Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Asociación del índice de masa corporal con la discapacidad funcional en pacientes con Esclerosis Múltiple
presentada por:
Claudia Nallely Esparza Hernández para obtener el grado de:
Especialidad en Neurología
Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud - Secretaría de Salud del Estado de Nuevo León
Director de tesis: Codirector:
Dr. Carlos González Uscanga Dr. Daniel Martínez Ramírez
Monterrey, Nuevo León, México; Octubre 2021
2 Escuela de Medicina y
Ciencias de la Salud
Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas
Los Integrantes del Comité aprueban la tesis de Claudia Nallely Esparza Hernández, que presenta para cubrir el requisito parcial de obtención del grado de:
ESPECIALISTA EN NEUROLOGÍÁ Comité de Tesis
__________________________
Dr. Carlos González Uscanga Director de Comité
__________________________
Dr. Manuel De La Maza Flores Sinodal
__________________________
Dra. Alba Espino Ojeda Sinodal
__________________________
Dr. Carlos González Uscanga Director del programa de Neurología
3
4 AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Carlos González Uscanga Por su apoyo incondicional durante todo el proceso de investigación, desde la creación de la idea hasta el desenlace de la misma.
A los Doctores: Dr. Manuel De La Maza Flores, Dra. Alba Espino Ojeda, Dr. Immer Armendáriz Betancourt Por ser parte vital de este proyecto y contribuir en todas las fases de la investigación.
Al Dr. Daniel Martínez Ramírez.
Por guiarme metodológicamente y resolver mis dudas durante todo el proceso de investigación.
A los Doctores: Dr. Primo Delgado Garzón, Dr. Roberto A. Lugo Guillen, Dra. Norma Lizeth Alvarado Franco Por ser, junto a mis mentores de tesis, parte esencial de mi formación como Neuróloga.
A mi familia, mis padres Norma N. Hernández Maldonado y Francisco J. Esparza Portes, A mi hermano y mis abuelas A mi esposo, Ivan Ulises Manzo Vazquez
Que han hecho posible todo.
5 DEDICATORIA
A mis maestros, Por ser un ejemplo a seguir y compartirme todos sus conocimientos.
A mis padres, Por su esfuerzo y apoyo durante mi formación, y por su constante amor incondicional.
A Ivan, Mi inspiración.
6 LISTA DE ABREVIACIONES
Cm: centímetros
DMT: Medicamentos modificadores de la enfermedad EDSS: Expanded Disability Status Scale
EM: Esclerosis Múltiple
EMPP: Esclerosis Múltiple Primariamente Progresiva EMRR: Esclerosis Múltiple Remitente-Recurrente EMSP: Esclerosis Múltiple Secundariamente Progresiva FDA: Food and Drug Administration
GAD: Gadolinio
GLTEQ: Godin Leisure-Time Exercise Questionnaire IC: Intervalo de confianza
IFNβ: Interferón β
IMC: Índice de Masa Corporal Kg: Kilogramos
LCR: Líquido Cefalorraquídeo Mts: Metros
OMS: Organización Mundial de la Salud PAD: Presión arterial diastólica
PAS: Presión arterial sistólica RM: Razón de momios RMN: Resonancia Magnética SNC: Sistema Nervioso Central
7 Tabla de contenido
CAPÍTULO 1: RESUMEN 10
CAPÍTULO 2: PLANTEAMIENTO 11
2.1ANTECEDENTES 11
2.2PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 13
2.3OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN 13
OBJETIVO PRINCIPAL 13
OBJETIVOS SECUNDARIOS 14
2.4HIPÓTESIS 14
2.5JUSTIFICACIÓN 15
2.6ALCANCE DEL ESTUDIO –LÍMITES CIENTÍFICOS,TEMPORALES Y ESPACIALES 16
CAPÍTULO 3 – MARCO TEÓRICO 17
CAPÍTULO 4 – METODOLOGÍA 31
4.1DISEÑO DEL ESTUDIO 31
4.2MATERIALES 32
4.2.1 Pacientes 32
4.2.2 Criterios de Inclusión 33
4.2.3 Criterios de Exclusión 33
4.2.4 Criterios de Suspensión 33
4.2.5 Visitas de Pacientes 34
4.2.6 Historia clínica y datos demográficos 34
4.2.7 Exploración Física de Pacientes 35
4.3METODOLOGÍA 37
4.4VARIABLES 39
4.5DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES 40
4.6TÉCNICAS DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO 52
4.7PROGRAMAS PARA ANÁLISIS DE DATOS 54
4.8CONSIDERACIONES ÉTICAS 54
CAPÍTULO 5 – RESULTADOS 57
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN 66
CAPÍTULO 7 - CONCLUSIONES 72
CAPÍTULO 8 – REFERENCIAS 73
CAPÍTULO 9: ANEXOS 79
CAPÍTULO 10: CURRICULUM VITAE 89
8 Índice de tablas
Tabla Página
Tabla 1. Criterios de McDonald 2017 para diagnóstico de esclerosis múltiple
18
Tabla 2. Visitas de pacientes 34
Tabla 3. Definición operacional de variables 40
Tabla 4. Características clínicas y demográficas de la población 59
Tabla 5. Modelo de regresión logística binaria reportando asociación significativa con la discapacidad funcional.
64
9 Índice de Figuras
Figura Página
Figura 1. Frecuencia de discapacidad funcional de acuerdo al grupo de estudio.
62
10 Capítulo 1: Resumen
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inmunológica desmielinizante del sistema nervioso central que se caracteriza por una diversidad de manifestaciones clínicas que pueden llevar a discapacidad funcional, la cual puede agravarse por factores como la obesidad. El objetivo de nuestro estudio fue identificar cual es la asociación del índice de masa corporal (IMC) con la discapacidad funcional en pacientes con EM. El diseño metodológico consistió en un estudio observacional, transversal, analítico y descriptivo.
Para el análisis de nuestros pacientes los dividimos en dos grupos, un grupo control (peso normal) y un grupo de estudio (sobrepeso u obesidad). En nuestros resultados, evaluamos 54 pacientes, 40 mujeres (74.1%) y 14 hombres (25.9%), con una edad media de 36.81 años (DE 12), de los cuales 26 (48.1%) tenían peso normal y 28 (51.85%) tenían sobrepeso u obesidad. En el análisis univariado el IMC elevado anormal mostró significancia estadística en asociación con la discapacidad funcional (RM 11.31, IC 95% 3.30-45.58, p<0.001). En el modelo de regresión logística solo la ausencia de actividad física (IC 95%
1.093-14.492, p=0.036) y una mayor circunferencia de cintura (IC 95% 1.177-1.927, p=0.001), mostraron una asociación independiente con la discapacidad funcional. Así mismo, una menor circunferencia de cadera representó un menor riesgo de que nuestros pacientes presentaran discapacidad funcional (IC 95% 0.648-0.929, p=0.047).
Concluimos que el IMC se asoció significativamente con la discapacidad funcional, además observamos que hay variables que predicen mejor la discapacidad funcional como son la circunferencia de cintura, la circunferencia de cadera y el nivel de actividad física, por lo cual sugerimos que su evaluación sea una medida que se practique en la clínica.
11 Capítulo 2: Planteamiento
2.1 Antecedentes
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inmunológica desmielinizante del sistema nervioso central (SNC) potencialmente progresiva que se caracteriza por una diversidad de manifestaciones clínicas (Cotsapas, Mitrovic, and Hafler 2018). Aunque existe una gran susceptibilidad genética para el desarrollo de EM, se han identificado otros factores de riesgo no-genéticos que contribuyen al desarrollo de la enfermedad, como deficiencia de vitamina D, obesidad, infección por virus Epstein-Barr, y tabaquismo (Ascherio and Munger 2016; Klocke and Hahn 2019).
La EM se caracteriza por múltiples áreas de desmielinización y, particularmente en etapas avanzadas, de lesión axonal (Gianfrancesco and Barcellos 2016). Aproximadamente 2.5 millones de personas se encuentran afectadas en todo el mundo (Moss, Rensel, and Hersh 2017). Afecta más comúnmente a la mujer, y generalmente afecta entre los 20 y 40 años de edad, aunque en ocasiones puede ocurrir antes de los 16 años (inicio temprano) en un 3% al 5% de los casos, o después de los 50 años (inicio tardío) en un 3.4% a 12.7%
(Esposito et al. 2018). Siendo además, la enfermedad incapacitante no traumática más común que afecta a los adultos jóvenes (Dobson and Giovannoni 2019a; Milo and Kahana 2010).
12 El sobrepeso y la obesidad son principales contribuyentes para enfermedades crónicas incluyendo las enfermedades neurológicas, entre ellas la EM (Durrer Schutz et al.
2019). La obesidad es un problema de salud global, aproximadamente el 35% de los adultos en los EE. UU. son obesos (Gianfrancesco and Barcellos 2016) y se propone que el sobrepeso y la obesidad alcancen niveles de 89% y 85%, en hombres y mujeres, respectivamente, para 2030 (Engin and Engin 2017). En México, la obesidad afecta en la actualidad al 30% de la población, y se estima que para 2050 la proporción de obesos sea de 54% en hombres y 37% en mujeres, habiendo para entonces incluso más adultos obesos que con sobrepeso (Dibonaventura et al. 2018). Actualmente existe evidencia de que la obesidad tiene un rol importante para el desarrollo de EM (Mokry et al. 2016). Se han documentado marcadores clínicos de sobrepeso y obesidad, como factores de riesgo para el desarrollo y progresión de EM, entre ellos el índice de masa corporal (IMC), circunferencia de la cintura y una relación cintura-cadera elevados (Dardiotis et al. 2019;
Klocke and Hahn 2019; Moss, Rensel, and Hersh 2017; Olsson, Barcellos, and Alfredsson 2016; Tettey et al. 2017). Así mismo, existe evidencia de que cambios en el estilo de vida que disminuyan el IMC consecuentemente disminuyen el riesgo de desarrollar esta enfermedad, siendo incluso recomendaciones en el manejo terapéutico de la misma (Altowaijri, Fryman, and Yadav 2017).
Sin embargo, existe poca evidencia sobre la asociación que existe entre el sobrepeso y la obesidad con el grado de discapacidad funcional en pacientes con EM. Consideramos importante incrementar el conocimiento actual sobre el rol que juegan el sobrepeso y la
13 obesidad en pacientes con EM y su posible afectación a la severidad de la enfermedad (Klocke and Hahn 2019). Los resultados de nuestro trabajo nos podrán ayudar a implementar estrategias de intervención no farmacológica de manera temprana para el beneficio de nuestros pacientes.
2.2 Planteamiento del problema y pregunta de investigación
Está descrito que la obesidad es un factor de riesgo para desarrollar Esclerosis Múltiple, sin embargo, no está bien definido si en pacientes que ya tienen diagnóstico de Esclerosis Múltiple, el sobrepeso u obesidad también interfieren contribuyendo a la discapacidad funcional de nuestros pacientes, por lo cual nos hacemos la siguiente pregunta: ¿Cuál es la asociación entre el índice de masa corporal con la discapacidad funcional en pacientes con Esclerosis Múltiple?
2.3 Objetivos de Investigación
Objetivo principal
El objetivo principal del estudio es determinar la asociación del índice de masa corporal con la discapacidad funcional en pacientes con Esclerosis Múltiple.
14 Objetivos Secundarios
• Medir otros marcadores clínicos de sobrepeso y obesidad (cC y RCC) en pacientes con Esclerosis Múltiple.
• Identificar el grado de discapacidad funcional de acuerdo a la Escala Expandida del Estado de Discapacidad en pacientes con Esclerosis Múltiple.
• Describir variables clínicas de la enfermedad en pacientes con Esclerosis Múltiple.
2.4 Hipótesis
2.4.1 Hipótesis Nula
No existe asociación entre el índice de masa corporal con la discapacidad funcional en pacientes con Esclerosis Múltiple.
2.4.2 Hipótesis Alterna
Sí existe una asociación entre el índice de masa corporal con la discapacidad funcional en pacientes con Esclerosis Múltiple, donde ante la presencia de índice de masa corporal elevado en valores de sobrepeso y/u obesidad existe mayor grado de discapacidad funcional en pacientes con Esclerosis Múltiple.
15 2.5 Justificación
México es uno de los países con mayor prevalencia de obesidad en el mundo, las tasas de obesidad en todo el país son alarmantes (Rtveladze et al. 2014). En México, la obesidad afecta en la actualidad al 30% de la población, y se estima que para 2050 la proporción de obesos sea de 54% en hombres y 37% en mujeres, habiendo para entonces incluso más adultos obesos que con sobrepeso (Dibonaventura et al. 2018).
La obesidad se considera un factor de riesgo asociado al desarrollo de EM y, se ha propuesto como un factor relacionado a una mayor discapacidad funcional (Olsson, Barcellos, and Alfredsson 2016) sin embargo, existe evidencia limitada en cuanto a esto último, por lo que consideramos importante determinar la asociación que existe entre la obesidad y el sobrepeso con el grado de discapacidad funcional de la EM en nuestra población.
Nuestros resultados ayudarían a poder diseñar estrategias de intervención no farmacológica para mejorar el pronóstico funcional de estos pacientes. Este tipo de intervención se considera accesible, factible y fácil de implementar por lo que consideramos podría tener un gran impacto en la evolución funcional de este grupo de pacientes.
16 2.6 Alcance del Estudio – Límites Científicos, Temporales y Espaciales
Dentro de los factores que pudieran influir en los resultados de nuestro estudio se encuentra el estatus socioeconómico de nuestros pacientes, el cual influye en el tipo de terapia farmacológica a la que se tiene acceso y pudiera también contribuir a mejor funcionalidad en pacientes con seguro de gastos médicos mayores de amplia cobertura. Por otra parte, al incluir pacientes con variedad de estrato económico contribuimos a tener resultados más afines a nuestra realidad.
17 Capítulo 3 – Marco teórico
El diagnóstico de EM se realiza clínicamente con apoyo imagenológico de acuerdo a los criterios de McDonald del 2017 (Thompson et al. 2018), ver tabla 1. Las definiciones de cada uno de los criterios se enlistan a continuación:
• Número de recaídas: entendiendo como recaída un episodio clínico monofásico con síntomas informados por el paciente y hallazgos objetivos que reflejan un evento desmielinizante inflamatorio focal o multifocal en el SNC, que se desarrolla de forma aguda o subaguda, con una duración de al menos 24 horas, con o sin recuperación, y en ausencia de fiebre o infección (Thompson et al. 2018).
• Número de lesiones con evidencia clínica objetiva: considerando como lesión un área de hiperintensidad en una resonancia magnética (RMN) ponderada en T2 o en densidad de protones que tiene al menos 3 mm en eje largo (Thompson et al. 2018).
• Datos adicionales necesarios: entre los cuales incluye presencia de bandas oligoclonales en líquido cefalorraquídeo (LCR), diseminación de lesiones en espacio (una o más lesiones T2-hiperintensas que son características de la esclerosis múltiple en dos o más de las siguientes cuatro áreas del SNC: regiones periventricular, cortical o yuxtacortical, cerebral infratentorial, y médula espinal), y diseminación de lesiones en tiempo (presencia simultánea de lesiones que realzan
18 y no realzan al contraste en cualquier momento, o por una nueva lesión T2 hiperintensa, o por una antigua que realza al contraste en la RMN de seguimiento) (Thompson et al. 2018).
Tabla 1. Criterios de McDonald 2017 para diagnóstico de esclerosis múltiple Número de recaídas Número de lesiones Datos adicionales necesarios
≥2 ≥2 Ninguno
≥2 1 (con antecedente de
recaída que involucra una lesión en una ubicación anatómica distinta)
Ninguno
≥2 1 Diseminación en
espacio
1 ≥2 Diseminación en
tiempo o demostración de bandas oligoclonales en LCR
1 1 Diseminación en
espacio además de diseminación en tiempo o demostración de bandas oligoclonales en LCR
19 De acuerdo a su evolución clínica la EM se clasifica en remitente recurrente (EMRR), secundariamente progresiva (EMSP) y primariamente progresiva (EMPP) (Lublin et al. 2014; Thompson et al. 2018). La EMRR se define como la presencia de actividad inflamatoria determinada por recaídas clínicas (síntomas neurológicos asociados a una lesión inflamatoria desmielinizante) y/o actividad inflamatoria desmielinizante en resonancia magnética (lesiones que realzan al contraste; lesiones T2 nuevas o de agrandamiento inequívoco evaluadas al menos anualmente) con posterior cese de la actividad inflamatoria con recuperación completa o incompleta (déficit residual/secuela) de los síntomas, con períodos de estabilidad entre cada episodio de recaída (Lublin et al.
2014; Thompson et al. 2018). La EMSP consiste en el empeoramiento gradual de un paciente después de un curso inicial de enfermedad recidivante, con o sin exacerbaciones agudas durante el curso progresivo, para definir la transición de EMRR a EMSP no existen aún criterios clínicos, de imagen, inmunológicos o patológicos exactos (Lublin et al. 2014;
Thompson et al. 2018). Finalmente, en la EMPP hay una progresión clínica gradual del paciente en ausencia de exacerbaciones (Lublin et al. 2014; Thompson et al. 2018).
En la evaluación de la progresión en pacientes con EM, la definición más aceptada incluye la ausencia de recaídas, ausencia de progresión confirmada de la discapacidad funcional, ausencia de nuevas lesiones o de agrandamiento inequívoco de lesiones ya existentes en T2 y ausencia de lesiones nuevas que realzan a GAD (Klocke and Hahn 2019). La discapacidad funcional en pacientes con EM se evalúa por medio de la Escala Expandida del Estado de Discapacidad (Expanded Disability Status Scale, EDSS)
20 (Kaunzner, Al-Kawaz, and Gauthier 2017). La EDSS se propuso originalmente como una medida objetiva para medir la capacidad funcional en la década de 1950 y, posteriormente, fue refinada por Kurtzke en la década de 1980 (Kaunzner, Al-Kawaz, and Gauthier 2017).
Es una herramienta que evalúa siete sistemas funcionales: piramidal, cerebeloso, tronco encefálico, sensorial, intestinal, vesical, visual y cerebral, y varía de 0 a 10 puntos (Kaunzner, Al-Kawaz, and Gauthier 2017). En general, la progresión sostenida (3–6 meses) se define como un aumento de ≥1.0 punto en pacientes con un EDSS basal de ≥1 a
≤5.5, o un aumento de ≥0.5 para un EDSS basal <1 o ≥6.0 (Kaunzner, Al-Kawaz, and Gauthier 2017). Una crítica a esta escala es que los cambios clínicos no se reflejan inmediatamente en el EDSS, lo que explica la baja sensibilidad en la evaluación clínica (Kaunzner, Al-Kawaz, and Gauthier 2017). Sin embargo, la EDSS sigue siendo la escala de discapacidad aceptada para ensayos clínicos y estudios de investigación clínica, y todavía se considera el estándar de oro para la evaluación de la discapacidad en pacientes con EM (Kaunzner, Al-Kawaz, and Gauthier 2017).
La etiología de la EM es desconocida pero se cree que es de origen multifactorial, incluyendo principalmente la predisposición genética, así como de otros factores de riesgo ambientales, como deficiencia de vitamina D, obesidad, infección por virus Epstein-Barr, y tabaquismo (Bagur MJ, Murcia MA, Jiménez-Monreal AM, Tur JA, Bibiloni MM, Alonso GL 2017b; Castro et al. 2019; Gianfrancesco and Barcellos 2016). Entre los factores reportados predisponentes al desarrollo de EM se encuentra el IMC, donde un mayor IMC se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollar EM (Mokry et al. 2016). Se acepta el cálculo del IMC como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros
21 cuadrados (Marck et al. 2016). De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), el IMC se clasifica como: insuficiencia ponderal un IMC < 18.5, intervalo normal un IMC 18.5 a 24.9, sobrepeso un IMC > 25, obesidad clase I un IMC 30 a 34.9, obesidad clase II un IMC 35 a 39.9 y obesidad clase III un IMC > 40 (Durrer Schutz et al. 2019). Otros marcadores clínicos de obesidad que, junto con el IMC, han sido evaluados en pacientes con EM son la circunferencia de la cintura y la relación cintura-cadera, que cuando se encuentran elevados se han asociado a progresión de la discapacidad funcional en este grupo de pacientes (Tettey et al. 2017). Así mismo, se informa una mayor actividad de la enfermedad en pacientes con EM con sobrepeso y obesidad (Dardiotis et al. 2019). Toda esta relación, aunado a que la obesidad es considerada por la OMS un problema de salud pública en todo el mundo, asociado al desarrollo de múltiples enfermedades endocrinológicas, cardiovasculares, hepáticas, pulmonares, neoplásicas y autoinmunes (Durrer Schutz et al. 2019), así como a enfermedades neurológicas, entre ellas la EM (Gianfrancesco and Barcellos 2016), nos obliga a hacer énfasis en la evaluación de esta importante comorbilidad en nuestros pacientes.
La fisiopatología de la asociación entre la obesidad y el riesgo de desarrollar EM no está bien definida, se cree que está relacionado con alteraciones inmunológicas que ocurren en ambas enfermedades (Matarese, Procaccini, and Rosa 2008; Moss, Rensel, and Hersh 2017). Siendo que la EM es un estado de disfunción del sistema inmunológico, es lógico pensar que un estado proinflamatorio podría influir en el grado de progresión de la misma (Moss, Rensel, and Hersh 2017). Otra hipótesis es que las personas con obesidad
22 tienen niveles más bajos de metabolitos de la vitamina D, incluida la 25-hidroxivitamina D, que las personas con peso normal, dado que la disminución en los niveles de vitamina D es un factor de riesgo para el desarrollo de la EM, la obesidad en la infancia pudiera ser un factor de riesgo importante (Munger, Chitnis, and Ascherio 2009).
El primer estudio que integró la existencia de una asociación entre un índice de masa corporal elevado, en rangos de obesidad ( ≥ 30 kg/mts2) y el riesgo de desarrollar EM, fue el Estudio de salud de las enfermeras (NHS, por sus siglas en inglés Nurses 'Health Study) I y II (NHS I n = 121,700 y NHS II n = 116,671), en el cual se documentaron 593 casos de EM y se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox, ajustados por edad, latitud de residencia, origen étnico y tabaquismo, para estimar las razones de tasas y los intervalos de confianza del 95%, en sus resultados reportan que haber tenido un índice de masa corporal elevado en rangos de obesidad a la edad de 18 años .se asoció con un aumento del riesgo mayor al doble (riesgo relativo multivariado combinado = 2,25, CI 95%: 1,50-3,37, p <0,001) de desarrollar EM (Munger, Chitnis, and Ascherio 2009).
Posterior al mismo, se ha reportado en la literatura que así como la obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad inmunológica, también pudiera representar un factor importante en la evolución clínica con una mayor actividad de la enfermedad en pacientes con EM con sobrepeso u obesidad (Dardiotis et al. 2019) y una mayor discapacidad clínica en la EM (Bassi et al. 2019).
23 Estudios consecuentes han evaluado la asociación entre la obesidad y sobrepeso con el grado de discapacidad funcional y progresión de la EM. En 2014, Cambil-Martin et al., realizaron un estudio prospectivo, observacional, transversal, cuyo objetivo fue analizar el efecto del peso sobre los resultados psicológicos y funcionales en pacientes con EM, incluida la autopercepción, la depresión, el nivel funcional, la fatiga y el estado de salud autoevaluado; en este estudio encontraron que los pacientes con EM con sobrepeso mostraron niveles más altos de depresión, menor capacidad funcional y peor autopercepción del estado de salud autoevaluado en comparación con los pacientes con EM de peso normal; con estos resultados, ellos sugieren que los programas de control de peso deberían incorporarse en el tratamiento de pacientes con EM (Cambil-Martin et al.
2014).
Un año más tarde, en 2015, Kvistad et al., analizaron una cohorte prospectiva, cuyo objetivo principal fue explorar si el IMC tenía un impacto en la actividad clínica y la enfermedad por RMN en pacientes con EMRR no tratados y durante la terapia con interferón β (IFNβ); lo que encontraron fue que el 80% de los pacientes con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg / m2) tenían actividad en RMN en comparación con el 48% de los pacientes de peso normal (IMC <25 kg/m2) durante el tratamiento con IFNβ; entre los pacientes de peso normal, el 26% obtuvo el estado NEDA (No Evidence of Disease Activity, por sus siglas en inglés, definido como un compuesto que consiste en ausencia de recaídas, ausencia de progresión sostenida de la discapacidad y ausencia de actividad de resonancia magnética) en comparación con solo el 13% de los pacientes con IMC > 25, estos datos apoyan la hipotesis de que un IMC más elevado pudiera estar asociado a una
24 peor evolución en la progresión de la enfermedad, además ellos sugieren que el IMC afecta la respuesta al tratamiento con IFNβ (Kvistad et al. 2015).
Más recientemente, en 2017, Kalron et. al, publicó un estudio prospectivo, observacional, transversal, cuyo objetivo era examinar la relación de la obesidad con la marcha y el equilibrio en personas con EM, encontrando que en comparación con pacientes de peso normal, los sujetos obesos caminaron significativamente más despacio, con longitudes de paso más cortas y un ancho de paso más amplio; además, el grupo de obesos caminó una distancia más corta en la prueba de caminata de 6 minutos y más lento en la prueba de caminata cronometrada de 25 pies; sin observarse diferencias significativas entre los grupos en el Multiple Sclerosis Walking Scale-12 y las medidas de control postural, concluyendo que la obesidad afecta el caminar pero no el control postural en personas con esclerosis múltiple a pesar del nivel de discapacidad neurológica que puedan presentar (Kalron 2017).
En el mismo año, 2017, Tettey et. al, publicaron una cohorte longitudinal, cuyo objetivo fue investigar las posibles asociaciones entre la adiposidad con la conversión a EM, el tiempo hasta la posterior recaída y progresión en la discapacidad; ellos reportan que un IMC, circunferencia de la cintura y circunferencia de la cadera más altos se asociaron con un mayor cambio anual subsiguiente en discapacidad, pero no con la conversión a EM;
con esto sugieren que perder peso en un rango saludable podría reducir la acumulación de discapacidad en los pacientes con EM (Tettey et al. 2017).
25 Otros estudios también han sugerido que un IMC, más elevado podría asociarse de manera independiente con un EDSS más alto (Oliveira et al. 2014; Tettey et al. 2014).
Estos estudios que evalúan de manera independiente el número de lesiones en RMN y la marcha, ambas variables relacionadas a la progresión de la EM, sugieren una asociación entre una peor evolución de las mismas en pacientes con un IMC más elevado, por lo que soportan la hipótesis a evaluar en nuestra población.
Wingo et al., en 2017, sugiere una asociación entre la obesidad y la EM, aunque sin enfoque objetivo a la progresión de la enfermedad. Ellos realizaron un análisis prospectivo, observacional, transversal, en el que buscaban comparar las diferencias en la composición corporal regional entre personas con y sin EM emparejadas por sexo e IMC, encontrando que los hombres con EM tenían significativamente menos masa magra en todo el cuerpo, un mayor porcentaje de grasa corporal y mayor masa grasa en el brazo, la pierna y el tronco que los hombres sin EM, mientras que no hubo diferencias entre mujeres con y sin EM (Wingo, Young, and Motl 2018a).
Por último, en 2019, Dardiotis et al., publicaron un metaanálisis cuyo objetivo fue analizar la asociación entre la media de IMC y la EM, encontrando que el IMC medio de los pacientes con EM fue significativamente más bajo para los pacientes con EMRR, tanto mujeres como hombres, en comparación con sus respectivos individuos sanos (Dardiotis et al. 2019). Pensamos que esto podría explicarse por los hallazgos reportados por Pinhas- Hamiel et al. en 2015, quienes realizaron un estudio retrospectivo, transversal, en el que
26 evaluaron la prevalencia de sobrepeso y obesidad en pacientes con EM con discapacidad significativa (EDSS >3) y enfermedad > 10 años; encontrando que la circunferencia de la cintura era mayor en los pacientes con EM con mayor discapacidad por EDSS, a pesar de las tasas reducidas de obesidad y sobrepeso por IMC, en comparación con la población general; sugiriendo que el IMC más bajo en esta población es engañoso en su asociación con el riesgo para la salud, por lo que resaltan la importancia de guiar a los médicos a seguir la circunferencia de la cintura como un marcador de riesgo cardiovascular potencial entre las personas con EM de peso normal por IMC (Pinhas-Hamiel et al. 2015).
La circunferencia de cintura elevada, > 88 cm en mujeres y > 102 cm hombres, representa obesidad central (Jensen et al. 2014), los pacientes con mayor discapacidad funcional tienden a disminuir su actividad física y pierden masa muscular que es reemplazada por grasa corporal (Dalgas 2017; Halabchi et al. 2017) la cual tiende a acumularse predominantemente a nivel abdominal (Jensen et al. 2014; Wingo, Young, and Motl 2018b). La pérdida de masa muscular con el consecuente aumento de grasa corporal pueden no reflejar cambios en el índice de masa corporal que, como ya hemos mencionado, basa su fórmula en el peso corporal total y no por composición regional, sin embargo, es aquí donde cobra relevancia el implemento de medidas antropométricas clínicas adicionales como es la circunferencia de cintura que se complementa con la circunferencia de cadera y el índice de relación cintura-cadera, todos estos importantes marcadores de obesidad y de riesgo cardiovascular (Jensen et al. 2014).
27 Esto nos obliga a ampliar el abordaje de la obesidad en nuestros pacientes con EM considerando no solo el IMC, sino también otros parámetros de obesidad central como circunferencia de la cintura e índice cintura-cadera.
El curso crónico de la esclerosis múltiple también puede provocar síntomas físicos y mentales, a veces independientemente del tipo de DMT que estén recibiendo, ya que al tratarse de una patología multifactorial, son múltiples los aspectos que deben buscar controlarse. Los pacientes con EM, especialmente con deficiencias más graves, pueden presentar algunas diferencias en sus características fisiológicas en términos cardiovascular y muscular en comparación con las personas sanas de la misma edad, y aunado a que los pacientes con EM frecuentemente disminuyen la actividad física debido al temor de empeorar los síntomas, así mismo, la inactividad coloca a los pacientes con EM en una mayor posibilidad de otras condiciones comórbidas relacionadas con su salud (Halabchi et al. 2017). La inactividad física conduce a atrofia muscular que, en los pacientes con EM, se ve agravada por la reducción del impulso neural de los músculos dando como resultado una disminución de la fuerza muscular la cual está directamente relacionada con la capacidad funcional de una persona (Dalgas 2017). Como ya se mencionó, la EM también tiene un impacto en el sistema cardiorrespiratorio con un deterioro en la función del mismo y un aumento en el riesgo de enfermedades cardiovasculares, por lo que actualmente el ejercicio físico es una terapia no farmacológica prometedora en personas con EM (Dalgas 2017). Por otro lado, la actividad física ha demostrado que no solo es capaz de mejorar la fuerza muscular y la función cardiorrespiratoria, sino también la mecánica anormal de la
28 marcha, los problemas de equilibrio, espasticidad, fatiga, deterioro cognitivo, depresión y por ende la calidad de vida de los pacientes (Halabchi et al. 2017). Un estudio reciente que evaluó los efectos del ejercicio sobre la calidad de vida y los síntomas clínico-motores de la EM, realizado en 68 pacientes, de los cuales 90% eran mujeres con una edad media de 47 años y un EDSS de 5-6, reportó que ciertos tipos de ejercicio como el entrenamiento de equilibrio convencional, el ciclismo y, en particular el exergaming (ejercicio mediante videojuegos), mejoraban los síntomas clínicos y motores y la calidad de vida en pacientes con EM con discapacidad severa, éstos medidos por la Multiple Sclerosis Impact Scale-29 (MSIS-29), escala de calidad de vida EQ-5D, síntomas de depresión, capacidad de marcha y equilibrio por Tinetti Assessment Tool (TAT), equilibrio estático y dinámico y riesgo de caídas por la Berg Balance Scale (BBS), capacidad para caminar (prueba de caminata de seis minutos) y posturografía de pie sobre una plataforma de fuerza (Tollár et al. 2020).
Además de lo ya descrito, existen otras variables bien definidas que representan un factor de riesgo para mayor discapacidad funcional en pacientes con EM, estos incluyen:
la edad del paciente al momento del diagnóstico, donde a mayor edad se predice mayor discapacidad funcional; el género, pertenecer al género masculino y ser diagnosticado con EM representa un factor de peor pronóstico; la etnia, ser de raza blanca predice un mayor riesgo de desarrollar discapacidad funcional en pacientes con EM; la duración de la enfermedad; a mayor duración, mayor es el riesgo de desarrollar cualquier tipo de discapacidad; el número de recaídas en el último año y en los últimos 3 años, a mayor número de recaídas mayor es también el riesgo de un peor pronóstico de la enfermedad y
29 una secuela que genere discapacidad funcional; número de lesiones por resonancia magnética que realzan a contraste, donde a mayor número de las mismas mayor es la probabilidad de que el paciente pudiera desarrollar discapacidad; tiempo entre el diagnóstico inicial o el primer evento previo al diagnóstico y la primera recaída, entre menor sea este período de tiempo, mayor será el riesgo de que el paciente tenga una peor evolución en el transcurso de su enfermedad (Pellegrini et al. 2020). Justamente Pellegrini, Utilizando modelos estadísticos avanzados, evaluaron el valor pronóstico de estas variables clínicas para la progresión de la discapacidad, para lo cual evaluaron 1582 pacientes, de los cuales 434 (27,4%) presentaron progresión de la discapacidad en un criterio de valoración combinado durante 2 años, sin embargo, el rendimiento general de la discriminación del modelo fue relativamente bajo (todos los índices C ⩽ 0,65) en todos los modelos y en las diferentes definiciones de progresión, por lo que este modelo confirmó la capacidad de predicción relativamente pobre de los factores de referencia para modelar la progresión de la enfermedad en la EM (Pellegrini et al. 2020).
En cuanto a tratamiento, se ha comprobado que la inmunoterapia previene la discapacidad a largo plazo (Li et al. 2019). En la actualidad la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado distintos fármacos para modificar el curso de la EM, entre los cuales se encuentran terapias inyectables como son interferón beta 1-a, interferón beta-1b y acetato de glatiramer, terapias orales como dimetilfumarato, fingolimod, teriflunomida y cladribina, anticuerpos monoclonales como alemtuzumab, natalizumab, daclizumab y ocrelizumab, y otros como mitoxantrone (Li et al. 2019). Además, en países
30 de escasos recursos como el nuestro, en pacientes con discapacidad funcional severa en instituciones públicas donde no se tiene acceso a los anticuerpos monoclonales aprobados por la FDA algunos profesionales de la salud optan por ofrecer a sus pacientes terapias alternativas off label como rituximab. En una revisión sistemática y metaanálisis reciente realizada por Li, H., Hu, F., Zhang, Y., & Li, K. en 2020, se analizaron 23 ensayos clínicos que incluían en total 14.096 participantes, encontrando que durante los 2 años de seguimiento, todos los fármacos aprobados por la FDA fueron significativamente más eficaces que los placebos reduciendo significativamente la tasa de recaídas, siendo alemtuzumab, ocrelizumab, natalizumab y fingolimod los que contaron con una respuesta relativamente más alta y tasas de abandono más bajas que los otros DMT (Li et al. 2019).
Por otro lado, también está descrito que la obesidad es un factor que puede influir en la respuesta adecuada al DMT, existiendo una peor respuesta al tratamiento en pacientes con sobrepeso u obesidad con un aumento en la necesidad de cambiar el fármaco a una siguiente línea (Huppke et al. 2019).
31 Capítulo 4 – Metodología
4.1 Diseño del estudio
● Clasificación: Original
● Clasificación de Investigación: Observacional
● Tipo de Investigación: Transversal
● Tipo de Análisis: Analítico y descriptivo
El presente es un estudio observacional, transversal comparativo, descriptivo y analítico, con el objetivo de identificar cual es la asociación del índice de masa corporal con la discapacidad funcional en pacientes con Esclerosis Múltiple.
Fundamentos para el diseño del estudio: El diseño metodológico se eligió con la finalidad de que nos permitiera determinar si existe alguna asociación entre el índice de masa corporal con la discapacidad funcional en pacientes con Esclerosis Múltiple. En caso de existir, encontraremos variables que podremos seguir estudiando en futuros proyectos con diferente diseño metodológico que nos ayuden a determinar una posible relación más significativa como causa-efecto.
Fundamentos para la población de pacientes: La EM es una de las enfermedades neurológicas más comunes en el mundo, que afecta más de 2 millones de personas en todo
32 el mundo (Bishop and Rumrill 2015). Es además, la enfermedad incapacitante no traumática más común que afecta a los adultos jóvenes (Dobson and Giovannoni 2019b).
Su etiología es desconocida pero se cree que es de origen multifactorial, incluyendo predisposición genética y factores clínicos y ambientales asociados, entre ellos la obesidad (Bagur MJ, Murcia MA, Jiménez-Monreal AM, Tur JA, Bibiloni MM, Alonso GL 2017a;
Castro et al. 2019; Gianfrancesco and Barcellos 2016), aunque pocos estudios demuestran la relación entre el índice de masa corporal con la discapacidad funcional en pacientes con Esclerosis Múltiple. Siendo que la obesidad también se considera un problema de salud global y particularmente alarmante en México, creemos que es importante identificar el rol que juegan tanto el sobrepeso y la obesidad con la discapacidad funcional en pacientes con Esclerosis Múltiple de nuestra población.
4.2 Materiales
4.2.1 Pacientes
La población de estudio consiste en pacientes con Esclerosis Múltiple que se seleccionaron de las diferentes consultas de los médicos profesores de Neurología del programa del TecSalud, dentro del período comprendido de Octubre del 2020 a Octubre 2021. El muestreo fue no probabilístico, a conveniencia y de manera consecutiva.
33 4.2.2 Criterios de Inclusión
• Pacientes mayores de 18 años
• Diagnóstico de EM de acuerdo a los criterios de McDonald del 2017
4.2.3 Criterios de Exclusión
• Pacientes que no hayan autorizado y firmado consentimiento informado para el presente protocolo de investigación.
• Pacientes con diagnóstico de otra enfermedad autoinmune desmielinizante, como:
enfermedad de Devic, enfermedad de Baló, encefalomielitis aguda diseminada, leucoencefalitis aguda hemorrágica, o síndromes aislados como neuritis óptica o mielitis transversa
• Pacientes que al momento de la evaluación presenten datos clínicos y radiológicos de actividad de la enfermedad
• Presencia de fiebre o infección
4.2.4 Criterios de Suspensión No aplica
34 4.2.5 Visitas de Pacientes
Tabla 2. Visitas de pacientes
Vista 1
Lectura y firma de Consentimiento Informado X
Realización de historia clínica y documentación de datos clínicos X
Signos vitales, somatometría X
Realización de Escala Expandida del Estado de Discapacidad X
Se anexa forma de consentimiento informado que se obtuvo por escrito antes de documentar y almacenar cualquier información clínica (ver anexo 1).
4.2.6 Historia clínica y datos demográficos
Se documentaron las siguientes variables demográficas y clínicas:
• Ficha de identificación que incluye los siguientes datos: edad, género, lugar de nacimiento, lugar de residencia, tiempo de residencia en México (en caso de haber nacido en otro país). La anamnesis incluye la investigación sobre antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales no patológicos de importancia como nivel de actividad física (de acuerdo a la escala Godin Leisure-Time Exercise Questionnaire, ver anexo 2), tabaquismo, etilismo y toxicomanías, y sobre
35 antecedentes personales patológicos de importancia en pacientes con obesidad (diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, asma, síndrome de apnea del sueño, síndrome de hipoventilación obesidad, enfermedad de la vesícula biliar, esteatohepatitis no alcoholica, estearosis, cirrosis, infertilidad, síndrome de ovario poliquistico, stroke, cataratas, pancreatitis severa, osteoartritis, cáncer [colorrectal, de riñón, de mama, de útero, de cérvix, de esófago, de páncreas, de próstata], acantosis nigricans, flebitis [estasis venosa], gota).
• Sobre el diagnóstico de EM se documentaron factores clínicos de importancia de la misma que incluyen: edad de diagnóstico, duración de la enfermedad, tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la enfermedad y la siguiente recaída, número de recaídas en los últimos dos años, tipo de EM de cada paciente (remitente recurrente, secundariamente progresiva, primariamente progresiva), tiempo de tratamiento y medicamentos con los que ha sido tratado desde el inicio de su enfermedad hasta el momento de la visita, así como número de lesiones presentes en el último estudio de imagen por RMN con el que se cuente.
4.2.7 Exploración Física de Pacientes
Durante la exploración física, se documentaron las siguientes variables:
• Medición de la presión arterial y signos vitales
36
• Índice de Masa Corporal
- La evaluación del peso se realizó con una báscula convencional digital la cual fue la misma utilizada en todos los pacientes registrando el peso en kilogramos. La altura se midió con una cinta métrica fija en la pared con el paciente en bipedestación, descalzo, completamente erguido desde la planta de los pies hasta el vértex, registrando la talla en metros con dos decimales. Finalmente se calculó el IMC como el resultado de dividir peso en kg sobre talla al cuadrado.
- El resultado del IMC se clasificó de acuerdo a los criterios de la OMS como: Sobrepeso un IMC > 25, obesidad clase I un IMC 30 – 34.9, obesidad clase II un IMC 35 – 39.9 y obesidad clase III un IMC
> 40.
• Circunferencia de la cintura
- La evaluación se realizó sobre ropa ligera, midiendo al final de una espiración normal en el plano horizontal a medio camino entre la cresta ilíaca superior y el margen inferior de la última costilla, usando una cinta métrica colocada horizontalmente alrededor del abdomen y sin comprimir la piel, considerando como medidas normales de circunferencia de cintura <80 cm para las mujeres y <94 cm para los hombres.
37
• Relación cintura/cadera
- La evaluación de la cadera se realizó sobre ropa ligera, midiendo en el plano horizontal a medio camino entre la cresta ilíaca superior y el margen inferior del glúteo, usando una cinta métrica colocada horizontalmente alrededor y sin comprimir la piel, finalmente se calculará la relación cintura/cadera dividiendo la circunferencia de la cintura en cm sobre la circunferencia de la cadera en cm, considerando como medidas normales una relación cintura /cadera en la mujer <0.8 y en el hombre <0.9.
• Aplicación de escala la discapacidad funcional del paciente de acuerdo a la Escala Expandida del Estado de Discapacidad, EDSS (ver anexo 3) (Kurtzke 2015)
4.3 Metodología
Diseñamos un estudio observacional, transversal, comparativo, descriptivo y analítico, con el objetivo de determinar la asociación que existe entre el índice de masa corporal y la discapacidad funcional de pacientes con Esclerosis Múltiple. Se invitó a participar a aquellos pacientes con EM de las consultas de los profesores de neurología del sistema TecSalud. La invitación se llevó a cabo previo al inicio de su consulta médica agendada. Se reclutaron a aquellos pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión y que firmaron la forma de consentimiento informado.
38 Como ya se mencionó en el apartado previo, en la historia clínica y exploración física se documentaron las siguientes variables:
• Se recabó la ficha de identificación que incluirá los siguientes datos:
edad, género, lugar de nacimiento, lugar de residencia, tiempo de residencia en México (en caso de haber nacido en otro país). Se realizó la anamnesis que incluyó la investigación sobre antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales no patológicos de importancia como nivel de actividad física, tabaquismo, etilismo y toxicomanías, y sobre antecedentes personales patológicos de importancia en pacientes con obesidad (diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, asma, síndrome de apnea del sueño, síndrome de hipoventilación obesidad, enfermedad de la vesícula biliar, esteatohepatitis no alcoholica, estearosis, cirrosis, infertilidad, síndrome de ovario poliquistico, stroke, cataratas, pancreatitis severa, osteoartritis, cáncer [colorrectal, de riñón, de mama, de útero, de cérvix, de esófago, de páncreas, de próstata], acantosis nigricans, flebitis [estasis venosa], gota).
• Sobre el diagnóstico de EM se documentaron factores clínicos de importancia de la misma que incluyen: edad de diagnóstico, duración de la enfermedad, tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la enfermedad y la siguiente recaída, número de recaídas en los últimos dos años, tipo de EM de cada paciente (remitente recurrente, secundariamente progresiva, primariamente
39 progresiva), tiempo de tratamiento, y medicamentos con los que ha sido tratado desde el inicio de su enfermedad hasta el momento de la visita, así como número de lesiones presentes en el último estudio de imagen por RMN con el que se cuente.
Se realizó exploración física incluyendo las siguientes variables:
• Medición de la presión arterial y signos vitales
• Índice de Masa Corporal
• Circunferencia de la cintura
• Relación cintura/cadera
Se evaluó la discapacidad funcional del paciente de acuerdo a la Expanded Disability Status Scale (EDSS) descrita a continuación.33
4.4 Variables
• Variable dependiente: Discapacidad funcional medida por la Escala Expandida del Estado de Discapacidad en pacientes con Esclerosis múltiple.
• Variable independiente de objetivo principal: Indice de masa corporal
• Variables independientes de otros objetivos: circunferencia de cintura, relación cintura-cadera, edad del paciente, antecedentes, factores propios de la enfermedad que pueden asociarse con mayor grado de discapacidad funcional.
40 4.5 Definición operacional de variables
Tabla 3. Definición operacional de variables
VARIABLE DEFINICÓN CONCEPTUAL
DEFINICIÓN OPERACIONAL
TIPO DE VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIÓN VALOR DE VARIABLE
Variable dependiente Discapacidad funcional del paciente de acuerdo a la EDSS
La EDSS es una escala para evaluar la discapacidad en
casos de
esclerosis múltiple.
La misma Cualitativ a nominal politomica
Escala Expandida de
Discapacida d Funcional
a) Grupo de pacientes con discapacidad leve o ninguna discapacidad (EDSS menor a 3):
• 0=normal
• 1.0=ninguna incapacidad, signos mínimos. Grado 1 en un sistema.
• 1.5=ninguna incapacidad pero signos mínimos. Grado 1 en más de un sistema.
• 2.0=incapacid ad mínima. Grado 2 en uno o dos sistemas.
• 2.5=
incapacidad mínima.
Grado 2 en dos sistemas.
a) Grupo de pacientes con discapacidad moderada a severa (EDSS ≥3):
• 3.0=
incapacidad moderada,
deambula sin
limitaciones 500 metros. Grado 3 en uno o dos sistemas, o varios grado 2.
41
• 3.5=
incapacidad moderada,
deambula sin
limitaciones 500 metros. Grado 3 en uno o dos sistemas, o varios grado 2, o dos grado 3, o cinco grado 2 aunque el resto estén entre 0 y 1.
• 4.0=
incapacidad
relativamente severa,
deambula sin
limitaciones, camina hasta 500 metros sin ayuda ni descanso, es autosuficiente, y se mueve de un lado para otro alrededor de 12 horas por día. Grado 4 en un sistema, o varios grado 3 o menos.
• 4.5=
incapacidad
relativamente severa,
deambula sin
limitaciones, camina hasta 300 metros sin ayuda ni descanso, pero tiene ciertas limitaciones para una actividad plena, o bien requiere un mínimo de ayuda. Grado 4 en un sistema, o varios grado 3 o menos.
42
• 5.0=
incapacidad severa, camina sin ayuda o descanso en torno a unos 200 metros; su incapacidad es suficiente para afectarle en funciones de la vida diaria, ej.
trabajar todo el día sin medidas especiales.
Grado 5 en un sistema, o combinaciones de grados inferiores por lo general superiores a grado 4.
• 5.5=
incapacidad severa, camina sin ayuda o descanso en torno a unos 100 metros; su incapacidad es suficiente para afectarle en funciones de la vida diaria. Grado 5 en un sistema, o combinaciones de grados inferiores por lo general superiores a grado 4.
• 6.0= requiere asistencia unilateral o intermitente (bastón, muleta o abrazadera) para caminar en torno a
100 metros.
Combinaciones con
43
más de un sistema grado 3 o peor.
• 6.5= requiere asistencia bilateral constante (bastones, muletas o abrazaderas) para caminar unos 20 metros sin descanso.
Combinaciones con más de un sistema grado 3 o peor.
• 7.0=
confinado a silla de ruedas, capaz de girar y entrar y dejar la silla por sí mismo.
Combinaciones de grado 4 o superior en varios sistemas.
• 7.5=
confinado a silla de ruedas, no es capaz de girarla por sí mismo, puede necesitar ayuda para salir de ella.
Combinaciones de grado 4 o superior en varios sistemas.
• 8.0=
confinado a la cama pero puede utilizar con eficacia los brazos.
Combinaciones de grado 4 o superior en varios sistemas.
• 8.5=
confinado a la cama,
44
tiene un cierto uso útil de uno o ambos brazos, capaz de realizar algunas actividades propias.
Combinaciones de grado 4 o superior en varios sistemas.
• 9.0= =
confinado a la cama pero totalmente dependiente de familiares, puede comunicarse y comer.
Combinaciones de grado 4 o superior en casi todos los sistemas.
• 9.5=
totalmente inválido en cama, incapaz de comunicarse o bien comer o tragar.
Combinaciones de grado 4 o superior en casi todos los sistemas.
• 10= muerte
por esclerosis múltiple.
Variables independientes Índice de masa
corporal
Es el resultado de dividir peso en kg sobre
talla al
cuadrado.
La evaluación del peso se realizará con una báscula convencional digital la cual será la misma utilizada en
Cualitativ a ordinal
No aplica a) Grupo control: peso normal con IMC > 18.5 – 24.9
b) Grupo de
estudio: con sobrepeso IMC > 25, obesidad IMC > 30, obesidad
45
todos los pacientes registrando el
peso en
kilogramos.
La altura se medirá con una cinta métrica fija en la pared con el paciente en bipedestación , descalzo, completament e erguido desde la planta de los pies hasta el vértex, registrando la talla en metros con dos
decimales.
Finalmente se calculará el IMC como el resultado de dividir peso en kg sobre talla al cuadrado.
clase I = 30 – 34.9, obesidad clase II = 35 – 39.9, obesidad clase III
> 40
Circunferenci a de la cintura
Es la
circunferencia de la cintura medida en cm
La evaluación se realizará sobre ropa ligera, midiendo al
Cualitativ a ordinal
No aplica 1) Normal: <80 cm mujeres y <94 cm hombres.
46
final de una espiración normal en el plano
horizontal a medio camino entre la cresta ilíaca superior y el margen inferior de la última costilla, usando una cinta métrica colocada horizontalme nte alrededor del abdomen
y sin
comprimir la piel
2) Anormal: si > 88 cm mujeres y> 102 cm hombres
Relación cintura /cadera
Es la relación de la medida de la cintura sobre la medida de la cadera en cm
La evaluación de la cadera se realizará sobre ropa ligera, midiendo en el plano horizontal a medio camino entre la cresta ilíaca superior y el margen inferior del glúteo, usando una cinta métrica
Cualitativ a ordinal
No aplica 1) Normal: Mujer <0.8;
hombre <0.9,
2) Anormal: Mujer
>0.8; hombre >0.9)
47
colocada horizontalme nte alrededor
y sin
comprimir la piel,
finalmente se calculará la relación cintura/cadera dividiendo la circunferencia de la cintura en cm sobre la circunferencia de la cadera en cm Edad Tiempo que ha
vivido una persona u otro
ser vivo
contando desde su nacimiento
La misma Cuantitati va discreta
No aplica Cualquier número
Género Roles
socialmente construidos, comportamient os, actividades y atributos que una sociedad dada considera apropiados para los hombres y las mujeres
Característica s biológicas, fisiológicas y sociales que definen a hombres y mujeres
Cualitativ a nominal dicotomic a
No aplica 1) Mujer
2) Hombre
Lugar de nacimiento,
Lugar de
nacimiento,
lugar de
La misma Cualitativ a nominal
No aplica 1) Nuevo León 2) Otro lugar (especificar)
48
lugar de residencia
residencia actual
dicotomic a Tiempo de
residencia
Tiempo que la persona tiene de residir en la ciudad actual
La misma Cuantitati va continua
No aplica Cualquier número
Antecedentes Todos los antecedentes personales patológicos que
sean de
importancia para esclerosis múltiple
La misma Cualitativ a nominal politomica
No aplica 1) Tabaquismo 2) Diabetes tipo 2 3) Hipertensión 4) Dislipidemia 5) Enfermedad cardiovascular
6) Otros
Antecedentes no patológicos
Aquí se
considerará el
nivel de
actividad física
Nivel de actividad física de acuerdo al GLTEQ
Cualitativ a ordinal
Godin Leisure- Time Exercise Questionnai
re en
español
1) Activo (24 puntos o más)
2) Moderadoam ente activo (14-13 puntos)
3) Poco
activo/sedentario Antecedentes
heredofamiliar es
Cualquier padecimiento
de los
familiares de línea directa del paciente (abuelos, padres,
hermanos, tíos
y primos
sanguíneos no políticos)
La misma Cualitativ a nominal politomica
No aplica 1) Cáncer 2) Diabetes tipo 2 3) Hipertensión 4) Dislipidemia 5) Enfermedad cardiovascular
6) Otros
Presión arterial
Es la medición de la presión arterial
1) Normal 120–129 y / u 80–84
Cualitativ a ordinal
No aplica 1) Normal 120–129 y / u 80–84
