Autoras: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children’s Research Hospital Erin Gafford, Estudiante de Educación de Oncología Pediátrica, St. Jude
Children’s Research Hospital; Estudiante de Enfermería, Escuela de Enfermería, Universidad Union
Contenido Revisado por: Scott Howard, MD, St. Jude Children’s Research Hospital Fecha de Publicación en Cure4Kids: 25 de Julio 2008
La Enfermedad de Hodgkin (Linfoma de Hodgkin) es una enfermedad maligna del(A – 1) sistema linfoide, descrita por primera vez por Sir Thomas Hodgkin en 1832. Aunque la causa exacta del linfoma de Hodgkin sea desconocida, los estudios moleculares sugieren que la célula de Hodgkin característica es un linfocito B aberrante. Sin embargo, las tres variantes de la enfermedad sugieren varias causas diferentes para el linfoma Hodgkin.
Variedad infantil – pacientes hasta los 14 años
Variedad de jóvenes adultos – pacientes entre 15 y 34 años Variedad de adultos mayores – pacientes mayores 55 años
El linfoma de Hodgkin representa una de las historias de éxito en el tratamiento del cáncer. Previamente fatal, esta enfermedad puede ahora ser tratada exitosamente con terapia multimodal y múltiples agentes.
Factores de Riesgo
Los estudios epidemiológicos indican que además de la distribución etaria bimodal, existe una diferencia en la enfermedad entre los países en desarrollo y los industrializados.
En los países industrializados, el primer pico de la enfermedad aparece a mediados de la tercera década de vida, con un segundo pico luego de los 50 años; también está asociada con un nivel socioeconómico más alto.
En los países en desarrollo, la incidencia aumenta en la adolescencia, con pico en la adultez temprana.
Globalmente, la enfermedad de Hodgkin parece ser más común en los Estados Unidos, Latinoamérica, África e Israel, que en otras regiones (Liebhausser, 2002, p.525).
Se observa raramente en niños menores de 5 años de vida, la enfermedad es levemente más común en varones, suele agruparse dentro de familias (sugiriendo una posible predisposición genética y/o una exposición común a un agente causal) especialmente en hermanos del mismo sexo y gemelos.
La enfermedad de Hodgkin es también más común en personas que sufren de (A – 2) inmunodeficiencias.
Clasificación y Estadificación
Sternberg (1898) y Reed (1902) fueron los primeros en describir la presencia de células gigantes anormales(A – 3) células de Reed-Sternbergcomunes en los especimenes de tumor de Hodgkin. El linfoma de Hodgkin clásico se divide en 4 subtipos de acuerdo al número de células de Reed-Sternberg, las características del entorno inflamatorio y la presencia o ausencia de fibrosis. El (A- 4) linfoma de Hodgkin clásico se divide en 4 subtipos:
Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos (LHCRL).
Linfoma de Hodgkin esclero-nodular (LHEN).
Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta (LHCM).
Linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos (LHDL).
Otro tipo de LH es la variante con predominio linfocitario nodular (PLN). El PLN es una
categoría propia. En el PLN, las células típicas de Reed-Sternberg son pocas o inexistentes; en su lugar, se ven las variantes llamadas células L & H (células en roseta de maíz). Otros hallazgos clínicos distintivos del PLN incluyen:
- Curso indolente aunque recurrente, con excelente pronóstico
- Ocasionalmente recaída como linfoma No-Hodgkin de células B de alto grado - Pico de incidencia en varones en la cuarta y quinta decadas de vida sin el patrón
etario bimodal clásico del LH
- Mayor tendencia a ser restringido a los ganglios linfáticos cervicales La estadificación determina la extensión de la enfermedad al momento del diagnóstico. La
(A – 5) clasificación de estadificación de Ann Arbor describe el estadío de la enfermedad de Hodgkin al momento de la presentación.
El estadío clínico (EC) utiliza la historia, el examen físico, radiológico, y otros estudios de imágenes, análisis de laboratorio, y los resultados de la biopsia inicial para determinar la extensión de la enfermedad.
Presentación Clínica:
(A -8) ganglios linfáticosde crecimiento lento, no blandos, firmes, gomosos y móviles, mayormente en las áreas cervical, axilar, o inguinal.
(A – 9) Masa mediastinalcomúnmente vista con adenopatías cervicales; el paciente puede quejarse de presión en la tráquea y bronquios que le causan
dificultad respiratoria como disnea y tos seca, no productiva. La masa mediastinal puede causar síndrome de vena cava superior (SVCS).
Organomegalia (bazo e hígado). Síntomas Sistémicos:
Los síntomas sistémicos no específicos incluyen la anorexia, pérdida de peso, fatiga, fiebre inexplicable (>38oC o 100.4oF), sudoración nocturna y prurito. Dado que algunos de los
síntomas sistémicos correlacionan con el pronóstico, estos sirven para clasificar al paciente en la de estadificación como enfermedad “A” (asintomáticos) o B (constitucionales). La tríada de síntomas que define los “síntomas B” incluyen:
1. presencia de fiebre inexplicable por 3 días consecutivos 2. sudoración nocturna profusa
3. pérdida de peso de más del 10% del peso corporal en los 6 meses precedentes al diagnóstico
Pacientes que no tienen síntomas “B” son clasificados como “A”. La ausencia de síntomas “B” y enfermedad bulky confiere un pronóstico favorable. La presencia de síntomas “B”,
linfadenopatía periférica o mediastino bulky, extra ganglionar, y enfermedad estadío IIIB y IV confieren un pronóstico desfavorable.
Proceso Diagnóstico:
Historia completa de la enfermedad: fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, fatiga y prurito.
Examen físico: linfadenopatías periféricas y la presencia de hepatoesplenomegalia. Rx de tórax: presencia de masa mediastinal y adenopatía hiliar.
TAC o RMN: tórax, abdomen, pelvis, cuello, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia con áreas de densidad anormal.
Ecografía abdominal: márgenes de tumores bulky, tamaño del hígado y bazo. Centellografía con Galio: aumento de la captación en la enfermedad no tratada;
persistencia de la captación en presencia de enfermedad residual. Más útil en la EH supra-diafragmática.
Centellograma óseo: indicado clínicamente si el paciente tiene dolor óseo, fosfatasa alcalina sérica aumentada (indicativa de metástasis ósea).
Biopsia de ganglio linfático: se utiliza para la clasificación histológica, a menudo la presencia de células de Reed-Sternberg resulta diagnóstica.
Análisis de laboratorio: hemograma con recuento diferencial; ESD; función renal y hepática; análisis de orina; algunos centros realizan otros análisis opcionales como la medición de cupremia, fibrinógeno, haptoglobina, inmunoglobulinas, ferritina y transferrina, LH/FSH, recuento de linfocitos B y T, estudios de función celular de linfocitos T.
Patología quirúrgica: biopsia de ganglios linfáticos periféricos, posible laparotomía exploratoria y esplenectomía en casos raros donde la estadificación está en duda. Estadificación: Sistema de Clasificación de Ann Arbor modificado en la Conferencia
Cotswold (Hockenberry-Eaton, 1998).
Manejo médico
El objetivo terapéutico para la EH es la cura con mínimas secuelas y toxicidades relacionadas al tratamiento. El Children´s Oncology Group (COG) utiliza la “terapia adaptada a la respuesta” para mejorar la eficacia. La terapia adaptada a la respuesta provee una intensidad del tratamiento ajustada a la respuesta del paciente a la terapia. Los pacientes buenos respondedores tendrán una terapia óptima, mientras que los respondedores pobres recibirán tratamientos más intensivos. La mayoría de los protocolos pediátricos actuales incluyen tres a seis ciclos de quimioterapia con múltiples agentes y 20 a 25 Gy de radioterapia a los campos involucrados. Con la terapia
combinada multimodal y con esquemas quimioterápicos con múltiples agentes se consigue una tasa de curación y control de la enfermedad. A través de la combinación de la terapia
multimodal, se reducen las dosis cumulativas de quimioterapia y los volúmenes de radioterapia, resultando en menor toxicidad y efectos tardíos del tratamiento. En niños con enfermedad localizada (limitada a los ganglios de la región cervical superior o inguinal) la radioterapia exclusiva parece suficiente, pero suele utilizarse junto con quimioterapia para poder reducir la dosis de radiación.
Quimioterapia
La quimioterapia suele ser administrada antes de la radioterapia. El fundamento más común de la quimioterapia es reducir la masa tumoral, permitiendo menores dosis de radiación. A la fecha existen varios(A – 10) regímenes de quimioterapiausados en tratamiento de niños con linfoma de Hodgkin.
Radioterapia
El volumen y la extensión de la radioterapia dependen del compromiso tumoral y de si se utiliza también quimioterapia. En niños pequeños, es costumbre utilizar bajas dosis
pacientes completamente desarrollados (adolescentes y adultos), es costumbre dar radioterapia de altas dosis a campos extendidos.
Recaída
La mayoría de las recaídas en la enfermedad de Hodgkin ocurren dentro de los primeros 3 años del diagnóstico inicial; sin embargo, los pacientes tienen riesgo de recaída hasta 10 años luego del diagnóstico. Luego del tratamiento primario, se categorizan a los pacientes que experimentan una recaída de enfermedad de Hodgkin de la siguiente forma:
1. los que nunca consiguieron remisión completa 2. remisión completa breve (<12 meses)
3. múltiples recaídas luego de uno o más esquemas quimioterápicos convencionales 4. remisión completa prolongada (> 12 meses)
Los pacientes en los tres primeros subgrupos son candidatos para transplante autólogo de médula ósea o de células progenitoras.
Las recaídas, especialmente en sitios inicialmente no tratados, tienden a mantener el subtipo histológico de la lesión original. La recaída localizada responde mejor al tratamiento de rescate que la recaída diseminada. El régimen de quimioterapia para la enfermedad en estadíos
avanzados suele ser el régimen prescripto para los pacientes recaídos. La radioterapia es útil para la enfermedad que reaparece fuera de los campos de radioterapia previos y la quimioterapia de rescate puede ser administrada utilizando combinaciones de drogas sin resistencia cruzada. Con el tratamiento de rescate se han conseguido tasas de respuesta completa de 25% a 50%.
(Baggott, et al, 2002). Neoplasias secundarias
La enfermedad de Hodgkin se asocia a varias neoplasias secundarias que a menudo están relacionadas al tratamiento. La leucemia no linfocítica aguda (LNLA) secundaria y el síndrome mielodisplásico (SMD) son las enfermedades hematológicas malignas secundarias más comunes y ocurren comúnmente entre 5 y 10 años luego del tratamiento. Otras neoplasias asociadas incluyen el linfoma No-Hodgkin y otros tumores sólidos de pulmón, mama, tracto
gastrointestinal y tiroides. El riesgo de cáncer de mama aumenta si la mama estuvo incluida en el campo de radioterapia.
Direcciones Futuras
A medida de que las características biológicas y clínicas del linfoma se conozcan mejor, podrá ser posible desarrollar nuevas terapias para este grupo de enfermedades. A pesar de que la modalidad de tratamiento combinado ha incrementado mucho las tasas de sobrevida de los niños con linfoma de Hodgkin, nuevos protocolos adaptados al riesgo se encuentran bajo investigación actualmente para reducir aún más los efectos adversos del tratamiento a corto y largo plazo sin comprometer las tasas de curación.
tratamiento así mejore la calidad de vida y beneficie a aquellos pacientes que no son capaces de sobrellevar los efectos adversos de los tratamientos actuales.
Un acercamiento nuevo y experimental a la inmunoterapia es el transplante alogenéico de células progenitoras no mieloablativo (“mini transplante”). En este procedimiento, el paciente recibe células progenitoras de un donante compatible (hermano o pariente) más quimioterapia suficiente para permitir la realización del transplante. Una vez realizado el transplante, es de esperar una respuesta inmune al cáncer que puede encoger el tumor.
Enlaces útiles en la Web
Nota: Los enlaces en los siguientes sitios en la Web son en inglés, al menos que se indique lo contrario. Wikipedia.org
Hodgkin Lymphoma
http://en.wikipedia.org/wiki/Hodgkin's_lymphoma
St. Jude Children's Research Hospital, Memphis, TN
http://www.stjude.org/disease-summaries
Information-on-Hodgkins
http://www.information-on-hodgkins-disease.com
Instituto Nacional del Cáncer
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/childhodgkins/healthprofessional
LymphomaInformation Network
http://www.lymphomainfo.net/childhood/hodgkins.html
Seminarios relacionados enwww.cure4kids.org
Nota: Los siguientes Seminarios están disponibles en inglés, al menos que se indique lo contrario. Seminario #768Enfermedad de Hodgkin
Presentador: Monika Metzger, MD
http://www.cure4kids.org/seminar/768
Seminario #420LLA, Hodgkin & No-Hodgkin(en español) LLA, Hodgkin & No Hodgkin
Scott Howard, MD, MS
http://www.cure4kids.org/seminar/420
Seminario #366Enfermedad de Hodgkin Refractaria y Recaída Gregory Hale, MD, Melissa Hudson, MD and Matthew J. Krasin, MD
http://www.cure4kids.org/seminar/366
Seminario #97Enfermedad de Hodgkin
Melissa Hudson, MD, Sue C. Kaste, DO, Mihaela Onciu, MD and Matthew J. Krasin, MD
http://www.cure4kids.org/seminar/97
Seminario #165Linfoma de Hodgkin Infantil y Epstein-Barr Virus (EBV) Scott Howard,MD, MS and Jeffrey T. Sample, PhD
Apéndice:
A – 1 Sistema Linfático y Sitios de Linfoma
Lymphomation.org, Reigelsville, PA
http://www.lymphomation.org/about-details.htm
A – 2 Inmunodeficiencias Asociadas a Enfermedad de Hodkin
Síndrome de Wiskott-Aldrich (SWA) es una inmunodeficiencia combinada rara, de herencia recesiva ligada al cromosoma X, causada por defectos parciales en los linfocitos T y B. El SWA suele expresarse plenamente en varones y se caracteriza por trombocitopenia, piel escamosa y pruriginosa y rash (eczema).
Ataxia-telangiectasia (A-T) es una enfermedad compleja, multisistémica, autosómica-recesiva, caracterizada por el deterioro neurológico progresivo, ataxia cerebelosa, inmunodeficiencia variable con susceptibilidad a las infecciones sinopulmonares, maduración de órganos deficiente, hipersensibilidad a los rayos X, telangiectasias oculares y cutáneas, y predisposición a
enfermedades malignas.
Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) causa linfoma relacionado al SIDA, una enfermedad en la cual se encuentran células cancerosas (malignas) en el sistema linfático de los pacientes con SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) (el VIH daña lentamente el sistema inmune durante años luego de la infección)
Epstein-Barr Virus (EBV) es el herpesvirus que causa la mononucleosis infecciosa y también se asocia a varios tipos de cáncer en humanos. Es un virus generalizado, que infecta a un gran porcentaje de la población tanto en países de bajos recursos como en los industrializados. Las infecciones latentes por EBV suelen asociarse con SIDA y linfomas en pacientes
inmunocomprometidos.
A – 3 Células de Reed-Sternberg son células grandes con 2 núcleos, lo que les da la apariencia de “ojos de búho”. Aunque sean comunes en la enfermedad de Hodgkin, se pueden encontrar también en otras alteraciones tales como la mononucleosis infecciosa.
Células de Reed-Sternberg Clásicas
The Pathology Guy
http://www.pathguy.com/lectures/reedster.gif
La célula característica, la célula de Reed-Sternberg, es una célula bizarra, gigante con 2 o más nucléolos, cada uno encerrando un núcleo central escarlate, grande, con un espacio abierto a su alrededor.
Las dos células centrales, células de Reed-Sternberg, son características del linfoma de Hodgkin
Sydney Children’s Hospital, Australia
http://www.kids-cancer.org/what_is.htm
Surgical-Tutor.org.uk
www.surgical-tutor.org.uk/pathology/pathology1.htm
A – 4 Clasificación Histológica de Rye de la Enfermedad de Hodgkin Tipo Histológico Descripción
Predominio linfocitario Numerosos linfocitos pequeños de aspecto benigno y/o histiocitos reactivos Nodular o difuso
No necrosis; fibrosis
Células de Reed-Sternberg infrecuentes
Esclerosis nodular Tejido linfoide dividido en nódulos por bandas de colágeno
Nódulos conteniendo histiocitos atípicos en espacios abiertos (células lacunares) Presencia de eosinófilos y necrosis
Células de Reed-Sternberg infrecuentes
Celularidad mixta Intermedio entre predominio y depleción linfocitaria
Variedad de componentes histológicos (eosinófilos, células plasmáticas, neutrófilos maduros, linfocitos, histiocitos y células de Reed-Sternberg)
Puede haber necrosis y fibrosis Depleción linfocitaria Disminución del número de linfocitos
Fibrosis difusa con disminución del número de todas las otras células en un tejido conectivo desorganizado
Tipo reticular con histiocitos atípicos y aumento del número de células de Reed-Sternberg
Es común la necrosis
Liebhauser, P. Linfoma de Hodgkin in Baggott, C et.al. Cuidados de Enfermería de Niños y Adolescentes con Cáncer, 2001, p.526
A – 5 Sistema de Clasificación y Estadificación de Ann Arbor
Lymphomation.org, Reigelsville, PA
http://www.lymphomation.org/about-details.htm
CRITERIO
ESTADÍO CLÍNICO O PATOLÓGICO
Estadío I Compromiso de un único grupo ganglionar linfático o estructura linfoide (bazo, timo, anillo de Waldemeyer (nasofaringe, amígdala, base de la lengua), placas de Peyer y apéndice)
Estadío II Compromiso de 2 o más grupos ganglionares linfáticos o estructuras linfoides en el mismo lado del diafragma; el número de regiones anatómicas involucradas se indica con un subíndice (II3)
Estadío III Compromiso de grupos ganglionares linfáticos o estructuras linfoides en ambos lados del diafragma; puede subdividirse en:
Estadío III1– compromiso ganglionar portal, celíaco, hiliar, del bazo o esplénico
Estadío III2– compromiso ganglionar para-aórtico, ilíaco, mesentérico
Estadío IV Compromiso difuso o diseminado de uno o más sitios extra-linfáticos con o sin agrandamiento de ganglios linfáticos asociado.
SÍNTOMAS
A Asintomático
B Síntomas que incluyen:
- pérdida de peso inexplicable (>10% del peso corporal) en los 6 meses previos a la estadificación inicial
- fiebre recurrente, persistente, inexplicable > 38oC (100oF) durante el mes previo
- Sudoración nocturna profusa, recurrente, durante el mes previo SUBÍNDICE
X (x) Enfermedad bulky: > 10 cm en la dimensión máxima
E (E) Extensión extra-nodal: compromiso del tejido extra-linfático por extensión directa limitada desde un grupo ganglionar adyacente o un depósito extra-nodal único consistente con extensión desde un ganglio regional
involucrado Sitio de Estadificación
Patológica (EP)
La EP en un sitio dado se indica con el subíndice: D = piel H = hígado L = pulmón M = médula ósea O = hueso o esqueleto P = pleura
Carbone, P. et. al (1971); Lister, T et.al (1989) Informa del Comité sobre la Clasificación Estadificación en el Linfoma de Hodgkin
A – 6
Laparotomía de Estadificación
La laparotomía de estadificación incluye la esplenectomía, biopsias amplias de ambos lóbulos hepáticos, y muestreo de ganglios linfáticos del hilio esplénico, celíacos y portales hepáticos, mesentéricos, ilíacos y para-aórticos..
Regresar
A – 7 Riesgos de la Laparotomía de Estadificación: Complicaciones de la herida (infecciones, dehiscencia)
Infecciones bacterianas por organismos encapsulados (Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae)
Absceso subfrénico Pancreatitis
Sepsis
Hematoma retroperitoneal
Complicaciones pulmonares relacionadas a la cirugía – atelectasia, neumonía Complicaciones tardías:
Adherencias con obstrucción intestinal
A – 8 Linfadenopatía/Agrandamiento de Ganglios Linfáticos
Regresar
A – 9 Masa Mediastinal
Muestra una gran masa mediastinal anterior que provoca compresión de las vías respiratorias. Cortesía de Guillermo Chantada, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina
Agregado ahttp://www.cure4kids.org/ums/oncopedia/ Caso de Oncopedia #122 agregado 4/2/2008
Regresar
Nodules on the neck
Courtesy of Dr. Khattabi, IOP Fellow - Morocco
Ganglios en el cuello
A – 10 Régimen de Quimioterapia para el Linfoma de Hodgkin Combinaciones de
esquemas de quimioterapia
Agentes/Drogas Quimioterápicas
ABVD Adriamicina (doxorrubicina), bleomicina, vinblastina, dacarbazina AOPE Adriamicina (doxorrubicina), Oncovin (vincristina), prednisona,
etopósido (VP-16)
ChlVPP Clorambucilo, vinblastina, procarbazina, prednisolona CHOP ciclofosfamida, Adriamicina (doxorrubicina), Oncovin
(vincristina), prednisona
COMP Ciclofosfamida, Oncovin (vincristina), metotrexato, prednisona COPP ciclofosfamida, Oncovin (vincristina), procarbazina, prednisona CVPP ciclofosfamida, Oncovin (vincristina), prednisona, procarbazina DBVE – PC/DZR Adriamicina (doxorrubicina), bleomicina, Oncovin (vincristina),
etopósido (VP -16), prednisona, ciclofosfamida/dextrazoxane EVAP etopósido (VP -16), vinblastina, citosina-arabinósido (Ara-C),
cis-platino (Platinol)
MOPP mecloretamina (Mustargen), Oncovin (vincristina) procarbazina, prednisona
OEPA Oncovin (vincristina), etopósido (VP -16), prednisona, Adriamicina (doxorrubicina)
OPA Oncovin (vincristina), prednisona, Adriamicina (doxorrubicina) OPPA Oncovin (vincristina), Prednisona, Procarbazina, Adriamicina
(doxorrubicina)
VAMP Vinblastina, Adriamicina (doxorrubicina), metotrexato, prednisona VBVP vinblastina, bleomicina, etopósido (VP -16), prednisona
VEEP Vinblastina, epirrubicina, etopósido (VP -16), prednisolona VEPA vinblastina, etopósido (VP -16), prednisona, Adriamicina
(doxorrubicina)
Liebhauser, P. Linfoma de Hodgkin en Baggott, C et.al. Cuidados de Enfermería en Niños y Adolescentes con Cáncer, 2001, p.530
A – 11 Campos de radioterapia en linfoma:
Manto (campo supra-diafragmático): irradia los ganglios linfáticos submandibulares, submentonianos, cervicales, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares, mediastinales, y del hilio pulmonar (cuello, tórax y/o ganglios linfáticos bajo los brazos).
El campo de minimanto irradia las cadenas de ganglios linfáticos supramediastinales bilaterales que comprometen los axilares, supraclaviculares, infraclaviculares, o cervicales.
El hemi-minimanto irradia las cadenas de ganglios linfáticos supramediastinales unilaterales que comprometen los axilares, supraclaviculares, infraclaviculares, o cervicales.
El campo sub-diafragmático (medial; para-aórtico) cubre el corazón y el bazo (ganglios para-aórticos).
El campo pélvico cubre los ganglios ilíacos comunes, ilíacos externos y los inguino-femorales (desde el bazo a la ingle).
La Y invertida incluye los campos pélvico y sub-diafragmático; radiación a los ganglios linfáticos espinales bajos (para-aórticos) y la ingle. Cada ingle forma un brazo de la Y invertida.
La irradiación ganglionar total se administra al campo del manto y de la Y invertida.
Red de Información de Linfoma
http://www.lymphomainfo.net/therapy/radiotherapy/
Agradecimientos:
Autoras: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children’s Research Hospital Erin Gafford, Estudiante de Educación de Oncología Pediátrica, St. Jude
Children’s Research Hospital; Estudiante de Enfermería, Escuela de Enfermería, Universidad Union
Contenido Revisado por: Scott Howard, MD, St. Jude Children’s Research Hospital Traducido por: Damián Nirenberg, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina Editado por: Monika Metzger, MD, St. Jude Children’s Research Hospital
Fecha de Publicación en Cure4Kids: 25 de Julio 2008
Cure4Kids.org
Programa de Alcance Internacional St. Jude Children's Research Hospital 332 N. Lauderdale St.
Memphis, TN 38105-2794
Usted puede duplicar y redistribuir este contenido en su totalidad con fines educacionales, el contenido esta hecho libre de cargos. Este contenido no puede ser modificado o vendido. Usted puede ayudarnos en el desarrollo de material adicional de educación gratis enviándonos información acerca de cómo y cuando muestre este contenido y cuantas personas lo vieron. Enviar todos los comentarios y preguntas a nursing@cure4kids.org
© St. Jude Children's Research Hospital, 2008
