RESUMEN
Se realizó una investigación retrospectiva, descriptiva, analítica y transversal con el objetivo de describir las complicaciones materno fetales de las gestantes en la Maternidad “Concepción Palacios” durante el período de enero 2010-julio 2015. Se procedió a revisar las historias clínicas durante el período de estudio detectándose 4 casos diagnosticados con malaria gestacional. La infección afectó con mayor frecuencia a mujeres jóvenes, primigestas o segundigestas, en las etapas iniciales del embarazo. Hubo un caso causado por P. falciparum y 2 casos de infección mixta, P. falciparum y P. vivax. Por sus características los casos corresponden a la categoría de malaria gestacional no complicada. Se concluye sobre la relevancia sanitaria de la malaria gestacional para la salud materno-infantil en Venezuela.
PALABRAS CLAVE: Malaria gestacional; Malaria congénita; Malaria placentaria; Plasmodium.
ABSTRACT
A retrospective, descriptive, analytical and transversal research was performed to describe maternal-fetal complications in women with gestational malaria at “Concepción Palacios” Maternity, Caracas, Venezuela, during January 2010-July 2015. Clinic records were reviewed and 4 gestational malaria cases were identified. Young pregnant women during the first trimester of a first or second pregnancy was the most common infected group. There were one case due to P. falciparum and two cases by mixed infection, P. falciparum, P. vivax. Clinical evolution characteristics corresponded to not complicated gestational malaria. Authors state the sanitary relevance of malaria gestational problem to maternal-infant health in Venezuela.
KEYWORDS: Gestational malaria; Congenital
malaria; Placental malaria; Plasmodium.
INTRODUCCIÓN
La malaria o paludismo es una enfermedad relativamente frecuente en las regiones tropicales y subtropicales, particularmente en países en desarrollo de África, Asia, Oceanía, América Central y del Sur, así como en los países del Caribe, reconocidas zonas endémicas, representando una de las principales causas de morbi-mortalidad a nivel mundial, por lo que es considerado un grave problema de Salud Pública. Aproximadamente la mitad de la población mundial habita en zonas con riesgo de contraer el paludismo a través de mosquitos infectados. La Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha planteado objetivos ambiciosos para emprender una lucha a gran escala contra la malaria, orientada hacia la mejoría de la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad. (1)
Durante la gestación ocurre una mayor susceptibilidad y vulnerabilidad frente a la infección malárica, debido a las adaptaciones de tipo inmunológicas ocurridas en la embarazada y al contexto social en la que ella se encuentra.
INTRODUCCION
En todo el mundo, alrededor de 50 millones de mujeres embarazadas cada año están expuestas a la malaria por vivir en las áreas endémicas, de las cuales más de 30 millones viven en regiones de África. Como consecuencia de este hecho, unas 10 000 mujeres y 200 000 niños mueren por la adquisición de malaria durante el embarazo. (2)
Anualmente, en el mundo se reportan unos 24 millones de casos de malaria en embarazadas, quienes son reconocidas como un grupo de alta susceptibilidad frente a esta infección, debido a los
Dra. Aura Morao
1Dra. Germailyn Flores
1Dr. Pedro Escudero
2Carlos Cabrera Figallo
3ARTÍCULO ORIGINAL
Complicaciones materno fetales en la malaria gestacional
cambios inmunológicos asociados al embarazo, que hace a la gestante más vulnerable de presentar la enfermedad con serias consecuencias, tanto para ella como para el producto de la gestación. (3)
Con respecto a la problemática sanitaria planteada, en Venezuela existen pocos estudios que permitan conocer la verdadera magnitud de la malaria en embarazadas y sus efectos en la salud de la madre, el recién nacido y a largo plazo en el niño. El estado Bolívar que reporta el 74 % de la casuística malárica del país en el año 2006, no posee información precisa del impacto de la malaria durante el embarazo, al igual que el resto de las zonas endémicas del país. (4,5)
De modo que, la malaria en el embarazo constituye un importante problema para la salud materno-infantil, el cual requiere atención prioritaria, tanto en Venezuela como a nivel mundial.
En Venezuela se ha observado que el mayor número de casos de malaria en gestantes se trata de infecciones por P. vivax, lo cual coincide con una mayor proporción de esta especie en la población general, en contraste con la mayoría de los estudios publicados de malaria y embarazo a nivel mundial donde la especie predominante es el P. falciparum. (5)
FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Durante el embarazo aumenta la susceptibilidad a infecciones debido a los mecanismos de adaptación inmunológica, al parecer influenciados por diferentes hormonas sexuales. Para el caso específico de la infección malárica gestacional, la mayor susceptibilidad a los ataques del Plasmodium, con más frecuencia de complicaciones y parasitemia incrementada es debida a la multiplicación del parásito en la placenta donde está protegido del sistema inmunológico de la paciente afectada. La fisiopatología de la malaria gestacional refleja la inmunosupresión celular en la embarazada y los fenómenos de citoadherencia del parásito a la placenta. (2,6,7,8)
Aun cuando la parasitemia es abundante en la placenta, la malaria congénita ocurre entre el 1% y 4% de las infecciones maláricas gestacionales, lo que puede ser explicado por la acción efectiva de barrera atribuida a la placenta, por lo que es más probable que la infección del neonato se produzca en el momento del parto. El riesgo de malaria congénita resulta mayor durante el ataque malárico agudo que en la infección crónica, sobre todo si éste sucede en una
mujer sin inmunidad previa que en una procedente de la zona endémica. (7,9-11)
Los síntomas más frecuentes en la malaria gestacional son: cefalalgia, fiebre, escalofríos, sudoración, mialgias, lumbalgia, náuseas, vómitos, y dolor abdominal. No obstante, se han dado casos de gestantes con síntomas inespecíficos, principalmente en las etapas iniciales de la infección malárica y en gestantes con antecedentes de malaria. (2,3,5,11-14) Toda gestante procedente de zonas endémicas de malaria que presente fiebre y síntomas sospechosos de infección malárica debe ser sometida a diversas pruebas diagnósticas a fin de establecer, tanto el diagnóstico causal como diferencial con otras patologías infecciosas febriles que cursan con sintomatología semejante a malaria, entre ellas dengue, chikungunya, y fiebre amarilla, considerando además la posibilidad de infecciones mixtas o combinadas, ya que las gestantes tienen más probabilidad de desarrollar otras infecciones así como de presentar malaria grave. (2, 12)
DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES
La malaria gestacional ha sido definida como la presencia de Plasmodium en sangre periférica materna y/o el hallazgo del parásito en la placenta. Para diagnosticar un caso de malaria gestacional se hace necesario el análisis de sangre periférica materna y de placenta. Sin embargo, se han encontrado pacientes que en el momento del parto tenían malaria placentaria sin parasitemia, mientras otras presentaban parasitemia sin infección en la placenta, de manera que se hace imprescindible realizar las pruebas diagnósticas para establecer definitivamente un caso de malaria gestacional. (2,4,6,9,13).
Ante la sospecha clínica y evidencia epidemiológica de malaria en una mujer embarazada, es recomendable realizar tres gotas gruesas, al menos una durante la fiebre, antes de descartar la posibilidad diagnóstica de malaria, especialmente malaria por P. falciparum. De igual manera, en todo recién nacido de madre con malaria se le debe realizar gota gruesa en el momento del parto, tomando una muestra del cordón umbilical y otra de la cara materna de la placenta, y luego al niño semanalmente hasta el primer mes de edad. (2,9,12,15).
La anemia grave es la responsable de casi el 50% de las complicaciones en las gestantes maláricas procedentes de las zonas endémicas de intensa y estable transmisión. Asimismo, la malaria gestacional puede resultar en abortos, mortinatos e infección congénita. La infección placentaria y la severidad de la anemia materna se relacionan con una mayor posibilidad de retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), sufrimiento fetal y prematuridad, así como una frecuencia dos veces mayor de mortinatos (4,12,13,16).
TRATAMIENTO
Las gestantes son particularmente susceptibles a las complicaciones de la malaria y, por tanto, deben ser tratadas con prontitud y eficacia. Cuando se tenga alta sospecha clínica y epidemiológica de malaria gestacional, particularmente en los casos graves, debe comenzarse el tratamiento antimalárico de inmediato, aun antes de la confirmación del diagnóstico. Es evidente que ante el riesgo para la vida materna ocasionado por una infección malárica esté indicado el tratamiento farmacológico, por cuanto al determinar el balance riesgo/beneficios éstos últimos superan en mucho a los riesgos (2,3,7,12).
El tratamiento de la malaria no complicada tiene por objetivo inmediato erradicar la parasitemia, incluyendo la erradicación del parásito en la placenta. En el caso de la malaria gestacional complicada o severa, el objetivo primordial del tratamiento es salvar la vida de la madre (2,3,7,8,10).
A los fines de definir el mejor tratamiento en cada caso de malaria gestacional, la conducta terapéutica debe ser considerada para cada paciente individualmente, tomando en cuenta diversos factores tales como: la especie del parásito, la severidad de la infección, el trimestre de embarazo, la tolerancia al medicamento, los tratamientos antimaláricos previamente administrados, la prevalencia de resistencia a los fármacos antimaláricos, los medicamentos disponibles y aquellos que la paciente se encuentra recibiendo, los cuales pueden interferir con el mecanismo de acción de los antimaláricos, entre ellos los anticonvulsivantes y los antihipertensivos como los betabloqueadores (2,3,7,10).
Los medicamentos antimaláricos seguros y efectivos en el embarazo son muy pocos, entre ellos se incluyen la quinina y la cloroquina, las cuales pueden administrarse desde el primer trimestre de embarazo. La cloroquina debe mantenerse como primera línea de tratamiento para el ataque agudo de malaria por
P. vivax en embarazadas; la amodiaquina puede considerarse como segunda línea (12,13,17,18). Para el tratamiento de la malaria gestacional causada por P. vivax o P. malariae durante el primer trimestre se administra cloroquina por vía oral a la dosis de 25 mg/kg de peso en 3 días. La respuesta terapéutica antimalárica de la malaria por P. vivax a la cloroquina es excelente, prácticamente con 100% de curación. Cuando se presenta la infección malárica en el segundo o tercer trimestre se utiliza mefloquina (a 25 mg/kg de peso en 2 dosis, la primera a 15 mg/kg de peso y la segunda a 10 mg/kg de peso) más artesunato (4 mg/kg de peso por 3 días). Si se trata de malaria no complicada en el primer trimestre por P. falciparum se indica por vía oral quinina (10 mg/kg de peso c/8 horas) más clindamicina (5 mg/kg de peso c/8 horas), ambas durante 7 días. (13,19)
Durante el embarazo está contraindicada la primaquina por ser teratogénica, no debe administrarse en los niños menores de un año. Puede indicarse en la infección por P. vivax durante el postparto a 15 mg/ día durante 14 días, suspendiendo la lactancia materna en ese caso. (10,13).
En la malaria grave causada por P. falciparum durante cualquier trimestre del embarazo se administra quinina por vía intravenosa, vigilando la hipoglicemia que puede ocurrir como el efecto adverso más frecuente. Igualmente, para el segundo o tercer trimestre puede asociarse con artesunato por vía intramuscular o intravenosa de acuerdo con la severidad del caso. Para malaria por P. falciparum, los tratamientos nuevos, basados en artemisininas, muestran una respuesta terapéutica altísima y superior a 95%; por otra parte, la eficacia de la combinación amodiaquina más sulfadoxina-pirimetamina es adecuada y muy alta (12,19, 20).
RESULTADOS
Para la presente investigación, llevada a cabo en el Servicio de Medicina Materno Fetal, se procedió a realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, analítico y transversal con el objetivo de describir las complicaciones materno fetales de las gestantes en la Maternidad “Concepción Palacios” durante el
período de enero 2010-julio 2015. Una vez revisadas las historias clínicas maternas se encontraron 4 casos de malaria gestacional, cuyas características se muestran en el Cuadro 1.
El síntoma más frecuente fue fiebre (100%), seguido por escalofríos y mialgias (75% cada uno), como se observa en el Cuadro 2.
La complicación materna predominante fue anemia, que se presentó en grado severo (75%) y moderado (25%) (Cuadro 3). Una paciente ingresó presentando aborto incompleto, séptico. No ocurrieron muertes maternas y hubo un óbito fetal.
En un caso se detectó P. falciparum (25%) y en 2 casos la infección fue mixta causada por P. falciparum y P. vivax (50%).
Solo se pudo obtener los datos de uno de los neonatos, hijo de una de las 4 madres con malaria gestacional en este estudio. Se trató de un neonato del sexo femenino, con edad gestacional de 34 semanas, peso 1.700 gramos, que presentó como complicaciones perinatales distress respiratorio, edema pulmonar, sepsis neonatal, anemia y colestasis, permaneció hospitalizada durante 46 días y evolucionó favorablemente.
DISCUSIÓN
La Maternidad “Concepción Palacios” es una institución hospitalaria especializada en la atención obstétrica, constituida en un centro de referencia nacional para casos materno fetales clínicamente complicados. Al realizar una revisión de casos que
abarcó un período de 5½ años (enero 2010-julio 2015) sólo se encontraron 4 casos de malaria gestacional que sirvieron como fuente de información para esta investigación. Esta escasa casuística puede ser explicada por el hecho de que dicha Maternidad no se encuentra ubicada en una zona endémica de malaria. Es de observar que, la edad materna varió entre 14 y 26 años evidenciando que la malaria gestacional afecta principalmente a la población joven en nuestro país, lo que se compagina con los resultados de otros autores, como Arismendi en Colombia donde la edad materna promedio fue de 22,7 años, y de 23,9 años en el estudio de Ramal en Perú. (20,21).
Con respecto a la procedencia hubo un solo caso que llegó directamente desde Ciudad Bolívar –incluido dentro de la zona endémica del sur del país–, el cual no venía referido sino que la embarazada manifestó los síntomas cuando se encontraba en Caracas, mientras hubo 3 casos que procedían del Edo. Miranda, una zona no endémica de malaria. Sin embargo, estas 3 pacientes se infectaron con malaria por haber viajado en fecha reciente a visitar familiares habitantes en poblaciones de El Callao y Guasipati en el Estado Bolívar.
La mayoría de los casos de malaria gestacional (75%) se presentó en primigesta y segundigesta a diferencia del estudio de Gómez en el cual predominaron las multigestas con infección malárica. Con respecto a la paridad, diversos estudios muestran una mayor incidencia de malaria gestacional durante el primer embarazo, hallazgo que es independiente de la endemia de la zona. (5,18).
La infección malárica se presentó con mayor frecuencia en las etapas iniciales de la gestación con 75% de los casos entre el 1er y 2do trimestres, lo cual implica un mayor riesgo para complicaciones y mortalidad materna fetal. Sin embargo, afortunadamente, en nuestra casuística no hubo muertes maternas y sólo se registró un óbito fetal.
La fiebre (100%) y los escalofríos (75%) fueron los síntomas más frecuentes, mientras la anemia de grado moderada (25%) a severa (75%) ocupó el primer lugar como complicación en las pacientes con malaria gestacional, de manera similar a los hallazgos de otros autores.(4,5)
Es de señalar la gran variabilidad de la sintomatología con la que se manifiesta la malaria gestacional, inclusive habiendo con cierta frecuencia casos atípicos que evolucionan aun sin presentar fiebre, probablemente condicionados por las exposiciones previas a la infección malárica en zonas endémicas
CUADRO 2 Sintomatología Síntoma Fiebre Escalofrío Cefalea Náusea Vómitos Mialgias Artralgias Disuria F 4 3 2 1 2 3 1 1 % 100 75 50 25 50 75 25 25 CUADRO 3
Complicaciones de las pacientes con malaria gestacional
o por otros factores que pudieran resultar atenuantes como la infección mixta. (19)
Por las características clínico-evolutivas de los 4 casos estudiados se pueden catalogar como correspondientes a malaria gestacional no complicada, para diferenciarlos de la malaria gestacional complicada de mayor severidad sintomática y asociada con grave disfunción orgánica.
En estos casos, la gestante con malaria presenta una o más de las siguientes características clínicas o de laboratorio: • Alteración de la conciencia o coma. • Postración, debilidad generalizada; ejemplo, la paciente solo puede mantenerse en pie con ayuda. • Anorexia (¡está presente en malaria no complicada!). • Convulsiones: más de dos episodios en 24 horas. • Dificultad respiratoria: edema agudo pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria del adulto. • Colapso circulatorio o shock: presión arterial menor a 70 mmHg. • Ictericia clínica más evidencia de disfunción en otros órganos. • Sangrado espontáneo anormal. • Hipoglicemia: glucosa menor de 40 mg/ dL. • Acidosis metabólica: bicarbonato en plasma menor de 5 mmol/L. • Anemia normocítica severa: hemoglobina menor de 5 g/dL y hematocrito menor de 15%. • Hiperparasitemia: mayor de 2% o 100 000 parásitos por microlitro de sangre en áreas de transmisión inestable o más de 5% o 200 000 parásitos por microlitro de sangre en áreas de transmisión estable o alta. • Hiperlactatemia: lactato mayor de 5 mmol/l(12).
Como agente causal se detectó P. falciparum en un caso y en 2 casos la infección fue mixta causada por P. falciparum y P. vivax, lo que se corresponde con los datos epidemiológicos referentes a las zonas endémicas de malaria en Venezuela. En Colombia, Arismendi reportó prevalencia del P. vivax (74%) y P. falciparum (25%) con 1,7% de infecciones mixtas durante la gestación en la zona endémica de malaria. Los aspectos clínico-epidemiológicos de la infección plasmodial mixta y la malaria mixta son poco conocidos; en América la información al respecto es casi nula. (5,6).
En cuanto al producto de la gestación de las 4 pacientes afectadas, la información registrada en las historias clínicas revisadas fue escasa y no se pudo evaluar el efecto de la malaria gestacional en estos casos, aun cuando ocurrió una muerte fetal, se desconocen otras consecuencias perinatales. La infección por malaria al final del embarazo y la malaria clínica materna tienen mayor mortalidad infantil y más probabilidad de infección por malaria durante el primer año de
vida. A fin de mejorar la supervivencia y la salud del niño es necesario practicar medidas preventivas durante el control gestacional y realizar el tratamiento antimalárico de modo eficaz durante el embarazo. (22,23).
El pequeño número de casos de malaria gestacional detectados en nuestro estudio –solo 4 casos durante la revisión de 5½ años (enero 2010-julio 2015)– no hace posible que sus resultados puedan ser generalizados a la población materno fetal de Venezuela, y en ningún modo reflejan la verdadera realidad de la situación sanitaria de la infección malárica durante el embarazo. Los datos obtenidos son insuficientes para hacer consideraciones concluyentes con respecto a las complicaciones materno fetales de la malaria gestacional como se había planteado inicialmente, aun cuando tienen suficiente validez para documentar sobre la enfermedad malárica durante la gestación(23). Por lo tanto, se mantiene la relevancia de la información obtenida en el sentido de tomar conciencia respecto a la malaria gestacional, la cual por su carácter de problema de salud materno-infantil ocasiona graves consecuencias en nuestro país, debido a encontrarse ubicado dentro de la región endémica de malaria en Suramérica, ameritando una atención sanitaria prioritaria en cuanto a su prevención, diagnóstico y tratamiento.Se hacen las siguientes recomendaciones: 1.- Considerar a la malaria gestacional como un tema vigente y prioritario de la salud materno-infantil en Venezuela; 2.- Mantener actualizada la información epidemiológica referente a los casos de malaria gestacional que ingresen en la Maternidad “Concepción Palacios”, a la vez que se mejore el registro de los datos en las historias clínicas; 3.-Destacar la necesidad de realizar el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de las pacientes con malaria gestacional, considerando la repercusión de la enfermedad, tanto en la gestante como en el feto; 4.- - Insistir en la importancia de disponer de los recursos apropiados para realizar la prueba de gota guesa como parte del control prenatal en las gestantes que vivan o procedan de zonas endémicas de malaria; 5.-Revisar la conveniencia de adoptar las medidas sanitarias recomendadas por la OMS en cuanto al tratamiento quimioprofiláctico antimalárico de las gestantes en las zonas endémicas del país.
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Direccion de la Autora Dra. Aura Morao
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