DOLOR ABDOMINAL. Urgencias para Médicos Internos Residentes Dr. José Haro Juliá Médico adjunto del Servicio de Pediatría

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DOLOR ABDOMINAL Dr. José Haro Juliá

Médico adjunto del Servicio de Pediatría

HISTORIA CLINICA

Rápida valoración de antecedentes de interés:

o Intervenciones quirúrgicas previas.

o Infecciones previas.

o Trasgresión dietética.

o Fármacos.

o Traumatismo.

o Enfermedad hemolítica.

o Hernia u otra patología abdominal de base.

o Precaución con el niño con dolor abdominal recurrente: tratar cada episodio de forma aislada, excluyendo patología urgente.

Anamnesis:

o Edad y sexo

o Tiempo de evolución y modo de comienzo del dolor: brusco o progresivo.

o Intensidad y características: continuo o cólico.

o Localización e irradiación del dolor.

o Grado de interferencia con la actividad habitual y sueño.

o Aparición de vómitos, fiebre, diarrea y su relación temporal con el dolor.

o Relación con la ingesta, movimiento, defecación, micción.

o Evolución: cambio de las características o localización del dolor con el tiempo.

o Naturaleza de los vómitos (biliosos, hemáticos,…) y de las deposiciones.

o Existencia de síntomas extradigestivos:

 Respiratorios

 Síndrome miccional (no descarta apendicitis)

 Artralgias, púrpura.

EXPLORACION CLINICA

 Explorar al niño lo mas relajado posible, si es necesario en brazos de su madre.

Observar antes de tocar:

o Estado general, color e hidratación o Calma el llanto en brazos de su madre o Se sube solo a la camilla

o Se esta quieto en la cama

o Adopta postura antiálgica de flexión de cadera o Hace mueca dolorosa con la tos o el movimiento o Abdomen distendido o deprimido

o Lesiones cutáneas (exantema, púrpura)

Auscultación:

o Tórax: ruidos respiratorios patológicos, Hipoventilación o Abdomen: Ruidos intestinales, palpación con el estetoscopio

Palpación:

o Dolor localizado

o Defensa muscular localizada o generalizada o Dolor a la descompresión (Blumberg) o Maniobra del psoas

o Masas anormales o Hepato/esplenomegalia o Palpación/percusión fosa renal

Maniobra del salto: Si puede saltar sin dolor, probablemente no tiene irritación peritoneal.

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Tacto rectal:

o Ocupación del recto y contenido (heces duras o líquidas, hemáticas) o Palpación de masas u ocupación del Douglas, dolorosa o no o Tono del esfínter

Exploración de orificios herniarios, escroto y vulva

Búsqueda de otros focos infecciosos:

o Neumonía o ORL o Sepsis o ITU

Molestar al niño lo menos posible en la exploración. A veces será muy importante valorar la evolución y reproductibilidad de la exploración clínica y esto puede ser muy difícil en un niño irritable y asustado.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Hemograma:

o Leucocitosis con neutrofilia y desviación izquierda o Serie roja: anemia, signos de hemólisis

o Plaquetas

Reactantes de fase aguda : PCR

Bioquímica:

o Hiperglucemia, indica patología abdominal grave o Urea, creatinina, electrolitos, pH y bicarbonato o Amilasa

Orina: Hematuria, proteinuria, anomalías en el sedimento (no descartan apendicitis)

Radiología: Abdomen y Tórax

Ecografía abdominal

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CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LA INFANCIA

DIAGNÓSTICO CLÍNICA EXPLORACIÓN LABORATORIO RADIOLOGÍA

Apendicitis Dolor periumbilical o epigastrio,

seguido de vómitos y dolor FID

Flexión muslo Febrícula Dolor y defensa FID Peritonismo Blumberg

Leucos >10000 PCR >30 mg/l

- Rx de abdomen

- Ecografía: edema de pared apendicular, líquido periapendicular o pericólico

Apendicitis retrocecal Dolor en flanco o en espalda, tenesmo,

diarrea o síndrome miccional Signo del psoas

Apendicitis pélvica Síndrome miccional,

dolor FID o hipogastrio

Dolor a la rotación de

articulación coxofemoral

Invaginación

Lactante 5-9 meses Dolor cólico intermitente

Apatía Vómitos Rectorragia (tardío)

Irritable/decaído Dolor o masa palpable en lado D

Tacto rectal Distensión (tardío)

Hiperglucemia Leucocitosis

Anemia Alts. electrolíticas

- Rx abdomen: patrón obstructivo

- Ecografía: imagen círculos concéntricos o pseudoriñón - Enema: diagnóstico y terapéutico

Malrotación Vólvulo

Lactante <1 mes Vómitos biliosos Mal estado general si vólvulo

Distensión abdominal (puede ser intermitente)

Dolor abdominal Peritonismo (tardío)

Alts. electrolíticas Anemia Leucocitosis

- Rx Abdomen: estómago distendido, ausencia de gas bajo la obstrucción

- Ecografía

- Tránsito intestinal superior - Enema

Obstrucción por bridas

Antecedente de CIR abdominal Dolor cólico

Vómitos

Distensión abdominal Dolor difuso Peristaltismo exaltado

Alts. electrolíticas - Rx: patrón obstructivo - Ecografía: dilatación de asas

Hernia incarcerada

Más frec. en <1 año Dolor cólico Irritabilidad, vómitos Hernia inguinal previa

Tumor inguinal Dura y dolorosa, irreductible

Distensión abdominal

Leucocitosis y alts. hidroelectrolíticas - Rx: patrón obstructivo - Ecografía abdominal e inguinal

Colecistitis Colelitiasis

Dolor en hipocondrio derecho Náuseas y vómitos Antec. de enf. hemolítica

Dolor y defensa en HD Masa dolorosa en HD

Fiebre

Leucocitosis Alts. pruebas hepáticas

- Ecografía: litiasis o barro vesicular, engrosamiento pared vesicular

Pancreatitis

Dolor epigástrico Vómitos

Fiebre

Antec. de traumatismo, infección

Abdomen distendido y doloroso Aumento de amilasa

Leucocitosis

- Ecografía y TAC: aumento del tamaño del Páncreas, hipodensidad y colección líquida alrededor

Uropatía obstructiva (congénita o por litiasis)

Dolor cólico agudo o recurrente en vacío

Náuseas y vómitos

Palpación dolorosa en vacío y FR Masa blanda en vacío

Hematuria Leucocituria

- Ecografía: dilatación, litiasis

- Urografía intravenosa: estenosis de la unión pieloureteral

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INVAGINACIÓN INTESTINAL

Causa más frecuente de obstrucción en niños entre 3m.-6años. Edad típica 4-12 meses.

CAUSA:

 Desconocida en la mayoría de casos

 Desencadenante evidente en 3-7%(>frecuencia en >2 años):

o Divertículo de Meckel o Pólipo intestinal o Adenopatía

o Tumor intestinal (adenoma, linfoma) o Púrpura de Schonlein-Henoch o Fibrosis quística

CLÍNICA:

 Dolor abdominal agudo cólico, de inicio brusco, en niño previamente bien

 Llanto agudo intermitente, encogimiento de piernas, palidez, sudoración

 Crisis cada 10-15 minutos. Normalidad o apatía entre las crisis

 Vómitos alimentarios y posteriormente biliosos

 Deposiciones con sangre y moco (signo tardío, a las 12-24 horas)

 Dolor a la palpación y masa palpable en vacío o hipocondrio derecho

 Tacto rectal: dedil con sangre o palpación del prolapso

DIAGNÓSTICO: Ecográfico, observando imágenes circulares concéntricas (“donut”) o en pseudoriñón TRATAMIENTO:

 Fluidoterapia IV y analgesia

 Sonda naso-gástrica

 Reducción con neumoenema o hidrostática con agua y control Rx o ecográfico (en casos seleccionados)

 Cirugía

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO

Cuadro característico del lactante en el que predominan los vómitos, como síntoma guía. Lactante de 2-5 semanas, mayor frecuencia en varones y primogénitos.

CLÍNICA:

 Vómitos abundantes, inmediatos tras toma y proyectivos, contenido lácteo, no bilioso.

 Inicialmente BEG, avidez por las tomas.

 Ictericia.

 Disminución del nº y cantidad de deposiciones.

 Irritabilidad, disminución de peso y deshidratación.

EXPLORACIÓN:

 Hiperperistaltismo en hemiabdomen superior.

 Palpación de tumor pilórico.

FACTORES ASOCIADOS A MALA RESPUESTA A LA REDUCCION CON ENEMA

Contraindicaciones absolutas.

o Perforación intestinal o Peritonitis

o Shock

Criterios clínicos.

o Edad menor de 3 meses y mayor de 5 años

o Larga duración de los síntomas, especialmente si mayor de 48 horas.

o Rectorragia importante o Deshidratación grave

o Patología asociada : fibrosis quística, púrpura de Schonlein (relativos)

Criterios radiológicos y ecográficos.

o Obstrucción de intestino delgado o Localización ileo-ileal

o Líquido peritoneal libre

o Líquido peritoneal atrapado dentro de la invaginación

o Ausencia de flujo sanguíneo en la invaginación, objetivado por eco-doppler o Identificación de patología intestinal predisponente (tumor)

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ANALÍTICA:

 Alcalosis metabólica.

 Hiponatremia e hipocloremia DIAGNÓSTICO:

Rx de abdomen: distensión gástrica, hipoaireación inferior

Confirmación diagnóstica mediante ecografía o tránsito intestinal superior.

TRATAMIENTO:

 Corregir el transtorno hidroelectrolítico y EAB

Quirúrgico: piloromiotomía extramucosa.

APENDICITIS AGUDA DEL NIÑO PEQUEÑO

Constituye un cuadro poco frecuente que por su difícil diagnóstico y (no siempre) por su rápida evolución, suele intervenirse cuando ya se ha producido peritonitis por perforación apendicular.

CLÍNICA: se va a caracterizar por la ausencia de los signos apendiculares clásicos, manifestándose con:

 Fiebre, irritabilidad

 Vómitos, diarrea

 Dolor abdominal, con frecuencia poco expresivo sobre todo al principio

 A veces síntomas miccionales

Postura antiálgica: flexión de muslo derecho sobre abdomen.

Dolor abdominal y defensa localizados, que pueden ser difíciles de valorar: niño en brazos de la madre, dormido si es posible, palpar sobre la ropa, etc.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Hemograma: Leucocitosis con desviación izquierda (50%)

 Aumento de la PCR

 Hiperglucemia

 Leucocituria, proteinuria

Rx de abdomen:

o Aireación escasa en FID o Ileo en región ileo-cecal o Escoliosis lumbar

o Desaparición de la línea del flanco o Apendicolito

o Niveles hidroaéreos o Ausencia de aire en recto o Neumoperitoneo

Ecografía abdominal: técnica de elección, para:

o Visualizar el apéndice inflamado o Visualizar plastrón o abceso FID o Identificar líquido libre peritoneal

CÓLICO DEL LACTANTE

Inicio en la 2ª-4ª semana de edad, hasta los 3 meses. Raro en niños mayores de 3 meses. Niño previamente sano, con buen estado nutricional.

CLÍNICA:

 Llanto e irritabilidad inexplicables, de predominio vespertino/nocturno.

 Flexión de piernas sobre abdomen, llanto intenso, acompañado de meteorismo.

No hay vómitos ni diarrea.

 Normalidad entre las crisis.

 Exploración clínica normal.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: no precisas, solo en caso de duda diagnóstica.

TRATAMIENTO:

 No fármacos

 No cambios en la alimentación de entrada

 Tranquilizar y explicar la benignidad del proceso

 Las infusiones tipo “Blevit Digest”, etc., no hay seguridad de su eficacia pero no son nocivas

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