Facultad de Medicina - UNT
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
Valor predictivo de la puntuación TWIST en el diagnóstico de torsión testicular en adolescentes de 12 a 18 años de edad con escroto agudo
PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL DE:
ESPECIALISTA EN UROLOGÍA
AUTOR
Horna Silva, Jery Rafael
ASESOR
Dr. Mostacero León, Mario Alberto
TRUJILLO-PERÚ 2020
Facultad de Medicina - UNT
RESUMEN
El escroto agudo es el cuadro clínico definido por dolor testicular de pocas horas de evolución, asociado habitualmente a signos inflamatorios locales. El escroto agudo se considera un cuadro clínico urgente, ya que requiere un diagnóstico precoz que confirme o descarte la existencia de torsión testicular. Las causas más frecuentes de escroto agudo son: orquiepididimitis, torsión testicular, torsión de hidátide, hernia estrangulada (siendo las 3 primeras las causantes del 90% de casos de escroto agudo). La torsión testicular es una urgencia quirúrgica, y el retraso diagnóstico puede suponer la pérdida de la gónada.
El interés desde el punto de vista del servicio de urgencias es diferenciarla del resto de diagnósticos. Es fundamental atender en primer lugar al paciente, saber reconocer los signos de alarma que deben hacer pensar en una torsión testicular, para no provocar más demora en el diagnóstico y tratamiento. En un grupo de pacientes clínicamente poco claro, es importante analizar la puntuación de TWIST para detectar de manera precoz los casos posibles de torsión testicular, diferenciándolo del resto de entidades.
Palabras claves: escroto agudo, torsión testicular, TWIST.
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ABSTRACT
Acute scrotum is the clinical picture defined by testicular pain of a few hours of evolution, usually associated with local inflammatory signs. Acute scrotum is considered an urgent clinical picture, since it requires an early diagnosis to confirm or rule out the existence of testicular torsion. The most frequent causes of acute scrotum are: epididymo-orchitis, testicular torsion, hydatid torsion, strangulated hernia (the first 3 being the cause of 90%
of cases of acute scrotum). Testicular torsion is a surgical emergency, and diagnostic delay can lead to loss of the gonad. The interest from the point of view of the emergency department is to differentiate it from the rest of diagnoses. It is essential to attend the patient first, to know how to recognize the warning signs that should lead to testicular torsion, so as not to cause further delay in diagnosis and treatment. In a clinically unclear group of patients, it is important to analyze the TWIST score to detect possible cases of testicular torsion early, differentiating it from other entities.
Key words: acute scrotum, testicular torsion, epididymo-orchitis, hydatid torsion, TWIST.
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PROYECTO DE TESIS
Palabras clave: Escroto agudo, torsión testicular, puntuación TWIST, adolescentes.
I. GENERALIDADES 1. TÍTULO
“VALOR PREDICTIVO DE LA PUNTUACIÓN TWIST EN EL DIAGNÓSTICO DE TORSIÓN TESTICULAR EN ADOLESCENTES DE 12 A 18 AÑOS DE EDAD CON ESCROTO AGUDO”
2. PERSONAL INVESTIGADOR:
2.1.Autores
INVESTIGADOR Jery Rafael Horna Silva
Cargo en el proyecto Autor
Facultad - Escuela Medicina Humana
Año de Estudios Segundo año
Teléfono fijo – Celular 937560289
E-mail [email protected]
Dirección Av. Manuel Vera Enríquez 820, Urb. Primavera 2.2.Asesores
ASESOR Mario Alberto Mostacero León
Facultad - Escuela Medicina Humana
Departamento Cirugía
Sección Urología
E-mail [email protected]
3. TIPO DE INVESTIGACION Y REGIMEN DE INVESTIGACION 3.1.Tipo de investigación
Aplicada
3.2.Régimen de Investigación Libre
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4. AREA, SECTOR Y LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Área Ciencias de la Salud
Sector Medicina Humana
Subsector Urología
Línea Escroto Agudo
5. LOCALIDAD E INSTITUCIÓN DONDE SE DESARROLLA EL PROYECTO:
LUGAR DIRECCIÓN
Departamento de Cirugía, Servicio de Urología del HRDT.
Av. Mansiche N° 795, Urb. Sánchez Carrión, Trujillo, La Libertad, Perú.
6. DEPARTAMENTO Y SECCIÓN AL QUE PERTENECE EL PROYECTO:
Departamento de Cirugía, Servicio de Urología.
7. DURACIÓN DEL PROYECTO:
06 Meses
8. FECHA PROBABLE DE INICIO Y TÉRMINO:
INICIO TÉRMINO
01/01/2020 30/06/2020
9. CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO
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N° Cronograma de actividades
2020
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
01
Elección del tema de investigación
X X X
02
Diseño y elaboración del proyecto
X X X X X
03 Presentación
del proyecto X X X
04 Aprobación
del Proyecto X X
05 Elaboración de
instrumentos X
06 Aplicación de
instrumentos. X X
07
Procesamiento y análisis de datos
X X
08 Redacción del
informe final X X
09
Revisión y reajuste del informe
X X
10
Presentación del informe final
X
11
Aprobación del informe final
X
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10. RECURSOS DISPONIBLES 9.1.Personal:
a. Autor: Mc. Jery Rafael Horna Silva
b. Asesor: Mc. Mario Alberto Mostacero León
9.2.Locales:
a. Departamento de Cirugía, Servicio de Urología del Hospital Regional Docente de Trujillo
11. MATERIALES Y EQUIPOS:
11.1.Equipos
EQUIPO MARCA CANTIDAD
Laptop Lenovo Yoga 720 01 unidad
Impresora Epson L3510 01 unidad
11.2.Materiales
MATERIAL MARCA CANTIDAD
Memoria USB 16 Gb Kingston 01 unidad
11.3.Locales:
LUGAR DIRECCIÓN
Departamento de Cirugía, Servicio de Urología del HRDT.
Av. Mansiche N° 795, Urb. Sánchez Carrión, Trujillo, La Libertad, Perú.
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11.4.Presupuesto
ÚTILES DE ESCRITORIO
CÓDIGO INSUMO CANTIDAD CALIDAD PRECIO
(S/.)
2 . 3 . 1 5 . 1 2
Lapiceros 10 unidades Faber
Castell 10.00 Marcadores
permanentes 05 unidades Artesco 20.00 Tablero de clip
plástico 01 unidades Artesco 10.00 Folder manila +
Fastener 20 unidades Artesco 20.00 Cuaderno de
campo A4 01 unidad Alpha 10.00
Papel Bond A4
80 gramos 01 millar Atlas 20.00
SUB
TOTAL 90.00 OTROS
CÓDIGO SERVICIOS PRECIO
(S/.) 2 . 3 . 2 1 . 2 1 Servicio de Transporte 200.00 2 . 3 . 2 2 . 1 1 Servicio de Energía Eléctrica 100.00 2 . 3 . 2 2 . 1 2 Servicios de Agua y desagüe 50.00 2 . 3 . 2 2 . 2 1 Servicio de Telefonía móvil 50.00
2 . 3 . 2 2 . 2 3 Servicio de Internet 100.00
2 . 3 . 2 2 . 4 4 Servicio de Impresiones 80.00 2 . 3 . 2 2 . 4 4 Servicio de Fotocopiado 50.00 2 . 3 . 2 7 . 2 2 Servicio de Asesoría Estadística 600.00
SUB TOTAL 1230
TOTAL 1320
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12. FINANCIAMIENTO
12.1. Recursos disponibles: Bienes personales del autor, Bienes del Servicio de Urología del Hospital Regional Docente de Trujillo.
12.2. Recursos no disponibles: Financiados por el autor.
II. PLAN DE INVESTIGACION:
1. INTRODUCCIÓN 1.1.Marco Teórico
El escroto agudo es el cuadro clínico definido por dolor testicular de pocas horas de evolución, asociado habitualmente a signos inflamatorios locales. El escroto agudo se considera un cuadro clínico urgente, ya que requiere un diagnóstico precoz que confirme o descarte la existencia de torsión testicular. Es un motivo de consulta relativamente frecuente en los servicios de urgencias pediátricas, representando un 0.5% del total de visitas1,2. Existen distintas entidades que pueden producirlo, siendo de crucial importancia el diagnóstico diferencial precoz entre ellas por las diferentes opciones terapéuticas y la implicación que tienen éstas en el pronóstico. Las causas más frecuentes de escroto agudo son:
orquiepididimitis, torsión testicular, torsión de hidátide, hernia estrangulada (siendo las 3 primeras las causantes del 90% de casos de escroto agudo).3,4
La torsión testicular presenta dos picos de incidencia: en neonatos y en niños en edad escolar o adolescentes. En el caso de las torsiones neonatales, la torsión es del cordón y de todo el conjunto en el canal inguinal (supravaginal). Al nacimiento, la gónada suele estar necrosada y sin viabilidad (incluso desde hace semanas). El tratamiento es quirúrgico, pero no urgente, ya que no persigue la preservación gonadal, sino la extirpación del teste necrótico. Es recomendable fijar el testículo contralateral al tabique interescrotal para evitar otra torsión de la
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única gónada restante, que podría estar mal fijada. La cirugía es preferiblemente abdominal, a diferencia de la del niño mayor o adolescente, que se realizará transescrotal. En cuanto a la torsión del niño mayor o adolescente, se trata de una torsión intravaginal, que no afecta a todas las estructuras1,3,4. Es el resultado de una fijación anormal o insuficiente del testículo en el escroto y dentro de la túnica vaginal. La presentación clínica se caracteriza por un intenso dolor. A la exploración, el testículo aparece duro, frecuentemente de coloración oscura que es visible a través del escroto, y el reflejo cremastérico suele estar abolido (siendo uno de los signos más específicos de torsión testicular). La gónada se encuentra en posición algo alta, pues el cordón retorcido se ha acortado. 2,4,5
Los síntomas y signos clínicos de la torsión testicular a menudo son poco claros, lo que obliga a esperar que los medios complementarios de diagnóstico resuelvan el problema diagnóstico. La prueba complementaria fundamental es la ecografía Doppler, en la que puede apreciarse interrupción de la irrigación gonadal en el lado afectado. De cualquier forma, la ecografía Doppler no es infalible, y la incidencia de falsos positivos y negativos es suficiente como para considerarlo con prudencia.2,3,6
El tratamiento debe ser inmediato (las pruebas complementarias de diagnóstico carecen de importancia en estos casos), pues si la gónada permanece isquémica durante varias horas, las lesiones son irreversibles. En caso de duda, siempre es más prudente operar que perder el tiempo intentando asegurarse el diagnóstico.
La operación se lleva a cabo por vía transescrotal. La fijación contralateral es deseable pues los factores causantes de la torsión pueden ser bilaterales.3,5,7
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La hidátide de Morgagni es una estructura derivada del conducto de Müller que queda adherida al polo superior del testículo, en el que se implanta sobre una base sésil. Cuando la base de implantación es más estrecha, la hidátide se vuelve pediculada y el riesgo de torsión es mayor. Esta pequeña estructura aumenta entonces de tamaño, se ingurgita por su retorno venoso insuficiente y toma un color oscuro que puede percibirse a veces desde el exterior.4,7,8
El cuadro clínico, que puede ser aún más frecuente que el de la verdadera torsión testicular, consiste en un dolor escrotal que suele ser más leve que el de la verdadera torsión testicular, llevando al paciente a consultar con un médico incluso días después del inicio del cuadro. A la exploración, el paciente presenta dolor testicular, sin ascenso ni engrosamiento del teste. En ocasiones puede apreciarse un punto de color azulado o violáceo en el polo superior.5,7,9
La ecografía muestra una vascularización testicular normal y detecta la hidátide engrosada, así como cierta cantidad de líquido intravaginal.
El tratamiento puede basarse exclusivamente en analgésicos hasta que el dolor desaparezca y la hidátide se atrofie; siempre y cuando no haya dudas diagnósticas.
Si las hay, es preferible la intervención quirúrgica, en la que se certifica el diagnóstico, se extirpa la hidátide y se verifica que no hay torsión testicular.3,6,8
La ecografía Doppler es la técnica de elección para valorar el escroto agudo, siendo una herramienta fundamental para complementar la historia y exploración clínica. La viabilidad del testículo depende de dos factores fundamentales:
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Duración de la isquemia: la detorsión es prácticamente 100% efectiva si se produce en las 6 primeras horas tras el inicio de los síntomas, 70% efectiva entre las 6 – 12 horas y 20% efectiva entre las 12 – 24 horas. Grado de torsión: entre 180º y 72º o más. Un bajo grado de torsión ocasionará infarto testicular en un periodo más largo de tiempo, empezando primero por una obstrucción venosa y finalmente arterial. Un alto grado de torsión produce en corto periodo de tiempo (horas) infarto parenquimatoso directamente por obstrucción arterial.4,7,9
Algunos pacientes con una evolución de los síntomas prolongada, pueden tener torsiones intermitentes o parciales, por lo que el teste puede ser salvable. Por tanto, la cirugía no debe retrasarse por presunción de que el testículo ya no sea viable.5,8,9
1.2.Antecedentes:
Rdgway A, et al10 (Inglaterra, 2018) realizó una revisión abreviada de la literatura en la base de datos MEDLINE y EMBASE para establecer si el puntaje de Testicular Workup for Ischemia and Sospeted Torsion (TWIST) fue lo suficientemente confiable y preciso como para descartar la torsión testicular en la población pediátrica. Se encontraron cuatro documentos relevantes para la pregunta clínica . Todos los estudios mostraron que en el grupo de bajo riesgo la sensibilidad de la puntuación TWIST se encontraba entre 95% y 100%. Además la especificidad para el grupo de alto riesgo se encontraba entre 97% y 100%. Se concluye que, con base en la evidencia actualmente disponible, un puntaje TWIST de bajo riesgo tiene una alta sensibilidad y puede usarse de acuerdo con el juicio clínico para descartar la torsión testicular.
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Bašković M., et al11 (Croacia, 2019) realizaron un estudio retrospectivo en pacientes ingresados en Childrenʼs Hospital Zagreb durante 5 años (desde 1 Octubre 2013 a 30 Setiembre 2018). Se incluyeron un total de 374 pacientes en el estudio (de los cuales 94 pacientes fueron excluidos del estudio ya que no se disponía de detalles completos para calificarlos), de los cuales 56 (20%) (edad media 14.7 (rango 2– 18 años)) de los pacientes tenían torsión testicular. La duración media del dolor antes de que los pacientes con torsión testicular ingresaran en nuestro hospital fue de 9 h. El corte para pacientes de bajo y alto riesgo fue de 2 y 5, respectivamente. El 46,4, el 38,6 y el 15% de los pacientes estaban presentes en grupos de bajo, intermedio y alto riesgo. El valor predictivo negativo de la puntuación TWIST para pacientes de bajo riesgo fue 98.46% (IC 95%, 94.30 - 99.60%) mientras que el valor predictivo positivo para pacientes de alto riesgo fue del 92.86% (IC 95%, 80.91-97.55) %). La sensibilidad y la especificidad del puntaje TWIST fueron 95.12% (IC 95%, 83.47-99.40%) y 97.71
% (95 %CI, 93.45–99.53 %). La puntuación TWIST tiene valores predictivos positivos y negativos altos y puede usarse como una herramienta de diagnóstico clínico para la torsión testicular.
Manohar CS, et al12 (India, 2018) realiza un estudio retrospectivo y calcula la puntuación TWIST en pacientes con escroto agudo ingresados en un instituto de enseñanza superior. Los pacientes sin puntuación TWIST completa fueron excluidos del estudio. El sistema de puntuación consistió en hinchazón testicular (2 puntos), testículo duro (2), ausencia de reflejo cremérico (1), náuseas / vómitos (1) y testículo elevado (1). El análisis estadístico se realizó para evaluar la validez de las puntuaciones. Muestra resultados de un total de 118 pacientes fueron
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incluidos en el estudio, de los cuales 45 (38%) pacientes tenían torsión testicular.
La edad media de los pacientes fue de 16,6 años en pacientes con torsión testicular y de 15,2 años en otros pacientes. El punto de corte para pacientes de bajo y alto riesgo fue de dos y cinco, respectivamente. El cincuenta por ciento, el 26,2% y el 23,8% de los pacientes estaban presentes en grupos de bajo, intermedio y alto riesgo. El valor predictivo negativo de la puntuación TWIST para pacientes de bajo riesgo fue del 96,61%, mientras que el valor predictivo positivo para los pacientes de alto riesgo fue del 92,86%. Concluyen que el puntaje TWIST tiene un alto valor predictivo y puede usarse para el diagnóstico clínico de torsión testicular. Además puede disminuir la necesidad de Doppler color en aproximadamente el 50% de los casos y puede prevenir el retraso en el tratamiento.
Frohlich L. C., et al13 (E.E.U.U. 2017) realiza un estudio de cohorte prospectivo de hombres de 3 meses a 18 años de edad que se presentaban con escroto agudo.
El objetivo fue validar el puntaje del examen testicular para isquemia y torsión sospechosa (TWIST) entre los proveedores de medicina de emergencia pediátrica para la evaluación de varones pediátricos que presentan dolor e hinchazón testicular (escroto agudo). Se registraron los resultados de la historia y el examen físico, incluidos los componentes de la puntuación TWIST (testículo duro, reflejo cremasterístico ausente, náuseas / vómitos y testículo elevado), así como los resultados de diagnóstico (ultrasonido, orina, prueba de infección de transmisión sexual). La torsión testicular se confirmó mediante exploración quirúrgica. Se calcularon las frecuencias de las características del paciente, los componentes TWIST y las pruebas. Analizaron el estadístico kappa para la confiabilidad entre
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evaluadores y las curvas ROC para la puntuación TWIST (rango = 0–7). Durante el período de estudio, se inscribieron 258 hombres en el estudio; 19 (7,4%) tenían torsión testicular. Los la edad media (DE) fue de 9.8 (0.3) años. La puntuación TWIST de alto riesgo de 7 tenía una especificidad del 100% (intervalo de confianza del 95% [IC] = 98% –100%) con un valor predictivo positivo del 100%
(IC 95% = 40% –100%) para la torsión testicular. Los El área bajo la curva fue de 0.82. La estadística kappa para el puntaje general de TWIST fue justa en 0.39. Se concluye que esta validación prospectiva del puntaje TWIST entre los proveedores de emergencias pediátricas, el puntaje de alto riesgo demostró fuertes características de prueba para la torsión testicular. El puntaje TWIST podría usarse como parte de un enfoque estandarizado para la evaluación del escroto agudo pediátrico para proporcionar una atención más eficiente y efectiva.
Kim J. S., et al14 (Korea, 2018) analizan retrospectivamente a pacientes con dolor escrotal agudo en pacientes menores de 18 años que visitaron nuestra clínica de atención primaria durante un período de siete años. Los datos del paciente se analizaron frente a los datos demográficos, síntomas y signos. El período de tiempo intermedio entre el inicio del dolor y la exploración quirúrgica se documentó cuidadosamente en cada caso. El examen físico escrotal y la ecografía se habían realizado rutinariamente para diagnosticar el escroto agudo. La torsión de los testículos se manejó mediante orquidopexia u orquidectomía. El testículo contralateral también se fijó. La torsión del apéndice testicular se trató por escisión. Entre los pacientes, nueve fueron remitidos al departamento de emergencias del hospital de atención terciaria. De esos nueve pacientes, esos cinco expresaron un fuerte deseo de recibir tratamiento en el hospital de atención
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terciaria y fueron transferidos. Cuatro de los nueve pacientes eran demasiado jóvenes para dar su consentimiento informado. Finalmente, 273 pacientes fueron incluidos en nuestro estudio. La más común fue entre diez y doce años. La torsión del apéndice se diagnosticó en 138 pacientes (64,6%). Se encontró que la torsión del apéndice era el culpable más común. La epididimitis se diagnosticó en 63 pacientes (23.0%) y se encontró que es la segunda entidad responsable más común. La torsión testicular se diagnosticó en diez pacientes (3,7%). Entre ellos, cuatro pacientes requirieron orquiectomía. El tiempo fue muy importante para preservar viabilidad de los testículos torsionados. La torsión del apéndice es una causa predominantemente frecuente de escroto agudo en la infancia y adolescencia que visitaron urología en nuestro centro de atención primaria.
Adnan H., et al15 (India, 2018) realizó un estudio de cohorte prospectivo en cirugía pediátrica del departamento de enseñanza infantil del hospital
Bagdad-Iraq desde junio de 2015 hasta octubre de 2016. El estudio incluyó 53 pacientes de (1 mes a 13 años) referidos desde la unidad de emergencia o clínica ambulatoria con escroto agudo. Pacientes con historia previa de patología escrotal se excluyó del estudio. Los datos obtenidos se analizaron utilizando la puntuación (TWIST), una puntuación sumada (rango de 0 a 7 puntos) para diagnosticar la torsión testicular en niños cuales clasifica a los pacientes en 3 grupos: bajo riesgo:
pacientes con puntuación (1-2), riesgo intermedio: pacientes con puntuación (3- 4) y alto riesgo de torsión testicular: pacientes con puntuación (5-7). Todos los pacientes de alto riesgo fueron ingresados en la sala de cirugía y se sometieron a intervenciones, mientras que los pacientes de riesgo bajo e intermedio fueron admitidos para tratamiento conservador y seguimiento (ultrasonido clínico y
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escrotal) excepto uno paciente de grupo intermedio sometido a intervención quirúrgica. El análisis TWIST Score muestra que la puntuación de bajo riesgo pacientes son (8, 15.1%), el puntaje de riesgo intermedio pacientes son (21, 39.6%) y los pacientes con puntaje de alto riesgo son (24, 45.3%). El grupo de torsión tiene una puntuación de riesgo significativamente alto en comparación con el grupo sin torsión. Hubo un alto nivel de acuerdo entre el diagnóstico inicial y final, pero hay 6 pacientes con falsos positivos entre los pacientes de alto riesgo sin falsos pacientes negativos entre los pacientes de riesgo bajo e intermedio. Los parámetros que muestran una alta precisión en la torsión testicular fueron:
testículo duro (100.0% vs 11.4%), ausente reflujo cremastérico (83.3% vs 28.6%), náuseas / vómitos (77.8% vs 45.7%) y testículo alto (61.1% vs 20.0%). Concluyen que el puntaje TWIST es una herramienta útil en el diagnóstico de torsión testicular especialmente en los hospitales periféricos con ausencia de disponibilidad de la ecografía Doppler. El puntaje TWIST en el punto 6 proporciona suficiente indicador de alta sospecha de torsión testicular y necesidad de intervención quirúrgica de emergencia.
Larios C, et al16 (Colombia, 2013) realizó un estudio retrospectivo en dos instituciones, desde enero de 2009 a mayo de 2012, que incluyó todos los pacientes menores de 16 años que ingresaron al servicio de urgencias por dolor testicular y fueron llevados a exploración quirúrgica. El objetivo del estudio es describir los hallazgos intraoperatorios en los pacientes pediátricos con diagnóstico de escroto agudo que son llevados a exploración quirúrgica.
Ingresaron 78 pacientes con una edad promedio de 12 años (0-15 años), con dolor derecho en 43,5% de los casos y dolor izquierdo en 56,5%. El tiempo de evolución
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desde el inicio del dolor hasta la valoración por urología fue de 32,5 horas (1 hora – 15 días). Se realizó ecografía testicular Doppler en 59 (75,6%) pacientes. De éstos, en 59 se reportó torsión testicular, en 41 (69,4%), orquiepididimitis en 11 (18,6%), normal en 6 (10,1%), y torsión de hidátide en un único paciente (1.6%).
Durante la exploración quirúrgica de los 78 pacientes, se evidenció torsión testicular en 60 (76,9%), torsión de hidátide en 11 (14,2%), testículo normal en 5 (6,4%) y epididimitis aguda en 2 (2,5%). De los 60 pacientes con torsión testicular, 22 (36,6%) requirieron orquidectomía, 27% derecha y 73% izquierda.
Del total de los 59 pacientes con ecografía Doppler, se reportó torsión testicular en 41 pacientes y un hallazgo distinto a torsión testicular en 18; entre estos últimos, 7 tenían torsión testicular como hallazgo intraoperatorio. El Doppler testicular presentó una sensibilidad de 84% y una especificidad de 73,3%. El tiempo promedio de evolución del dolor en los pacientes que se llevaron a orquiectomía fue 63,18 horas. Se concluye que la torsión testicular en la población pediátrica representa el 76,9% de las causas de escroto agudo, con una incidencia de orquiectomía del 36,6% y un tiempo promedio para este desenlace muy superior a 6 horas. Los hallazgos en la ecografía Doppler no se correlacionan con los hallazgos intraoperatorios del paciente.
Samayani R.,17 (Perú, 2014) publica su tesis titulada “Frecuencia de escroto agudo en pacientes atendidos en el Servicio de Urologia del Hospital Regional Honorio Delgado 2009-2013” de descriptivo y transversal en pacientes con escroto agudo que acuden al servicio de urología del Hospital Regional Honorio Delgado del periodo de enero del 2009 a diciembre del 2013. Se utiliza un formato de recojo de la información, que no requiere de validación y presenta
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los resultados con estadística descriptiva. Fueron un total de 40 casos de escroto agudo encontrados en los años 2009 a 2013, siendo la mayor cantidad en el año 2013 con 11 casos, hay una incidencia global de 8 casos al año, Escroto agudo es el 4.3% de todas las patologías urológicas hospitalizadas en el servicio de Urología del Hospital Honorio Delgado. La etiología más frecuente del escroto agudo es el la Torsión de cordón espermático con el 47.5% de todos los casos. El grupo etáreo más afectado fue el Joven (de 19 a 25 años) con 35% de los casos, el síntoma principal fue el dolor (100%) y el signo más común fue dolor objetivo a la palpación (97.5%). Ambas bolsas escrotales fueron las afectadas en 47.5% de los casos, el testículo derecho fue más afectado que el izquierdo.
El tratamiento empleado fue fundamentalmente de carácter médico quirúrgico, es decir que con medicamentos y con intervención quirúrgica se logró atender a la gran mayoría de los pacientes (92.5%), el tratamiento médico consistió en el uso de analgésicos y antibióticos (85%) y la Orquiectomia unilateral fue el tratamiento quirúrgico más utilizado (37.5%). La evolución de los pacientes fue favorable en el 85% de los pacientes (curados).
Álvarez J.,18 (Perú, 2019) realizó un estudio descriptivo en forma retrospectiva, mediante la revisión de historias clínicas del total de casos que cumplieron los criterios de selección cuyo objetivo fue conocer la frecuencia de Torsión Testicular en pacientes atendidos en el Servicio de Urología del Hospital Honorio Delgado de Arequipa en el período comprendido entre enero del 2014 a diciembre del 2018. Se recopilaron 28 casos en el período de 5 años. La mayor frecuencia de casos se obtuvo en los años 2014 y 2017 (25%), la edad en la que más prevaleció fue en la adolescencia 12-18 años (68%), siendo el lado más afectado
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el testículo izquierdo con un 61%. De acuerdo al tiempo de evolución desde el inicio de síntomas hasta llegar al Hospital prevaleció mayor a 12 horas con un 68%, correlacionándose esta causa de espera prolongada con la recurrencia de episodios anteriores los cuales se automedicaron (41%). Dentro de los síntomas y signos encontrados, dolor subjetivo (100%), siendo a nivel de región escrotal un 75%, de tipo punzante (25%), asociado a naúseas en un 25%. Dentro de los signos se encontró sensibilidad a la palpación (79%), edema escrotal (75%), signo de Prehn negativo (50%), horizontalización del testículo (36%) y eritema (43%). En la ecografía se evidencio flujo ausente en un 57%, con un tiempo transcurrido hasta la toma entre 3 y 6 horas (28.6 %). Según el manejo fue Orquiectomía unilateral (54%) asociado a un tiempo de espera hasta la Cirugía mayor a 24 horas (46%). Dentro de los hallazgos quirúrgicos encontrados fueron Hidrocele reactivo (79%), necrosis (54%) y descritas torsiones menores a 360° (36%). Se encontraron 28 casos de torsión testicular durante el período 2014 – 2018, siendo el grupo etáreo más frecuente en los adolescentes con un 68%, predominio de testículo izquierdo afectado en 61%, con síntoma y signo de dolor en un 100% y edema en un 75%. Mediante la ecografía con un flujo ausente en el 57% y la orquiectomía unilateral en un 54% como manejo.
1.3.Justificación:
La torsión testicular es una urgencia quirúrgica, y el retraso diagnóstico puede suponer la pérdida de la gónada. El interés desde el punto de vista del servicio de urgencias es diferenciarla del resto de diagnósticos. El diagnóstico diferencial entre estas entidades es crucial por requerir tratamiento quirúrgico urgente (en las primeras 6 horas), para no comprometer la viabilidad de la gónada. El principal
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problema en el diagnóstico diferencial es que no hay signos patognomónicos de torsión testicular, y debemos buscar los más específicos para dicha entidad, aunque no siempre están presentes y tampoco son exclusivos de ésta. El retraso en el diagnóstico, y por tanto, en el tratamiento, puede conllevar pérdida de la gónada, con las consiguientes consecuencias tanto en la fertilidad como a nivel psíquico o emocional.
Es fundamental atender en primer lugar al paciente, saber reconocer los signos de alarma que deben hacer pensar en una torsión testicular, para no provocar más demora en el diagnóstico y tratamiento. Así mismo, estos signos de alarma son importantes ya que una ecografía Doppler normal no descarta la torsión testicular, por lo que, ante la sospecha diagnóstica, pese a pruebas complementarias normales, es conveniente la interconsulta con cirugía.
En un grupo de pacientes clínicamente poco claro, es importante analizar la puntuación de TWIST para detectar de manera precoz los casos posibles de torsión testicular, diferenciándolo del resto de entidades. El desarrollo de guías clínicas basadas en la evidencia para la evaluación del escroto agudo pediátrico puede ser útil para proporcionar una atención más oportuna en el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico de la torsión testicular.
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1. PROBLEMA
¿Cuál es el valor predictivo positivo de la puntuación TWIST para el diagnóstico de Torsión testicular en adolescentes de 12 a 18 años de edad con escroto agudo?
2. HIPÓTESIS
H0: ¿La puntuación TWIST presenta un alto valor predictivo positivo para el diagnóstico de Torsión testicular en adolescentes de 12 a 18 años de edad con escroto agudo?
H1: H0: ¿La puntuación TWIST no presenta un alto valor predictivo positivo para el diagnóstico de Torsión testicular en adolescentes de 12 a 18 años de edad con escroto agudo?
3. OBJETIVOS
4.1.OBJETIVO GENERAL
¿Evaluar el valor predictivo de la puntuación TWIST para el diagnóstico de Torsión testicular en adolescentes de 12 a 18 años de edad con escroto agudo?
4.2.OBJETIVOS ESPECÍFICOS
4.2.1. Calcular el valor predictivo positivo de la puntuación TWIST para el diagnóstico de Torsión testicular en adolescentes de 12 a 18 años de edad con escroto agudo.
4.2.2. Calcular el valor predictivo negativo de la puntuación TWIST para el diagnóstico de Torsión testicular en adolescentes de 12 a 18 años de edad con escroto agudo.
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4.2.3. Determinar el punto de corte de la puntuación TWIST con mayor valor predictor de Torsión testicular en adolescentes de 12 a 18 años de edad con escroto agudo.
4.2.4. Describir las características sociodemográficas de los pacientes incluidos en el estudio.
4.2.5. Describir las características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio.
4. MATERIAL Y MÉTODO 5.1.MATERIAL:
5.1.1. Universo muestral: La población universo estará conformada por los pacientes adolescentes con escroto agudo que ingresan en el servicio de Urología del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo enero a diciembre, 2020.
5.1.2. Unidad de análisis: paciente adolescente con escroto agudo que ingresan en el servicio de Urología del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo enero a diciembre 2020, y que cumpla con los criterios de inclusión y exclusión.
5.1.3. Muestra
A. Selección muestral: se realizará mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia.
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B. Tamaño muestral: El tamaño de muestra estará conformada por 23 pacientes adolescentes con escroto agudo, la cual se determinó mediante el programa estadístico EPIDAT versión 3.1, para pruebas diagnósticas con una prevalencia de 4.4% del estudio realizado por Samayani R., (17) y sensibilidad del 94.4% del estudio realizado por Adnan H., et al. (15) . Así mismo se consideró una potencia estadística de 80% y un nivel de confianza del 95%.
C. Criterios de inclusión:
a) Familiar y/o apoderado que acepte y firme el consentimiento informado.
b) Paciente de sexo masculino entre 12 y 18 años de edad.
c) Paciente con diagnóstico de ingreso de escroto agudo.
d) Paciente con resultado de Ecografía doppler testicular bilateral tomada e informada dentro de las 24 horas de ingresado en el servicio.
D. Criterios de exclusión:
a) Familiar y/o apoderado que no acepte firmar el consentimiento informado.
b) Paciente de sexo masculino menor de 12 años de edad.
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c) Paciente de sexo masculino mayor de 18 años de edad.
d) Pacientes con malformaciones urinarias congénitas.
e) Paciente con episodio previo diagnosticado.
f) Pacientes con intervención quirúrgica urológica previa.
g) Pacientes con diagnóstico de hernia inguinal.
h) Pacientes con diagnóstico de criptorquidia.
5.2.MÉTODOS
5.2.1. Tipo y diseño del estudio: observacional, analítico, prospectivo, tipo pruebas diagnósticas.
Torsión testicular (ecografía doppler testicular)
Si No
Puntuación TWIST
≥ 5 puntos a b
< 5 puntos c d
5.2.2. Estadígrafos de prueba: En el estudio se investigará el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo, y cálculo del área bajo la curva (ROC) y se utilizará tablas de contingencia.
5.2.3.
A. Valor predictivo positivo: probabilidad de ser diagnosticado de torsión testicular aquellos adolescentes con escroto agudo que presentan puntuación TWIST mayor o igual de 5 puntos.
VPP = a = adolescentes con diagnóstico de torsión testicular a+b adolescentes con puntuación TWIST mayor de 5
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B. Valor predictivo negativo: probabilidad de no ser diagnosticado de torsión testicular aquellos adolescentes con escroto agudo que presentan puntuación TWIST menor de 5 puntos.
VPN = a = adolescentes sin diagnóstico de torsión testicular a+b adolescentes con puntuación TWIST menor de 5
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5.2.4. Operacionalización de variables:
Variable Definición conceptual Definición
operacional Tipo Indicador Escala Categoría Valores Medio de
verificación
Torsión testicular
Rotación del cordón testicular sobre su eje
longitudinal, provocando una disminución o ausencia de
la vascularización del testículo.
Presencia o no de flujo doppler arterial
Cualitativa Dependiente
Ecografía doppler testicular
bilateral
Nominal
No (valor=0,
referencia)
Historia clínica
Si (valor=1 )
Puntuación TWIST
Suma de cinco variables clínicas: presencia de hinchazón testicular (2), presencia de testículo duro
(2), ausencia de reflejo cremastérico (1), presencia
de testículo de alta equitación (1), presencia de
náuseas o vómitos (1)
Puntaje sumado mayor de 5 puntos (rango de 0 a 7 puntos)
para diagnosticar
torsión testicular
Cuantitativa
Independiente Puntaje Ordinal
Riesgo alto 5 a 7 puntos
Historia clínica Riesgo medio 3 a 4 puntos
Riesgo bajo 1 a 2 puntos
Edad
tiempo cronológico de vida transcurrido desde el
nacimiento.
Años cumplidos cuantitativa,
interviniente Años de edad Razón Número de
años 12 a 18 años
Ficha de recolección de
datos
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5.2.5. Instrumentos y procedimientos para la obtención de datos A. Instrumentos para la obtención de datos:
a) Consentimiento informado (Anexo 01): antes de aplicar la ficha de recolección de datos se explicará el objetivo del estudio y se responderá las dudas de los participantes y/o familiares para luego solicitar la firma del consentimiento informado.
b) Ficha de Recolección de datos (Anexo 02): se elaborará una ficha ad hoc para el registro de datos sociodemográficos y variables del estudio.
B. Procedimientos para la obtención de datos: la secuencia de trabajo será la siguiente: entrevista personal para aplicar el consentimiento informado y datos sociodemográficos según ficha de recolección de datos; obtención de resultados de Ecografía doppler testicular tomados dentro de las primeras 24 horas, ingreso de información en base de datos. Todas estas actividades serán realizadas por personal especialmente entrenado, el cual cumplirá la misma función desde el inicio del estudio.
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5.2.6. Análisis e interpretación de datos A. Estadística Descriptiva.
Los datos consignados en las correspondientes fichas de recolección de datos se registrarán en una base de datos creada con el programa Microsoft Excel 2013. La base de datos se codificará según valor de categorización de las variables. La base de datos codificada será procesada utilizando el paquete estadístico SPSS 24.0.
Se evaluará la normalidad de los datos aplicando la prueba de Kolmorov-Smirnov. Luego se realizará un análisis univariado y los resultados se presentará en tablas y en gráficos de relevancia en base a medidas de tendencia central (promedio y desviación estándar) para el caso de variables cuantitativas y como frecuencias absolutas y relativas porcentuales para las variables cualitativas.
B. Estadística Analítica
Para el análisis estadístico de los datos se empleará el Paquete de Programa estadístico SPSS (Statistical Packagefor Social Sciences, versión 24.0). Para la caracterización de las variables del estudio se utilizará la prueba t de Student para comparar los valores promedios de las variables continuas y la prueba del Chi-cuadrado para las categóricas.
Para calcular el valor predictivo y punto de corte de realizará mediante tablas de contingencia y análisis de Curvas ROC y se tendrá en cuenta
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una diferencia significativa p<0,05 e intervalo de confianza (IC) del 95%.
5.2.7. Aspectos Éticos
El protocolo se realizará teniendo en cuenta las recomendaciones de Helsinki para la investigación biomédica, así como el Código de Ética del Colegio Médico del Perú. Los participantes firmarán el Consentimiento Informado, previa información sobre los objetivos del estudio. El protocolo y el consentimiento informado serán aprobados por el Comité de Ética del Hospital Regional Docente de Trujillo.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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http://repositorio.pediatria.gob.mx:8180/handle/20.500.12103/1434
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Pediatría. 2014; 49 (2): 1-6. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1245178914672747
4. Pons M., Barani C., Gelas T., Demede P., Mure Y. Urgencias en urología pediátrica.
EMC – Pediatría. 2018; 53 (1): 1-7. Disponible en:
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5. Suárez R., Sánchez L. Torsión testicular, reto diagnóstico ante una urgencia quirúrgica. CONAMED.2018;23 (4):203-208. Disponible en:
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6. Espinoza M. Trastornos urológicos en el varón adolescente. Adolescere 2019; VII (3):
45-50. Disponible en: https://www.adolescenciasema.org/tema-de-revision-trastornos- urologicos-en-el-varon-adolescente-m-l-espinoza-adolescere-2019-vii-3-45-50/
7. Yang, C., Song, B., Liu, X., Wei, G. H., Lin, T., He, D. W. Acute scrotum in children:
an 18-year retrospective study. Pediatric emergency care. 2011; 27(4), 270-274.
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online/Abstract/2011/04000/Acute_Scrotum_in_Children__An_18_Year.5.aspx
8. Günther P., Rübben I. The acute scrotum in childhood and adolescence. Deutsches Ärzteblatt International. 2012;109(25), 449. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3392007/
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9. Sachwitz, D., Haß, H. J., Kroker, S., Meyer, F., Krause, H. Acute scrotum in childhood. Zentralblatt fur Chirurgie. 2014; 139(6), 621-626. Disponible en:
https://europepmc.org/article/med/23115030
10. Ridgway A., Hulme P. BET 2: Twist score in cases of suspected paediatric testicular torsion.
Emergency Medicine Journal.2018; 35(9), 574.2–575.
11. Bašković M., Župančić B., Vukasović I., Štimac-Rojtinić, I., Ježek D. Validation of a TWIST Score In Diagnosis of Testicular Torsion – Single-Center Experience. Klinische Pädiatrie.
2019.
12. Manohar CS, Gupta A, Keshavamurthy R, Shivalingaiah M, Sharanbasappa BR, Singh VK. Evaluation of testicular workup for ischemia and suspected torsion score in patients presenting with acute scrotum. Urol Ann 2018;10:20-3. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29416270
13. Frohlich, L. C., Paydar‐Darian, N., Cilento Jr, B. G., Lee, L.. Prospective validation of clinical score for males presenting with an acute scrotum. Academic Emergency
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https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acem.13295
14. Kim J. S., Shin Y. S., Park J. K. Clinical features of acute scrotum in childhood and adolescence: Based on 17 years experiences in primary care clinic. The American journal of emergency medicine.2018; 36(7), 1302-1303.Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29100785
15. Adnan H, Ajaj O., Abdul- Jabbar M. Evaluation of TWIST Score in Predicting Testicular Torsion in Children. Prensa médica argentina. 2018; 105(3):1-4.
Disponible en:
https://www.researchgate.net/publication/329245370_Evaluation_of_TWIST_Score _in_Predicting_Testicular_Torsion_in_Children
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16. Larios, Carlos Alberto, Wadskier Jr., Luis Alfredo, Aponte, Hernán Alonso, Marín, Emilio José, Tejada, Juan Fernando, Buriticá, Sebastian, Hallazgos durante exploración escrotal en pacientes pediátricos con escroto agudo. Revista Urología Colombiana [Internet]. 2013;XXII(1):60-64. Disponible en:
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=149127483008
17. Samayani R. RECUENCIA DE ESCROTO AGUDO EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE UROLOGIA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO 2009-2013. [Tesis de grado]. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa. Perú. 2014.
18. Álvarez J. FRECUENCIA DE TORSIÓN TESTICULAR EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO, AREQUIPA 2014-2018. [Tesis de grado]. Facultad de Medicina, Universidad Católica de Santa María. Perú. 2019.
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ANEXO 01: CONSENTIMIENTO INFORMADO
“VALOR PREDICTIVO DE LA PUNTUACIÓN TWIST EN EL DIAGNÓSTICO DE TORSIÓN TESTICULAR EN ADOLESCENTES DE 12 A 18 AÑOS DE EDAD CON
ESCROTO AGUDO”
Yo,…... (Iniciales), he sido informado sobre los objetivos de este estudio, sé que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme en el momento que desee, sin tener que dar explicaciones y sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. Así mismo he sido informado que mis datos personales serán protegidos respetando mi intimidad. Por ello, firmo voluntariamente este consentimiento informado, manifestando mi deseo de participar en este estudio. Al firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos.
……….. ………...
Firma del familiar y/o apoderado Firma del investigador
Trujillo,……del mes de..………….del año 2020
ANEXO 02: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
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“VALOR PREDICTIVO DE LA PUNTUACIÓN TWIST EN EL DIAGNÓSTICO DE TORSIÓN TESTICULAR EN ADOLESCENTES DE 12 A 18 AÑOS DE EDAD CON
ESCROTO AGUDO”
Datos sociodemográficos
Edad:
Sexo:
Fecha de ingreso:
Hora de ingreso:
Antecedentes
Malformaciones urinarias: Si No
Episodio previo: Si No
Diagnóstico de criptorquidia: Si No
Antecedente quirúrgico previo: Si No
Diagnóstico de hernia inguinal: Si No
Anamnesis
Tiempo de enfermedad: ……. (Horas)
Traumatismo Si No
Fiebre Si No
Náuseas o vómitos* Si No
Dolor abdominal Si No
Lado afecto Derecho Izquierdo
Síntomas miccionales Si No
Exploración física
Hinchazón o edema* Si No
Reflejo cremastérico* Si No
Posición normal del teste* Si No
Testículo duro* Si No
Signo de Prehn Si No
Transluminiscencia Si No
Pruebas complementarias
Recogida de orina Si No
Orina alterada Si No
Urocultivo cursado Si No
Ecografía realizada Si No
Eco: Escroto aumentado de tamaño Si No
Eco: ecogenicidad alterada Si No
Eco: epidídimo alterado Si No
Eco: Hidrocele Si No
Diagnóstico
Torsión testicular Si No
Torsión de hidátide Si No
Orquiepididimitis Si No
Traumatismo Si No
Hernia inguinal Si No
Otros Si No
*Puntuación TWIST ………….(Puntos) Mayor o igual 5 Menor 5
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Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824
F A C U L T A D D E M E D I C I N A
Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957
Unidad de Investigación
P.I.E – MED. 065 - 2020 Doc. Nº
C C O O N N S S T T A A N N C C I I A A
La Unidad de Investigación de la Facultad de Medicina-UNT, ha APROBADO el Proyecto de Investigación titulado:
“
“VALOR PREDICTIVO DE LA PUNTUACIÓN TWIST EN EL DIAGNÓSTICO DE TORSIÓN TESTICULAR EN ADOLESCENTES DE 12 A 18 AÑOS DE EDAD CON ESCROTO AGUDO”.
Presentado por el Médico Residente de UROLOGIA
JERY RAFAEL HORNA SILVA
El proyecto puede seguir con el trámite establecido.
Trujillo, 15 de Junio de 2020
Dr. JULIO HILARIO VARGAS
Director Unidad de Investigación
Facultad de Medicina UNT
Facultad de Medicina - UNT
Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824
FACULTAD DE MEDICINA
Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957
JR. SALAVERRY Nº 545 TELF. 044-232391 FAX. 044-232131 E-MAIL: decanatomedicina@ gmail.com
TRUJILLO - PERU Trujillo, 5 de junio de 2020
RESOLUCIÓN Nº 031-2020-UNT-FAC.MED/D.
Vista la solicitud presentada por el señor (Srta.) M.C. HORNA SILVA JERY RAFAEL, alumno (a) del Programa de Segunda Especialidad, solicitando nombramiento de jurado para el dictamen y recepción del Proyecto de Investigación Titulado “Valor predictivo de la puntuación TWIST en el diagnóstico de torsión testicular en adolescentes de 12 a 18 años de edad con escroto agudo”
CONSIDERANDO:
QUE, ART.34º REGLAMENTO DE TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN dice que el Presidente del Jurado convocará a sesión de instalación del jurado hasta tres días después del nombramiento
QUE, el Jurado dispondrá de quince días calendarios para emitir su dictamen a partir de la fecha de la recepción de su nombramiento (ART.32º REGLAMENTO DE TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN)
Dado cuenta en la fecha con el ejemplar del Proyecto de Investigación estando a lo estipulado en el Reglamento Nacional del Residentado Medico, aprobado con Decreto Supremo N° 007-2017-SA y el Reglamento de Trabajos de Investigación de la Facultad de Medicina que se acompaña para OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE ESPECIALISTA EN UROLOGIA.
El Decanato en uso de las atribuciones conferidas, en virtud al Art. 70°, inc 70.3 de la Ley Universitaria 30220 y al Art. 40°, inc. o) del Estatuto Universitario vigente.
RESUELVE:
Designar al Jurado, el que estará conformado por:
Dr. Juan José Ríos Mauricio Presidente Dr. Juan Correa Aldave Miembro Dr. Juan Carlos Salas Villasante Miembro
Facultándosele señalar día y hora de acuerdo al Nuevo Reglamento de Trabajos de Investigación de la Facultad de Medicina , aprobado por Resolución de Consejo Universitario N° 689-2019/UNT, de fecha 21 de noviembre de 2019.
Regístrese, comuníquese y cúmplase
Pilar yepes
