Gammapatías monoclonales
Grupo de trastornos linfoproliferativos de las células plasmáticas (linfocitos B), de caracter clonal, caracterizado por la producción de una proteína monoclonal
Esta proteína producida puede estar presente en forma de :
Inmunoglobulina completa
En forma de cadena ligera
En forma de cadena pesada (mas raro)
Con la excepción de un pequeño porcentaje de pacientes cuyo plasma clonal parece ser no secretor (Mieloma no secretor, Sd. de POEMS)
Estructura de las inmunoglobulinas
Estrategia para el cribado, diagnóstico y seguimiento de las GM
Historia clínica y examen físico
Hemograma completo
Rutinas bioquímicas incluyendo calcio y creatinina
Electroforesis e inmunofijación en suero
Electroforesis e inmunofijación en orina
Dosificación de CLL en suero
Cuantificación Nefelometrica de las Ig.
Mielograma + Biopsia (para estudio cito genético, FISH, inmunofenotipo)
Estudios de imagenología
Estrategia para el cribado, diagnóstico y seguimiento de las GM
Historia clínica y examen físico
Hemograma completo
Rutinas bioquímicas incluyendo calcio y creatinina
Electroforesis e inmunofijación en suero
Electroforesis e inmunofijación en orina
Dosificación de CLL en suero
Cuantificación Nefelometrica de las Ig.
Mielograma + Biopsia (para estudio cito genético, FISH, inmunofenotipo)
Estudios de imagenología
Electroforesis en suero
Permite la identificacion del comonente monoclonal
Electroforesis en soporte sólido
Electroforesis capilar
Electroforesis en soporte sólido
Etapas del procesamiento
•Aplicación de la muestra
•Migración electroforética
•fijación
•Tinción con colorante
•Decoloración
•Secado final
•Lectura densitométrica
SENSIBILIDAD DE LA ELECTOFORESIS EN SOPORTE SOLIDO PARA LA DETECCION DE PROTEINA
MONOCLONAL:
Factores que influyen:
el tipo de soporte utilizado
características de la técnica electroforética (ph, voltaje, t°, etc)
Colorante utilizado
La interpretación se realiza mediante inspección visual
Zona de migración de la proteína M
Presencia de una hipergammaglobulinemia policlonal.
La cuantificación es una técnica subjetiva
Sensibilidad para detección de proteína monoclonal en suero es
17 mg / dL. (sebia HYDRAGEL PROTEIN 5)
Electroforesis capilar
Capilar de sílice fundida de pequeño diam. (10 a 200 micras)
2 electrodos en los extremos:
•Positivo: por donde se inyecta la muestra
•Negativo: detector uv.
Buffer alcalino en el interior Las proteínas migran por
•Flujo electrosmotico
•Flujo electroforético
SENSIBILIDAD DE LA ELECTOFORESIS CAPILAR PARA LA DETECCION DE PROTEINA MONOCLONAL
Factores que influyen:
La interpretación se realiza mediante inspección visual
Zona de migración de la proteína M
Presencia de una hipergammaglobulinemia policlonal.
La cuantificación es una técnica subjetiva
Sensibilidad para detección de proteína monoclonal en suero es 27 mg / dL. (sebia CAPILLARYS PROTEIN(E) 6)
.
.
E. En soporte sólido E.capilar
Estudios
Diagnóstico sensibilidad (%)
Diagnóstico especificidad (%)
Diagnóstico sensibilidad (%)
Diagnóstico especificidad (%)
Bossuyt 1998 86,0
No reportado 93,0 No reportado
Katzmann 1998 90,7 98,9 94,9 98,6
Poisson 2012 89,9 75,4 97,4(o 92,3)* 57,6 (o 72,2)*
Yang 2007 90,0 100 81 100
Comparación de la sensibilidad diagnóstica de SPE y CZE para detectar proteínas
monoclonales ide ntificados por SIFE. * Los valores se refieren a Sebia CAPILLARYS TM 2 (o Helena V8 TM) instrumentos.
Inmunofijación Inmunosustracción
Sensibilidad: 25 mg/dL en el suero y 2,5 mg/dL en la orina (sebia CAPILLARYS IMMUNOTYPING)
Sensibilidad: 12 mg/dL en los geles coloreados con violeta ácido y de
25 mg/dL en los geles coloreados con negro amido
Electroforesis e inmunofijación en orina
Finalidad: detectar e identificar la presencia de CL de Ig monoclonales.
Se utilizan los mismos métodos que para la detección del CM en suero con algunas adaptaciones.
Sensibilidad: la mayoría de los laboratorios reportan sensibilidades de 40-50 mg/L para la electroforesis.
Limitaciones:
•Puede presentar muchos falsos positivos por migración de otras proteínas
•La interpretación se realiza mediante inspección visual
Principales aplicaciones de la electroforesis e inmunofijación en suero y orina
1. Cribado de las gammapatías monoclonales
2. Diagnóstico de algunas de las GM
3. Seguimiento y Pronóstico
Principales aplicaciones de la electroforesis e inmunofijación en suero y orina
1. Cribado de las gammapatías monoclonales
2. Diagnóstico de algunas de las GM
3. Seguimiento y Pronóstico
La actual recomendación del IMWG es que se utilice
conjuntamente la electroforesis en suero y la inmunofijación en suero en todos los trastornos linfoproliferativos monoclonales distintos de Amiloidosis
En pacientes con sospecha de Amiloidosis se recomienda la realización de electroforesis e inmunofijación en orina.
Leukemia. 2009 Feb;23(2):215-24. doi: 10.1038/leu.2008.307. Epub 2008 Nov 20.
International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders.
Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, Miguel JS, Ludwig H, Hajek R, Palumbo A, Jagannath S, Blade J, Lonial S, Dimopoulos M, Comenzo R, Einsele H, Barlogie B, Anderson K, Gertz M, Harousseau JL, Attal M, Tosi P,
Sonneveld P, Boccadoro M, Morgan G, Richardson P, Sezer O, Mateos MV, Cavo M, Joshua D, Turesson I, Chen W, Shimizu K, Powles R, Rajkumar SV, Durie BG; International Myeloma Working Group
CRIBADO DE LAS GAMMAPATIAS MONOCLONALES
CRIBADO DE LAS GAMMAPATIAS MONOCLONALES
Principales aplicaciones de la electroforesis e inmunofijación en suero y orina
1. Cribado de las gammapatías monoclonales
2. Diagnóstico de algunas de las GM
3. Seguimiento y Pronóstico
La detección de la proteína monoclonal intacta o de una CLL forma parte de los criterios diagnósticos
para muchos trastornos de células plasmáticas.
Su detección por electroforesis o inmunofijación ya
no es requisito obligatorio para el diagnóstico de
MM .
International Myeloma Working Group (IMWG) Criteria for the Diagnosis of Multiple Myeloma
By imwg On October 29, 2015 · Add Comment · In Guidelines
Plasma Cell Disorder Definition
Smoldering multiple myeloma
Both criteria must be met:
Serum monoclonal protein (IgG or IgA)
≥30g/L or urinary monoclonal protein
≥500mg per 24h and/or clonal bone marrow plasma cells 10-60%
Absence of myeloma-defining events or amyloidosis
Non-IgM monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS
Serum monoclonal protein <30g/L
Clonal bone marrow plasma cells <10%
Absence of end-organ damage such as
hypercalcemia, renal insufficiency, anemia, and bone lesions (CRAB) or amyloidosis that can be attributed to the plasma cell proliferative disorder
Definitions of related plasma cell
proliferative disorders
IgM MGUS
Serum IgM monoclonal protein <30g/L No evidence of anemia, constitutional symptoms, hyperviscosity,
lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, or other end-organ damage that can be attributed to the plasma cell proliferative disorder
Light chain MGUS
Abnormal FLC ratio (<0.26 or >1.65) Increased level of the appropriate free light chain (increased κ FLC in patients with ratio >1.65 and increased λ FLC in patients with ratio <0.26)
No immunoglobulin heavy chain expression on immunofixation
Absence of end-organ damage such as
hypercalcemia, renal insufficiency, anemia, and bone lesions (CRAB) or amyloidosis that can be attributed to the plasma cell proliferative disorder
Clonal bone marrow plasma cells <10%
Urinary monoclonal protein <500mg/24h
Principales aplicaciones de la electroforesis e inmunofijación en suero y orina
1. Cribado de las gammapatías monoclonales
2. Diagnóstico de algunas de las GM
3. Seguimiento y Pronóstico
• Las directrices del Grupo internacional de trabajo
sobre mieloma recomiendan el uso de la electroforesis para el pronóstico, en paciente con MGUS, mieloma múltiple quiescente o activo.
• La estratificación del riesgo permite la identificación de
subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse de una
atención diferente
Factores de riesgo:
•Cociente CLL alterado
•Proteína monoclonal en suero >15 g/l
•Tipo de proteína monoclonal IgA o IgM
Para optimizar la terapia y el seguimiento, las directrices del
Grupo internacional de trabajo sobre mieloma recomiendan
una estratificación del riesgo de los pacientes de MGUS en el
momento del diagnóstico usando CLL (junto con EPS/EIF
)Cadenas Livianas Libres
Sinónimo de Proteína de BENCE JONES
1845 Dr. William MacIntyre, médico del Dispensario General Occidental, St. Marylebone, Londres y Dr.
Thomas Watson ven primer paciente con orina con proteinuria por CL
1846 El paciente muere en
1847 Henry Bence Jones describe los hallazgos del paciente en 2 artículos, uno de los cuales fue
publicado por la revista The Lancet.
1850 Dr MacIntryre publica examen postmorten y descripción de esta orina peculiar
El nombre de proteína de Bence Jones igualmente no fue utilizado sino hasta su muerte.
Origen: células plasmáticas (Producción diaria de CL 0.5 g/día)
Aclaramiento: Filtración glomerular, reabsorción tubular, eliminación renal. (Máximo de reabsorción renal 10-30g de PBM)
•
Kappa: monomero vida media: 2-4 hs
•
Lambda: dímero
vida media: 3-6 hs
Comportamiento de las CLL en suero y orina durante la
evolución de la enfermedad de una discrasia de células B
Ensayos de cadenas livianas libres y totales.
•.
Rev Bras Hematol Hemoter. 2016 Jan-Feb;38(1):37-43. doi: 10.1016/j.bjhh.2015.11.003. Epub 2016 Feb 1.
Serum free light chain assays not total light chain assays are the standard of care to assess Monoclonal Gammopathies
. Tietsche de Moraes Hungria V1, Allen S2, Kampanis P2, Soares EM3.
Mayor estudio hasta la fecha que compara la sensibilidad
diagnostica de los ensayos de CLL (Freelite) con los ensayos de
Cadenas totales (Beckman Coulter) en 114 pacientes con Mieloma
de cadenas livianas
ENSAYOS PARA DETERMINAR CLL Ac Monoclonales versus Ac Policlonales
Las cadenas ligeras libres kappa (k) y lambda(λ)son polimórficas,lo que significa que existe una gran variación en epítopos de CLL k y λ .
Los ensayos basados en antisueros policlonales
superan a los ensayos de antisueros monoclonales en la identificación de las cadenas ligeras libres
(CLL)
.
Clin Chem. 2002 Sep;48(9):1437-44.
Serum reference intervals and diagnostic ranges for free kappa and free lambda immunoglobulin light chains: relative sensitivity for detection of monoclonal light chains.
Katzmann JA1, Clark RJ, Abraham RS, Bryant S, Lymp JF, Bradwell AR, Kyle RA
Población: 127 donantes de sangre entre 21 y 62 años 155 donantes de sangre entre 51 y 90 años Intervalo de referencia a 95% ratio 0.3 a 1.2
Ratio kappa/lambda en personas sanas de 0.58 (rango 0.26-1.65).
Aumento la especificidad de 95 a 100% y disminuyo su sensibilidad de 98 a 97%
Kappa: 7.3 mg/L (rango 3.3-19.4 mg/L)
Lambda: 12.7 mg/L (rango 5.7-26.3 mg/L)
BMC Nephrol. 2008; 9: 11.
Serum free light chain measurement aids the diagnosis of myeloma in patients with severe renal failure
Colin A Hutchison1,2 Tim Plant,3 Mark Drayson,3 Paul Cockwell,1,2 Melpomeni Kountouri,1 Kolitha Basnayake,1,2 Stephen Harding,4 Arthur R Bradwell,3 and Graham Mead3,4
Rango de referencia en una población de pacientes con insuficiencia renal (diálisis dependiente) y GM
Rango: 0.3-3.7
•
Este rango incrementó la especificidad del ensayo para el diagnostico de GM en este contexto clínico de 93 a 99%
manteniendo la sensibilidad en 100%.
Limitaciones del Ensayo de CLL
• 1.EXCESO DE ANTIGENO
• 2.LINEALIDAD
• 3.VARIABILIDAD ENTRE LOTES
Exceso de antigeno
La presencia de antígenos en niveles tan elevados limita el enlace cruzado antígeno-anticuerpo, dando como resultado la formación de complejos
inmunes de menor tamaño que hacen que los inmunoensayos infravaloren
concentraciones elevadas de proteínas
Linealidad
• Cuando las muestras ofrecen valores diferentes con
diluciones diferentes pero no hay presencia de exceso de antígeno, decimos que la muestra es "no lineal".
• Origen de la no linealidad
• propiedades de una cadena ligera libre monoclonal en concreto
• interferencia no específica del ensayo (p. ej. la presencia de lípidos)
• Recomendamos usar las diluciones que indican los
fabricantes.
Variabilidad entre lotes
Se describen variaciones lote a lote (19-20%)del
antisuero de Cls policlonales que pueden dar lugar a una inmunoreactividad variable cuya consecuencia puede
generar diferencias en los resultados.
Aplicaciones del Ensayo de CLL en suero
1. Cribado de las gammapatias monoclonales
2. Diagnostico de algunas GM
3. Seguimiento y pronóstico
Aplicaciones del Ensayo de CLL en suero
1. Cribado de las gammapatias monoclonales
2. Diagnostico de algunas GM
3. Seguimiento y pronóstico
Leukemia. 2009 Feb;23(2):215-24. doi: 10.1038/leu.2008.307. Epub 2008 Nov 20.
International Myeloma Working Group guidelines for serum- free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders.
Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, Miguel JS, Ludwig H, Hajek R, Palumbo A, Jagannath S, Blade J, Lonial S, Dimopoulos M, Comenzo R, Einsele H, Barlogie B, Anderson K, Gertz M, Harousseau JL, Attal M, Tosi P,
Sonneveld P, Boccadoro M, Morgan G, Richardson P, Sezer O, Mateos MV, Cavo M, Joshua D, Turesson I, Chen W, Shimizu K, Powles R, Rajkumar SV, Durie BG; International Myeloma Working Group
La actual recomendación del IMWG es que se utilice conjuntamente la electroforesis en suero y la
inmunofijación en suero en todos los trastornos
linfoproliferativos monoclonales distintos de Amiloidosis
En pacientes con sospecha de Amiloidosis se recomienda
la realización de electroforesis e inmunofijación en orina.
Aplicaciones del Ensayo de CLL en suero
1. Cribado de las gammapatias monoclonales
2. Diagnostico de algunas GM
3. Seguimiento y pronóstico
International Myeloma Working Group (IMWG) Criteria for the Diagnosis of Multiple Myeloma
By imwg On October 29, 2015 · Add Comment · In Guidelines
IgM MGUS
Serum IgM monoclonal protein <30g/L No evidence of anemia, constitutional symptoms, hyperviscosity,
lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, or other end-organ damage that can be attributed to the plasma cell proliferative disorder
Light chain MGUS
Abnormal FLC ratio (<0.26 or >1.65) Increased level of the appropriate free light chain (increased κ FLC in patients with ratio >1.65 and increased λ FLC in patients with ratio <0.26)
No immunoglobulin heavy chain expression on immunofixation
Absence of end-organ damage such as
hypercalcemia, renal insufficiency, anemia, and bone lesions (CRAB) or amyloidosis that can be attributed to the plasma cell proliferative disorder
Clonal bone marrow plasma cells <10%
Urinary monoclonal protein <500mg/24h
POEMS syndrome
Polyneuropathy
Monoclonal plasma cell proliferative disorder
Any one of the 3 other major criteria: sclerotic bone lesions, Castleman’s disease, elevated levels of VEGFA
Any one of the following 6 minor criteria:
Organomegaly (splenomegaly, hepatomegaly, or lymphadenopathy)
Extravascular volume overload (edema, pleurl effusion, or ascites) Endocrinopathy (adrenal, thyroid,pituitary, gonadal, parathyroid, pancreatic)
Skin changes (hyperpigmentation, hypertrichosis, glomeruloid hemangiomata, plethora, acrocyanosis, flushing, white nails) Papilloedema
Thrombocytosis/polycythemia
Systemic AL amyloidosis
Presence of an amyloid-related systemic syndrome (e.g., renal, liver, heart, gastrointestinal tract, or peripheral nerve involvement) Positive amyloid staining by Congo red in any tissue (e.g., fat
aspirate, bone marrow, or organ biopsy)
Evidence that amyloid is light-chain-related established by direct exmination of the amyloid using mass spectrometry-based
proteomic analysis or immunoeletronmicroscopy
Evidence of a monoclonal plasma cell proliferative disorder (serum monoclonal protein, abnormal free light chain ratio, or clonal
plasma cells in the bone marrow)
Leukemia. 2012 Nov;26(11):2317-25. doi: 10.1038/leu.2012.100. Epub 2012 Apr 5
.
Consensus guidelines for the conduct and reporting of clinical trials in systemic light-chain amyloidosis .
Comenzo RL1, Reece D, Palladini G, Seldin D, Sanchorawala V, Landau H, Falk R, Wells K, Solomon A, Wechalekar A, Zonder J, Dispenzieri A, Gertz M, Streicher H, Skinner M, Kyle RA, Merlini G
Contribución al diagnostico de Amiloidosis
La electroforesis en suero a menudo es insuficiente para detectar las bajas concentraciones de CLL, mientras que la medición de las CLL en suero son mas
sensibles detectando entre 75-98% de los pacientes.
Además su reducción después del tratamiento ha
demostrado ser pronóstico en varios estudios.
Aplicaciones del Ensayo de CLL en suero
1. Cribado de las gammapatias monoclonales
2. Diagnostico de algunas GM
3. Seguimiento y pronóstico
Blood. 2011 May 5;117(18):4691-5. doi: 10.1182/blood-2010-10-299487. Epub 2011 Feb 3
Consensus recommendations for the uniform reporting of clinical trials:
report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 1.
Rajkumar SV1, Harousseau JL, Durie B, Anderson KC, Dimopoulos M, Kyle R, Blade J, Richardson P, Orlowski R, Siegel D, Jagannath S, Facon T, Avet-Loiseau H, Lonial S, Palumbo A, Zonder J, Ludwig H, Vesole D, Sezer O, Munshi NC, San Miguel J; International Myeloma Workshop Consensus Panel1.
1. Se definió que las CLL eran mas sensibles para la detección de enfermedad residual, Respuesta estricta completa: Ratio
kappa/lambda normal
2. 2. Se definieron las CLL como marcadores independientes del proceso de enfermedad en pacientes con MM.
• Concentración de CLL e inmunoglobulinas intactas no están correlacionadas
• Cll de escape
• Corta vida media
GMSI
Mieloma indolente (SMM)
son condiciones precursoras que progresan a enfermedad activa a ritmo de 1 a 10% anual.
CLL se encuentran en 30% GMSI y 80-90% de SMM
En ambas condiciones las CLL proporciona una indicación de pronostico independiente ayudando a identificar
pacientes que se beneficiarían de un control más frecuente.
Factores de riesgo:
•Cociente CLL alterado
•Proteína monoclonal en suero >15 g/l
•Tipo de proteína monoclonal IgA o IgM
Para optimizar la terapia y el seguimiento, las directrices del
Grupo internacional de trabajo sobre mieloma recomiendan
una estratificación del riesgo de los pacientes de MGUS en el
momento del diagnóstico usando CLL (junto con EPS/EIF
)Nat Rev Nephrol. 2011 Nov 1;8(1):43-51. doi: 10.1038/nrneph.2011.168.
The pathogenesis and diagnosis of acute kidney injury in multiple myeloma.
Hutchison CA1, Batuman V, Behrens J, Bridoux F, Sirac C, Dispenzieri A, Herrera GA, Lachmann H, Sanders PW;
International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group
