PROPÓSITO U OBJETO
Describir las indicaciones básicas de transfusión de componentes sanguíneos en los pacientes de la unidad, el manejo de la incompatibilidad ABO entre donante y receptor, las indicaciones de componentes especiales y la prevención y tratamiento de las reacciones adversas mas frecuentes
ÁMBITO O ALCANCE
Este protocolo afecta a todo el personal médico del Servicio de Hematología y Hemoterapia.
MODIFICACIONES
VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN
A 1/03/09 Transfusión en pacientes oncohematológicos
Control de documentos: El original del Manual de Calidad y todos los protocolos y procedimientos operativos serán archivados en la Oficina de Gestión de la Calidad. Las copias controladas están numeradas y selladas con el lema “COPIA CONTROLADA” en color rojo. Cualquier copia sin el sello rojo se considera NO CONTROLADA y debe ser destruida. Si el presente documento se considera inadecuado u obsoleto, es responsabilidad de cualquier miembro del equipo de la Unidad el hacerlo saber a cualquiera de los Jefes de la Unidad o a la propia Oficina de Gestión de la Calidad.
Hojas de Evaluación de la Competencia: Las hojas de evaluación de la competencia de este documento tienen sus respuestas en la versión original custodiada en la Oficina de Gestión de la Calidad.
Advertencia de Seguridad: El presente documento es propiedad intelectual de la UTPH del Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Fe y, como tal, no debe ser utilizado fuera de este ámbito sin el consentimiento por escrito del Director de Gestión de Calidad y el propio autor del procedimiento.
AUTOR DIRECTOR DE CALIDAD DIRECTOR SH y UTPH
Nombre: Nelly Carpio Nombre: Javier Palau Nombre: Miguel A. Sanz Cargo: Médico Adjunto Cargo: Médico Adjunto Cargo: Jefe de Servicio
Firma: Firma: Firma:
Fecha: 01/03/09 Fecha: 01/03/09 Fecha: 01/03/09
1.- PERSONAL Y RESPONSABILIDADES... 2
2.- INTRODUCCIÓN / ANTECEDENTES ... 2
3.- ABREVIATURAS Y DEFINICIONES ... 3
4.- ADVERTENCIAS DE SEGURIDAD... 3
5.- DOCUMENTOS Y EQUIPOS... 3
6.- PROCEDIMIENTO... 3
6.1 Recomendaciones Generales ... 3
6.2 Indicaciones de transfusión y características de los componentes sanguíneos... 3
6.2.1 CONCENTRADO DE HEMATÍES... 3
6.2.2 CONCENTRADO DE PLAQUETAS... 4
6.2.3 PLASMA FRESCO CONGELADO... 5
6.2.4 FIBRINÓGENO... 5
6.3 Solicitud de transfusión y muestra para pruebas de compatibilidad ... 6
6.4 Indicaciones de componentes específicos... 6
6.4.1 Componentes pobres en leucocitos ... 6
6.4.2 Componentes irradiados... 6
6.5 Incompatibilidad ABO entre donante y receptor... 6
6.6 Comunicación de TPH al banco de sangre... 7
6.7 Manejo de la refractariedad a plaquetas ... 7
6.7.1 Tipos ... 7
6.7.2 Tratamiento... 8
7.- FORMACIÓN Y EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS... 8
8.- DOCUMENTOS / BIBLIOGRAFÍA... 8
9.- ANEXOS Y REGISTROS... 8
10.- REVISORES ... 8
11.- ANEXOS ... 10
1.- PERSONAL Y RESPONSABILIDADES
Este protocolo afecta a todo el personal sanitario relacionado con cualquier aspecto de la transfusión en pacientes oncohematológicos.
2.- INTRODUCCIÓN / ANTECEDENTES
La transfusión de hematíes y otros componentes sanguíneos es una práctica habitual en los pacientes hematológicos pero una cantidad no despreciable de estos experimenta algún tipo de complicación asociada a la transfusión.
Entre las complicaciones mas conocidas destaca la transmisión de infecciones, sobre todo víricas (hepatitis B y C y SIDA), pero debido a los nuevos cambios migratorios están emergiendo nuevas enfermedades transmitidas por la transfusión (Chagas, Malaria, etc). En los pacientes hematológicos es especialmente importante el riesgo de transmisión de citomegalovirus.
Entre las complicaciones no infecciosas destacan por su gravedad la hemólisis inmune y por su frecuencia la reacción febril no hemolítica. Otras complicaciones menos frecuentes son las reacciones alérgicas, anafilaxia, enfermedad injerto contra huésped, lesión pulmonar aguda, sobrecarga circulatoria y alteraciones inmunológicas.
3.- ABREVIATURAS Y DEFINICIONES
EAI: escrutinio de anticuerpos irregulares CD: Prueba de Coombs Directo
CMV: citomegalovirus
4.- ADVERTENCIAS DE SEGURIDAD
Ver documentos de Hemovigilancia
5.- DOCUMENTOS Y EQUIPOS
Volantes de petición de hemoderivados.
Equipamiento del Banco de Sangre. Ver programa de calidad específico.
6.- PROCEDIMIENTO
6.1 Recomendaciones Generales
La transfusión de componentes sanguíneos está recomendada únicamente para corregir déficit transitorios del transporte de oxígeno o una reducción en el número o la función de los componentes celulares o plasmáticos del sistema de coagulación.
Todos los componentes sanguíneos deben administrarse a través de sistemas de infusión que contengan filtros de, al menos 200 µ, a una velocidad de 60-80 gotas/min.
Por la vía utilizada para la transfusión del componente sólo se puede administrar simultáneamente solución salina al 0,9%. Es recomendable que el paciente no presente fiebre pero en caso necesario puede administrarse un antitérmico previo y transfundir lentamente.
Es conveniente que cada transfusión se controle para comprobar su eficacia. Se deben comparar los valores del parámetro a corregir antes y después de la transfusión para confirmar el resultado esperado; en caso de rendimientos inferiores deberán investigarse las posibles causas. Esto no implica la obligatoriedad de hacer un control postransfusional inmediato, ya que en el caso de pacientes en trasplante los controles habituales se hacen diariamente.
6.2 Indicaciones de transfusión y características de los componentes sanguíneos
6.2.1 CONCENTRADO DE HEMATÍES
• Características:
o Obtenido de una unidad de 450 mL de sangre total después de retirar 250 mL de plasma, la capa leucoplaquetar y someterlo a filtración para retirar los leucocitos. Se conservan entre 2 y 6 ªC durante 35 días. Su volumen está alrededor de 250 mL, contiene al menos 40g de Hb por unidad y el recuento residual de leucocitos es <1x106. Su infusión debería elevar la Hb del paciente 0,8 g/dL (2,4% de hematocrito).
• Indicaciones:
o Anemia aguda: la volemia se debe corregir siempre con soluciones coloides o cristaloides. La transfusión de hematíes estará indicada cuando exista riesgo de disminución del transporte de oxígeno a los tejidos secundario a una pérdida masiva del volumen circulante >50%.
o Anemia crónica: la transfusión está indicada cuando la anemia es sintomática.
En pacientes asintomáticos, en ausencia de factores de riesgo la transfusión casi nunca estará indicada cuando la cifra de Hb es >8 g/dL. En pacientes con
mala tolerancia a la anemia, por su edad, enfermedad respiratoria o cardiovascular se puede considerar mantener cifras superiores de Hb.
• Reacciones adversas:
o Inmediatas: debidas a problemas inmunológicos como reacciones hemolíticas por incompatibilidad de grupos sanguíneos, reacciones febriles por anticuerpos anti-HLA, anafilácticas por anticuerpos anti-IgA en el receptor, edema pulmonar no cardiogénico por administración de anticuerpos anti-granulocitos anti-HLA de clase I y anti-HLA de clase II. Otras reacciones adversas no son de origen inmunológico: contaminación bacteriana, sobrecarga de líquidos, hemólisis no inmune.
o Retardadas: debidas a causa inmunológica como hemólisis inmune, reacción de injerto contra huésped por prendimiento de linfocitos transfundidos, púrpura postransfusional por desarrollo de anticuerpos antiplaquetarios. Otras son de causa no inmune: sobrecarga de hierro, hepatitis B y C, síndrome de inmunodeficiencia adquirida e infección por protozoos (paludismo o babesiosis).
6.2.2 CONCENTRADO DE PLAQUETAS
• Características:
o Obtenidas a partir de una unidad de sangre total tras fraccionamiento primario o mediante aféresis de un solo donante. Durante su procesamiento han sido desleucocitadas. Se conservan a 22º C en agitación continua durante 5 días.
Se presentan en dos formatos:
Pool de 4 unidades: proceden de 4 donantes, su contenido en plaquetas es >3x1011 y de leucocitos <1x106, su volumen es de 300 mL aproximadamente.
Plaquetas de aféresis: proceden de un solo donante. Su contenido en plaquetas es <3x1011 y de leucocitos <1x106, su volumen oscila entre 200-250 mL.
o La dosis recomendada es de una unidad unitaria por cada 10 kg de peso del receptor. Salvo situaciones especiales la dosis habitual es de 3,5x1011 plaquetas por paciente. La supervivencia y el incremento se reducen cuando el paciente presenta fiebre, infecciones, hemorragia activa, CID o esplenomegalia.
o La transfusión de un concentrado de plaquetas (pool o aféresis), en un adulto estable y con una superficie corporal de 1,8 m2, debe aumentar la cifra de plaquetas en 25-40x109 /L.
• Indicaciones
o Transfusión terapéutica: La indicación más común es la hemorragia activa secundaria a trombocitopenia y menos frecuentemente a trombocitopatía. El umbral de transfusión recomendado es de 100x109/L en pacientes con hemorragias o intervenciones oftálmicas o del SNC. Para el resto de los casos el umbral se establece en 50x109/L. En pacientes con trombopenia autoinmune, la transfusión de plaquetas no está indicada salvo en hemorragias graves (intracraneales, retinianas, tracto digestivo), y siempre acompañadas de tratamiento inmunosupresor (corticoides o inmunoglobulina).
o Transfusión profiláctica: 1) Trombocitopenia aguda reversible. En pacientes en programa de trasplante alogénico se mantendrán las cifras de plaquetas por encima de 20x109/L. En el resto de situaciones la cifra límite para proceder a transfusión profiláctica es de 10x109/L, siempre que no existan factores que
aumenten el consumo (fiebre, uso de antifúngicos, etc.) 2) Trombocitopenia crónica, los pacientes no son candidatos a transfusiones profilácticas. 3) En los casos 1 y 2 cuando se realice un procedimiento con riesgo de sangrado, en estos casos las cifras aconsejadas son las mismas que para la transfusión terapéutica. En los casos con trombocitopatías no se tendrá en cuenta la cifra de plaquetas.
• Reacciones adversas:
o En general son las mismas que las descritas tras la transfusión de hematíes con excepción de las reacciones hemolíticas. Es el hemoderivado que con mayor frecuencia se asocia a infecciones bacterianas.
6.2.3 PLASMA FRESCO CONGELADO
• Características:
o Se obtiene tras fraccionamiento primario de una unidad de sangre total (250mL) o mediante procedimiento de aféresis (600mL). En ambos casos se somete a procesamiento para reducir la carga viral (fotoinactivación con azul de metileno) o a cuarentena (no se libera hasta que la siguiente donación sea normal). Debe contener > 0,7 UI/mL de FVIII. La dosis habitual es de 10-15 mL/Kg a infundir en 60-90 minutos.
• Indicaciones
o Tratamiento de anemias hemolíticas microangiopáticas
o Manejo de hemorragias graves en pacientes con alteración de las pruebas de coagulación por déficit de factores vitamina K dependientes que no permitan esperar la respuesta a la administración de vitamina K endovenosa o no responden adecuadamente a ellas.
o Hemorragias masivas (pérdida de un volumen sanguíneo en 24h) con alteración significativa de los valores de coagulación.
• Reacciones adversas:
- Debido a su inactivación presentan un menor riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas que otros componentes sanguíneos
- Son relativamente frecuentes las reacciones alérgicas secundarias a las
proteínas plasmáticas. Generalmente son leves y responden bien al tratamiento con antihistamínicos y corticoides
6.2.4 FIBRINÓGENO
• Características:
o Es un componente sanguíneo obtenido tras el fraccionamiento secundario del plasma fresco. Se presenta en viales liofilizados de 1 g: La dosis habitual en pacientes adultos es de 2 g.
• Indicaciones:
o Sangrado microvascular difuso cuando la tasa de fibrinógeno es >1g/L.
o Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con hipo o disfibrinogenemia o con déficit de factor XIII.
o Hipofibrinogenemia en pacientes en tratamiento con L-Asparraginasa
• Reacciones adversas:
o Debido a su procesamiento presenta un menor riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas.
6.3 Solicitud de transfusión y muestra para pruebas de compatibilidad
Es muy importante rellenar correctamente los datos que se solicitan para buscar al receptor adecuado y su pauta específica de transfusión.
• Datos de filiación y registro: nombre, apellidos, fecha de nacimiento, número de historia y número de seguridad social o SIP.
• Ubicación: servicio, planta, habitación y cama.
• Evolución: diagnóstico, motivo de la petición y en caso de intervención quirúrgica o exploración agresiva, fecha y hora de la misma.
• Datos analíticos que avalen la petición: hemoglobina, hematocrito, plaquetas, índice de Quick, INR, fibrinógeno, etc.
• Componente: tipo de componente solicitado, cantidad y grado de urgencia.
Generalmente en la UTPH, las peticiones de plaquetas de la mañana se transfunden por la tarde y las de hematíes al día siguiente, pero en situaciones urgentes se debe hacer constar para darles prioridad.
• Responsable: debe estar claramente identificado el médico solicitante de la transfusión con la fecha y hora de la solicitud.
• Muestra para pruebas de compatibilidad: la petición debe ir acompañada de
muestra en los casos que se precise. En caso de duda debe consultarse con el Banco de Sangre.
o Se remitirá dos tubos de sangre, uno anticoagulado con Edta 3K y el otro seco.
En ambos constará el nombre y dos apellidos del paciente y tendrán pegado el número de seguridad transfusional (previamente hay que identificar al receptor).
o En la petición se rellenará el técnico responsable de la extracción, así como la fecha y hora. Además se adjuntarán los números de la pulsera sobrantes.
6.4 Indicaciones de componentes específicos 6.4.1 Componentes pobres en leucocitos
Tradicionalmente se han usado filtros específicos para retirar los leucocitos residuales tanto en los concentrados de hematíes como en los de plaquetas con el objeto de prevenir o disminuir las reacciones febriles no hemolíticas, la aloinmunización y refractariedad a las plaquetas y eliminar el riesgo de transmisión de CMV (actualmente se considera que los componentes celulares filtrados son equivalentes a los obtenidos a partir de donantes seronegativos para el CMV). Pero desde noviembre de 2001, se ha implantado en nuestra Comunidad la
desleucocitación universal, por lo que todos los componentes están filtrados.
6.4.2 Componentes irradiados
La irradiación de componentes tiene por objeto inhibir la capacidad proliferativa de los linfocitos residuales y prevenir la EICH transfusional. La dosis de irradiación oscila entre 25-40 Gy.
TODOS los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos deben recibir componentes sanguíneos irradiados.
6.5 Incompatibilidad ABO entre donante y receptor
Durante el periodo del transplante, todos los pacientes deben transfundirse con componentes sanguíneos compatibles ABO/Rh con el donante y receptor sea la incompatibilidad entre ambos mayor o menor. Además, dado que realizamos como pruebas de compatibilidad EAI y grupo ABO/Rh, para prevenir problemas inmunes realizaremos en cada determinación CD.
Esta política se mantendrá por lo menos hasta el cambio de grupo del paciente y es aconsejable esperar unos meses hasta descartar recidivas tempranas.
La selección de grupo de los componentes sanguíneos se realizará según la siguiente tabla:
Grupo
receptor Grupo
donante Transfusión de concentrado de hematíes
Transfusión de plasma fresco congelado o
plaquetas Incompatibilidad mayor
0 A 0 A ó AB
0 B 0 B ó AB
0 AB 0 AB
A AB A AB
B AB B AB
Incompatibilidad menor
A 0 0 A ó AB
B 0 0 B ó AB
AB 0 0 AB
AB A A AB
AB B B AB
Doble incompatibilidad (mayor y menor)
A B 0 AB
B A 0 AB
6.6 Comunicación de TPH al banco de sangre
Para que el Banco de Sangre pueda preparar la pauta transfusional de forma precoz y adecuada se deberá completar el formulario “Notificación de TPH al Banco de Sangre” (ver anexo 1) y enviarlo al Banco de Sangre en el momento del ingreso. Los médicos de Banco de Sangre serán los responsables de comprobar los grupos ABO de donante y receptor y de preparar la pauta transfusional con productos irradiados, de grupo ABO adecuado o con requerimientos especiales.
6.7 Manejo de la refractariedad a plaquetas
La refractariedad se define como el fracaso en alcanzar el incremento esperado de plaquetas después de una transfusión (ICC< 7,5 a la hora o < 4,5 a las 20 horas).
6.7.1 Tipos
o Origen aloinmune: Presencia de aloanticuerpos contra antígenos de las plaquetas presentes en otras células sanguíneas (HLA, ABO, etc.), como específicos (HPA)
o Origen no aloinmune: Situaciones clínicas que se presentan en gran proporción en los pacientes transfundidos aunque en un solo pequeño porcentaje se aprecia el rendimiento escaso. En la mayoría de los casos se desconoce el mecanismo que la produce (fiebre, infección, esplenomegalia, CID, hemorragia, TPH, autoanticuerpos, anticuerpos asociados a fármacos, etc.)
6.7.2 Tratamiento
• Como medidas preventivas uso de componentes desleucocitados y respeto de la compatibilidad ABO siempre que sea posible.
• En los casos de origen aloinmune, administración de plaquetas de donantes seleccionados inmunológicamentes, compatibles con el receptor. Cuando no es posible, la administración de corticoides a dosis altas e inmunoglobulinas endovenosas es una alternativa cuyos resultados no están contrastados.
• Si el origen no es aloinmune, el único tratamiento recomendado es la transfusión a dosis altas y en periodos cortos. No hay datos sobre su eficacia.
7.- FORMACIÓN Y EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS
Tipo de formación No es precisa la formación específica para uso de este POE
Método de evaluación de la competencia
para procedimientos NP por tratarse de un protocolo/guía clínica Lista de profesionales que deben recibir
formación y evaluación Médicos de la UTPH
Formador NP
Registro de formación y evaluación de la competencia
Todos los usuarios de este POE deben completar el Registro de Formación y Comprensión antes de su uso.
8.- DOCUMENTOS / BIBLIOGRAFÍA
NP
9.- ANEXOS Y REGISTROS
Anexo 1. Notificación de TPH al Banco de Sangre
Los procedimientos y anexos originales a este documento que queden obsoletos se guardarán 3 años a partir de la fecha de la modificación, en el archivo del responsable asignado (Director de la Oficina de Gestión de la Calidad) e identificados como obsoletos.
10.- REVISORES
Revisores
Nombre Firma Puesto Fecha
Miguel Ángel Sanz Jefe de Servicio y
Director del Programa de TPH
01/03/09
Guillermo Sanz Jefe de Sección y
Director Unidad Clínica de TPH
01/03/09
Jaime Sanz Médico Adjunto de
Hematología.
Facultativo de la UTPH
01/03/09
Isidro Jarque Médico Adjunto de
Hematología 01/03/09
Ignacio Lorenzo Médico Adjunto de
Hematología 01/03/09
11.- ANEXOS
Anexo 1. Notificación de TPH al Banco de Sangre
