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Filosofía general de adaptación de lentes de contacto blandos
Los Lentes de Contacto Hidrofílicos (LCH) de- ben ser siempre más grandes que la córnea y con un Radio de Zona Óptica Posterior (RZOP;
utilizaremos este concepto de aquí en adelan- te para definir curva base del lente) más plano.
Esto permitirá una relación adecuada del con- torno córnea/esclera y del lente.
El movimiento del lente, que genera la ac- ción de los párpados durante el parpadeo, de- berá ser aquel en el cual, el borde del lente no cruce el limbo.
¿Cuándo son recomendables los lentes blandos esféricos?
Los lentes blandos esféricos son en muchas ocasiones la primera opción que desea usar el paciente, porque son cómodos, requieren poco tiempo de adaptación y cada vez son más económicos. A lo anterior debemos sumarle que para profesional es sencilla la adaptación de estos lentes.
En cuanto a la máxima cantidad de error astigmático que corrigen, las opiniones varían, mientras que 0.50D es probablemente el lími- te, la percepción de que los lentes de contacto tóricos hidrofílicos con cilindros bajos tienen un bajo rango de éxito, permite decir, que los adaptadores tienen que tomar la decisión difícil cuando se presenta un cilindro de 0.75D. Po- cos aceptarán que 1.00D de cilindro refractivo pueda ser compensado idealmente con lentes de diseño esférico. La influencia del eje del cilindro en el resultado visual es también im-
portante. Generalmente, los astigmatismos no corregidos con un astigmatismo de orientación horizontal o vertical, o cercano, permiten una aceptable agudeza visual.
La presencia de astigmatismos corneales mayores de 2.00D, pero que en la receta final esta diferencia no se manifiesta como se es- pera, cercana a las dos dioptrías; el uso de un lente rígido permeable a los gases esférico in- ducirá astigmatismo residual. En este caso la mejor corrección es un lente blando esférico o tórico.
Descripciones de adaptación
Cerrado, ajustado; plano o flojo, son términos que se usan para describir el comportamien- to del lente sobre la córnea. La descripción cerrado/plano se debe más a su uso en la adaptación de lentes rígidos. Una diferencia con respecto a los lentes blandos, ya que la curva base o el RZOP de los lentes blandos es siempre más plano que la córnea para lograr una adaptación normal. Por lo tanto, usaremos los términos ajustado o flojo para describir el comportamiento de un lente sobre la córnea al adaptar lentes blandos.
Adaptación de lentes blandos esféricos
Los siguientes pasos son esenciales para ini- ciar la adaptación.
I. Diámetro total.
II. RZOP.
Lic. Opt. Rubén Velázquez Guerrero, FIACLE Coordinador de IACLE México
ADAPTACIÓN DE LENTES DE
CONTACTO BLANDOS ESFÉRICOS
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III. Poder de Vértice Posterior (PVP).
IV. Espesor central.
V. Contenido de agua.
VI. Selección del material.
VII. Evaluación de la adaptación del lente de prueba.
I. Selección del diámetro total
Medir el diámetro horizontal del iris visible (dhiv)
Una regla milimétrica estándar para medir la distancia interpupilar es un útil recurso para medir el DHIV. Se debe tener cuidado de no introducir error de paralaje en la medición.
Este tipo de escala comparativa ha sido in- corporada en los diseños de algunas reglas mi- limétricas. Usualmente el rango de diámetros característicos cubre pupilas pequeñas a len- tes blandos grandes en pasos de 0.5mm
Después de medir el DHIV podremos elegir cualquiera de las dos opciones siguientes:
1.- Adicione 2mm al DHIV y seleccione de la caja de lentes de prueba el diámetro más cercano.
2.- Siga las recomendaciones del fabricante y seleccione el diámetro sugerido para el DHIV que medimos en nuestro paciente.
II. Selección del RZOP
El queratómetro
Muchos adaptadores usan las ‘lecturas que- ratométricas’ como una guía para la selección del RZOP. Una limitación es el hecho de que el instrumento mide sólo 3mm de la córnea, si- métricamente alrededor del eje visual. Y no se obtiene información significativa de la topogra- fía corneal periférica.
Además de medir la curvatura corneal, los queratómetros también nos permiten evaluar cualitativamente la película lagrimal y/o las pro- piedades del pre-lente lagrimal.
Cálculo del RZOP
Las siguientes curvaturas son un ejemplo de medir la curvatura corneal con un queratóme- tro anotando el valor directamente en radio de curvatura.
OD 7.80 x 180 / 7.67 x 90 K MÁS PLANO = 7.80mm K MÁS CURVO = 7.67mm K PROMEDIO = 7.73mm En dioptrías queratométricas:
OD 43.25 x 180 / 44.00 x 90 K MÁS PLANO = 43.25 K MÁS CURVO = 44.00 K PROMEDIO = 43.62
Para elegir el RZOP del lente de prueba se pueden hacer los siguientes pasos:
1.- Si K está en radio de curvatura adicionar:
a). 0.9mm al K más plano.
ó
b). 1mm al K promedio 2.- Si K está en dioptrías:
a). Reste 4.00 dioptrías al K promedio De acuerdo a lo sugerido arriba el lente de prueba inicial sería:
1.- Con el cálculo con el radio de curvatura más plano: (7.80mm) + (0.9mm) = 8.70 2.- Con el cálculo con el radio de curvatura
promedio: (7.73mm) + (1mm) = 8.73 3.- Con el cálculo en dioptrías sobre K prome-
dio: (43.62D)-(4.00D)= 39.62D, equivalen- te a 8.51mm.
Escala de comparación (de semi-círculos).
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Estos resultados de los tres métodos su- gieren un RZOP de 8.50 y 8.70, sin descartar 8.60.Ya que la gama de RZOP de todos los fa- bricantes de lentes de contacto es amplia y los podemos encontrar de 8.30, 8.40, 8.50, 8.60, 8.70; debemos seleccionar para este ejemplo, desde 8.50, 8.60 u 8.70; de acuerdo a la com- pañía fabricante que decidamos elegir.
Guías de adaptación
Las guías de adaptación distribuidas por los fa- bricantes tienen la función de facilitar la adap- tación, pero son exclusivas para los diseños y materiales de sus productos, es decir, la reco- mendación de los parámetros de sus produc- tos para una curvatura corneal, no pueden ser aplicables para otra compañía. En términos generales presentan las indicaciones precisas para elegir el lente de prueba de acuerdo a la lectura queratométrica del paciente.
Los diámetros de todos los lentes de las di- versas guías de adaptación son: 13,5 14, 14.2, 14.4, 14,5 milímetros, en diseños esféricos.
III. Poder de vértice posterior (PVP)
Deberá seleccionarse el PVP del lente de prue- ba más cercano al resultado de la graduación, calculando previamente el poder al vértice.
Lo anterior es altamente recomendable en graduaciones altas, recordemos que el diseño de los lentes cambia con respecto al PVP.
Recuerde anotar la sobre-refracción sobre el lente de prueba, para la solicitud del lente final.
IV. Espesor del lente
Al hablar del espesor en lentes de contacto existen dos extremos.
Los lentes gruesos interactúan más con los párpados y por lo tanto se mueven más al par- padeo. Los lentes gruesos o lentes con mayor espesor darán como resultado una mayor des- centración.
Los lentes muy delgados, especialmente si sus bordes son también muy delgados, interac-
túan menos con los párpados y tienden a mo- verse menos. Los lentes delgados y/o lentes con bordes muy delgados se centrarán mejor y serán más cómodos.
Por su flexibilidad, los lentes muy delgados se amoldan muy cercanamente la forma de la córnea, de tal manera, que la muy delgada pe- lícula lagrimal post-lente dificulta el movimien- to del lente (la delgada película requiere una fuerza de desplazamiento que es inversamente proporcional al espesor de la película (Hayashi, 1977). Estos lentes se mueven poco con cada parpadeo. Por su reducido movimiento, los len- tes delgados y muy delgados presentan pocos parámetros de adaptación (incrementos). Esto es porque los pasos que usualmente son clíni- camente significativos, no producen los cam- bios que esperaríamos de estos lentes ‘sobre la córnea’.
La diferencia clínica entre adaptar un lente grueso y uno delgado lo apreciará un adapta- dor entrenado, por lo tanto no deberá buscarse un comportamiento similar entre diferentes ti- pos de espesor.
El efecto del PVP en el espesor final, espe- cialmente en graduaciones altas negativas, no debe ignorarse. El incremento de la rigidez de la periferia de estos lentes altera el comporta- miento del lente y tiende a que el lente se adap- te más ajustado.
El espesor central de los lentes se puede clasificar de la siguiente manera:
En lentes esféricos y negativos:
• < 0.06mm, ultra-delgado
• 0.06 - 0.10mm, delgado
• 0.10 - 0.15mm, estándar
• 0.15mm, grueso (obsoleto).
Dentro de las series de las diversas compa- ñías fabricantes, los lentes tóricos y positivos definen su espesor central de acuerdo al PVP y el diseño del lente.
Adicionalmente, el término hiper-delgado ha sido utilizado en lentes con espesores de 0.035 a 0.04mm, pero esta descripción no ha ganado amplia aceptación.
La selección sobre qué espesor central
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utilizar, está directamente relacionada al Dk/t adecuado para las necesidades el paciente en un uso determinado.
Sin olvidar que la manipulación del lente tiene que ser más cuidadosa con un menor es- pesor.
V. Contenido de agua
La elección final del contenido de agua de un lente de contacto es para otorgar mayor trans- misibilidad de oxígeno a la córnea del paciente.
Sin olvidar el compromiso de la manipulación por parte del paciente y la duración de estos lentes.
En primer lugar, debemos considerar a los pacientes que deberán utilizar un PVP alto, ya que tanto para poderes positivos y negativos, el espesor central y periférico, respectivamente, es más grande que en poderes bajos. Con un lente de mayor contenido de agua existirá ma- yor transmisibilidad de oxígeno en las zonas del lente de mayor espesor, comparado si el lente fuera de menor contenido de agua.
Para poderes bajos y un contenido de agua bajo es recomendable el uso no mayor de 12 horas al día. Si el paciente requiere un mayor horario de uso, o por sus actividades laborales tiene períodos de descanso incluyendo siesta, deberemos considerar un lente de mayor con- tenido de agua.
Efecto de cambiar el contenido de agua
Cualquier factor que afecte la rigidez del lente altera el comportamiento de la adaptación del lente. Una menor rigidez incrementa el moldeo del lente sobre la córnea, la cual adelgaza la película lagrimal post-lente y por ende se in- crementa la viscosidad de arrastre en el lente.
Resultando un menor movimiento. Por lo tanto, cuando el material de un lente es reemplazado por otro con un mayor contenido de agua, se espera menor movimiento. Sin embargo, para una prescripción dada, un cambio a un material de alto contenido de agua tiene como acompa- ñante el incremento del espesor del lente. Esto compensa algo de la rigidez perdida y también resulta en una mayor interacción lente-párpa- do. Una pequeña alteración en el comporta-
miento del lente puede ser aparente y puede depender de las propiedades físicas originales del material del lente.
Otro factor a considerar es que algunos de los lentes de alto contenido de agua son ióni- cos, es decir, tienen baja resistencia al acumu- lo de depósitos.
VI. Selección del material
Actualmente existen dos grandes grupos de lentes de contacto hidrofílicos o blandos:
1.- Los que contienen HEMA con todos los di- ferentes enlaces-químicos dentro del polí- mero.
2.- Los nuevos materiales denominados de hi- drogel de silicona.
Tomando como prioridad la demanda de mayor transmisibilidad de oxígeno hacia las corneas del paciente, no se debe de dudar en adaptar lentes de hidrogel de silicona como la única opción terapéutica. Por ejemplo, pacien- tes con vascularización y/o edema corneal con uso de lentes de HEMA por más de 5 años, en menores de 12 años y ametropías importantes o por cuestiones de estudio y/o laborables, donde el uso de lentes de contacto por más de 16 horas al día es muy común.
VII. Evaluación del lente de prueba
Período de estabilización del lente de prueba
La evaluación del lente de prueba deberá ser registrada después de un período de 5 minu- tos que es un tiempo suficiente para su estabi- lización, pero depende del contenido de agua, PVP y química del material.
El contenido de agua puede influenciar los parámetros del lente y por lo tanto su adapta- ción.
Los lentes de alto contenido de agua y po- deres altos toman más tiempo para estabilizar- se.
A veces, un mayor tiempo de estabilización puede ser necesario para evaluar la adaptación del lente y/o como se ha adaptado el paciente al uso de los lentes.
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¿Qué evaluar en un lente de prueba?1.- En posición primaria de mirada y después del parpadeo un movimiento de 0.2 a 0.75mm es aceptable.
Esta ilustración describe un lente blando bien centrado. La parte del lente que sobrepa- sa el limbo es normal para este tipo de lente; y aún, con el movimiento deseado del lente en el ojo, el cubrimiento corneal debe mantenerse en todas las posiciones de mirada.
Un lente que está demasiado flojo, general- mente se moverá excesivamente y no se cen- trará bien.
Este es un ejemplo de una adaptación muy floja que no sólo se descentra significativamen- te en la mirada hacia abajo, sino que además no cubre completamente la córnea. Es proba- ble que en la posición de mirada hacia arriba el lente se deslice casi completamente fuera de la córnea.
Este lente es ciertamente incómodo y la vi- sión estará afectada.
Movimiento retardado del lente en mirada primaria y/o
descentración en mirada primaria
Con los ojos en posición de frente hacia de- lante (llamado posición ‘primaria de mirada’) el paciente es instruido a mantener la posición de sus ojos y no parpadear.
El movimiento retardado del lente es co- múnmente evaluado después que el paciente mira hacia arriba.
Lente demasiado flojo.
Lente demasiado flojo.
Lente apretado.
Lente flojo.
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2.- La posición y el movimiento del lente des- pués del parpadeo en las siguientes posi- ciones de mirada:
• Mirada lateral.
• Movimientos oculares laterales rápidos y extremos
Mirada lateral, versiones laterales
Dirigir la fijación lateralmente o fijación alterna- da rápida (de derecha a izquierda) puede revelar mucho acerca del comportamiento de adapta- ción de los lentes. De gran interés es cualquier tendencia de los lentes a descentrarse o de los lentes a posicionarse y de movimiento retarda- do al movimiento del ojo. Un excesivo o retarda- do movimiento puede indicar que el lente está demasiado flojo o plano. La ausencia de movi- miento posterior del lente, al movimiento del ojo o su descentramiento puede significar que el lente está demasiado ajustado.
3.- Evaluar la prueba de Push-up. Consiste en mover el lente de contacto hacia arriba utili- zando el párpado inferior con el dedo índice o pulgar.
Lente con demasiado desplazamiento.
Cuando se realiza este examen es importan- te mantener el margen rectangular posterior del párpado contra el globo de tal manera que el lente pueda ser manipulado adecuadamente.
Lo que se desea es un desplazamiento fácil del lente a lo largo o sobre la córnea mientras que el ojo se encuentra en posición primaria.
Una vez que la manipulación del párpado cesa, se espera que el lente rápidamente y de mane- ra segura se recentre en la córnea. Si el lente presenta dificultad para desplazarse, y luego tarda en recentrarse, se puede asumir que la adaptación del lente tiene tendencia a estar ajustado. Si el lente tarda en regresar por com- pleto entonces la adaptación está ajustada a muy ajustada.
Necesidad de cubrir el diámetro total corneal
Existen tres razones por las cuales debemos garantizar que el lente ideal deba cubrir la tota- lidad del diámetro corneal.
1.- Óptica:
Un lente descentrado, cuando se amolda a la forma de la córnea, puede afectar el ren- dimiento óptico, además de presentar algu- nas zonas de adelgazamiento localizados de la película lagrimal post-lente y algunas regiones de mayor presión de apoyo del lente.
2.- Mecánica:
El cubrir la totalidad de la córnea en cual- quier posición de mirada garantiza evitar traumatismo por el movimiento del lente.
Prueba de Push-up.
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La comodidad de este tipo de adaptación se debe al nulo roce de la orilla del lente con el limbo esclerocorneal.3.- Fisiológica:
La exposición corneal puede llevar a in- comodidad por desecación en las áreas expuestas. Debido a la pérdida de la fase acuosa de la lágrima por evaporación.
El adelgazamiento de la película lagrimal debido al menisco en el borde del lente puede también afectar las áreas expuestas (un meca- nismo similar explica la tinción en 3 y 9 horaria con lentes RPG).
La pérdida de la fase acuosa puede llevar a una contaminación lipídica de la capa de muci- na, afectando potencialmente la humectación del ojo.
¿Qué es inaceptable?
Existen situaciones que son inaceptables en la adaptación de lentes de contacto hidrofílicos esféricos y que debemos descartar en pacien- tes propios o externos.
1.- Borde del lente ondeado/arrugado. Éste es un signo obvio de un lente cuya adaptación está demasiado floja (el sistema de ilumina- ción de la lámpara de hendidura o una lin- terna, dirigida oblicuamente desde afuera hacia el borde del lente descubrirá algún borde evertido).
2.- Indentación conjuntival es indicativo de un lente cuya adaptación está demasiado ajus- tada.
La imagen muestra el resultado de la inden- tación conjuntival después de la remoción del lente. La fluoresceína sódica llena la depresión
dejada en la conjuntiva y deja de manifiesto las células epiteliales dañadas causadas por la ex- cesiva presión del borde del lente.
3.- Descentración excesiva que induce expo- sición corneal. Esta es una característica común de una adaptación de lentes planos/
flojos.
4.- Movimiento excesivo que produce distur- bios visuales, por ejemplo, visión pobre o fluctuante. Esto sugiere una adaptación que está floja.
5.- Ausencia de movimiento aún cuando el examen de push-up sea satisfactorio. Mien- tras que el examen de push-up sugiere una adaptación satisfactoria, la imposibilidad de los movimientos de los párpados y los ojos para producir algún movimiento en el lente puede resultar en estancamiento del post- lente lagrimal.
6.- Movimiento excesivo del lente, especial- mente en graduaciones altas, puede resul- tar en disturbios de la visión que incluyen cambios en la imagen y fluctuaciones de la calidad visual.
7.- Constricción del flujo sanguíneo de los va- sos conjuntivales peri-limbales bajo la pe- riferia del lente. Esto incluye el blanquea- miento de los vasos bajo el borde del lente y/o un ‘peldaño’ en el calibre de los vasos sanguíneos que coincide con el borde del lente.
8.- Enrojecimiento Conjuntival
Engrosamiento de los vasos, así como dilata- ción de los vasos bajo la periferia del lente, son claros en esta imagen. Estos son signos clínicos comunes de lentes excesivamente ajustados.
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Pequeño movimiento del lente y blanquea- miento bajo el borde del lente, son indicativos de un lente ajustado.
Decisiones finales
1.- Poder de Vértice Posterior para lentes hi- drofílicos esféricos: Se debe recomendar el uso de lentes esféricos siempre y cuan- do se cumpla la regla de 4:1; es decir, el componente esférico de una graduación final con astigmatismo, es 4 veces mayor el componente esférico sobre el componente cilíndrico. De esta manera se garantizará una visión aceptable. Esta regla práctica no puede ser aplicada en casos en los cuales la magnitud del cilindro es de 1.50 D en adelante.
2.- Una AV reducida puede ser aceptable para algunas situaciones ‘sociales’ de uso, ocu- pacionales y ocasionales.
Algunos usuarios tienen mayores expec- tativas que otros y comprometerlas puede ser inaceptable para ellos.
3.- Los resultados de un estudio con lentes desechables de hidrogel demuestran clara- mente que la gama de parámetros que tiene cada compañía para estos lentes permite a la vasta mayoría de usuarios potenciales de lentes de contacto (con graduaciones esfé- ricas) a ser adaptados exitosamente.
Respuestas correctas al cuestionario del artículo “Exámenes preliminares de rutina”
publicado en la revista anterior:
1. b 2. c 3. a 4. a 5. c
Cuestionario
1. (…) La filosofía general de adaptación de lentes de contacto blandos en relación al RZOP es:
a). Más cerrado que la queratometría más plana.
b). Más plano que la queratometría más plana.
2. (…) La selección final de disminuir el es- pesor central en una readaptación es:
a). Proporcionar mayor transmisibilidad de oxígeno.
b). Mejorar el diseño del lente.
c). Obtener menor movimiento del lente sobre la córnea.
3. (…) Al evaluar un lente de prueba de 8.4 de RZOP se observa ajustado. Cuál es el paso a seguir?
a). Solicitar un lente final con mayor porcentaje de agua.
b). Reducir el espesor final.
c). Probar un lente de 8.7 de RZOP 4. (…) Durante una visita de seguimiento,
es inaceptable que:
a). El paciente manifieste que duerme durante períodos cortos con lentes de contacto.
b). El lente de contacto en movimien- tos laterales no cubre la córnea.
c). Uso mayor a las 14 horas por día.
5. (…) El lente de contacto deberá cubrir la totalidad de la córnea por tres razones, excepto:
a). Óptica.
b). Mecánica.
c). Estética.
d). Fisiológica.
Bibliografía
Módulo 3 de la Asociación Internacional de Educadores en Lentes de Contacto.
Bennett Edgard S, Weissman Barry A. Clinical Contact Lens Practice. Lippincott Williams and Wilkins, 2005.
Guía de adaptación de Bausch and Lomb 2006.
Guía de adaptación Ciba Visión 2006.
Guía de adaptación de Cooper Vision 2007.
Guía de adaptación de Johnson and Johnson 2007
