Amenaza de aborto en el primer trimestre y sus complicaciones en la Emergencia Hospital Básico MSP El Empalme período julio 2015 junio2016

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(1)UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL “TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL” FACULTD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN EMERGENCIAS MÉDICAS. “AMENAZA DE ABORTO EN EL PRIMER TRIMESTRE Y SUS COMPLICACIONES EN LA EMERGENCIA HOSPITAL BÁSICO MSP EL EMPALME PERIODO JULIO 2015 JUNIO 2016. AUTOR:Md. GABRIELA ORDOÑEZ TUTOR:DRA.MSC CARMEN MOSQUERA GUAYAQUIL ECUADOR AÑO 2016.

(2) ii. REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA. FICHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL TÍTULO “AMENAZA DE ABORTO EN EL PRIMER TRIMESTRE Y COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES” AUTOR/ES : Md Gabriela Ordoñez Rodriguez. REVISORES:. INSTITUCIÓN:. FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS. Universidad de Guayaquil. CARRERA: FECHA DE PUBLICACIÓN:. FECHA ACTUAL. N° DE PÁGS.:. ÁREA TEMÁTICA: Salud Humana PALABRAS CLAVES: Amenaza de aborto, tratamiento, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento RESUMEN: Antecedentes. - Es un estado que sugiere que se podría presentar un aborto espontáneo antes de la semana 20 del embarazo. Objetivos. –Se consideró como objetivo general establecer la frecuencia de amenaza de aborto en el hospital básico del MSP El Empalme y sus complicaciones más frecuentes, mediante el análisis de las características clínicas de las pacientes con el fin de proponer un algoritmo diagnóstico - terapéutico, para lo cual se plantearon objetivos específicos identificar las principales características clínicas y epidemiológicas de las pacientes que acuden por amenaza de aborto, establecer las principales complicaciones relacionadas con la amenaza de aborto. Metodología. - Se realizó un trabajo de tipo cuantitativo con un tipo de estudio observacional con un carácter no experimental, retrospectiva de corte transversal, en el Hospital MSP básico El Empalme, con 80 mujeres con amenaza de aborto en el periodo de junio de 2015 a junio de 2016, considerando los datos del sistema RDACCA que utiliza el Hospital. Resultados. - Los principales síntomas fueron el dolor pélvico y el sangrado, además el 97,5% de los abortos fueron espontáneos, solo un 2,5% provocados. Las complicaciones se observaron en el 10% de estas pacientes siendo las principales sepsis, la hemorragia vaginal y la anemia (5%, 3,75% y 1,25%). Se realizaron como tratamiento un 68,75% de legrados uterinos, mientras que el 6,25 recibieron misoprostol, considerando que en al 22,5% se les diagnóstico viabilidad en el embarazo. Conclusión. – Es importante que se considere la importancia de aplicar un algoritmo diagnóstico y terapéutico de la amenaza de aborto, para disminuir la morbilidad materna.. N° DE REGISTRO (en base de datos):. N° DE CLASIFICACIÓN: Nº. DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF. SI. CONTACTO CON AUTOR:. Teléfono:. CONTACTO DE LA INSTITUCIÓN. Nombre: Teléfono:. NO. E-mail:.

(3) iii. CERTIFICACIÓN DEL TUTOR En mi calidad de tutor del estudiante Gabriela Ordoñez, del Programa de Maestría en Emergencias Médicas, nombrado por el Decano de la Facultad de Ciencias Médicas. CERTIFICO: que el trabajo de titulación especial titulado “Amenaza de aborto en el primer trimestre y complicaciones en la emergencia propuesta de un protocolo de atención”, en opción al grado académico de Magíster en Emergencias Médicas, cumple con los requisitos académicos, científicos y formales que establece el Reglamento aprobado para tal efecto.. Atentamente. …………………………………………………………….. TUTOR. Guayaquil, 11 de agosto de 2016.

(4) iv. DEDICATORIA. A mi amada hija, ella mi todo mi razón de existir…. Gabriela.

(5) v. AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios en primer lugar, por darme la vida y las ganas de seguir adelante en mi preparación profesional, también a mis padres que siempre han estado allí para animarme y apoyarme para salir adelante. Agradezco a todas las personas que me han apoyado especialmente a mi tutora por la paciencia y ayuda que me brindó para terminar este trabajo. Gabriela.

(6) vi. DECLARACIÓN EXPRESA. “La responsabilidad del contexto de este trabajo de titulación especial, corresponden exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la misma a la UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL”. ______________________________ Firma Md. Gabriela Ordoñez C.I..

(7) vii. ABREVIATURAS RPM = Ruptura prematura de membrana FIGO = Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia OMS = Organización Mundial de la Salud βhCG = Gonadotropina coriónica humana RDACAA = Registro Diario Automatizado de Consultas y Atenciones Ambulatorias IMC = Índice de masa corporal ITS = Infecciones de Transmisión Sexual ETG = Enfermedad trofoblástica gestacional.

(8) viii. ÍNDICE CERTIFICACIÓN DEL TUTOR ......................................................................................... iii DEDICATORIA .................................................................................................................. iv AGRADECIMIENTO........................................................................................................... v DECLARACIÓN EXPRESA ............................................................................................... vi ÍNDICE ............................................................................................................................. viii ÍNDICE DE TABLAS .......................................................................................................... x ÍNDICE DE GRÁFICOS ..................................................................................................... xi RESUMEN ......................................................................................................................... xii ABSTRACT ...................................................................................................................... xiii INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 1 CAPÍTULO I ........................................................................................................................ 4 MARCO TEÓRICO .............................................................................................................. 4 1.1 Teorías generales ......................................................................................................... 4 1.1. Teorías sustantivas ................................................................................................ 11. 1.3 Referentes empíricos.................................................................................................. 12 CAPÍTULO II ..................................................................................................................... 15 MARCO METODOLÓGICO ............................................................................................. 15 2.1 Metodología............................................................................................................... 15 2.2 Métodos teóricos y empíricos..................................................................................... 15 2.3 Hipótesis de la investigación ...................................................................................... 15.

(9) ix. 2.4 Universo y muestra .................................................................................................... 16 2.5 Operacionalizacion de variables ................................................................................. 17 2.6 Gestión de datos......................................................................................................... 18 2.7 Criterios éticos de la investigación ............................................................................. 18 CAPÍTULO 3...................................................................................................................... 19 RESULTADOS .................................................................................................................. 19 3.1 Antecedentes de la población ..................................................................................... 19 3.2 Estudio de campo ....................................................................................................... 20 CAPÍTULO 4...................................................................................................................... 27 DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 27 4.1 Contrastación empírica .............................................................................................. 27 4.2 Limitaciones .............................................................................................................. 28 4.3 Líneas de investigación .............................................................................................. 28 CAPÍTULO V ..................................................................................................................... 29 PROPUESTA ..................................................................................................................... 29 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................... 32 Conclusiones ................................................................................................................... 32 Recomendaciones ............................................................................................................ 33 Referencias bibliográficas ................................................................................................... 34 Anexos .................................................................................................................................. 1.

(10) x. ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Características de las pacientes de la muestra ........................................................... 1 Tabla 2 Factores de riesgo asociados a amenaza de aborto de las pacientes de la muestra ..... 2 Tabla 3 Factores asociados con la amenaza de aborto de las pacientes de la muestra ............ 3 Tabla 4 Complicaciones debido a la amenaza de aborto de las pacientes de la muestra ......... 3 Tabla 5 Tratamiento de la amenaza de aborto de las pacientes de la muestra......................... 4.

(11) xi. ÍNDICE DE GRÁFICOS. Gráfico 1 Incidencia de Amenaza de aborto en la población estudiada ................................ 20 Gráfico 2 Edad de las pacientes que tuvieron amenaza de aborto en la población estudiada 21 Gráfico 3 Edad gestacional de ingreso de las pacientes que tuvieron amenaza de aborto en la población estudiada ............................................................................................................. 22 Gráfico 4 Antecedentes relacionados con las pacientes que tuvieron amenaza de aborto en la población estudiada ............................................................................................................. 22 Gráfico 5 Factores de riesgo de amenaza de aborto en la población estudiada ..................... 23 Gráfico 6 Otros factores de riesgo de amenaza de aborto en la población estudiada ............ 23 Gráfico 7 Signos y síntomas de amenaza de aborto en la población estudiada ..................... 24 Gráfico 7 Signos y síntomas de amenaza de aborto en la población estudiada ..................... 24 Gráfico 9 Complicaciones en amenaza de aborto en la población estudiada ........................ 25 Gráfico 10 Principales complicaciones de las pacientes con amenaza de aborto ................. 25 Gráfico 11 Tratamiento administrado a las pacientes con amenaza de aborto ..................... 26 Gráfico 12 Evolución del embarazo .................................................................................... 26 Gráfico 13 Estado nutricional de las pacientes .........................................................................

(12) xii. RESUMEN La amenaza de aborto.- Es un estado que sugiere que se podría presentar un aborto espontáneo antes de la semana 20 del embarazo. Objetivos. – El objetivo general establecer la incidencia de amenaza de aborto dentro del primer trimestre de gestación en el hospital básico del MSP El Empalme y sus complicaciones frecuentes, mediante el análisis de las características clínicas de las pacientes con el fin de proponer un protocolo de atención en la emergencia para lo cual se plantearon objetivos específicos identificar las principales características clínicas y epidemiológicas de las pacientes que acuden por amenaza de aborto, establecer las principales complicaciones relacionadas con la amenaza de aborto. Metodología. - Se realizó un trabajo de tipo cuantitativo con un tipo de estudio observacional con un carácter no experimental, retrospectiva de corte transversal, en el Hospital MSP básico El Empalme, con 80 mujeres con amenaza de aborto en el periodo de julio de 2015 a julio de 2016, considerando los datos del sistema RDACCA que utiliza el Hospital. Resultados. - Los principales síntomas fueron el dolor pélvico y el sangrado, además el 97,5% de los abortos fueron espontáneos, solo un 2,5% provocados. Las complicaciones se observaron en el 10% de estas pacientes siendo las principales sepsis, la hemorragia vaginal y la anemia (5%, 3,75% y 1,25%). Se realizaron como tratamiento un 68,75% de legrados uterinos, mientras que el 6,25 recibieron misoprostol, considerando que en al 22,5% se les diagnóstico viabilidad en el embarazo. Conclusión. – Es importante que se considere la importancia de aplicar protocolo de atención en la emergencia de la amenaza de aborto, para disminuir la morbilidad materna. Palabras clave. – Amenaza de Aborto, Tratamiento de Emergencia, Factores de Riesgo.

(13) xiii. ABSTRACT Background. - It is a state that suggests that a miscarriage may occur before the 20th week of pregnancy. Objectives. - It was considered as a general objective to establish the frequency of threat of abortion in the basic MSP El Empalme hospital and its most frequent complications, by analyzing the clinical characteristics of the patients in order to propose a diagnostic - therapeutic algorithm for Specific objectives were identified to identify the main clinical and epidemiological characteristics of patients attending due to the threat of abortion, to establish the main complications related to the threat of abortion. Methodology. - A quantitative type study was carried out with a non-experimental, retrospective cross-sectional, observational study at the MSP Basic Hospital El Empalme, with 80 women with threatened abortion in the period from July 2015 to July 2016, considering data from the RDACCA system used by the Hospital. Results. - The main symptoms were pelvic pain and bleeding, in addition 97.5% of the abortions were spontaneous, only 2.5% provoked. Complications were observed in 10% of these patients being the main sepsis, vaginal bleeding and anemia (5%, 3.75% and 1.25%). 68.75% of uterine curettes were treated, while 6.25 received misoprostol, considering that in 22.5% they were diagnosed viability in pregnancy. Conclusion. - It is important to consider the importance of applying a diagnostic and therapeutic algorithm of the threat of abortion, in order to reduce maternal morbidity. Keywords. - Threat of abortion, treatment, risk factors, diagnosis and treatment.

(14) 1. INTRODUCCIÓN La Amenaza de aborto es la presencia antes de la vigésima semana de gestación de hemorragia de origen intrauterina con o sin contracciones uterinas, sin dilatación cervical ni la expulsión del producto. Al menos el 20-30% de las mujeres embarazadas tienen sangrado en el primer trimestre. Siendo las complicaciones más frecuente aborto espontaneo, shock hipovolémico y las infecciones. Aproximadamente existe una incidencia del 25% de casos de amenaza de aborto en la actualidad. Delimitación del problema El problema planteado en esta investigación es debido al incremento en la incidencia de amenaza de aborto en el primer trimestre que acuden a la emergencia del hospital de El Empalme. Según la OMS expresa especial preocupación por el aborto incompleto, ya que puede conducir a complicaciones que, si no se tratan de manera oportuna, pueden conducir a la muerte del paciente. Las principales causas del aborto de la hemorragia en el primer trimestre del embarazo que puede originarse en el útero es la implantación trofoblástica en el endometrio. Formulación del problema -. ¿Cómo contribuir a reducir la alta tasa de incidencia de amenaza de aborto en el primer trimestre de gestación, de mujeres atendidas en la emergencia del Hospital básico El Empalme , con la elaboración de un Protocolo de atención para las emergencias?.

(15) 2. Justificación Como existe un problema la alta incidencia de amenaza de aborto en primer trimestre de gestación, el propósito de este estudio es el diseño de un protocolo de atención en la amenaza de aborto en la emergencia. Objeto de estudio El objeto de la investigación es la amenaza de aborto dentro del primer trimestre de gestación , se define como el sangrado transvaginal antes de las 12 semanas de gestación (SDG) gestación . Campo de la investigación Las complicaciones más frecuentes de aborto atendidas en la emergencia de el Hospital Básico El Empalme Objetivo General Determinar la incidencia de amenaza de aborto en el primer trimestre de gestación atendidos en el hospital básico del MSP El Empalme y sus complicaciones más frecuentes, mediante el análisis de las características clínicas de las pacientes con el fin de proponer un protocolo de atención en la emergencia. Objetivos específicos -. Establecer las características clínicas y las principales complicaciones de la amenaza de aborto en las pacientes atendidas en la emergencia del Hospital Básico El Empalme.. -. Diseñar un protocolo para la atención en la emergencia de la amenaza de aborto..

(16) 3. Novedad científica La realización de este trabajo contribuirá también a llenar una brecha de conocimiento originada por la escasa cantidad de información de estudios científicos en la realidad ecuatoriana y contribuiría a reforzar la posible relación entre la amenaza de aborto y las complicaciones. Por esta razón, es necesario tener un conocimiento más amplio de la presentación de la patología en el área de emergencia con el propósito de poder promover una mejor atención y prevención de eventos adversos durante la gestación y especialmente qué tipo de pacientes pueden requerir atención especial para prevenir estos resultados adversos, específicamente el desarrollo de un protocolo de atención en el servicio de emergencia. Uno de los tratamientos más utilizados en la amenaza de aborto es el uso de progesterona, sin embargo, con mayor frecuencia se han empezado a utilizar otros fármacos para reducir las tasas de aborto, uno de estos fármacos son los agonistas dopaminérgicos, sin embargo, se requiere mayor evidencia científica para demostrar y constatar su efectividad en el manejo de esta patología..

(17) 4. CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO 1.1 Teorías generales Amenaza de aborto La amenaza del aborto es la presencia de hemorragia y / o contractilidad uterina, en un embarazo viable de 20 semanas o menos de gestación, sin modificaciones cervicales. La historia natural de la amenaza del aborto culmina con la pérdida temprana de la gestación o el aborto, que por la presentación clínica se clasifica en los siguientes diagnósticos: aborto inevitable, aborto en desarrollo, aborto incompleto, aborto completo y aborto séptico. Cuando el aborto se produce en dos o más ocasiones consecutivas o alternativamente se les llama pérdida temprana de la gestación. (Salcedo, 2012) La definición fisiopatológica se refiere: La mayoría de la hemorragia es causada por la implantación trofoblástica en el endometrio. 75% de los abortos ocurren dentro de las primeras 8 semanas de embarazo. Riesgo Global de Aborto: Sin antecedentes de aborto o con al menos un parto vivo, la prevalencia del aborto es de aproximadamente el 12%. Este porcentaje aumenta con la edad y puede llegar al 50% en las mujeres de 35 años o más. (Medicasos, 2013) Las causas de la amenaza del aborto se pueden resolver y continuar con un embarazo normal o evolucionar y terminar en un aborto. Las anomalías embrionarias se asocian con el 80-90% de los abortos del primer trimestre, de los cuales las trisomías autosómicas y monosomías son las más comunes, pero hay otras causas asociadas con el aborto. (Secretaría de Salud, 2015).

(18) 5. Hasta el 50% de las amenazas de aborto pueden continuar su curso hacia el aborto a pesar de las medidas terapéuticas que se establecen. Su manejo puede ser ambulatorio, para lo cual deben realizarse las siguientes actividades: reposo absoluto durante 48 horas, manejo analgésico, evitar actividad sexual y tener un tratamiento médico de la causa y enfermedades asociadas. Sin embargo, el pronóstico del embarazo debe ser definido y el ultrasonido se utiliza para demostrar la vitalidad embrionaria, la implantación del saco o la presencia de sangrado, y el control clínico debe realizarse dentro de las 48 horas o antes si aumentan Signos o síntomas. Si después del seguimiento clínico y ecográfico no se detecta un embrión se debe administrar tratamiento intrauterino vivo, ya sea médico o quirúrgico. (Vargas, 2012) Etiología y factores de riesgo Son diversas las causas, que pueden generar un aborto espontaneo, la más frecuente es una anomalía genética del embrión. La mayoría de estas anormalidades parecen ser trisomías cromosómicas del tipo autosómico. La frecuencia de las anomalías cromosómicas en los abortos espontáneos tardíos es mucho menor. Los defectos anatómicos debidos a factores poligénicos / multifactoriales o mendelianos parecen ser responsables de un aumento relativamente mayor de pérdidas fetales tardías. (Cassís, 2012) Entre los factores de riesgo se pueden indicar la edad avanzada de la madre, las enfermedades maternas, el tabaquismo y el consumo de alcohol y otras sustancias. Las mujeres de 40 a 44 años tienen el doble de probabilidades de sufrir una pérdida fetal que las mujeres de 20 a 30 años, tanto de fetos genéticamente normales como de fetos anormales. Las explicaciones de este fenómeno son la exposición acumulada a las toxinas, la mayor probabilidad de contraer una infección, una menor respuesta a la fase lútea y un endometrio mal vascularizado. (Colombiana de Salud, 2012).

(19) 6. Las enfermedades maternas asociadas son enfermedades autoinmunes, especialmente el lupus eritematoso (LES) Hemoglobinopatías, diabetes mellitus insulinodependiente mal controlada e infección por el VIH; Sin embargo, cualquier enfermedad materna seria puede aumentar el riesgo de aborto. Por último, el aborto se ha asociado con trabajos que exponen a las mujeres a gases anestésicos, plomo y óxido de etileno, junto con algunos fármacos, como anticonvulsivos como la trimetadiona, fenitoína y ácido valproico y antineoplásicos. (Galvis, 2012) Se ha observado que las mujeres mayores de 30 años que toman anticonceptivos orales por más de 8 años tienen una disminución significativa en la tasa de abortos. Para explicar esto, se ha propuesto que el uso prolongado de anticonceptivos orales retiene el número de folículos y protege contra el aborto debido a la aneuploidía. Se han identificado muchos factores en las mujeres con aborto espontáneo como posibles causas. Parece que las anomalías cromosómicas de los padres, como las translocaciones balanceadas, representan sólo el 4-5%. Las anormalidades uterinas implican un 5-30% adicional, aunque esto depende de la definición utilizada. Los análisis de cariotipo de las muestras de abortos espontáneos recurrentes muestran una anomalía cromosómica específica en hasta el 70% de los casos. Los anticuerpos antifosfolípidos (lupus anticoagulante y anticardiolipina) a menudo se asocian con este tipo de aborto en mujeres con LES o otras enfermedades autoinmunes, pero también se encuentran en el 7-8% de las mujeres que no lo hacen. Los estudios prospectivos muestran que la frecuencia de abortos en pacientes con un síndrome asociado con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos se aproxima al 60%. Otros mecanismos propuestos son las causas inmunológicas, tales como la no fabricación de anticuerpos de bloqueo contra antígenos fetales y trastornos vasoespásticos. (La enciclopedia médica, 2013).

(20) 7. Fisiopatología del aborto La fisiopatología varía de acuerdo a la edad gestacional, por lo que en abortos tempranos la expulsión es total y en tardíos es parcial. Es necesario que esto sea considerado antes de adoptar una conducta terapéutica. No se conoce con exactitud los factores etiológicos del aborto, debido a que pueden intervenir más de una causa y en cada uno, el mismo factor puede actuar de manera muy distinta, según las circunstancias y las características de las pacientes. Estas causas pueden dividirse en ovulares y maternas; considerando que en el aborto de causa ovular se produce la degeneración y muerte del embrión y su trofoblasto, mientras que, por causas maternas, el organismo de la madre impide la nutrición y el desarrollo del huevo, lo que causa su expulsión. El proceso fisiológico podría ocurrir días o semanas antes de la muerte del embrión, principalmente por la aparición de hemorragia residual basal debido a cambios necróticos por desprendimiento de la pared uterina que puede ser parcial o total, cuando es total el cuerpo extraño estimula la contracción uterina lo que produce cambios en el cuello y dilatación que propicia la expulsión, normalmente acompañada por dolor pélvico. Diagnóstico de la amenaza de aborto Cuadro clínico La presencia de signos y síntomas de una amenaza de aborto, son factores que generan ansiedad y estrés en la mujer embarazada, acerca del desarrollo de la gestación. El diagnóstico presuntivo de una amenaza de aborto, se basa en la historia de sangrado transvaginal en etapas tempranas del embarazo, en presencia de un cérvix cerrado, con o sin contracciones uterinas -. Amenorrea secundaria. -. Prueba de embarazo positiva.

(21) 8. -. Presencia de vitalidad fetal. -. Hemorragia de variable magnitud durante las primeras 20 semanas de gestación. -. Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable. -. Volumen uterino acorde con amenorrea, sin dilatación ni modificaciones cervicales. La presencia de un hematoma intrauterino subcoriónico durante el primer trimestre del embarazo, aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas severas, independientemente de los síntomas propios de la amenaza de aborto. La demostración de actividad cardiaca fetal generalmente se asocia a un embarazo exitoso. Examen abdominal o vaginal para comprobar el desarrollo del bebé, los latidos del corazón y la cantidad de sangrado. Tiene la capacidad de establecer con rapidez y precisión si un feto está vivo o no, y de predecir si es probable que el embarazo continúe cuando ocurre el sangrado. En las zonas donde está disponible, esta capacidad ha racionalizado el cuidado de las mujeres con amenaza de aborto en el primer trimestre del embarazo. También se realizará un examen pélvico para comprobar el cuello uterino. Diagnóstico por imagen El ultrasonido (US) es el estudio de fundamental que nos ayuda a establecer la presencia de embarazo y excluir otras causas de hemorragia como el embarazo ectópico o molar, además también ayuda a diferenciar entre un embarazo intrauterino viable y uno no viable, por lo que ha sido propuesto como un predictor en el desenlace de la amenaza de aborto. Un saco gestacional de menos 15 mm las primeras 7 SDG y de 21 mm a las 8 SDG tiene una sensibilidad diagnóstica del 90.8%. Un saco gestacional de 17 mm sin embrión o de 13 mm sin saco de Yolk pueden predecir una gestación no viable con una especificidad y un Valor predictivo positivo del 100%..

(22) 9. La identificación, de frecuencia cardíaca fetal por ultrasonido vaginal indica un 97% de probabilidad de que el embarazo continúe más allá de las 20 SDG, sin embargo la presencia de bradicardia se considera un factor de mal pronóstico. Estudios prospectivos demuestran que los siguientes factores de riesgo: bradicardia fetal, discrepancia de más de una semana entre la edad gestacional por US y por fecha de última menstruación, y la discrepancia entre la edad del saco gestacional y la longitud corona rabadilla, aumentan el riesgo de aborto de un 6% cuando ninguno de estos factores está presente, a un 84% cuando los tres están presentes. Otras características ultrasonográficas que han sido tomadas en cuenta en algunos estudios, son la forma del saco gestacional, la ecogenicidad de la placenta, el grosor del trofoblasto y la presencia. Marcadores séricos Se ha encontrado que algunas determinaciones hormonales pueden ser útiles para establecer un pronóstico en mujeres con amenaza de aborto. La medición de Gonadotropina Coriónica Humana (hCG) ha sido propuesta como uno de estos predictores. Se ha demostrado que pacientes con AA presentan niveles séricos inferiores a aquellas mujeres que no presentan AA.10 Sin embargo la medición de la fracción β de hCG (βhCG) junto con la medición de progesterona sérica muestran mayor valor pronostico que la medición de estas de forma individual. Un estudio retrospectivo de 245 mujeres embarazadas, mostro que los niveles séricos de βhCG y de progesterona fueron significativamente más bajos en pacientes con AA que concluyo en un aborto inevitable (3,647.00 ±2,123.00 mIU/ml y 13.76 ±5.52 ng/ml, respectivamente), que en pacientes con un embarazo intrauterino normal (13,437.00 ±6,256.00 mIU/ml y 31.67 ±5.86 ng/ml, respectivamente) y mujeres con AA que continuaron su embarazo (8,492.00 ±2,389.00 mIU/ml y 25.47 ±6.11 ng/ml, respectivamente), con una sensibilidad diagnostica del 88.1% y especificidad de 84.3%. (López, 2016).

(23) 10. Los niveles de GCH podrían determinar un embarazo ectópico, de allí que niveles de 1500 UI: se podrá sospechar un embarazo ectópico con el ultrasonido transvaginal (si no se observa un saco gestacional intrauterino), mientras que los niveles por debajo de 1000 UI: el aborto es el diagnóstico de enfermedad trofoblástica gestación o de un tumor germinal craneal se consideran en niveles mayores de 1000 UI Cuando su valoración clínica, de la hemorragia transvaginal y el dolor pélvico es poco confiable, el examen ultrasonográfico es fundamental para establecer la presencia de un embarazo y para excluir otras causas de sangrado como embarazo ectópico o molar. Entre algunos otros biomarcadores que se encuentran en pacientes con AA que eventualmente abortaron están: la Inhibina A y Activina A que se encuentra en bajas concentraciones, mayores concentraciones del Antígeno de carcinoma ovárico CA125, y bajas concentraciones de Proteína A placentaria (PAPP-A). Tratamiento La actitud debe ser expectante, a la espera de la dilatación cervical o pruebas de ultrasonido de aborto fallido. Si se establece el diagnóstico de amenaza de aborto, el reposo en la cama y el reposo pélvico son casi siempre recomendados, aunque algunos no han demostrado que ayudan a prevenir el aborto subsiguiente. (Vance, 2013) La amenaza del aborto se asocia con un aumento en la actividad uterina, aunque no está claro si es una causa o un efecto. En el siglo XIX se introdujo la morfina porque se pensaba que reducía la actividad uterina y así prolongaba el embarazo. La morfina ya no se utiliza para la amenaza de aborto espontáneo, y ha sido reemplazado por muchos años con dos grupos de drogas que se cree que tienen un efecto más específico sobre la relajación de la musculatura lisa uterina. Los primeros fueron.

(24) 11. antiespasmódicos, como el hyoscine. Posteriormente, los relajantes miometriales, comúnmente conocidos como agentes tocolíticos, se hicieron populares. Estos incluyen isoxsuprina, ritodrina y salbutamol. (Zarpadiel, 2012) Debido a la función fisiológica documentada de la progesterona en el mantenimiento del embarazo, se ha utilizado para tratar a las mujeres con amenaza de aborto. Deficiencia espontánea y presunta de progesterona para mejorar las expectativas de continuidad del embarazo. El valor terapéutico de la progesterona no se ha establecido en la prevención o el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo. El uso de progesterona es controvertido. La progesterona puede relajar los músculos lisos, incluyendo los músculos del útero; Sin embargo, también podría aumentar el riesgo de un aborto incompleto o un embarazo anormal. A menos que haya insuficiencia lutéinica, no debe ser usado progesterona. El coito, los tampones y las duchas vaginales están contraindicados. (Hijona, 2012) 1.1 Teorías sustantivas Complicaciones Reciente se ha realizado un estudio por Ozdemirci, publicado en el Journal of MaternalFetal & Neonatal Medicine para examinar la influencia de la amenaza del aborto en las complicaciones obstétricas durante el embarazo y el posparto. Los investigadores analizaron datos sobre 12.050 mujeres en el primer trimestre de embarazo que ingresaron a un hospital en Turquía entre enero de 2011 y diciembre de 2012. De las 12.050 participantes, 481 presentaron una amenaza de aborto. La información de estos pacientes, denominada "casos", se comparó con la de mujeres con las mismas características pero que no presentaron amenaza de aborto, denominadas "controles"..

(25) 12. Cuando los dos grupos fueron examinados, los investigadores se dieron cuenta de que la probabilidad de tener un parto prematuro, un recién nacido de bajo peso al nacer o un aborto era mayor en los participantes que habían sido amenazados con el aborto; Sin embargo, la probabilidad de atonía uterina (una complicación postparto muy grave que produce sangrado abundante) fue menor en este grupo. La amenaza de aborto involuntario tampoco aumentó el riesgo de placenta previa (cuando la placenta se coloca en el útero en una posición inferior a la normal), desprendimiento placentario (cuando la placenta se separa del útero antes del parto) o muerte fetal. Los autores concluyeron que el aumento en la posibilidad de complicaciones obstétricas después de sufrir una amenaza de aborto es probablemente debido a la persistencia de un mecanismo que los desencadena. Se necesitan más investigaciones para elucidar este mecanismo y, en el futuro, proponer soluciones que reduzcan la prevalencia no sólo de las complicaciones, sino también de la amenaza del aborto. (Ozdemirci, 2015) 1.3 Referentes empíricos Orbegoso, realizó una investigación con 545 gestantes que presentaron amenaza de aborto y donde se revisaron los principales factores de riesgo de la patología al formar dos grupos (Experimental y control) en la que se pudo apreciar que el antecedente de aborto fue considerado con 2:53 veces de riesgo, también el antecedente de pielonefritis, mientras que el consumo de bebidas alcohólicas no representó mayor riesgo. (Obregoso, 2014) Por otro lado, Pérez en un trabajo reciente en Venezuela, identificó los aspectos clínico-epidemiológicos del aborto, con una muestra de 270 pacientes, el tipo de aborto más frecuente fue espontáneo con 98,5%. Se realizó legrado uterino a 97%, de las cuales, 8,5% presentaron complicaciones, la sepsis más frecuentemente con 41,2% (n=7), la hemorragia.

(26) 13. transvaginal con 35,3% (n=6); el legrado uterino es el más utilizado, en 97% (n=194) de los casos. (Pérez, 2016) Aguilar en Guayaquil realizó en trabajo con 341 pacientes en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, donde el 49,3% aborto incompleto, aborto diferido (28,7%), aborto en curso (16,1%), y aborto espontaneo (5,95%). Con muestra de 98 casos el grupo etario más afectado esta entre los 41 a 45 años (37,6%) que representa 38 casos, mientras que el grupo con menos frecuencia fue entre 18-24 años (7,9%) que son 8 pacientes. El factor de riesgo más frecuente, edad mayor de los 40 años (38,8%), abortos previos (29,6%). El 67,3% recibió tratamiento médico farmacológico y el 32,7% tratamiento quirúrgico como el legrado intrauterino, la vía oral (62,1%), la vía vaginal (37,9%), el 43,8% presentaron algún tipo de complicación posterior al legrado intrauterino, entre las principales complicaciones más frecuentes postlegrado fue el dolor pélvico (64.3%), endometritis (28.6%), síndrome de Asherman y perforación uterina (7,1%). (Aguilar, 2015) Herráez, en Zamora al analizo una muestra de 144 pacientes, con factores de riesgo Crónico como: Hipertensión Arterial y Preeclampsia en el 1,39% , Enfermedad Tiroidea en el 0,69%, en los factores de riesgo agudos se destacan las infecciones del tracto urinario con el 23.61%, caídas el 2.78%, abortos con el 20.83% y la multiparidad con el 62.5%, no se indicaron resultados de complicaciones. (Herráez, 2016) En un trabajo de Pilapanta realizado en Ambato, con 96 pacientes se identificó una relación entre las infecciones a las vías urinarias como causa de la amenaza de aborto en el 13% de las pacientes. (Pilapanta, 2015) Chablay por su parte manifestó que un 4% de las pacientes presentaron un aborto inducido. (Chablay, 2013) López, indicó que la amenaza de aborto el pronóstico depende del grado de desprendimiento que se observe. Cuando el desprendimiento es pequeño, desaparece el.

(27) 14. sangrado y la gestación continúa su curso, el pronóstico generalmente es bueno. En 50% de los casos, evoluciona hacia el aborto, en sus tres variables clínicas: aborto retenido, aborto incompleto o aborto completo. (López, 2016) Salazar en España, logró identificar alternativas terapéuticas para la inhibición de las contracciones uterinas (Tocólisis) en esta patología, en la se puede concluir que la solución oral de nifedipino presenta una absorción más rápida con concentraciones máximas superiores y unos resultados más homogéneos y predecibles que los obtenidos con las cápsulas a igual o incluso inferior dosis administrada. (Salazar, 2016).

(28) 15. CAPÍTULO II MARCO METODOLÓGICO 2.1 Metodología Se trata de un trabajo de tipo cuantitativo observacional descriptivo analítico porque se analizará las principales causas del aborto. Además, la investigación tiene un diseño de carácter teórico documental. 2.2 Métodos teóricos y empíricos La investigación se sustenta en un contexto observacional con un carácter no experimental, retrospectiva de corte transversal, donde se ha utilizado también el método deductivo al considerar algunos factores etiológicos existentes. Con respecto a los métodos empíricos se elaboró una hoja de recolección de datos con la información proveniente historia clínicas utilizada por el Hospital MSP básico El Empalme que utiliza el sistema RDACCA este instrumento fue validado por los médicos del hospital, considerando su grado de conocimiento y experiencia de la problemática. 2.3 Hipótesis de la investigación La historia clínica y el examen físico completo son indispensables para cualquier cuadro clínico de amenaza de aborto, ya que se considera sangrado (generalmente leve o discreto), leve intensidad de dolor lumbopélvico, con síntomas persistentes de embarazo y cuello cerrado y formado, y al hacerlo de forma adecuada se logrará un correcto manejo en el servicio de emergencia..

(29) 16. Para determinar la incidencia de amenaza de aborto se aplicó la fórmula epidemiológica para indicadores de morbilidad materna, según se describe a continuación: 𝐼𝑛𝑐𝑖𝑑𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑎𝑚𝑒𝑛𝑎𝑧𝑎 𝑑𝑒 𝑎𝑏𝑜𝑟𝑡𝑜 =. 𝑃𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑎𝑚𝑒𝑛𝑎𝑧𝑎 𝑑𝑒 𝑎𝑏𝑜𝑟𝑡𝑜 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑒𝑚𝑏𝑎𝑟𝑎𝑧𝑎𝑑𝑎𝑠. x 100. 2.4 Universo y muestra El universo fueron 120 pacientes en edad gestacional atendidas en la emergencia que presentaron amenaza de aborto, según los registros históricos del hospital, por lo que se han considerado los siguientes criterios de inclusión y exclusión para lograr determinar una muestra homogénea. La investigación se realizó en el periodo de julio de 2015 a junio de 2016. Criterios de inclusión -. Mujeres atendidas en la emergencia en edad gestacional con amenaza de aborto en el primer trimestre de gestación.. Criterios de exclusión -. Mujeres atendidas en la emergencia en edad gestacional con amenaza de aborto.. Después de aplicar los criterios descritos se pudo determinar una muestra de 80 personas, las cuales cumplieron con ellos..

(30) 17. 2.5 Operacionalizacion de variables Variable Amenaza aborto primer trimestre. Definición Es la presencia de hemorragia antes de la semana 12 de gestación. Indicador Dolor y sangrado. Escala Poca cantidad Moderada cantidad Gran cantidad. Fuente Historia clínica. Etiología de la amenaza de aborto. Causas por las que se produce la amenaza de aborto. Factores genéticos, Infecciosos, Uterinos Endócrinos Inmunológicos o ambientales. Porcentaje de pacientes que presentan algún factor etiológico. Historia clínica. Factores de riesgo asociados. Condiciones físicas que favorecen la aparición de la patología. Infecciones urinarias, caídas, antecedentes de aborto u otros factores. Porcentaje de causas que producen la amenaza de aborto. Historia clínica. Complicaciones. Patologías procedentes del manejo.. Sepsis, hemorragia transvaginal, anemia u otras complicaciones. Porcentaje de pacientes con complicaciones según tipo. Historia clínica. Diagnóstico. Técnicas para determinar la patología para realizar un tratamiento adecuado. Signos y síntomas que permiten determinar la amenaza de aborto. Porcentaje de Historia clínica pacientes que presentaron signos y síntomas. Tratamiento. Acciones terapéuticas orientadas al manejo de la amenaza de aborto. Tipo de tratamiento prescrito a las pacientes. Pacientes a Historia clínica quienes se les administró fármacos, legrado o tratamiento expectante.

(31) 18. 2.6 Gestión de datos En esta investigación se ha tomado la información de las historias clínicas del hospital básico “El Empalme” y del registro quirúrgico, en una hoja de recolección de datos especialmente preparada para este fin, esta información se ha llenado en una hoja de Microsoft Excel 2013 y se han analizado en el programa estadístico SPSS versión 22 utilizando frecuencias, medias, desviación estándar, Odds Ratio, con un valor de significancia estadística de 0,05 (95% de confianza). 2.7 Criterios éticos de la investigación La información presentada en este trabajo de investigación ha sido validada para que no existan coincidencias con otros estudios que pudieran no ser considerados como un manejo responsable y ético de la investigación, por lo que, además se han definido criterios de análisis bibliográfico que cumpla con el rigor científico descartando aquellos trabajos muy antiguos o sin que tengan una fuente fiable de información. Además, en ningún momento del trabajo se han presentado los nombres de los participantes cumplir con la ética profesional..

(32) 19. CAPÍTULO 3 RESULTADOS 3.1 Antecedentes de la población El cantón El Empalme geográficamente se encuentra ubicada al noreste de la provincia del Guayas y sus límites son: por el oeste, norte y este, los limites interprovinciales entre Guayas, Manabí y Los Ríos, sus moradores están dedicados a la agricultura y su producción es café, cacao, plátano, arroz, entre otros. El número de habitantes que existe en este cantón es en total 69.012 habitantes, donde las mujeres son el 32.387 y los hombres el 36.625 y su extensión es de 3.695 Km. (Efemérides, 2016) El Empalme es una excelente zona agrícola donde se cultiva arroz, cacao, plátanos, café y una gran variedad de frutas tropicales. En el interior hay producción de madera como laurel, pechiche, caña de bambú, madera de balsa y otros. La cría de ganado ha sido tecnificada para mejorar la calidad del rebaño que se cría en la zona para la producción de leche, carne o reproductor. El crecimiento de la actividad comercial con las principales ciudades de las provincias cercanas ha sido importante para la instalación de fábricas de equilibrio y harina de banano entre otras. Según datos del INEC la escolaridad de la población en el cantón, es de 7.2 años para las mujeres y 6.9 años para los hombres, donde el analfabetismo de las mujeres es del 11.4%. La mayoría de las personas se dedican a la agricultura, ganadería, silvicultura y pesca, además del comercio al por mayor y menor..

(33) 20. 3.2 Estudio de campo. 22,7. 77,3. 3.2.1 Resultado del primer objetivo. AMENAZA DE ABORTO. SIN AMENAZA DE ABORTO. Gráfico 1 Incidencia de Amenaza de aborto en la población estudiada. Interpretación de los resultados En el hospital fueron atendidas 383 pacientes por embarazo en el periodo descrito, de las cuales 87 presentaron amenaza de aborto lo que representa una incidencia de 22,7%, lo que indica ser un porcentaje alto para este tipo de patología, cabe destacar que la muestra fue de 80 pacientes debido a que las 7 faltantes no tenían información suficiente para incluirlas dentro del trabajo. (Gráfico 1).

(34) 12,5. 18,75. 68,75. 21. 18 - 18. 19 - 35. > 35. Gráfico 2 Edad de las pacientes que tuvieron amenaza de aborto en la población estudiada. Interpretación de los resultados Entre los principales resultados que se obtuvieron del trabajo se pudo identificar que el grupo etario de mayor presencia fue de 19 – 35 años, lo que representó el 68,75%, luego le siguieron las mayores de 35 años (18,75%), en un rango de [15 – 42 años], como se observa en la tabla 1. Se observa que el 47,5% de las pacientes provienen del área rural, en comparación con el 52,5% del área urbana. El estado civil de las pacientes fue en su mayoría, casada o unión libre (38,75% y 37,5% respectivamente), se observó un porcentaje alto de madres solteras dentro de esta población. (Tabla 1 – Gráfico 2).

(35) 1,25. 21,25. 33,75. 43,75. 22. < 1. 1 - 8. 9 - 16. MÁS DE 16. Gráfico 3 Edad gestacional de ingreso de las pacientes que tuvieron amenaza de aborto en la población estudiada. Interpretación de los resultados Se observó las pacientesque tuvieron entre 4 – 8 Semanas de gestación el 45%, entre. 1,25. HIPERTENSIÓN ARTERIAL. 1,25. 2,5. 9 – 10 semanas el 33,75% y más de 11 semanas el 21,25%.. PREECLAMPSIA. ENFERMEDAD TIROIDEA. Gráfico 4 Antecedentes relacionados con las pacientes que tuvieron amenaza de aborto en la población estudiada. Interpretación de los resultados Los antecedentes relacionados con la amenaza de aborto, fueron hipertensión arterial 2,5%, preeclampsia 1,25% y enfermedad tiroidea 1,25% que es el 5% total de la muestra. (Tabla 2).

(36) 2,5. 31,25. 43,75. 23. INFECCIONES URINARIAS. CAÍDAS. ANTECEDENTES DE ABORTO. Gráfico 5 Factores de riesgo de amenaza de aborto en la población estudiada. Interpretación de los resultados Los principales factores de riesgo son los antecedentes personales de aborto 43,75% y las infecciones urinarias 31,25% y un para caídas 2,5%. El 78,55 son multíparas, mientras. 25. 31,25. 43,75. que el 21,25 primegesta. (Tabla 2 y gráfico 5). ANTICONCEPTIVOS HORMONALES. PIOLONEFRITIS. CONSUMO DE ALCOHOL / TABACO U OTRA DROGA. Gráfico 6 Otros factores de riesgo de amenaza de aborto en la población estudiada. Interpretación de los resultados Otros factores de la amenaza de aborto fueron el uso de Anticonceptivos hormonales 31,25%, pielonefritis 25,0% y el consumo de alcohol / tabaco u otra droga un 43,75%..

(37) 2,5. 12,5. 28,75. 56,25. 24. DOLOR PÉLVICO. FIEBRE. SANGRADO VAGINAL. DOLOR PÉLVICO + SANGRADO VAGINAL. Gráfico 7 Signos y síntomas de amenaza de aborto en la población estudiada. Interpretación de los resultados Se identificaron como síntomas de las pacientes que presentaron amenaza de aborto, presentes en este estudio son dolor pélvico12,5 % y sangrado vaginal 28,75%; mientras que. 2,5. 97,5. en conjunto fueron el 56,25%. (Tabla 3). ESPONTANEO. PROVOCADO. Gráfico 8 Signos y síntomas de amenaza de aborto en la población estudiada. Interpretación de los resultados Al analizar el tipo de aborto se pudo indicar que el 97,5% fueron espontáneos, mientras que un 2,5% fue provocado..

(38) 10. 90. 25. SI. NO. 1,25. 3,75. 05. Gráfico 9 Complicaciones en amenaza de aborto en la población estudiada. SEPSIS. HEMORRAGIA TRANSVAGINAL. ANEMIA. Gráfico 10 Principales complicaciones de las pacientes con amenaza de aborto. Interpretación de los resultados Solo un 10% de estas pacientes tuvo complicaciones relacionadas con la amenaza de aborto, entre las que destacan la sepsis 5%, la hemorragia vaginal 3,75% y la anemia 1,25%..

(39) 6,25. 25. 68,75. 26. LEGRADO UTERINO. MISPROSTOL. ESPECTANTE. Gráfico 11 Tratamiento administrado a las pacientes con amenaza de aborto. Interpretación de los resultados El 25% de las pacientes tuvo un tratamiento expectante, mientras que al 6,25 se les aplicó tratamiento farmacológico (Misoprostol). El tratamiento por elección cuando el parto. 22,5 1,25. 22,5. 53,75. no se pude hacer nada por el producto es el legrado uterino (68,75%).. ABORTO EN CURSO. ABORTO INCOMPLETO. ABORTO COMPLETO. EMBARAZO VIABLE. Gráfico 12 Evolución del embarazo. Interpretación de los resultados Se apreció también que el 53,75% de las pacientes tuvieron un aborto incompleto, y uno en curso en el 22,5%. A 18 pacientes (22,5%) se les diagnóstico viabilidad en el embarazo..

(40) 27. CAPÍTULO 4 DISCUSIÓN 4.1 Contrastación empírica En un trabajo de Iglesias se pudo constatar de la amenaza de aborto tuvo una incidencia del 35%, Zermeño en México indicó un 38%, mientras que en este trabajo la incidencia fue de 22,7%, lo que indica una cifra menor a lo reportado por otros autores. (Iglesias, 2011; Zermeño, 2012) En este trabajo se apreció que la edad fue de 19 – 35 años, lo que representó el 68,75%, luego le siguieron las mayores de 35 años (18,75%), en un rango de [15 – 42 años], según un trabajo de Herrera, el 66,67% estuvieron entre los 19 – 35; Obregoso indicó una edad promedio de 27,5 años y Pérez el 42% entre 21 y 30 años. La mayoría de las pacientes tuvo entre 4– 8 semanas de gestación (43,75%) y entre 9 –10. Según Sumba el 47.4% estuvo entre 7 – 10 semanas y el 30% más de 10 semanas de gestación. Los principales síntomas presentes en esta problemáticas fueron el dolor pélvico y el sangrado vaginal, que en forma individual representaron el 12,5% y 28,75% respectivamente; mientras que en conjunto fueron el 56,25%, lo que fue corroborado con el trabajo de Ángulo en 2013 en que indicó que el dolor y el sangrado estuvieron presentes en el 45% de las pacientes el 28% solo con sangrado vaginal. Al analizar el tipo de aborto se pudo indicar que el 97,5% fueron espontáneos, mientras que un 2,5% fue provocado, sin embargo discrepan con los presentados por Pluas en 2013 que establecen un 50% para abortos inducidos. Un 10% de estas pacientes tuvo.

(41) 28. complicaciones relacionadas con la amenaza de aborto, entre las que destacan la sepsis, la hemorragia vaginal y la anemia (5%, 3,75% y 1,25% respectivamente), mientras que Aguilar 2015 que la hemorragia estuvo presente en el 62,9% de los casos y el 33,4% infecciones. El 25% de las pacientes tuvo un tratamiento expectante, mientras que al 6,25 se les aplicó tratamiento farmacológico (Misoprostol). Sin embargo Camacho 2012 ha indicado que No hubo una gran diferencia en el número de pacientes que recibió tratamiento médico con misoprostol vaginal o tratamiento quirúrgico (legrado). 4.2 Limitaciones Las principales limitaciones de esta investigación se definen a continuación: -. Algunos datos de las carpetas no estaban completos por lo que no se pudo acceder a ciertos datos en pacientes que tuvo que separarlas del estudio.. -. Son escasos los estudios científicos que analicen esta problemática, a pesar de su alta incidencia.. 4.3 Líneas de investigación Se pudieron identificar como líneas de la investigación: -. Metrorragias en el primer trimestre del embarazo. -. Factores de riesgo de amenaza de aborto durante el primer trimestre. -. Abortos provocados y abortos espontáneos. -. Principales complicaciones de la amenaza de aborto. -. Abordaje fisiológico y mental del aborto..

(42) 29. CAPÍTULO V PROPUESTA Diseño de un protocolo para la atención de emergencia en la amenaza de aborto en el Hospital Básico del MSP del Empalme. Introducción La amenaza del aborto es la presencia de sangrado de origen intrauterino antes de la vigésima semana completa de gestación, con o sin contracciones uterinas, sin dilatación cervical y sin expulsión de los productos de la concepción. Los síntomas incluyen amenorrea secundaria, presencia de vitalidad fetal y calambres abdominales con o sin sangrado vaginal, entre otros. Se puede realizar una ecografía abdominal o vaginal, examen pélvico y de laboratorio para el diagnóstico. Además, el reposo en cama y el reposo pélvico son siempre recomendados para el tratamiento. El pronóstico es bueno cuando el sangrado y el dolor cólico se resuelven. Es importante que exista un diagnóstico Objetivo general Establecer pautas metodológicas para un diagnóstico, evaluación y tratamiento de la amenaza de aborto con el propósito de disminuir la morbimortalidad materna y perinatal vinculada a estas circunstancias. Objetivos Específicos -. Diseñar y estandarizar y socializar el protocolo de atención para todas las pacientes gestantes. -. Proporcional las principales herramientas de diagnóstico de amenaza de aborto.

(43) 30. -. Proponer un tratamiento acertado para amenaza de aborto, que defina un manejo acorde a los signos y síntomas.. -. Definir un algoritmo gráfico que sirva como pauta para el manejo de emergencia.. Diagnóstico La historia clínica y el examen físico completo son indispensables para cualquier cuadro clínico de aborto amenazado, ya que se considera sangrado (generalmente leve o discreto), leve intensidad de dolor lumbopélvico, con síntomas persistentes de embarazo y cuello cerrado y formado. Los pacientes tratados en el servicio de urgencias con hemorragia precoz del embarazo deben realizar un historial médico, examen físico, pruebas séricas b-GCH y ultrasonido. El ultrasonido transvaginal debe ser ofrecido a las mujeres que asisten a un servicio de evaluación temprana Para identificar la ubicación del embarazo, la existencia de un polo fetal y la frecuencia cardíaca. Tratamiento Para la elección del tratamiento se debe considerar lo siguiente: -. Identificar posibles causas. -. Descartar enfermedades infecciosas. -. Confirmar la viabilidad fetal. -. Mediciones b-GCH en serie cada 2 a 3 días. -. Ecocardiografía transvaginal semanal. -. Uso de analgésicos. -. Antiespasmódicos (butilhioscina).

(44) 31. -. Progesterona natural de 200 a 400 mg cada 12 horas hasta la 12ª semana de gestación, en caso de insuficiencia del cuerpo lúteo. -. Prescripción de antibióticos si es necesario (infección del tracto urinario y vaginal). -. Solicitar hemoclasificación. Los pacientes que presentan una amenaza de aborto involuntario que son médicamente estable puede ser dado de alta con seguridad en el hogar con un seguimiento +cercano. Estos pacientes pueden requerir la monitorización en serie de los niveles séricos de b-CHG o ultrasonido de seguimiento si no hay embarazo intrauterino visible en la imagen inicial y el estado de su embarazo debe ser reevaluado si los síntomas de sangrado vaginal aumentan o se repiten. Se sugiere reposo absoluto hasta 48 horas después del cese de la hemorragia, administración de suplementos de ácido fólico, sedantes. Pronóstico Los médicos deben ser conscientes de los resultados adversos que están asociados con el sangrado durante el primer trimestre y permanecer alerta a los signos de estas complicaciones..

(45) 32. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Al terminar el trabajo de investigación se concluye: -. Las características de las pacientes que ingresan por amenaza de aborto en el servicio de emergencia del hospital, indican que tienen entre 19 y 35 años (68,75%), sin diferencias entre el área urbana y rural, generalmente con educación secundaria y niveles bajos de educación superior; donde la mayoría están casadas o en unión libre. -. Con respecto al estado nutricional se observó un 12,5% de obesidad, además el 78,55% fueron multigesta y por lo general estaban entre 2 y 8 semanas de gestación.. -. Solo un 5% tuvieron antecedentes relacionados con la amenaza de aborto, mientras que los principales factores de riesgo fueron antecedentes de la patología e infecciones de las vías urinarias. Se asoció a esta patología el uso de anticonceptivos hormonales, pielonefritis y el consumo de alcohol, tabaco y/o drogas.. -. Los principales síntomas fueron el dolor pélvico y el sangrado, además el 97,5% de los abortos fueron espontáneos, solo un 2,5% provocados.. -. Las complicaciones se observaron en el 10% de estas pacientes siendo las principales sepsis, la hemorragia vaginal y la anemia (5%, 3,75% y 1,25%). -. Se realizaron como tratamiento un 68,75% de legrados uterinos, mientras que el 6,25 recibieron misoprostol, considerando que en al 22,5% se les diagnóstico viabilidad en el embarazo..

(46) 33. Recomendaciones. Considerando las conclusiones se recomienda: -. Que el Hospital continúe ofreciendo información sobre los factores de riesgo la amenaza de aborto, a todas las pacientes que visiten el hospital.. -. Planificar y ejecutar de forma mensual visitas domiciliarias relacionados con controles prenatales donde se mejoren los conocimientos de las madres sobre los aspectos relacionados con la amenaza de aborto y se logre su disminución.. -. Capacitar al personal médico del hospital sobre la sintomatología, factores de riesgo y complicaciones de la amenaza de aborto.. -. Socializar con el equipo de salud los resultados de esta investigación y definir estrategias de trabajo en conjunto.. -. Ejecutar el algoritmo propuesto en el manejo de amenaza de aborto en el primer trimestre del embarazo como una emergencia en el hospital..

(47) 34. Referencias bibliográficas. Aguilar, A. (2015). Factores que influyen en la presentación del aborto diferido y sus complicaciones frecuentes en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el periodo enero 2013 a enero 2014. Guayaquil: Universidad de Guayaquil. Cassís, R. (2012). Hemorragia del primer trimestre. Centro de Diagnóstico BETA, 1. Cazzola, D. (2013). Orientaciones modernas en la terapia de la amenaza de aborto. Ginecol Obstet Mex, 120 - 125. Chablay, E. (2013). Incidencia de abortos en pacientes de 19 a 30 años, del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Cuenca: Universidad Católica de Cuenca. Chérrez, G. (2013). Determinación de progesterona en mujeres que presentan aborto o amenaza de aborto en el primer trimestre de embarazo. Cuenca: Universidad de Cuenca. Colombiana de Salud. (2012). Aborto. Bogotá. Efemérides. (2016). Cantón El Empalme (Velasco Ibarra). Obtenido de http://www.efemerides.ec/1/nov/can_10.htm Galvis, V. (2012). Guía de atención de las complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo. Bogotá: Ministerio de Salud de Colombia. González, A. (2012). Amenza de aborto. Rev. Med. de Costa Rica y Centro América, 2 - 4. Herráez, J. (2016). Factores de riesgo en amenaza de aborto de las gestantes atendidas en el servicio de ginecología del Hospital General Julius Doepfner de Zamora. periodo junio 2014 - junio 2015. Zamora: Universidad Nacional de Loja..

(48) 35. Hijona, J. (2012). Factores asociados al aborto espontáneo. Granada: Univesridad de Granada. Iglesias, J. (2011). Amenaza de aborto, su relación con complicaciones maternas y perinatales. México: Medicina Universitaria. INEC. (2016). Los egresos hospitalarios crecieron 62,4% en 10 años. Obtenido de http://www.inec.gob.ec/inec/index.php?option=com_content&view=article&id=2%3 Alos-egresos-hospitalarios-crecieron-624-en-10anos&catid=68%3Aboletines&Itemid=51&lang=es La enciclopedia médica. (Diciembre de 2013). Aborto espontáneo: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención. Obtenido de http://sintomastratamiento.com/dolor-enfermedad-trastorno/aborto-espontaneotratamiento-causas-sintomas-diagnostico-y-prevencion/ León, W. (2013). Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública. López, V. (2016). Amenza de Aborto. Hospital de Beneficiencia Española Puebla, 1 - 8. Medicasos. (Abril de 2013). Guía de práctica clínica: Amenaza de Aborto. Obtenido de http://www.medicasos.com/enarm/ginecologia-y-obstetricia/guias-de-practicaclinica/175-guia-de-pratica-clinica-amenaza-de-aborto Obregoso, A. (2014). Factores asociados a amenaza de aborto en el hospital de especialidades básicas La Noria. Trujillo: Universidad Privada Atenor Orrego. Ozdemirci, S. (2015). Influence of threatened miscarriage on pregnancy and early postpartum period: a case-control report. J Matern Fetal Neonatal Med, 1186-9..

(49) 36. Pérez, E. (2016). Aspectos clínico-epidemiológicos del aborto en un hospital de Upata. Estado Bolívar-Venezuela. Rev Biomed, 3-9. Pilapanta, E. (2015). Infecciones de vías urinarias en embarazadas atendidas en el Hospital Docente Ambato durante el periodo junio - diciembre del 2014. Ambato: Universidad Regional Autónoma de los Ándes. Salazar, L. (2016). Alternativas terapéuticas para la tocólisis en el manejo de la amenaza de parto pretérmino. Prog Obstet Ginecol., 112-118. Salcedo, J. (2012). Prevención, diagnóstico y referencia de la amenaza de aborto en el primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud de México. Secretaría de Salud. (2015). Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la AMENAZA DE ABORTO en el primer y segundo niveles de atención. México: CENECET. Vance, C. (2013). Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública. Vargas, D. (2012). Aborto. Obtenido de Obstetricia Integral Siglo XXI: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/3/9789584476180.01.pdf Zarpadiel, G. (2012). Guía práctica de urgencias en obstetricia y ginecología. Madrid: SEGO. Zermeño, J. (2012). Amenaza de aborto como factor de riesgo para presentar resultados perinatales adversos. Revista chilena obstet ginecol, 29..

(50) Aumento de las quejas en el hospital. Dificultades para concebir. Incremento de los costos hospitalarios. Problemas psicológicos de las pacientes que abortan. Disminución de la calidad de vida. Embarazos de mujeres en grupos vulnerables (Adolescentes). Escasa educacón sexual y planificación familiar. Demora de las pacientes al llegar a la emergencia. Desconocimiento de las pacientes sobre los riesgos de amenaza de aborto. Poco conocimiento sobre manejo de pacientes con amenaza de aborto. Falta de capacitación del personal médico. ALTA INCIDENCIA DE AMENAZA DE ABORTO EN EL PRIMER TRIMESTRE Y SUS COMPLICACIONES EN LA EMERGENCIA HOSPITAL BÁSICO MSP EL EMPALME PERIODO JULIO 2015 JUNIO 2016. Complicaciones maternas. Aumento de la morbilidad materna. Aumento de la morbilidad y mortalidad. Anexos. Anexo 1. Árbol de problemas.

(51) Anexo 2. Instrumentos de recolección de datos. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL UNIDAD DE POSGRADO INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO “AMENAZA DE ABORTO EN EL PRIMER TRIMESTRE Y COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES” Hoja de recolección de datos Datos Generales -. Historia clínica:……………….. Edad:…………………. Autodenominación:………………. Procedencia:…………………………. Escolaridad:………………………………. Estado civil:………………………… Peso:………………. Talla:………….. Gestas:…………….. Antecedentes de enfermedades crónicas -. Hipertensión arterial [] Preeclampsia [] Enfermedad tiroidea [] Otras [] Espefique:……………………….. Factores de riesgo -. Infecciones urinarias [] Caídas [] Antecedentes de aborto [] Otras [] Espefique:……………………….. Otros factores -. Anticonceptivos hormonales [] Piolonefritis [] Consumo de alcohol / tabaco u otra droga []. Tipo de aborto -. Espontaneo [] Provocado []. Complicaciones -. Si [] Cual:…………………………. No []. Síntomas -. Dolor Pélvico. [].

(52) -. Fiebre Sangrado vaginal Dolor pélvico + sangrado vaginal. Tratamiento -. Legrado uterino[] Misprostol [] Espectante []. Evolución del embarazo -. Aborto en curso Aborto incompleto Aborto completo Embarazo viable. [] [] [] []. [] [] [].

(53) Anexo 3. Encuesta a los médicos residentes. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL UNIDAD DE POSGRADO INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO “AMENAZA DE ABORTO EN EL PRIMER TRIMESTRE Y COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES” Encuesta a los médicos residentes Datos Generales -. Edad:…………………. Años de servicio:……………………... 1. Indique el número de pacientes que atiende por amenaza de aborto. 2. Especifique los principales factores de riesgo de amenaza de aborto. 3. Identifique los principales síntomas de la amenaza de aborto, así como las técnicas para determinar un adecuado diagnóstico. 4. Especifique las complicaciones de amenaza de aborto que ha atendido en el periodo. 5. Establezca el tratamiento adecuado o el de mayor presencia en este tipo de patología. 6. Defina la evolución de las pacientes según la patología.

(54) HOSPITAL BÁSICO “EL EMPALME”. Anexo 3. Protocolo de atención de Amenaza de aborto. PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE AMENAZA DE ABORTO PARA EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL BÁSICO DEL MSP “EL EMPALME”. Nombre. Firma. Fecha. Elaborado por:. Md. Gabriela Ordoñez. Noviembre 2016. Revisado por:. Dra. Carmen Mosquera, MSc. Noviembre 2016. Aprobado por:. Dra. Carmen Mosquera, MSc. Noviembre 2016. 2016.

(55) HOSPITAL BÁSICO “EL EMPALME”. INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud ha definido el aborto como: la expulsión o extracción de su madre de un embrión o feto que pese 500 gramos o menos. Este peso corresponde a una edad gestacional entre 20- 22 semanas. Como en el aborto retenido no ha ocurrido la expulsión, se podría definir mejor al aborto corno la interrupción de un embarazo menor de 20-22 semanas o la pérdida de un embrión o de un feto que pesa menos de 500 gramos. Se denomina aborto temprano al que ocurre antes de la 12ª semana de gestación y aborto tardío al que se presenta entre las 12 y las 20 semanas de gestación. En la actualidad, cuando una paciente ha presentado dos abortos consecutivos espontáneos, se inicia la investigación como pérdida recurrente del embarazo debido a que la frecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se encuentra cuando se investigan las pacientes después de haber presentado tres o más abortos. Las parejas con una historia de tres abortos consecutivos, sin el antecedente de un hijo vivo, tienen un riesgo de aborto espontáneo subsecuente de 50%. CUADRO CLÍNICO -. Mujer en edad reproductiva que ha tenido relaciones sexuales, presenta dolor hipogástrico intermitente y sangrado, después de retraso menstrual o amenorrea, con diagnóstico de embarazo.. -. La gonadotropina coriónica humana (hCG) Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana, o los niveles descienden antes de la octava semana de gestación, puede inferirse un embarazo de mal pronóstico o no viable.. -. La ecografía permite visualizar por vía pélvica el saco gestacional a las cinco semanas con dos mm de diámetro..

(56) HOSPITAL BÁSICO “EL EMPALME”. -. El ultrasonido transvaginal puede diagnosticar en forma más precoz la aparición, localización y características del embarazo con la ecografía transvaginal.. AMENAZA DE ABORTO -. La amenaza de aborto presenta sangrado de origen endouterino escaso, en las primeras 20 semanas de gestación, acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico menstrual. Al examen obstétrico se encuentra el cuello largo y cerrado.. -. El tratamiento es reposo absoluto en cama, con sedación según el estado de ansiedad de la paciente.. -. También pueden utilizarse analgésicos antiespasmódicos para aliviar el dolor. En los embarazos tempranos es importante definir el pronóstico del embarazo, si existe embrión y si está vivo.. -. Si se encuentra frecuencia cardíaca por ecografía o se confirma la presencia de un embrión viable, el pronóstico depende del grado de desprendimiento. CONDUCTA EN AMENAZA DE ABORTO Ante una consulta compatible con este cuadro se procede de la manera siguiente: -. Ecografía para descartar una mola o un embarazo ectópico y precisar si existe o no una vida embrionaria o fetal. -. Determinación de HCG. -. Reposo en cama – hospitalización si fuera necesario. -. Abstención del coito.. -. Administrar sedantes uterinos si persisten las contracciones dolorosas..

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