Alargamiento coronal quirúrgica en pacientes con sonrisa gingival alta

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(1)UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA. TEMA DE INVESTIGACIÓN:. ALARGAMIENTO CORONAL QUIRURGICA EN PACIENTES CON SONRISA GINGIVAL ALTA. AUTOR:. KEVIN YAMIL CABRERA NAVARRETE. TUTOR: DR. WASHINGTON SERGIO ESCUDERO DOLTZ. GUAYAQUIL, 12 SEPTIEMBRE DEL 2019 Ecuador.

(2) I.

(3) II.

(4) III.

(5) DEDICATORIA Dedico este trabajo a Dios, mi hijo, mi Familia, mi esposa, mis amigos y mis docentes. IV.

(6) AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios, a mi familia por apoyarme en este camino de mis estudios, a mi esposa por ser mi apoyo fundamental, a mi hijo por ser mi felicidad y motor de todos los días, a mis amigos por la ayuda que me han brindado cuando los he necesitado, agradezco a mi tutor Dr. Washington Escudero Doltz por su ayuda en el proceso de este trabajo de Investigación, a la Facultad y los que la conforman por haber hecho de este camino el mejor recuerdo que me llevare de mis años como estudiante.. V.

(7) VI.

(8) INDICE. CERTIFICACION DE APROBACION ..................¡Error! Marcador no definido. APROBACIÓN DEL TUTOR/A ............................¡Error! Marcador no definido. DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ... ¡Error! Marcador no definido. DEDICATORIA ................................................................................................ IV AGRADECIMIENTO ......................................................................................... V CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ................¡Error! Marcador no definido. INDICE ............................................................................................................ VII ÍNDICE GRÁFICO............................................................................................. X RESUMEN ....................................................................................................... XI ABSTRACT ..................................................................................................... XII INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1 CAPÍTULO I ...................................................................................................... 3 EL PROBLEMA ................................................................................................. 3 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.......................................................... 3. 1.1.1. Delimitación del problema .......................................................................... 3. 1.1.2. Formulación del problema .......................................................................... 4. 1.1.3. Preguntas de investigación ........................................................................ 4. 1.2. Justificación............................................................................................. 5. 1.3 Objetivos ..................................................................................................... 6 1.3.1 Objetivo general ............................................................................................... 6 1.3.2. Objetivos específicos .................................................................................. 6. CAPÍTULO II ..................................................................................................... 7 MARCO TEÓRICO ........................................................................................... 7 2.1 Condiciones de un periodonto sano. ............................................................... 7 .......................................................................................................................... 8 2.2 Antecedentes ....................................................................................................... 9 2.2.1 Origen embrionario ........................................................................................ 10 2.2.2 Erupción activa ............................................................................................... 10 2.2.3 Erupción Pasiva ............................................................................................. 10 2.2.3.1 Fase 1 ....................................................................................................... 11 2.2.3.2 Fase 2 ....................................................................................................... 11 2.2.3.3 Fase 3 ....................................................................................................... 11 2.2.3.4 Fase 4 ....................................................................................................... 11 VII.

(9) 2.3 Biotipo Periodontal. ........................................................................................... 14 2.3.1 Biotipo delgado............................................................................................... 14 2.3.2 Biotipo Ancho.................................................................................................. 15 2.3.3 Grosor Biológico ............................................................................................. 16 2.3.4 Nivel de la cresta Alveolar ............................................................................ 17 2.3.4.1 Configuración ósea positiva COP ........................................................ 17 2.3.4.2 Configuración Ósea plana ..................................................................... 17 2.3.4.3 Configuración ósea negativa ................................................................ 18 2.3.4.4 Estética ..................................................................................................... 18 2.4 Estética de la sonrisa........................................................................................ 18 2.4.1 Labios. ............................................................................................................. 19 2.4.2 Encía. ............................................................................................................... 19 2.4.3 Dientes............................................................................................................. 20 2.4.4 Clasificación de la sonrisa ............................................................................ 20 2.4.5 Alteraciones en la estética de la sonrisa .................................................... 21 2.5 Longitud del periodonto más coronal ............................................................. 22 2.5.1 La adherencia epitelial .................................................................................. 22 2.5.2 Surco gingival ................................................................................................. 22 2.5.3 Inserción conectiva ........................................................................................ 22 2.5.4 Anchura del tejido gingival supracrestal ..................................................... 22 2.5.5 Agrandamiento gingival ................................................................................ 23 2.6 Fundamentación científica o teórica .............................................................. 23 2.6.1 Alargamiento coronario ................................................................................. 23 2.6.2 Principios para la recuperación de espacio biológico .............................. 24 2.6.3 Períodos de cicatrización luego de la recuperación de espacio biológico .................................................................................................................................... 25 2.6.4 Proceso de cicatrización periodontal .......................................................... 25 2.6.5 Sonrisa Gingival ............................................................................................. 27 2.6.6 Línea labial ...................................................................................................... 27 2.7 Factores a tener en cuenta para la realización de un procedimiento quirúrgico de alargamiento coronario ................................................................... 28 2.7.1. Grosor .......................................................................................................... 28. 2.7.2. Manipulación ósea..................................................................................... 28. 2.7.3. Línea mucogingival (LMG) ....................................................................... 28. 2.7.4. Expectativas del paciente......................................................................... 29. 2.7.5 Furca ................................................................................................................ 29 2.7.6. Ratio corono-radicular............................................................................... 29 VIII.

(10) 2.8. Técnicas.......................................................................................................... 30. 2.8.1 Alargamiento coronario quirúrgico .............................................................. 30 2.8.2. Gingivectomía ............................................................................................ 30. 2.8.3 Colgajo de Widman modificado ................................................................... 31 2.8.4 Colgajo de reposición apical ........................................................................ 32 2.8.5 Extrusión quirúrgica ....................................................................................... 33 2.8.6 Extrusión ortodóncica .................................................................................... 34 2.8.6.2 Extrusión rápida o erupción forzada con tirotomía ............................... 34 2.8.6.3 Técnica de doble arco. .............................................................................. 36 2.8.6.4 Indicaciones para la aplicación de esta técnica: ................................... 37 Ventajas de la técnica ............................................................................................. 37 2.8.7 Interfase alvéolo restauración ...................................................................... 38 2.8.8 Toxina Botulínica............................................................................................ 39 CAPÍTULO III .................................................................................................. 40 MARCO METODOLÓGICO ............................................................................ 40 3.1. Diseño y tipo de investigación ..................................................................... 40. 3.2. Métodos, técnicas e instrumentos .............................................................. 41. . Fecha de emisión: 2015-2019 ........................................................................ 41. . Idioma: español o inglés .................................................................................. 41. 3.3. Procedimiento de la investigación .............................................................. 42. CAPÍTULO IV.................................................................................................. 43 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES................................................... 43 4.1 Conclusiones...................................................................................................... 43 4.2 Recomendaciones ............................................................................................ 44 BIBLIOGRÁFIA ............................................................................................... 45 ANEXOS ......................................................................................................... 49. IX.

(11) ÍNDICE GRÁFICO. Ilustración 1 Dimensiones normales de encía adherida (mucosa masticatoria) tomado de Atlas Of Periodontology ................................................................... 8 Ilustración 2 espesor de encía (tejido conectivo y epitelio) tomado de Atlas Of Periodontology. ................................................................................................. 8 Ilustración 3 Resultados obtenidos en dos estudios que analizaron la longitud de la inserción dentogingival. .......................................................................... 12 Ilustración 4 Dimensiones longitudinales de los dintintos elementos que intervienen en la insercion dentogingival, analizado por grupos dentarios. ..... 13 Ilustración 5 Espesos gingival de un incisivo inferior. Tomado de Atlas Of Periodontology ................................................................................................ 15 Ilustración 6 Grosor Biológico. Tomado de Atlas Of Periodontology................ 16 Ilustración 7distancia margen alveolar a la UEC tomado de Atlas Of Periodontology ................................................................................................ 17 Ilustración 8 Promedia en mm, la desviación estándar de dimensiones de los tres grupos de dientes anteriores del maxilar, la altura facial en cm de los sujetos por género. ......................................................................................... 20 Ilustración 9 Periodos de cicatrización según el tratamiento realizado Adoptado de ong M y cols. 2011 .................................................................................... 25. X.

(12) RESUMEN El alargamiento coronal es un procedimiento empleado en la terapia periodontal quirúrgica, esta consiste en seccionar una porción de la encía y una porción de hueso para de esta manera formar una corona clínica visible con el fin de desplazar el margen gingival hacia apical del órgano dental de esa manera se busca eliminar el problema de corona clínica corta en este caso devolver una sonrisa estética en el sector anterior el cual se vio afectado por una agrandamiento gingival conocido como sonrisa gingival este procedimiento se realiza sin afectar el espacio de la inserción biológica.. El fin de este estudio es demostrar relevante que es exponer la corona clínica para obtener resultados más estéticos en los pacientes, en este trabajo clínico se tomaran en cuenta elemento de importancia en el paciente como el tipo de sonrisa, la extensión de la sonrisa gingival, el biotipo periodontal entre otros parámetros, esta tesis es de bibliográfica, exploratorio la eficacia de la técnica quirúrgica aplicada y el resultado obtenido en el tratamiento de alargamiento coronal quirúrgica en pacientes con sonrisa gingival alta.. XI.

(13) ABSTRACT. Coronal lengthening is a procedure used in surgical periodontal therapy, this involves cutting a portion of the gum and a portion of bone to form a visible clinical crown in order to move the gingival margin towards the apical of the dental organ. Furthermore, coronal lengthening is the problem of the short clinical crown, that is, an aesthetic smile in the anterior sector which is affected by a gingival enlargement known as gingival smile. This procedure is done without affecting the insertion of the biological space. The purpose of this study is to demonstrate a clinical crown exposure to obtain more aesthetic results in patients. In this bibliographical study essential aspects are considered such as smile type and gingival smile extension, periodontal biotype, and other parameters. This research is bibliographic and exploratory on which an already applied surgical technique is demonstrated along with results obtained in coronal surgical lengthening in patients with gingival smiles.. Keywords: coronal lengthening, gingival smile, biological space.. XII.

(14) INTRODUCCIÓN La estética es uno de los temas más actuales y apasionantes de nuestra sociedad, es casi una obsesión la búsqueda de la belleza, es innegable las ventajas y oportunidades que ofrecen una buena apariencia y una linda sonrisa, pese a ser subjetiva y estar sujeta a la percepción de cada individuo, existe parámetros universales de belleza; el motivo de consulta estético ha aumentado notablemente lo cual ha exigido incorporar en el área odontológico este tipo de terapéutica con un fin puramente estético. (Kina, 2010).. Lo estético siempre ha sido una perspectiva causada por nuestra mente hacia algo subjetivo. Y es por eso que la sonrisa influye mucho en el físico y la apreciación de cada persona al igual de la perspectiva de los demás. (Mireya Guzmán Mora, Enero-Marzo 2015). El mayor inconveniente surge al momento de la consulta con el profesional el inconveniente es cuando el paciente solo ve lo estético antes que los funcional y el objetivo clínico del profesional es lograr el equilibrio entre los dos llevando una armonía esqueletal muscular y facial.. El alargamiento coronal es un procedimiento empleado en la terapia periodontal quirúrgica, esta consiste en seccionar una porción de encía o de encía y hueso para de esta manera formar una corona clínica visible, con el fin de desplazar el margen gingival hacia apical del órgano dental de esa manera se busca eliminar el problema de corona clínica corta, en este caso devolver una sonrisa estética en el sector anterior el cual se vio afectado por una agrandamiento gingival conocido como sonrisa gingival, este procedimiento se realiza sin afectar el espacio de la inserción biológica.. El fin de este estudio es demostrar la eficacia del tratamiento quirúrgico para obtener resultados más estéticos en los pacientes, en este trabajo clínico se tomaran en cuenta elemento de importancia en el paciente como el tipo de sonrisa, la extensión de la sonrisa gingival, el biotipo periodontal entre otros 1.

(15) parámetros, esta tesis es tipo exploratorio por lo cual se hizo una selección bibliográfica que comprueba y demuestre la eficacia de la técnica quirúrgica aplicada y el resultado obtenido de dicho tratamiento quirúrgico.. 2.

(16) CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En la actualidad la exigencia al profesional odontológico por parte del paciente a aumentado en gran manera ya que su sonrisa juega un papel importante en su desarrollo diario afectando su estado emocional y psicológico, entonces esta estética facial no solo se ve afectada por dientes sino también por estructuras de soporte y protección que influyen en dicha imagen, factores genéticos, anomalías dentales, crecimiento maxilares van a provocar la alteración de estas estructuras denomina como hiperplasia ósea y/o gingival provocando una sonrisa gingival alta en estos pacientes.. 1.1.1 Delimitación del problema Tema. Alargamiento coronal Quirúrgico en pacientes con sonrisa gingival alta. Objeto de estudio paciente con sonrisa gingival.. Lugar: Facultad piloto de odontología. Periodo: abril a julio de 2019. Línea de investigación: SALUD ORAL, PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y SERVICIOS DE SALUD. Sublínea de investigación: EXPLORATORIO. 3.

(17) 1.1.2 Formulación del problema ¿El alargamiento coronal quirúrgico es el tratamiento ideal para los pacientes con sonrisa gingival alta?. 1.1.3 Preguntas de investigación 2. ¿Cómo aporta el análisis del agrandamiento gingival a la comunidad odontológica? 3. ¿Existen investigaciones que identifiquen el biotipo periodontal? 4. ¿Cómo puede afectar la erupción tardía en el agrandamiento gingival? 5. Como se asocia el estado periodontal al paciente con sonrisa gingival alta. 6. ¿Cómo es factible que todo este conjunto de factores afecte la salud y estado periodontal? 7. ¿Existen otros factores que incrementen el agrandamiento gingival? 8. ¿Cómo pueden aplicar otros odontólogos el conocimiento de este trabajo? 9. ¿El presente trabajo podrá mejorar el pronóstico de un tratamiento quirúrgico en un paciente con sonrisa gingival alta?. 4.

(18) 1.2 Justificación Este tipo de análisis clínico se lo hace con el fin de saber cómo influyen trastornos biológico y genéticos en la estética del paciente a más de este nos permite a nosotros como seleccionar el mejor método para corregir dichos trastornos, el presente estudio nos señala que el alargamiento de corona es una técnica quirúrgica que tiene como fundamento principal mostrar la superficie dentaria ante situaciones diversas. El alargamiento coronal Quirúrgico es la técnica que se empleara para poder corregir esta anomalía el uso que se le da a esta técnica puede ser debido a muchos factores como: mutilación dentaria, caries, atricción perforación radicular o como es el caso del estudio clínico un agrandamiento gingival.. El análisis de este caso clínico es de gran interés en el área odontológica por cuanto integra un tratamiento periodontal con la parte restauradora unión varias disciplina, además de tener un impacto social ya que este tipo de afectación repercute en el estado de salud del paciente viendo se alterado la forma función y estética del sistema estomatognático entonces al dar solución a esta problemática se mejora la calidad de vida devuelve la confianza y el autoestima del paciente integrándole de nuevo a la sociedad.. 5.

(19) 1.3 Objetivos 1.3.1 Objetivo general Demostrar la efectividad del alargamiento coronal quirúrgico en pacientes con sonrisa gingival alta.. 1.3.2 Objetivos específicos -. Analizar las demandas biológicas y estética que ofrece el alargamiento coronal en pacientes con sonrisa gingival alta.. -. Determinar la técnica quirúrgica adecuada para el alargamiento coronal en pacientes con sonrisa gingival alta.. -. Demostrar la Importancia del alargamiento coronal quirúrgico en pacientes con sonrisa gingival alta con otras especialidades odontológicas. 6.

(20) CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Condiciones de un periodonto sano. Para logar una norma periodontal en el paciente a través de métodos quirúrgicos correctivo, debemos conocer los estándares de normalidad que se dan en un paciente sano y a partir de ahí hacer un planeamiento. El sustrato dental se haya contenido en tejido de soporte como es el hueso alveolar, esta situación sucede en ambos huesos tanto maxilar como mandibular, la porción cubierta por cemento conocida como raíz va a estar rodeada en toda su extensión por un tejido fibroso conectivo denominado ligamento periodontal esta estructura va a crear una articulación hueso-diente. En la porción externa del hueso esta va a estar cubierto por inserciones de tejido conectivo o tejido blando como es la encía, cumpliendo la función de proteger y cubrir al hueso durante el acto de la masticación e ahí la importancia que los órganos dentales tengan un recubrimiento de dicho tejido, el estándar normal estable medidas de y 9mm de altura de dicho tejido conectivo en sentido corono apical tomando las referencias de dicha medida en las caras libres de los dientes, cuando hay una alteración de dicha longitud es decir menor a 1 mm se podría considerar ya una recesión gingival.. 7.

(21) Ilustración 1 Dimensiones normales de encía adherida (mucosa masticatoria) tomado de Atlas Of Periodontology. La encía o mucosa bucal se comporta similar a las mucosas que recubren nuestro organismo es tiene superficies húmedas que tienes secreciones mucosas, además de estar constituida por tejido conectivo y epitelio de unión lo que la hace diferente a las demás mucosas es una capa queratinizada que esta posee para cumplir con las exigencias que se producen las masticar. La dimensión de la encía suele variar dependiendo del caso, pero por lo general oscila entre los 2-5mm2 desde el hueso alveolar hasta la estructura queratinizada de la misma, haciéndose de un menor espesor a media que se acerca a la cara bucal y lingual en comparación al área del paladar, en esas dimensiones se haya tejido conectivo y epitelio de unión. Hueso. Tejido conectivo. Epitelio unión. Ilustración 2 espesor de encía (tejido conectivo y epitelio) tomado de Atlas Of Periodontology.. 8.

(22) 2.2 Antecedentes Gottlieb (1921), y Orban y Mueller (1929), en sus primeros estudios del epitelio, señalaron una inserción del mismo órgano dental, dando a conocer un nuevo conocimiento que no fue aceptado ampliamente. Orban y cols en el año 1956 descubrieron estas secciones del epitelio al microscopio óptico. Sicher en el año de 1959 señalo una nueva inserción dentogingival en la periferia del diente que describía dos porciones, inserción tejido fibroso y una inserción de epitelio. (DELGADO PICHEL, 2001). En el año de 1962, Cohen definió la anchura biológica, aunque el termino correcto es espacio biológico ya que esta hace referencia al sentido longitudinal antes que al transversal del tejido gingival supracrestal correspondiente al epitelio de unión y tejido. conjuntiva Basándose en Gargiulo y cols., la dimensión total del tejido gingival supracrestal (TGS) es de 2,04 mm (2,73mm si se tiene en cuenta el surco gingival). Basándose en estas dimensiones, Ingber y cols, afirmaron que se debía resecar en los alargamientos de corona dentaria quirúrgicos huesos suficientes como para permitir 3 mm de estructura dental sólida encima de la cresta del hueso; Rosenberg y cols. preconizaron 4 mm de exposición dental. (DELGADO PICHEL, 2001). El epitelio de unión se caracteriza por ser un epitelio no queratinizado, escamoso y estratificado está conformado por células conocidas como queratinocitos es tas forman la capa basal y estrato espinoso a su vez también se forman otras células conocidas como no queratinocitos o también conocido como células claras conocidos también como melaninocitos células de Merckel, linfocitos T y B, PMns y macrófagos, Las células de Langerhans, que se diferencia del epitelio bucal y del sulcular. En la porción coronal se encuentra aprox. De 15 a 20 capas celulares que es de ahí donde se produce la mitosis, de esa división las células resultantes migran al surco gingival, la adherencia epitelial, la adherencia epitelial del diente es provocada por las hemidesmosomas y la lámina basal interna que estas se unen firmemente a la superficie dental ya sea esta esmalte o cemento además de otras estructuras como son la superficie de los implantes de titanio. 9.

(23) La unión del tejido conectivo de la encía se realiza a través de la lámina basal interna. (DELGADO PICHEL, 2001). 2.2.1 Origen embrionario. El epitelio de unión tiene su formación embrionario en el epitelio reducido del esmalte en el instante que se da la erupción dental, esta se va sustituyendo progresivamente el epitelio reducido por el de unión se produce cambio apicalmente hasta que se termine el desarrollo total del diente el amplio concepto de erupción dentario ininterrumpida o conocida como continua fue planteada por Gottlieb este plantea que a la erupción dental no cesaba hasta el contacto con sus antagonistas correspondientes sino que esta iba mucho más, allá usando esta información se creó dos procesos denominados erupción activa y erupción pasiva. (DELGADO PICHEL, 2001). 2.2.2 Erupción activa Esta se genera como respuesta al desgaste dental (atricción) que se produce durante todo el ciclo vital, lo cual evita problemas como perdida de dimensión vertical a su vez en este proceso hay un recambio celular a nivel del cemento radicular específicamente en los ápices y la furca. (DELGADO PICHEL, 2001). 2.2.3 Erupción Pasiva Proceso en el que la encía migra hacia apical provocando la exposición dental en la actualidad esto se considera como una patología aquí se establecen 4 fases en relación a la localización de la encía. (DELGADO PICHEL, 2001). 10.

(24) 2.2.3.1 Fase 1. La distancia comprendida entre la encía marginal hasta la cresta ósea es de 3.23mm en la que 2.43 corresponden al espacio biológico en donde la encía marginal y el epitelio de unión se haya en la superficie del esmalte. (DELGADO PICHEL, 2001). 2.2.3.2 Fase 2. La proporción es de 3.06mm donde 2.45mm es de espacio biológico, la encía marginal se haya sobre la superficie del esmalte y el epitelio de unión se encuentra parcialmente sobre cemento y esmalte sobre este se haya la base del surco gingival. (DELGADO PICHEL, 2001). 2.2.3.3 Fase 3. La proporción es de 2.41mm, el espacio es de 1.80mm y la encía marginal se haya sobre la unión amelo cementaría el epitelio de unión se haya totalmente sobre el cemento donde la base del surco se encuentra en la unión amelo cementara. (DELGADO PICHEL, 2001). 2.2.3.4 Fase 4. La proporción es de 2.53mm donde 1.77mm comprende el espacio biológico; la encía marginal y el epitelio unión se hay sobre el cemento (recesión) dicha base se haya en el cemento. (DELGADO PICHEL, 2001). Hay casos en los que el margen gingival se haya coronalmente a la unión amelocementaria a esto se lo denomina como erupción pasiva alterada. Estos 11.

(25) procesos se pueden dar en una cresta ósea normal (1 o 1.5 mm apical a la unión amelocementaria) a su localización habitual (UAC). En la literatura científica destacan dos artículos destacables con relación a la unión dentogingival en la que se midieron múltiples muestras histológicas tomadas de necropsias. (DELGADO PICHEL, 2001). Ilustración 3 Resultados obtenidos en dos estudios que analizaron la longitud de la inserción dentogingival.. En el estudio de vacek se recolectaron las medidas del surco gingival (SUL=; el epitelio de unión (EU); el tejido conectivo insertado (TCI) y la perdida de inserción (PI), que se corresponde con la distancia desde la UAC hasta la zona más coronal del tejido conectivo insertado. (Castro Rodríguez, 2014). 12.

(26) Ilustración 4 Dimensiones longitudinales de los dintintos elementos que intervienen en la insercion dentogingival, analizado por grupos dentarios.. Por mucho tiempo se ha analizado el tejido gingival queratinizado en la periferia de los dientes por su relevancia en la enfermedad periodontal y las recesiones gingivales se debe evaluar el grosor y ancho de la encìa queratinizada en re lacion a los componentes del margen gingival. (Castro Rodríguez, 2014). El primer estudio acerca del papel del tejido queratinizado alrededor de los dientes fue reportado por Lang y Lôe quienes concluyen que sitios con menos de 2 mm de encía queratinizada presentaban mayor sangrado y exudado. Concluyeron que una banda mínima de 2mm de encía queratinizada era necesaria para mantener la salud bucal. Este concepto ha cambiado en gran medida por los estudios realizados por el grupo Gotemburgo en la década de los 80’s. Se demostró que en presencia de una adecuada higiene bucal, el ancho de encía queratinizada no es crucial en el mantenimiento de la salud gingival. (Castro Rodríguez, 2014). Sin embargo, ante la presencia de una restauración protésica, las condiciones pueden ser diferentes. Stetler y Bissada en un estudio clínico que incluyó 26 pacientes divididos en dos grupos (con menos de 2 mm y con más de 2 mm de encía queratinizada). Se concluyó que el índice gingival se encontraba elevado. 13.

(27) en áreas con restauraciones subgingivales en sitios con menos de 2 mm de encía queratinizada. (Stetler K, 1987). Más recientemente, una revisión de literatura de Golberg y cols. Consideraron que a pesar de no ser un parámetro universalmente aceptado, la propuesta de 2 mm de tejido queratinizado para mantener la salud gingival y disminuir la posibilidad de recesiones debería ser respetada cuando se colocarán prótesis con márgenes subgingivales. De este modo se buscaría que un diente con indicación protésica presente 1 mm de encía libre y 1 mm de encía adherida como mínimo. (Castro Rodríguez, 2014) Al programar un intervencio de recuperacion de espacio biologico se debera considerar la cantidad de tejido queratinizado para determinar el porcentaje de tejido queratinizado para mantener el estado de salud periodontal en las restauraciones preprotesicas, se han implementado tecnicas quirurgicas que permiten al clinico la recuperasion del espacio biològico y el mantenimiento del mismo. Anatomicamente se busca 2 mm de encìa queratinizada para mantener un tratamiento en donde involucremos el magen gingival o que este afecte ewl periodonto, aunque en diversos estudios se ha demostrado que a mas de la consideracion clinica de la encia queratiizada debemos analizar el biotipo periodontal donde es mas importante es la dimension ocluso-apicaldel tejido queratinizado. (Castro Rodríguez, 2014). 2.3 Biotipo Periodontal. Existe una variedad de biotipos periodontales dependiendo del tipo gingival se clasifica en biotipo delgado hasta el biotipo grueso. (López, 2010). 2.3.1 Biotipo delgado.. Esta condición se da cuando el diente tiene una corona clínica más alargada y a su vez estrecha, pero a nivel de los contactos proximales a nivel del borde incisal, 14.

(28) radiográficamente se ve una cortical alveolar más delgada, posee un margen gingival fino, festoneado, con papilas altas. (López, 2010). 2.3.2 Biotipo Ancho. En esta situación los dientes anteriores del maxilar presentan coronas más cortas y anchas con puntos de contactos proximales extendidos que se mantienen casi al margen gingival Margen gingival ancho y poco festoneado. Los autores Olson y Lindhe en diversas investigaciones aseguraban que el biotipo periodontal fino es más propenso a sufrir recesiones gingivales, aunque hay literatura científica en la que se ha descubierto biotipo delgado en incisivos con coronas clínicas cortas y anchas, por lo que Müller indica que podría encontrarse con tres biotipos periodontales. (López, 2010). Ilustración 5 Espesos gingival de un incisivo inferior. Tomado de Atlas Of Periodontology. Como se aprecia una de las propiedades de la encía es que se adhiere firmemente al hueso a través de inserciones de fibras colágenas.. 15.

(29) Se aprecia que en esta encía se adhiere al diente a nivel cervical del mismo, esta unión se mantiene a través de dos mecanismos que son; la adherencia epitelial y la inserción de las fibras colágenas al cemento dental. (López, 2010). 2.3.3 Grosor Biológico La inserción y las adherencias miden aproximadamente 1 mm cada un sumando ambas forman un complejo llamado unión dento-gingival que tiene un espesor de 2 mm en sentido corono-apical, esta unión dento-gingival también se la conoce como grosor biológico, que no es más que el grosor de la encía alrededor del órgano dental. (López, 2010). Ilustración 6 Grosor Biológico. Tomado de Atlas Of Periodontology. 16.

(30) 2.3.4 Nivel de la cresta Alveolar Ritchey y Orban mostraros tres tipos de configuración ósea periodontal: positiva, plana y negativa. (Ritchey B, 1953). 2.3.4.1 Configuración ósea positiva COP. Aquí la cresta ósea que se forma interdentalmente se encuentra más coronal que el hueso que se haya en las caras libres tiene forma triangular, el margen del hueso alveolar sigue la anatomía dental en la unión esmalte cemento teniendo un espacio de 1-2mm a que aumenta con la edad, entre las zonas interproximales se forman unas canales o surco que van a servir de surcos de escape para el bolo alimenticio. (López, 2010). Ilustración 7distancia margen alveolar a la UEC tomado de Atlas Of Periodontology. 2.3.4.2 Configuración Ósea plana La cresta ósea interdental se haya al mismo nivel del hueso de las caras libres.. 17.

(31) 2.3.4.3 Configuración ósea negativa La cresta ósea interdental se posiciona más hacia la raíz en relación al hueso ubicado en las caras libres, lo cual da cierta predisposición al acumulo de placa por ende enfermedad periodontal y troneras. (López, 2010). 2.3.4.4 Estética. Lo estético siempre ha sido una perspectiva causada por nuestra mente hacia algo subjetivo. Y es por eso que la sonrisa influye mucho en el físico y la apreciación de cada persona al igual de la perspectiva de los demás. (Mireya Guzmán Mora, Enero-Marzo 2015). Uno de los métodos más utilizados para evaluar la condición de belleza en los rasgos faciales del ser humano se basa en las proporciones divinas, estas proporciones están fundamentadas en que todos los organismos están genéticamente designados para expresar las proporciones divinas y que el medio ambiente puede ocasionar desarmonías que impiden el desarrollo de las proporciones divinas. (Malpica Díaz, 2013). La ciencia de la estética para un odontólogo es una situación de ejercerla y realizarla esto se da por que interpretar la belleza se encuentra en los ojos de quien la observa, en si la odontología está directamente vinculada con el sentido de estética del ser humano y es así que el sentido de belleza o de estética de una personas va a determinar la manera como se va a presentar a los demás. (Malpica Díaz, 2013).. 2.4 Estética de la sonrisa Una sonrisa estética depende de tres elementos fundamentales como los labios, la encía y los dientes. (Bolívar & Mariaca, 2012). 18.

(32) 2.4.1 Labios. Existen varios aspectos importantes relacionados con la morfología, la longitud, el ancho, el volumen, la simetría y el grosor.12, 20 La longitud (distancia entre la base de la nariz hasta el labio) debe ser de 20 a 22 mm en mujeres jóvenes y de 22 a 24 mm en hombres jóvenes, con la exposición del incisivo es de 3 a 4 mm para las mujeres y de 1 a 2 mm para los hombres.21, 22 Es importante tener en cuenta que la exposición dental con los labios en reposo está directamente relacionada con la edad ya que con el aumento en esta hay una atrofia muscular la cual lleva a una disminución en el volumen del labio, pérdida de su arquitectura y alargamiento del mismo. (Bolívar & Mariaca, 2012). 2.4.2 Encía. En cuanto a la encía lo primero que se debe de tener en cuenta es la relación de los márgenes gingivales de los dientes antero superiores tiene un rol importante en la apariencia estética de las coronas y a su vez en la sonrisa. Se deben considerar cuatro aspectos en su valoración, inicialmente el margen de los dos centrales superiores deber estar al mismo nivel, el margen de los dos laterales se localiza 1 mm más coronal que el de los centrales y el margen gingival de los caninos se encuentra al mismo nivel que el de los centrales creando un efecto de gaviota. Como segundo aspecto el cenith gingival es considerado el punto más apical de los tejidos gingivales a lo largo del eje longitudinal del diente y está ubicado distal al eje longitudinal de centrales y caninos, normalmente es coincidente con el eje axial de laterales superiores e incisivos mandibulares. Tercero, el margen gingival vestibular debe imitar la unión cementoamélica de los dientes y finalmente debe existir papila entre los dientes para que la estética en la sonrisa sea la ideal. (Bolívar & Mariaca, 2012). 19.

(33) 2.4.3 Dientes. La longitud promedio de las coronas clínicas en milímetros (mm) de los varones versus mujeres fue del incisivo central (IC): 10.36 versus 9.45; incisivo lateral (IL): 8.90 versus 8.24 y canino (CA): 10.37 versus 9.43. El ancho promedio de las coronas clínicas (en mm) de los varones versus mujeres fue del IC: 8.44 versus 8.16; IL: 7.00 versus 6.78 y CA: 8.26 versus 8.00. (Chávez, 2016). Ilustración 8 Promedia en mm, la desviación estándar de dimensiones de los tres grupos de dientes anteriores del maxilar, la altura facial en cm de los sujetos por género.. 2.4.4 Clasificación de la sonrisa Anatómicamente puede ser clasificada según la localización de la línea gingival teniendo como referencia la relación del borde inferior del labio superior con los incisivos superiores y su encía, en alta, media y baja. (ANDREA, 2018). 1. Si la línea gingival al sonreír permite ver el 100% del diente anterior e incluso la observación de una banda de encía se habla de una sonrisa alta. (ANDREA, 2018). 2. Si la línea de sonrisa permite la exposición del 75% al 100% del diente se habla de sonrisa media. (ANDREA, 2018). 20.

(34) 3. Si, por el contrario, solo se ve el 50% o menos del incisivo se habla de sonrisa baja. Una sonrisa ideal depende de la simetría y el equilibrio de las características faciales y dentales como el color, la forma y la posición de los dientes; reconociendo que la forma determina la función y que los dientes anteriores, desempeñan una función vital en la salud oral del paciente. (ANDREA, 2018). 2.4.5 Alteraciones en la estética de la sonrisa La Sonrisa Gingival Una relación alterada entre los componentes de la sonrisa (labios, dientes y encía) puede generar una sonrisa antiestética, como cuando al sonreír se expone más de 2 mm de encía (línea de sonrisa alta), lo que se denomina sonrisa gingival. (E., 2007). Esta alteración es una de las más comunes en la población con prevalencia del 26% y puede ser generada por varios factores: El primero puede ser el labio superior corto, considerado una alteración de tipo estructural cuando es causada por su disminución en longitud o una alteración de tipo funcional si la movilidad se encuentra alterada, con un labio hipomóvil. (M., 2008). El segundo sería el exceso vertical maxilar que constituye una alteración volumétrica esquelética que tiene varios grados de severidad dependiendo de la cantidad de exposición gingival al sonreír. (M., 2008). 1. Grado I si la exposición de encía es de 2 a 4 mm. (Chu SJ, 2004) 2. Grado II si se expone de 4 a 8 mm de encía. (Chu SJ, 2004) 3. Grado III si se expone más de 8 mm de encía. (Chu SJ, 2004). Por último, las alteraciones en la posición del margen gingival ocasionadas por Erupciones pasivas retardadas definidas con migración apical del margen gingival una vez la erupción activa del diente termina. Algunos autores les. 21.

(35) atribuyen esta alteración a los adultos, sin embargo, existen pacientes niños y adolescentes que presentan coronas anatómicas excesivamente pequeñas que deben ser incluidos en de esta gama de alteraciones. (Londoño MA, 2012). 2.5 Longitud del periodonto más coronal. 2.5.1 La adherencia epitelial En la mayor parte de los individuos jóvenes es de 1.35mm hasta aprox. 24 años y va decayendo a medida que avanza la edad (0.71mm a la edad de 39 años aprox. Con respecto al diente hay mayor longitud en molares: 1.03 en incisivos y 1.22 mm en molares. (Gargiulo AW, 1961). 2.5.2 Surco gingival Es menor en jóvenes su tamaño es de 0.8 mm en comparación a 1.7mm que hay en un adulto promedio. Su forma cambia según el diente, es mayor en molares: 1.19mm en incisivos y 1.54mm en molares. (DELGADO PICHEL, 2001). 2.5.3 Inserción conectiva Esta dimensión es la que menos fluctúa esta se encuentra entre 0.7+-0.29mm según vacek y cols. (DELGADO PICHEL, 2001). 2.5.4 Anchura del tejido gingival supracrestal Este nombre hace referencia al grosor de la encía por tres causas principales.. -. Relaciona los parámetros de anchura y longitud 22.

(36) -. Relaciona anchura y el biotipo periodontal.. -. La anchura es clave del tipo de cicatrización tras la remodelación posea: la encía fina suele a la recesión de forma inmediata después de la cirugía mientras que el grosor suele volver a su estado original.. 2.5.5 Agrandamiento gingival El agrandamiento gingival inducidos por medicamentos, se presenta en la gran totalidad. en. pacientes. con. uso. excesivo. de. anti. convulsionantes,. inmunosupresores y bloqueadores de los canales de calcio. (González, 2016) Este tipo de trastornos se dio a conocer en 1939 en un paciente que sufría de ataques epilépticos, a su vez este paciente recibía de manera permanente fármacos como la fenitoína, desde los años 1980 hasta la actualidad se han reportado casos en que se los asocia a estos fármacos como ciclosporina, nifedipino y fenitoína. Cada uno de estos fármacos son según su composición son diferentes que su acción es similar ya que inhibe la captación celular de calcio, trastorno que se encuentra asociado a la patogenia. (González, 2016).. 2.6 Fundamentación científica o teórica 2.6.1 Alargamiento coronario Una variante de la cirugía de recuperación de espacio biológico es el alargamiento coronario, son cirugías muy similares, con un objetivo muy similar pues todas las técnicas permiten aumentar de tamaño la corona clínica de un diente, sin embargo, el alargamiento coronario muchas veces no necesita realizar la reducción ósea sino que solamente corta la encía (gingivectomía) que se encuentra en exceso y permite agrandar las coronas (Novaes AB Jr1, 2001 dec).. La técnica del alargamiento coronario sigue el mismo principio de la recuperación de espacio biológico es decir ambas comparten el colgajo de 23.

(37) Widman modificado y los procedimientos de reposición apical Describiremos la técnica de alargamiento coronario para que se familiarice más con la técnica (Novaes AB Jr1, 2001 dec). 2.6.2 Principios para la recuperación de espacio biológico Toda recuperación de espacio biológico deberá contar con principios básicos que le darán éxito a la cirugía:. 2.6.2.1 Principio 1.. Todo diente que necesita la recuperación de espacio biológico deberá estar pretallado o por lo menos con límites precisos de donde será el futuro margen de la restauración, pues a partir de este límite se hará la medida del nuevo espacio biológico. (Novaes AB Jr1, 2001 dec).. 2.6.2.2 Principio 2.. Todo diente que necesita la recuperación de espacio biológico y será rehabilitada protésicamente deberá contar con una provisional ya hecha, que permitirá mantener a la encía en su lugar, respetando el nuevo ancho biológico. Si no se contase con una provisional ya hecha, el nuevo margen de la encía crecerá rápidamente e invadirá el nuevo ancho biológico. (Novaes AB Jr1, 2001 dec). Un estudio realizado por Deas y cols, reportó que luego de una cirugía preprotésica, el margen gingival vuelve a crecer hacia coronal, estabilizándose al sexto mes. Debido a esto se recomienda determinar la altura exacta de la corona durante la cirugía y no considerar el borde coronal del colgajo como el nuevo margen gingival definitivo. Por tanto la colocación de una restauración. 24.

(38) provisional es fundamental para evitar complicaciones posoperatorias por el crecimiento indeseado del tejido gingival. (Deas DE1, 2004 Sep).. 2.6.3 Períodos de cicatrización luego de la recuperación de espacio biológico Es importante evaluar el tiempo adecuado entre la realización del procedimiento quirúrgico y la instalación de la prótesis definitiva. Se deben considerar los posibles cambios en los tejidos de inserción y gingivales luego del procedimiento (Calderón I.C, 2013) (Arora R, 2013).. Ong y cols, reportaron en base a una revisión de estudios previos los siguientes periodos adecuados entre determinado procedimiento y la instalación de la prótesis definitiva (Ong M, 2011).. Ilustración 9 Periodos de cicatrización según el tratamiento realizado Adoptado de ong M y cols. 2011. 2.6.4 Proceso de cicatrización periodontal Cuando se realiza la instrumentación de la superficie radicular y/o colgajo mucoperióstico se desencadena un proceso de cicatrización; inicialmente el coágulo sanguíneo ocupa el espacio entre el diente y el colgajo, se produce la precipitación de las proteínas plasmáticas sobre las superficies de la herida, lo que constituye la base inicial para la adhesión de la fibrina. Una hora más tarde, 25.

(39) se inicia la fase inflamatoria precoz propiciada por los granulocitos neutrófilos que infiltran el coágulo. Al cabo de unas seis horas, los granulocitos neutrófilos se depositan sobre la superficie radicular instrumentada y, a través de procesos de fagocitosis, provocan una descontaminación de las superficies tisulares lesionadas o necróticas. (col., 2018).. A los tres días aproximadamente, se produce la fase inflamatoria tardía, que se caracteriza por una reducción del infiltrado neutrófilo y el aumento del número de macrófagos. Los macrófagos eliminan los glóbulos rojos necróticos, los granulocitos neutrófilos y el resto de tejidos necróticos. Al mismo tiempo, liberan factores de crecimiento y apoyan la producción de la matriz, con lo que se posibilita la proliferación de fibroblastos. Además, se favorece la proliferación de células musculares lisas y células endoteliales, así como la angiogénesis. Los macrófagos desempeñan un papel clave en la transición de los procesos inflamatorios a la formación de tejido de granulación. Al cabo de siete días, la fase de formación de tejido de granulación pasa gradualmente a la tercera fase de la cicatrización de heridas. En esta fase, el tejido neoformado, rico en células, madura y se remodela conforme a las exigencias funcionales. (col., 2018). Melcher en 1976, describió por primera vez que la naturaleza de la unión que se establece entre el diente y los tejidos del periodonto depende del origen de las células. De este modo, consideró que eran cuatro tipos de células las que podrían repoblar la zona de la herida: células epiteliales, células derivadas del tejido conectivo gingival, células derivadas del hueso y células derivadas del ligamento periodontal, y que las únicas que conseguirían la verdadera regeneración periodontal completa serían las células provenientes del ligamento periodontal. (Sculan A, 2013).. La forma más frecuente de cicatrización de las heridas periodontales, se caracteriza por la epitelización de la cara interna del tejido que contacta con la superficie radicular, formándose un epitelio de unión largo. En sentido apical, la 26.

(40) maduración del tejido conectivo restablece la inserción conectiva, y en la porción más profunda de la herida es posible encontrar recuperación de la arquitectura ósea y del ligamento periodontal. En este sentido, los procedimientos destinados a reestablecer el aparato de soporte periodontal perdido, se describen como procedimientos de nueva inserción o de reinserción. Para que se produzca nueva inserción deben implantarse nuevas fibras de ligamento periodontal en el nuevo cemento e insertarse el epitelio gingival a una superficie dental denudada por la enfermedad, por su parte, la reinserción implica una reparación en áreas de la raíz que no se expusieron previamente a la bolsa. (Newman M, 2014). 2.6.5 Sonrisa Gingival Las relaciones alteradas de todos los componentes de la sonrisa hacen que esta se vea antiestética, como por ejemplo cuando se expone más de 2 mm de encía al sonreír lo que denominamos sonrisa gingival, es una de las más comunes en la gente con una prevalencia del 26%. (Bolívar & Mariaca, 2012). La sonrisa gingival se ve asociada al labio superior corto producido por una alteración de tipo funcional, también se asocia a un exceso vertical del maxilar y ´por la posición del margen gingival que se ocasiona por una erupción pasiva retardada. ((Polack, 2017). 2.6.6 Línea labial Esta línea es la que se forma el labia superior cuando sonreímos, así mismo al sonreír el labio superior tendría que llegar al margen gingival de los incisivos superiores o también a unos 2 o 3 mm de la encía, Esta curva que forma el labio superior hacia la comisura de los labios ( ((Polack, 2017)). En condiciones ideales el margen gingival y la línea labial tendría que tener una relación o puede verse de 1 a 2 mm de tejido gingival. La línea labial más alta se ve asociada a personas jóvenes a comparación que una línea labial baja se asocia a personas de mayor edad. ((Polack, 2017) 27.

(41) 2.7 Factores a tener en cuenta para la realización de un procedimiento quirúrgico de alargamiento coronario. 2.7.1 Grosor Trata de un factor a tener en cuenta para valorar la angulación del bisturí y por consiguiente el grado de adelgazamiento del tejido en mayor. A mayor angulación del bisturí se consigue un mayor adelgazamiento del tejido gingival. En periodontos muy gruesos conviene realizar un mayor adelgazamiento del tejido para evitar recidiva, mientras que en dientes que serán futuros pilares de prótesis y/o que tienen un periodonto fino conviene no adelgazar el grosor del margen gingival ya que podría producirse recesión gingival. (Morilla, 2013). 2.7.2 Manipulación ósea. La exposición del hueso alveolar, así como las técnicas de ostectomía u osteoplastia representan un trauma sobre el hueso alveolar, aun cuando el procedimiento se realice con técnica correcta y suficiente irrigación. Este trauma supone un proceso de reabsorción ósea que dura aproximadamente 2-3 semanas, mientras que posteriormente tras 3-4 semanas posteriores se instaura un proceso de neoformación cortical. A los 18 meses de la 18 cirugía el tejido óseo alcanza la completa madurez. (Morilla, 2013). 2.7.3 Línea mucogingival (LMG) Limitará la extensión de la gingivectomía en cuanto a altura corono-apical se refiere, siendo necesario dejar una cantidad de encía queratinizada mínima para asegurar la salud gingival. En pacientes con ausencia de encía queratinizada el mantenimiento de una correcta higiene oral se dificulta, ya que el cepillado provoca molestias. Cuando hablamos de una cantidad suficiente, se ha visto que no hay unos milímetros establecidos, lo importante es que exista una banda de 28.

(42) encía queratinizada alrededor del diente en cuestión, aunque por motivos estéticos en dientes superiores se recomienda dejar al menos 3mm de distancia del margen gingival a la línea mucogingival. (Morilla, 2013). 2.7.4 Expectativas del paciente Es importante tener en cuenta las expectativas estéticas del paciente a la hora de diseñar la cirugía. A veces el paciente puede decidir el tamaño dentario junto con el restaurador en casos en los que se va a restaurar con coronas o carillas. Por otro lado, puede que el paciente nos limite la cantidad de exposición de diente por motivos estéticos. Siempre y cuando la salud gingival no se vea comprometida, se deberán tener en cuenta estos factores. (Morilla, 2013). 2.7.5 Furca En dientes afectados por lesión de furca o troncos radiculares cortos debemos limitar la cirugía resectiva, tanto a nivel óseo como a nivel gingival, para evitar la exposición de la furca, lo cual podría comprometer la salud periodontal. (Morilla, 2013). 2.7.6 Ratio corono-radicular Es necesario tener en cuenta este factor, ya que si nos excedemos con la osteotomía podemos alterar, este radio provocando movilidad en el diente. Existen diversos métodos para obtener una mayor exposición de la corona clínica, que pueden ser agrupados en dos grandes grupos: • Métodos quirúrgicos, como son el alargamiento coronario quirúrgico y la extrusión quirúrgica. (Morilla, 2013) • Métodos no quirúrgicos, como la extrusión ortodóncica. (Morilla, 2013). 29.

(43) 2.8. Técnicas. 2.8.1 Alargamiento coronario quirúrgico (BAJO, 2014)Antes de realizar esta técnica, debemos valorar determinados factores anatómicos y recordar las dimensiones, antes mencionadas, sobre la anchura. biológica compatible con un óptimo estado periodontal. Estos factores anatómicos que debemos tener en consideración son:. 1. La proporción corono-radicular que se alcanzará al final del tratamiento. (BAJO, 2014) 2. La forma de la raíz, ya que hacía apical se hacen más cónicas, dificultando la futura restauración. (BAJO, 2014) 3. El nivel gingival y cercanía de los dientes adyacentes, debido la posible afectación de estos La longitud del tronco radicular. (BAJO, 2014) 4. Presencia o no de furcación, ya que en conos cortos habría más posibilidad de exposición de la furca radicular, empeorando el pronóstico dental. (BAJO, 2014) 5. La situación del seno maxilar. (BAJO, 2014) 6. La profundidad vestibular. (BAJO, 2014) 7. La posición de la rama mandibular y reborde oblicuo externo. (BAJO, 2014) 8. La cantidad de tejido queratinizado disponible, sobre todo a nivel de molares mandibulares en la superficie distal. (BAJO, 2014) 9. El espesor del periostio. (BAJO, 2014). Entre los métodos de alargamiento quirúrgico, encontramos la gingivectomía (G) y el colgajo de reposición apical (CRA) con y sin reducción ósea. (BAJO, 2014). 2.8.2 Gingivectomía. 30.

(44) La gingivectomía fue descrita por Goldman, quien en el año 1951 definió a la gingivoplastía como la incorporación de un bisel externo de 45° destinado a restaurar el contorno gingival fisiológico. Excisión del tejido blando de la pared de la bolsa periodontal o contorno de la encía en altura. (Lindhe, 2009). Indicaciones 1. Eliminación de las bolsas supra-óseas. (Sánchez, 2017) 2. Eliminación de las Hiperplasias gingival. Alta tasa de caries. (Sánchez, 2017) 3. Insuficiente encía adherida. (Sánchez, 2017) 4. Presencia de bolsas infra-óseas. (Sánchez, 2017) 5. Engrosamiento del margen óseo. (Sánchez, 2017) 6. Cuando la incisión puede crear una herida muy extensa en el paladar. (Sánchez, 2017) 7. Sensibilidad dental. (Sánchez, 2017) 8. Situaciones donde se requiere remodelado óseo o injerto óseo, en las cuales el tratamiento de elección sería un colgajo. (Sánchez, 2017). Técnica Para la realización de la técnica quirúrgica, se explora la profundidad del surco y se marcan los puntos sangrantes, se utiliza bisturí periodontal para las incisiones vestibular y lingual; para las incisiones interdentales se utiliza el bisturí de Orban. La incisión empieza a nivel apical respecto de los puntos que marca el curso del surco, y se dirige en sentido coronario a un punto entre la base del surco y la cresta ósea. (Agudelo, 2010). Se debe efectuar lo más cerca del hueso sin exponerlo, se practican incisiones continuas que deben estar biseladas a unos 45 grados de la superficie del diente y deben delinear la forma festoneada normal de la encía. (Agudelo, 2010). 2.8.3 Colgajo de Widman modificado. 31.

(45) Esta es una técnica que fue desarrollada inicialmente para corrección de bolsas periodontales pero que ha sido modificado para fines protésicos permitiendo un manejo quirúrgico del espacio biológico, este es un procedimiento ambulatorio que nos permite tener acceso a estos tejidos circundantes. (Lindhe, 2009). Esta técnica es indicada generalmente cuando hay perdida de espacio biológico fracturas dentales, agrandamiento gingival, caries por debajo del margen gingival, el procedimiento clínico es el mismo que el aplicado en la corrección de bolsas periodontales siendo el objetivo principal el manejo de la superficie radicular siendo opcional la realización de osteotomía, sin embargo cuando la realización de la técnica es indicada por fines protésicos la osteotomía suele ser la mejor opción para poder situar de una mejor manera el tejido gingival dando un correcto espacio biológico. (Lindhe, 2009). 2.8.4 Colgajo de reposición apical En el caso del CRA (colgajo de reposición apical), tras la anestesia local se procede a la realización de una incisión a bisel interno alrededor de los dientes a tratar; y a continuación, se realiza una incisión intrasulcular a cada lado de los dientes adyacentes. Se levanta el colgajo mucoperióstico a espesor total, tanto por vestibular como por lingual y se elimina el tejido de granulación con curetas. A continuación, se procede a realizar osteotomía, donde eliminaremos tejido de soporte dental, para ajustar las dimensiones a las de la anchura biológica; y acto seguido se realizará osteoplastia, remodelando adecuadamente el tejido que no es de soporte. (Castaño, 2007). Tras reposicionar el colgajo apicalmente a la unión amelocementaria, procederemos a su sutura. Después se coloca la restauración provisional, y se espera entre 6 semanas y 6 meses para la restauración definitiva. Los posibles problemas post-quirúrgicos que podrían desarrollarse serían la exposición de furcas, una mala ubicación del margen gingival, reabsorción del ápice radicular, pérdida ósea marginal postquirúrgica, riesgo de recidiva, menor resección ósea de la necesaria, pérdida de papilas. (Castaño, 2007). 32.

(46) Ventajas. 1. Recubrimiento optimo del hueso alveolar. (Sánchez, 2017) 2. Mínima pérdida ósea posquirúrgica. (Pérez, 2011) 3. Pequeña profundidad de las bolsas después de la cirugía. (Pérez, 2011) 4. Cicatrización por primera intensión. (Sánchez, 2017) 5. Control de la posición final del margen gingival. (Pérez, 2011) 6. Conservación total del complejo mucogingival. (Pérez, 2011). Desventajas 1. Sacrificio de los tejidos periodontales por la eliminación de hueso. (Sánchez, 2017) 2. Exposición de las superficies radiculares. (Lindhe, 2009) 3. Hipersensibilidad radicular. (Pérez, 2011) 4. En el sector anterior falta de estética. (Sánchez, 2017) 5. Moderado grado de dificultad. (Lindhe, 2009) 6. Osteoplastia indicada dependiendo de la morfología ósea. (Sánchez, 2017) 7. Dificultad para realizar la sutura. (Pérez, 2011). 2.8.5 Extrusión quirúrgica Los primeros en desarrollar esta técnica fueron Tegsjo y cols en 1978, desarrollando un transplante dentario intraalveolar o extrusión quirúrgica de los dientes fracturados por un traumatismo. A través de esta técnica es muy sencillo conseguir tejido dentario supracrestal y no necesita la eliminación de tejido de soporte. Consiste en una avulsión del diente sin dañar las tablas óseas y una vez luxado se posiciona coronalmente dentro del alveolo en la posición idónea, fijándolo a este nivel a través de una ferulización a los dientes adyacentes o con una sutura interdental. El principio básico de la extrusión quirúrgica es movilizar la zona afectada a una posición supragingival, dejando estructura dentaria sana 33.

(47) supraalveolarmente, lo que proporciona espacio para la anchura biológica, y permitiendo recuperar la función y la estética. Su principal indicación es en dientes o restos radiculares con pronóstico incierto, en los que, a través de un solo procedimiento rápido, decidamos la evolución sobre su pronóstico. (BAJO, 2014).. 2.8.6 Extrusión ortodóncica Esta técnica fue descrita por primera vez en 1973 por Hethersay y ha demostrado repetidas veces sus beneficios a la hora de recuperar la anchura biológica. Es una técnica apropiada para ganar tejido dentario sano supracrestal para una correcta restauración. (Cruz, 2011). 2.8.6.1 Extrusión lenta o erupción forzada. Como el movimiento ortodóncico en dirección coronal sobre el que se aplica una fuerza continua y suave produciendo cambios en los tejidos blandos y hueso de alrededor. Se utiliza para modificar la relación entre la relación espacial entre los dientes de la arcada maxilar y mandibular. (Cruz, 2011). 2.8.6.2 Extrusión rápida o erupción forzada con tirotomía Es una técnica empleado por los ortodoncistas en la que un diente es extruido a través de aparatos u aditamentos ortodónticos, este movimiento tiene como fin traccionar el diente desde su posición en el hueso maxilar, siendo un método exitoso al tratar de conseguir efecto férula en el diente evitando así la extracción del mismo, hay que tener en cuenta la fuerza aplicada en el órgano dental ya que esta debe vencer la fuerza ejercida por el ligamento periodontal pero sin excederla de más ya que podría provocar diversas anomalías como rizalisis por fuerzas excesivas o deshisencias y fenestraciones. (BAJO, 2014). 34.

(48) La fuerza aplicada se hace sobre uno o varios dientes que no tengan ferrule o suficiente anchura biológica, de forma rápida y sin afectar a los tejidos blandos ni duros adyacentes. (BAJO, 2014). Este tipo de tratamiento está indicado en tres situaciones clínicas diferentes. En primer lugar, para el tratamiento de un defecto infraóseo aislado, extruyendo el diente lentamente para eliminar el defecto angular. La segunda situación en la que se requeriría este tipo de tratamiento se presentaría cuando se fractura verticalmente un diente aislado, llegando a afectar al tercio cervical radicular. Y en tercer lugar, también estaría indicado en el tratamiento de las deformidades del tejido blando que se presentan como discrepancias en la arquitectura gingival, sobre todo a nivel anterior. (Castaño, 2007). Hay diversas técnicas que el ortodoncista puede emplear para generar estos movimientos o lograr la erupción forzada, estas técnicas se aplican tomando en consideración las características del paciente y del o los órganos dentales: la existencia o no de la corona clínica del diente afectado, si el paciente puede usar o no ortodoncia completa o si el requerimiento es en áreas específicas de la boca una vez evaluado esto el ortodoncista decidirá si empleara aparatos fijos o removibles. (Castaño, 2007). Técnica Se colocan brackets de ortodoncia lo más gingivalmente posible en las piezas adyacentes y en el diente a extruir. Se utilizan dos dientes hacia mesial y dos hacia distal. Si no queda suficiente corona para su colocación, se ha de realizar una endodoncia y colocar un poste. (Romero, 2009). Ventajas • Minimiza la ostectomía de dientes adyacentes. (Sánchez, 2017) • Mejora la proporción corona raíz. (Sánchez, 2017) 35.

(49) • Mejora la estética. (Sánchez, 2017). Desventajas • Se evita la reabsorción ósea posextracción. (Sánchez, 2017) • Si hay proximidad radicular, el espacio interproximal aumenta. (Gutiérrez, 2009). 2.8.6.3 Técnica de doble arco. En esta técnica se emplean dos arcos uno que se encuentra continuo en toda la arcada y otro que va superpuesto esta técnica descrita por Ricketts en la técnica bioprogresiva. (D'Ercole Ammannati, erupcion forzada de dientes siguiendo la tecnica de doble arco con fines protésicos, 2003). Se emplean brackets con slot de dimensión 018"x .030" colocados en los dientes que van a servir de sostén normalmente se toma dos a cada lado del diente a extruir, todos deben ir alineados y nivelados los mal vertical u oclusal posible para permitir una distancia para la extrucción, posterior a esto se coloca un alambre pesado de base que va colocado en todos los dientes que van a servir de anclaje este puede ser un arco de acero de 0.16x0.16 ya que este no tiene memoria y va mantener el anclaje el arco que va superpuesto debe ser un arco flexible como un arco níquel titanio que tiene memoria, la cual va a poder colocarse más gingival y vestibular de la corona clínica del diente a extruir este arco puede ser un 0.14 o 0.16´´. A medida que se va generando la extrucción habrá que ir realizando ciertos desgastes en oclusal para evitar contactos prematuros que puedan ser perjudiciales o para continuar con la extrucción; así como colocar algún aditamento para que el brackets no choque y se pare o bloquee la extrucción en el caso de que no se un aditamento se puede realizar un doblez en forma de cajuela para lograr el mismo objetivo. (D'Ercole Ammannati, erupcion forzada de dientes siguiendo la tecnica de doble arco con fines protésicos, 2003). El tiempo que se necesita para lograr la extrucción dependerá de diferentes factores, normalmente se logra entre 3 a 6 semanas. (D'Ercole Ammannati, 36.

(50) erupcion forzada de dientes siguiendo la tecnica de doble arco con fines protésicos, 2003). 2.8.6.4 Indicaciones para la aplicación de esta técnica:. El órgano dental al menos deberá de tener una porción de la cara vestibular para poder colocar el brackets en el caso que no se cumpla esta condición se tendrá que confeccionar una corona provisional en la cual se cementara el brackets y posterior generar la extrucción.En esta técnica seccional de doble arco los dientes deben de estar alineador en sentido vestíbulo-lingual siendo menos importante en sentido ocluso gingival o mesio-distal a menos que esta condición se encuentre en los diente posteriores de la unidad de anclaje pero lo dientes donde se colocara el arco flexibles si deben de cumplir esa condición ya que no se puede realizar dobleces en el arco flexible para compensar esa desalineación ya que este tiene memoria y no cumpliría con la función adecuada. (D'Ercole Ammannati, Acta odontológica venezolana, 2003). La colocación de la totalidad de los brackets dependerá del criterio del ortodoncista evaluando si el paciente necesita o no colocarse ortodoncia completa ya que si se requiere la extrucción forzada esta se puede colocar después de estar alineados los dientes en este caso se colocarán según los criterios de altura y angulaciones descritas. Se debe tomar a consideración la planificación del tratamiento ya que hay que determinar el espacio necesario para lograr la extrucción además de la extensión de la misma y la posición de la raíz manteniendo su longitud y forma. (D'Ercole Ammannati, Acta odontológica venezolana, 2003). Ventajas de la técnica Se logra el movimiento programado ya que el arco base nos da el anclaje en los demás órganos dental y el arco flexible logra la función que deseamos que es la extrucción. En esta técnica nos brinda la facilidad de realizar de manera inmediata ya que no necesita que el paciente tenga ortodoncia completa, pero si 37.

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Ilustración 1 Dimensiones normales de encía adherida (mucosa masticatoria) tomado de Atlas Of Periodontology

Ilustración 1

Dimensiones normales de encía adherida (mucosa masticatoria) tomado de Atlas Of Periodontology p.21
Ilustración 2 espesor de encía (tejido conectivo y epitelio) tomado de Atlas Of Periodontology

Ilustración 2

espesor de encía (tejido conectivo y epitelio) tomado de Atlas Of Periodontology p.21
Ilustración 3 Resultados obtenidos en dos estudios que analizaron la longitud de la inserción dentogingival

Ilustración 3

Resultados obtenidos en dos estudios que analizaron la longitud de la inserción dentogingival p.25
Ilustración 4 Dimensiones longitudinales de los dintintos elementos que intervienen en la insercion dentogingival,  analizado por grupos dentarios

Ilustración 4

Dimensiones longitudinales de los dintintos elementos que intervienen en la insercion dentogingival, analizado por grupos dentarios p.26
Ilustración 5 Espesos gingival de un incisivo inferior. Tomado de Atlas Of Periodontology

Ilustración 5

Espesos gingival de un incisivo inferior. Tomado de Atlas Of Periodontology p.28
Ilustración 6 Grosor Biológico. Tomado de Atlas Of Periodontology

Ilustración 6

Grosor Biológico. Tomado de Atlas Of Periodontology p.29
Ilustración 7distancia margen alveolar a la UEC tomado de Atlas Of Periodontology

Ilustración 7distancia

margen alveolar a la UEC tomado de Atlas Of Periodontology p.30
Ilustración 8 Promedia en mm, la desviación estándar de dimensiones de los tres grupos de dientes anteriores del  maxilar, la altura facial en cm de los sujetos por género

Ilustración 8

Promedia en mm, la desviación estándar de dimensiones de los tres grupos de dientes anteriores del maxilar, la altura facial en cm de los sujetos por género p.33
Ilustración 9 Periodos de cicatrización según el tratamiento realizado Adoptado de  ong M y cols

Ilustración 9

Periodos de cicatrización según el tratamiento realizado Adoptado de ong M y cols p.38

Referencias

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