Relación entre prevalencia de fluorosis y caries dental en escolares de 8 a 12 años en el municipio de Restrepo Meta

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(1)RELACIÓN ENTRE PREVALENCIA DE FLUOROSIS Y CARIES DENTAL EN ESCOLARES DE 8 A 12 AÑOS EN EL MUNICIPIO DE RESTREPO META.. YULI ALEJANDRA BERNAL CASTRO HAROLD MATEO CARDOZO GUARNIZO ADRIANA NICOLE GUARÍN TORRES GLORIA BIBIANA TÉLLEZ RUIZ. LINEA DE INVESTIGACIÓN: EPIDEMIOLOGÍA Y PROYECCIÓN SOCIAL. ÁREA DE INVESTIGACIÓN. UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA VILLAVICENCIO, META 2019. 1.

(2) RELACIÓN ENTRE PREVALENCIA DE FLUOROSIS Y CARIES DENTAL EN ESCOLARES DE 8 A 12 AÑOS EN EL MUNICIPIO DE RESTREPO META.. YULI ALEJANDRA BERNAL CASTRO HAROLD MATEO CARDOZO GUARNIZO ADRIANA NICOLE GUARÍN TORRES GLORIA BIBIANA TÉLLEZ RUIZ. TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE ODONTOLOGO. ASESOR TEMÁTICO INES LEONILDE RODRIGUEZ BAQUERO. ASESOR METODOLÓGICO RUTH ANGELA GÓMEZ SCARPETTA. UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA VILLAVICENCIO, META 2.

(3) 2019. APROBADO ASESORES. Asesores Inés Leonilde Rodríguez Baquero. Firma. Ruth Ángela Gómez Scarpetta. 3.

(4) Contenido INTRODUCCIÓN....................................................................................................... 9 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................. 11 2 JUSTIFICACION .................................................................................................. 18 3. MARCO TEÓRICO .............................................................................................. 19 3.1. FLUOR .......................................................................................................... 19 3.1.1. ¿Qué es el flúor? ..................................................................................... 19 3.1.2. ¿Cuáles son las fuentes para el ser humano? ........................................ 19 3.1.3 flúor en la naturaleza ................................................................................ 21 3.1.4. ¿Cómo es su metabolismo? .................................................................... 21 3.1.5. Excreción del flúor en el ser humano ...................................................... 23 3.1.6. ¿Cuáles son los efectos tóxicos? ............................................................... 23 3.1.6.1. Toxicidad aguda ................................................................................... 24 3.1.6.2. Toxicidad crónica ................................................................................. 24 3.1.7. ¿Cuáles son los efectos benéficos? ........................................................... 26 3.2 FLUOROSIS .................................................................................................. 27 3.2.1 ¿Qué es fluorosis? ...................................................................................... 27 3.2.2. ¿Cuál es su absorción? .............................................................................. 27 3.2.3 ¿Cuál es la fisiopatología de la fluorosis? .................................................... 28 3.2.4 Diagnostico:................................................................................................. 29 3.2.4. ¿Cuál es el tratamiento de la fluorosis dental? ........................................... 29 3.3. CARIES ......................................................................................................... 29 3.3.1. ¿Qué es? ................................................................................................... 29 3.3.2. ¿Cuáles son los factores desencadenantes? ............................................. 30 3.3.3. ¿Cuáles son sus consecuencias? .............................................................. 30 3.4. Técnicas para el Diagnostico ......................................................................... 30 3.4.1.1. INDICE DE DEAN ................................................................................ 30 3.4.1.2- INDICE TFI .......................................................................................... 31 3.4.2. Diagnóstico de Caries ................................................................................ 35 3.4.2.1. INDICE COP-D .................................................................................... 35 3.4.2.2. ICDAS .................................................................................................. 36 4.

(5) 4. MARCO REFERENCIAL ..................................................................................... 40 5.1 OBJETIVO GENERAL.................................................................................... 52 5.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ......................................................................... 52 6. METODOLOGIA .................................................................................................. 53 6.1 Tipo de investigación. ..................................................................................... 53 6.2 Población de referencia y muestra. ................................................................ 53 6.2.1 Cálculo y selección de la muestra ............................................................ 53 6.3. Criterios de inclusión y exclusión: .................................................................. 59 6.3.1. Criterios de inclusión: .............................................................................. 59 6.3.2. Criterios de exclusión: ............................................................................. 60 6.4 Procedimientos para la recolección de la Información .................................... 60 6.5. Técnica de recolección de la información ...................................................... 60 6.6. Materiales y procedimientos .......................................................................... 61 6.6.1. Procedimiento para la detección visual de fluorosis dental (índice TFI Thylstrup&Fejerskov). ....................................................................................... 61 6.6.2. Protocolo para el examen clínico bucal ................................................... 61 6.6.3 Procedimiento para la detección visual de caries dental (índice ICDAS). . 63 6.7. Trabajo de campo. ........................................................................................ 63 6.8. Elaboración y aprobación de la propuesta inicial del proyecto de investigación ............................................................................................................................. 64 6.9. Autorizaciones institucionales. ....................................................................... 64 6.9.1 Procedimientos para gestión de la información recolectada ..................... 65 6.9.2 Plan de análisis de la información. ........................................................... 65 7. CONSIDERACIONES ÉTICAS. ........................................................................... 66 8. RESULTADOS .................................................................................................... 67 Análisis Bivariado .............................................................................................. 76 9. DISCUSIÓN ........................................................................................................ 91 10. CONCLUSIONES .............................................................................................. 95 11. RECOMENDACIONES ...................................................................................... 96 12. BIBLIOGRAFIA .................................................................................................. 97. 5.

(6) Tabla de Tablas. Tabla 1 Índice TFI-------------------------------------------------------------------------------------32 Tabla 2 Definición de las categorías combinadas de caries de ICCMS-----------------37 Tabla 3 Operacionalización de variables------------------------------------------------------- 52 Tabla 4 Distribución variables cualitativas------------------------------------------------------65 Tabla 5 Medidas de resumen y pruebas de normalidad de variables cuantitativas--69 Tabla 6 Relación de severidad de Fluorosis según sexo-----------------------------------74 Tabla 7 Relación de severidad de fluorosis según edad------------------------------------76 Tabla 8 Relación de COP modificado según sexo de los participantes-----------------78 Tabla 9 Relación de COP modificado según sexo de los participantes ----------------80 Tabla 10 Correlación de fluorosis y caries------------------------------------------------------82 Tabla 11 Relación entre total de dientes cariados y severidad de fluorosis de los participantes-------------------------------------------------------------------------------------------- 84 Tabla 12 Estadísticos de contraste a, b----------------------------------------------------------84 Tabla 13 Correlación entre COP modificado y total de dientes con fluorosis----------87 Tabla 14 Relación entre COP modificado y severidad de fluorosis ----------------------87 Tabla 15 Estadísticos de contraste a, b----------------------------------------------------------88. Tabla Figuras Fig. 1 Distribución de participantes según sexo --------------------------------------------66 Fig. 2 Distribución prevalencia de caries -----------------------------------------------------66 Fig. 3 Distribución Prevalencia COP modificado > 1---------------------------------------67 Fig. 4 Distribución Prevalencia de fluorosis >1 ---------------------------------------------67 Fig. 5 Distribución de severidad de fluorosis ------------------------------------------------68 Fig. 6 Distribución severidad de fluorosis TFI agrupado ---------------------------------68 Fig. 7 Distribución por edad de los participantes.-------------------------------------------71 6.

(7) Fig. 8 Distribución total dientes cariados de 1 a 6 ------------------------------------------72 Fig. 9 Distribución Total de Dientes obturados -----------------------------------------------72 Fig. 10 Distribución total de dientes perdidos por caries------------------------------------73 Fig. 11 Distribución COP modificado.------------------------------------------------------------73 Fig. 12 Distribución total de dientes con fluorosis---------------------------------------------74 Fig. 13 Distribución de severidad de fluorosis según sexo---------------------------------75 Fig. 14 Distribución de severidad de fluorosis (TFI) según edad de los participantes---------------------------------------------------------------------------------------------------------------77 Fig. 15 Distribución de COP modificado (ICDAS) según sexo de los participantes.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------79 Fig. 16 Distribución de COP modificado (ICDAS) según edad de los participantes------------------------------------------------------------------------------------------------------------------81 Fig. 17 Correlación de fluorosis y caries---------------------------------------------------------82 Fig. 18 Relación de medianas de total de dientes cariados (ICDAS 1 a 6) y total de dientes con fluorosis (TFI <1) ----------------------------------------------------------------------83 Fig. 19 Distribución de percentiles de total de dientes cariados y severidad de fluorosis --------------------------------------------------------------------------------------------------85 Fig. 20 Relación de medianas de total de dientes cariados y severidad de fluorosis.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------86. Tabla de imágenes Imag. 1----------------------------------------------------------------------------------------------------32 Imag. 2----------------------------------------------------------------------------------------------------32 Imag. 3----------------------------------------------------------------------------------------------------32 Imag. 4----------------------------------------------------------------------------------------------------33 Imag. 5----------------------------------------------------------------------------------------------------33 Imag. 6 ---------------------------------------------------------------------------------------------------33 7.

(8) Imag. 7----------------------------------------------------------------------------------------------------34 Imag. 8----------------------------------------------------------------------------------------------------34 Imag. 9--------------------------------------------------------------------------------------------------- 34 Imag. 10--------------------------------------------------------------------------------------------------61. Tabla Anexos Anexo 1-------------------------------------------------------------------------------------------------100 Anexo 2-------------------------------------------------------------------------------------------------105 Anexo 3-------------------------------------------------------------------------------------------------106 Anexo 4-------------------------------------------------------------------------------------------------109 Anexo 5-------------------------------------------------------------------------------------------------110 Anexo 6-------------------------------------------------------------------------------------------------123 Anexo 7-------------------------------------------------------------------------------------------------128 Anexo 8-------------------------------------------------------------------------------------------------129. 8.

(9) INTRODUCCIÓN La fluorosis dental es considerada un problema de salud pública porque causa daños tanto estéticos como sistémicos, aunque se sabe que es un método efectivo para la reducción de la prevalencia en caries, pues se ha demostrado en diferentes estudios que el flúor disminuye la prevalencia e incidencia de caries pero que aumenta la prevalencia en la fluorosis dental.(1) “Esta afección dental se puede encontrar en algunas zonas geográficas específicas del mundo de manera general y es una enfermedad que tiene un comportamiento epidemiológico con características endémicas, es decir, es una patología dental que afecta permanentemente o en épocas fijas, a las personas de un país o región”.(2). El presente trabajo de investigación pretendió establecer la relación entre la prevalencia de fluorosis y caries dental en escolares de 8 a 12 años en el municipio de Restrepo (Meta) que se puede definir como una problemática de salud pública, dado que diversos estudios de investigación realizados anteriormente en municipios aledaños a este se encontraron como resultado una alta presencia de fluorosis y caries dental en sus pobladores.(1). Partiendo de los resultados obtenidos en estos estudios se decide realizar este estudio en el municipio de Restrepo con el fin de poder comparar la situación entre municipios y establecer una línea base diagnóstica tanto para el municipio como para el departamento del Meta, brindando información que permita a los entes gubernamentales estar en la capacidad de poder implementar proyectos que contrarresten esta problemática.. Para lograr un correcto diagnóstico se tomaron los índices de Thylstrup y Fejerskov (TFI) para fluorosis dental y el sistema Internacional para la Detección y Evaluación 9.

(10) de Caries (ICDAS). De esta forma se pretendió obtener información sobre la salud bucal de los escolares de 8 a 12 años del Municipio de Restrepo, Meta.. Es de precisar que el presente estudio hace parte de un estudio multicéntrico en el que participan 13 universidades del país con poblaciones de escolares de 8 a 12 años procedentes de 13 municipios Colombianos.. 10.

(11) 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los efectos dentales de fluoruro presente de forma natural en el agua potable pública, fueron establecidos durante la década de 1930 a 1940 por el Dr. Trendley Deán y sus colegas en el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos, quienes en una serie de estudios epidemiológicos, demostraron que a medida que la concentración de fluoruro presente de forma natural en el agua potable aumentaba, así mismo la prevalencia y severidad de fluorosis incrementaba mientras que la prevalencia y severidad de la caries dental disminuía. Los estudios realizados por Deán, señalaban que el fluoruro en concentraciones alrededor de 1,0 mg/litro, generaba un impacto estético de fluorosis dental que no era de relevancia en salud pública, pero que, si aumentaba la resistencia a la caries dental de forma importante, siendo esto favorable desde la salud pública. A partir de esta conclusión, surge la inquietud sobre la posibilidad de adicionar artificialmente fluoruros a fuentes de agua y si se tendría el mismo efecto.(3). Por tal motivo en Colombia, hacia el año 1953 se inició la adición de flúor en el agua como medida de salud pública en los municipios de Girardot, Manizales, Cali y Medellín, la cual fue suspendida hacia 1960 (excepto en Manizales), no solo por el alto costo sino, sobre todo, por la baja cobertura poblacional lograda (menos del 40% de la población beneficiada)(3). Al observar estos resultados el Ministerio de Salud decide en 1988 incorporar la adición de flúor en la sal para el consumo humano, con el propósito de disminuir la prevalencia de caries dental, pero esto solo se logró hasta el año 1989 y se consolido de forma definitiva en 1992 en todo el país; en 1993 nace el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) el cual publica un. 11.

(12) manual de técnicas analíticas para la medición del ion flúor en la sal de consumo humano. (3).. En 1984 el decreto 2024 determinó las normas sobre la yodización y fluorización de sal para consumo humano; en 1996 el Decreto 547 especifica los contenidos de Yodo (50 – 100 ppm) y Flúor (180 – 220 ppm); pero es modificado por el Decreto 698 de 1998, en lo relacionado con registros para la sal pigmentada y la sal para usos industriales, sin verse afectado lo relacionado con los contenidos de yodo y flúor.(3) Por otro lado “en Colombia actualmente no se cuenta con adición de flúor en el agua de consumo humano, pero si se establecieron las características, instrumentos básicos y frecuencias del sistema de control y vigilancia para la calidad del agua de consumo humano, mediante la Resolución 2115 de 2007, lo cual obliga a vigilar los niveles de concentración de flúor, teniendo como valor máximo aceptable de fluoruros en agua 1 mg/L; también define las frecuencias y numero de muestras de control de la calidad física y química del agua que deben ser monitoreadas en la red de distribución por parte de las personas prestadoras y por la autoridad sanitaria”.(3). El flúor es considerado la sustancia terapéutica más importante de las cremas dentales, las cuales entraron al mercado en los años 60 y 70, haciendo uso de dos componentes: los abrasivos (eficaces para la remoción de manchas y placa dental) y los agentes terapéuticos, entre los cuales el más importante es el flúor, con lo que se ha proporcionado mejoras significativas en la salud de las poblaciones en el mundo. (3). Igualmente, el barniz de flúor tiene características de secado para reducir el riesgo de ingesta; suele tener concentraciones muy altas de flúor (22.000 ppm. 12.

(13) aproximadamente), pero su tecnología favorece la liberación de forma lenta hacia la superficie dental, haciéndolo eficaz y seguro.(3). Dado que el flúor es un ion que se encuentra de forma natural en el ambiente, es común que los alimentos lo contengan de forma natural, Entre los alimentos que contienen flúor en Colombia se pueden mencionar(3): Arroz 0.83, Papa pastusa sin cáscara 0.24, Plátano maduro 0.04, Plátano verde 0.01, Plátano dominico 0.3, Naranja Valencia 0.15, Carne molida 0.39, Panela 5.3, Chocolate amargo 0.01, y la Sal 132.27.(3). La prevalencia de fluorosis dental en adolescentes de 12 y 15 años en Estados Unidos es de 40.6%. En el ENSAB IV en Colombia se obtuvo como resultado que en niños de. 5 años, el mayor grado de fluorosis presentado es el dudoso o. cuestionable en el 9.41% de los niños; para los adolescentes de 12 años el 41.11% presentando como mayor nivel de severidad el grado de muy leve, así mismo, en el 2.43% de los jóvenes de 12 y 15 años, se registra un nivel moderado de fluorosis (4). En Temuco chile (Olivares, et, 2012), un estudio realizado en el 2012 encontró que “la prevalencia de fluorosis dental afecta al 53% de los niños de siete años, con una severidad de tipo cuestionable, muy leve y leve en más del 50% de los casos” (5). “Después de 8 años de implementada la fluorización del agua potable como política de salud pública, se observa una disminución del daño acumulado por caries. Sin embargo, la fluorosis dental aumentó, sin asociarse de manera significativa con la historia de caries”.(5) Según los resultados del ENSAB IV, “en el análisis por regiones se encuentra que, en los niños de 5 años para la dentición temporal, es la región Bogotá la que presenta mayor prevalencia (5.68%), seguida de la región Oriental (5.57%) y Central (4.50%). En las edades de 12 y 15 años, la mayor prevalencia se ubica en la región Pacífica con 78.01%, en tanto las demás regiones presentan una situación similar 13.

(14) oscilando entre la región Atlántica con un 56.69% y la Central con 53.86%, la cual se constituye como la prevalencia más baja” (4).. En el año 2002 Martiñong y Cols realizaron un estudio con el propósito de confirmar la prevalencia de fluorosis dental en escolares de 6 a 8 años en Santafé de Bogotá, el estudio concluyo. que. la prevalencia de fluorosis dental fue del 48.1%, con. severidad leve a moderada.(6). El ministerio de salud y muchos estudios demuestran que la fluorosis dental se ha incrementado y se ha convertido en un problema de salud pública en Colombia; en las ciudades de Manizales y Medellín se encontró que evidentemente existe un incremento en la prevalencia de fluorosis dental del 61% y 81% respectivamente en escolares de 6 a 13 años. (7).. En el departamento del Meta específicamente en los municipios de Puerto López y Villavicencio durante los años 2014 y 2015 se realizaron estudios de muestreo probabilístico en escolares de 8 a 12 años de edad con el fin de establecer la prevalencia de fluorosis dental encontrando que en Villavicencio la prevalencia es de un 65,8% y en puerto López de un 88,4%. Prevalencias que son mucho mayores a las reportadas por el Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB III) de 1998, (11,5% )y la del ENSAB IV antes mencionada(3), lo cual indica que existe un aumento de la prevalencia de fluorosis dental significativamente alto en dos municipios de este departamento debido a la exposición de los escolares a las diferentes fuentes de flúor. (1). La prevalencia de caries dental en niños de España entre los 5 a 6 años es de 36.7% y en adolescentes de 12 a 15 años es de 45% y 54.8%. La experiencia de caries en escolares de Arizona para los años 2009-2010 fue de un 75%, en Arkansas en los años 2009-2010 fue de un 65%, en Georgia para los años 2010 – 14.

(15) 2011 fue de un 52%, y para Virginia del Este en los años 2010-2011 fue de 42.1%. En Colombia, Según el ENSAB IV (Estudio Nacional de Salud Bucal IV) es de 52,38% y en adolescentes de 12 y 15 años es de 37,4% y 44,5%. Puede notarse, que en Colombia en niños de 5 años es mayor que la de otros países, pero menor para las demás edades(4). En este mismo sentido, la región “oriental reporta los mayores valores de experiencia de caries en un 62.24%, en tanto la experiencia modificada COP se presenta más alta para la Orinoquia-amazonia con un 87.78% frente a lo reportado por las demás regiones” (4). “Desde 1909 se conoce el efecto preventivo del flúor sobre la Caries Dental (CD). Los trabajos de Cox, Deán y Armstrong permitieron concluir que el flúor aumentaba la resistencia a la CD pero producía manchas en el esmalte, y que la concentración de 1 ppm de fluoruro en agua se relacionaba con la máxima reducción de CD y el mínimo porcentaje de moteado dental. Este moteado dental se denominó más tarde fluorosis dental”(8). Los hallazgos de algunos estudios sugieren que los molares con fluorosis son más resistentes a la caries que los molares sin fluorosis. (9) la fluorización del agua sigue siendo beneficiosa aunque en algunos estudios la diferencia en la prevalencia de fluorosis dental entre las comunidades fluoradas y no fluoradas se ha reducido considerablemente en los últimos años.(10)(11). Entre 1984 y 1999, los escolares de Costa rica experimentaron reducciones en la prevalencia y gravedad de la caries. Muchos factores pueden estar involucrados en esta disminución, pero la más importante parece ser la exposición a la sal fluorada (12).. Por otra parte se encuentran publicados diferentes estudios que evidencian cómo el exceso de flúor afecta. diferentes órganos del cuerpo humano, convirtiendo el. problema ya en algo no solo estético, sino que también puede traer consecuencias sistémicas(13)(14)(15). 15.

(16) Como se observan en los diferentes reportes la disminución de la prevalencia de caries ha llevado consigo el incremento de la prevalencia de la Fluorosis dental convirtiéndolo en un problema de salud pública que afecta diferentes poblaciones del planeta; la concentración dentro de los límites establecidos esta entre un rango entre 0,5-1,0 mg (3), declarados como seguros, para la salud de las poblaciones.(3) Varios países incluyendo Colombia no cuentan con “una política de salud pública clara ante esta problemática; actualmente la vigilancia sobre las concentraciones de fluoruros solo se realiza con dificultades en el agua y la sal de cocina”. (16) Por otra parte el “Ministerio de Salud de Colombia en su documento técnico “perspectivas del uso del flúor vs caries y fluorosis dental” (2016), propone siguiendo las recomendaciones. de la Organización panamericana de la Salud. y la. organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), realizar estudios que permitan caracterizar las prevalencias y niveles de severidad de estos dos eventos (caries y fluorosis dental) así como las diferentes fuentes de fluoruros a las que están expuestas las diversas poblaciones del país, especialmente en aquellas donde la calidad del agua potable es limitada, lo que representaría un claro riesgo de ingesta de metales como el flúor en ciertas regiones del país en las que las aguas contienen altas concentraciones de fluoruros naturales y en las cuales no se realiza seguimiento ni control por parte de los organismos encargados debido a limitaciones técnicas”. (3). Por lo anterior se hace necesario realizar caracterización de la relación de estos dos eventos. en el departamento del Meta específicamente en el municipio de. Restrepo, dadas sus condiciones en cuanto a la calidad de agua de consumo de su población, referidas en el reporte del “Instituto Nacional de Salud en su aplicativo SIVICAP con corte a 2013, el cual acueducto municipal tenía un. muestra que en este municipio el agua del. Índice de Riesgo de la Calidad del Agua para 16.

(17) Consumo Humano (IRCA) que varío del 16.04% al 34% representando un riesgo medio. Es de precisar que en dichos reportes dentro de las características fisicoquímicas de las muestras de agua de este municipio, no se reportan concentraciones de fluoruros contenidos en ellas, lo que representa un claro desconocimiento del riesgo al que está expuesta esta población referente a fluorosis dental”. (17).. Por otra parte en el ENSAB IV (2014) se reporta una prevalencia de fluorosis y caries dental para el departamento del Meta, región central de (4.50%) sin precisar las prevalencias por municipios, así como tampoco se encuentran estudios que hayan buscado relaciones entre Caries dental y fluorosis dental en esta región, “lo cual resulta necesario a la hora de tomar decisiones de medidas preventivas; teniendo en cuenta las diferencias, geográficas, climáticas, socio- económicas y de infraestructura. que. presentan. las. distintas. regiones. dentro. de. este. departamento”.(4). Por estas razones el grupo investigador se propone resolver como principal interrogante: ¿Cuál es la relación que existe entre la. prevalencia de fluorosis y. caries dental en escolares de 8 a 12 años del municipio de Restrepo – Meta?. 17.

(18) 2 JUSTIFICACION. “En Colombia, país considerado hasta el pasado Estudio de Morbilidad Oral (1977/80), de alto riesgo para caries dental, se adopta el flúor sistémico como una medida preventiva. Los programas iniciales de fluorización del agua comenzaron en 1969, de manera temporal y en ciertas zonas del país, y, se suspendieron hacia 1984, año en que se decreta la fluorización de la sal, buscando una mayor cobertura. Sólo hasta 1991 se da inicio definitivo a esta medida, con una concentración de 180-220 ppm flúor/Kg de sal (niveles óptimos según la OMS)”. (18). Debido a la alta prevalencia encontrada por estudios realizados en municipios y departamentos aledaños a Restrepo, Meta; se hace necesaria la investigación de la prevalencia de fluorosis y caries dental en este municipio, ya que con los resultados obtenidos en el presente estudio se podrá establecer una línea de base diagnóstica que permita iniciar un seguimiento de dichas prevalencias y controlar los efectos que la fluorosis y la caries dental pueden traer tanto a nivel estético como en la salud general de la población, de esta manera se contribuirá a que los entes gubernamentales del departamento puedan tomar decisiones para contrarrestar y minimizar el riesgo, de presentar dichas afecciones.. Es de suma importancia realizar estudios analíticos y de prevalencia debido a que con la información se podrán implementar programas de promoción, prevención y tomen decisiones al respecto para así lograr disminuir los efectos secundarios mejorando la salud bucal de las poblaciones y las generaciones futuras, tomando en cuenta los efectos y factores que los producen.. 18.

(19) 3. MARCO TEÓRICO. 3.1. FLUOR 3.1.1. ¿Qué es el flúor?. Es un mineral que se encuentra en la corteza terrestre; imprescindible para el cuerpo humano ya que tiene una función esencial en la formación de huesos y el correcto mantenimiento del esmalte dental, previniendo la caries. Es de distribución extensa en la naturaleza, se halla en el grupo de los halógenos con un peso atómico de 19 que en estado puro tiene el aspecto de un gas débilmente amarillo. (18). Se ha descrito como un elemento esencial necesario para el desarrollo normal y el crecimiento de animales y extremadamente útil para los seres humanos, se acumula en los tejidos duros del cuerpo y se ha sabido que juega un papel importante en la mineralización de huesos y dientes(19). 3.1.2. ¿Cuáles son las fuentes para el ser humano?. A través del tiempo el ser humano ha implementado el consumo del flúor utilizando para ello alimentos de consumo diario como en el agua, verduras, hortalizas, te, café, pescados y mariscos. (19). “La principal fuente de ingesta de flúor es habitualmente el agua por lo que la fluoración del agua de consumo sigue siendo una importante medida preventiva colectiva si hay una prevalencia alta de Caries Dental”. (20) “Las fuentes más comúnmente comprometidas son el agua o la sal de cocina, según la política adoptada por cada país; la dieta (comidas sólidas y bebidas); la pasta dental; y los enjuagues y suplementos de flúor, que en el caso específico de Colombia no son de uso masivo”.(21) 19.

(20) “La ingestión a través de la dieta depende del tipo de alimentos predominantes en ella, de la concentración de flúor en el agua con la que son preparados los alimentos y de los hábitos de consumo de sal. en aquellos países que implementan esta medida masiva. En Colombia, debido a la suspensión del Programa de Fluoración de Acueductos, la mayoría de los municipios tiene bajas concentraciones naturales de flúor en el agua de consumo; particularmente Medellín reporta concentración de 0,08 mg F/L en el agua de abastecimiento público”. (21) “Así las cosas, es de esperarse que la mayoría de las bebidas manufacturadas en Colombia, tengan bajas concentraciones de flúor, sin embargo, esto debe corroborarse periódicamente, como parte de la vigilancia epidemiológica, dado que no se conoce la procedencia del agua que utilizan las empresas para elaborar estos productos”. (21) “Dentro de las estrategias utilizadas para prevenir el desarrollo y progresión de la caries, el uso de flúor (fluoruro) ha demostrado científicamente su eficacia (de Carvalho et al., 2011). En este contexto, surgió la fluorización de alimentos de alto consumo poblacional como la sal, la leche y el agua potable”.(5). El agua potable, aunque es una fuente de ingesta de mayor consumo da concentraciones altas de flúor, no es la única fuente, pues existen otras fuentes como las bebidas, pastas dentales, fórmula para lactantes, fluoruro suplementos, ablandadores de alimentos / condimentos y mariscos. Los alimentos han contribuido a una mayor exposición a fluoruro en muchos países.(22). 20.

(21) 3.1.3 flúor en la naturaleza “Cuando el agua atraviesa los suelos por percolación disuelve diversos compuestos, entre ellos los de flúor, lo que resulta en altas concentraciones de fluoruro en los acuíferos, las cuales cuentan también con presencia de cesio, litio, cloro, bromo y en aguas termales y subterráneas”.(23). En China, hay tres fuentes principales de exceso de flúor. Agua potable, contaminación del carbón y beber infusiones de té de ladrillo lo cual conduce a la fluorosis dental y esquelética endémica. (24). El flúor se produce en rocas, suelo, aire, agua, plantas, y animales, así como en el cuerpo humano. El agua del subsuelo, la mayoría de la concentración de flúor se origina en los cuerpos de agua lluvia o de superficie, gana minerales durante su período de transporte y residencia de la corteza terrestre. La concentración de fluoruro en el agua depende de algunos factores como la temperatura, pH y la solubilidad de los minerales que lleva el flúor. (11) La atmósfera normalmente contiene concentraciones insignificantes de fluoruros en el aire.(25). 3.1.4. ¿Cómo es su metabolismo?. El efecto preventivo de los fluoruros parece ser la suma de resultados de mecanismos como la inhibición de la desmineralización y catálisis de la re mineralización del esmalte desmineralizado. (26) “La principal vía de incorporación del flúor en el organismo humano es la digestiva. Se absorbe rápidamente en la mucosa del intestino delgado y del estómago por un simple fenómeno de difusión. El flúor contenido en el agua se absorbe casi totalmente (95-97%) y en menor proporción el unido a los alimentos” (19) 21.

(22) Después de la ingestión del fluoruro el 75-90% del flúor ingerido es absorbido pasivamente en estómago, intestino delgado y duodeno hasta el torrente sanguíneo, esto provoca un aumento a corto plazo de los niveles de fluoruro en sangre. Esta absorción es rápida y depende del pH del entorno. “El 50% de la absorción se produce en los primeros 30 minutos y la concentración plasmática máxima del flúor se alcanza en 20-60 minutos”. (27). Los descensos de concentración se generan rápidamente, generalmente dentro de las 3-6 horas siguientes a los niveles máximos, gran parte de la absorción de fluoruro se da por el tejido duro y la eliminación eficiente de fluoruro es realizada por los riñones. Aproximadamente, el 50% del fluoruro absorbido cada día por adultos, jóvenes o de mediana edad están asociados con tejidos duros dentro de las 24 horas, mientras que prácticamente el resto se excreta en la orina. Aproximadamente, el 99% de los fluoruro presente en el cuerpo se asocia con tejidos duros.(25). La edad y la etapa del desarrollo esquelético de una persona afectan la tasa de retención de fluoruro. La cantidad de fluoruro tomado por el hueso y retenido en el cuerpo es inversamente relacionado con la edad. Se conserva más fluoruro en los huesos jóvenes que en los huesos de los adultos mayores.(25). Según los conocimientos científicos generalmente aceptados, la ingestión de agua fluorada óptima no tiene un efecto adverso sobre el hueso. Los riñones desempeñan el papel principal en la eliminación de fluoruro del cuerpo. Una insuficiencia renal va a afectar severamente la eliminación del flúor generando posiblemente fluorosis dental o fluorosis esquelética.(25). 22.

(23) 3.1.5. Excreción del flúor en el ser humano “La eliminación del flúor absorbido se realiza casi exclusivamente por vía renal. El aclaramiento renal de flúor en niños es de 45 ml/min. El porcentaje de flúor filtrado que es reabsorbido oscila entre el 10% y el 90%, dependiendo en gran medida del pH del fluido tubular. Así, los factores que afecten al pH de la orina pueden alterar la excreción urinaria del flúor. La excreción del flúor a través de la orina aumenta después de la ingestión, siendo máxima a las 1,5 - 3 horas para disminuir después rápidamente”. (27). Las manifestaciones de dicha fluorosis solo se pueden evaluar varios años después de que el individuo haya estado expuesto a niveles de fluoruro superiores a los recomendados, por tal motivo la Organización mundial de la salud (OMS) actualmente tiene como biomarcadores de la exposición al flúor a la orina, el plasma y la saliva ductal.(28). Se resume que la exposición al fluoruro y el fluoruro urinario indica que cuanto mayores son los niveles de exposición de flúor, mayores serán las excreciones de orina y se estima que a largo plazo, los países en normas para la excreción de flúor permitirán predecir. si el nivel actual de exposición al fluoruro resultara en una. frecuencia aceptable a la gravedad de la fluorosis dental.(28). 3.1.6. ¿Cuáles son los efectos tóxicos? “El flúor es considerado como un elemento tóxico en las funciones bioquímicas ya que se requiere para la formación e integridad del tejido óseo”. (29). Los fluoruros pueden producir efectos benéficos y dañinos en los seres humanos. Ingestiones prolongadas, moderadas o excesivas de flúor durante 30 a 40 años pueden ocasionar fluorosis (intoxicaciones crónicas), que afectan principalmente la dentadura, tejidos óseos y secundariamente el sistema nervioso. Hay límites para el 23.

(24) fluoruro, más allá de los cuales pueden ocurrir efectos nocivos.. Estos efectos. pueden clasificarse como toxicidad aguda y crónica.(19) 3.1.6.1. Toxicidad aguda “Esto puede ocurrir debido a una sola ingestión de una gran cantidad de fluoruro. La ingestión de una dosis grave de fluoruro es muy rara. La cantidad de fluoruro considerada letal cuando se toma por vía oral es de 35-70 mg F por kg de peso corporal. Esto es equivalente a 5-10 g de fluoruro de sodio para un adulto de 70 kg y 1-2 g de sodio fluoruro para un niño de 15 kg. Los síntomas de toxicidad aguda ocurren rápidamente. Hay difuso dolor abdominal, diarrea, vómitos, exceso de salivación y sed. Las medidas rápidas para reducir la absorción de vomitar y administrar grandes cantidades de volumen de calcio como en el agua de cal o la leche”. (25). 3.1.6.2. Toxicidad crónica “Esto se debe a la ingestión a largo plazo de cantidades menores de fluoruro en el agua potable. Exceso de fluoruro más de 8 ppm en agua potable diariamente durante muchos años. Los casos graves se encuentran normalmente climas cálidos donde el agua potable contiene niveles excesivos de fluoruro. Debido a la toxicidad crónica, la densidad ósea aumenta lentamente; las articulaciones se endurecen y se vuelven dolorosas. En niveles más altos de ingestión de 2 a 8 mg diarios, puede presentarse fluorosis esquelética. Mientras que la fluorosis dental es fácilmente reconocida, la afectación esquelética no se evidencia hasta la etapa avanzada y los primeros casos pueden estar mal diagnosticado como reumatoide u osteoartritis. Los cambios óseos observados en la fluorosis esquelética humana son estructurales y funcionales, con una combinación de osteoesclerosis, osteomalacia, osteoporosis y formación de exostosis, e hiperparatiroidismo secundario en una proporción de pacientes”.(19) 24.

(25) “Aunque la absorción sistémica del flúor administrado con fines preventivos puede comportar riesgos como la intoxicación aguda y la fluorosis dental, son muy pocos los estudios publicados en los que se analiza específicamente la eliminación de flúor en orina tras el cepillado con un dentífrico fluorado”. (27) “McClure afirmó en 1939 que es suficiente una ingesta de 0.15 a 0.30 mg F- por kilogramo de peso corporal al día, para provocar esmalte moteado y aunque la ingesta mínima de fluoruro para producir fluorosis no ha sido bien determinada es evidente la necesidad de controlar la ingesta de fluoruro, para evitar el aumento de la prevalencia de fluorosis dental”. (30) “Las concentraciones de fluoruro a partir de 0.4 mg/L pone a la población en riesgo de sufrir fluorosis”. (31). La ingesta de fluoruro diaria debe ser tomada con consideraciones especiales ya que una baja cantidad de fluoruro no es eficaz en la prevención de la caries dental, y “concentraciones más altas pueden conducir a fluorosis dental, en casos más severos, puede tener efectos adversos sobre los huesos, los riñones, y la glándula tiroides, retraso del crecimiento e incluso urolitiasis. (32) “Cuando las concentraciones de fluoruro son muy altas y la exposición es prolongada puede resultar afectado el tejido óseo, desarrollándose fluorosis esquelética (rigidez de las articulaciones, deformidades esqueléticas y espondilitis) que se conoce como un estado avanzado de una intoxicación crónica por flúor. Esta alteración la han manifestado personas de edad avanzada y sólo es frecuente en trabajadores de minas de extracción de minerales ricos en flúor y en zonas con aguas de consumo público con niveles de concentración de fluoruro de más de 20 mg/L.” (32). 25.

(26) “La exposición crónica a concentraciones de fluoruro en agua mayores a 1 ppm provoca diversos padecimientos en el organismo, como fluorosis dental y esquelética, mayor susceptibilidad a enfermedades renales y cáncer, así como afectación en el desarrollo del cerebro y la reducción del coeficiente intelectual de niños en edad escolar”. (23). 3.1.7. ¿Cuáles son los efectos benéficos?. Se sabe mucho acerca de las bondades del flúor en la prevención de caries dentales en los niños y recientemente se ha propuesto como tratamiento en la osteoporosis (18) “El flúor vehiculado en el dentífrico,. actuando tópicamente,. aumenta. la. remineralización del esmalte, disminuye su desmineralización y ejerce una eficaz acción antibacteriana, fundamentalmente contra las bacterias más cariogénicas como son los estreptococos y los lactobacilos”. (27). Los investigadores han observado la prevención de la desintegración del fluoruro a través de tres mecanismos específicos: . Reduce la solubilidad del esmalte en ácido convirtiendo hidroxiapatita en fluorhidroxiapatita soluble /fluorapatita.(19). . Ejerce una influencia directamente sobre la placa dental reduciendo la capacidad de los organismos de la placa para producir ácido. (19). . Promueve la re mineralización del esmalte en áreas que han sido desmineralizadas por ácidos.(19). 26.

(27) Además, el flúor contenido en la pasta que ingresa en el organismo a nivel sistémico proporciona muy poco beneficio como elemento preventivo de la caries.(27). La concentración mínima de flúor requerida en las aguas de abastecimiento para conseguir una reducción de la caries dental es 1 mg/L. (32). 3.2 FLUOROSIS. 3.2.1 ¿Qué es fluorosis?. Trastorno que se produce por la ingestión excesiva y prolongada de flúor. Un problema de intoxicación crónica con fluoruros.. 3.2.2. ¿Cuál es su absorción? “La principal ruta de absorción del fluoruro es por el tracto gastrointestinal, aunque también puede entrar al organismo a través de los pulmones (debido al fluoruro presente en la atmósfera) y por la piel, aunque esto último sólo bajo condiciones muy especiales y sobre todo por contacto con ácido fluorhídrico. La absorción de los fluoruros presentes en la dieta depende de la concentración, solubilidad y grado de ionización del compuesto ingerido, así como de otros componentes en la dieta. La absorción del fluoruro proveniente de compuestos solubles es rápida y casi completa, sin embargo, puede reducirse ligeramente por la presencia de otros elementos en la dieta, como el calcio, magnesio o el aluminio, minerales capaces de formar complejos con el fluoruro, obteniéndose formas relativamente insolubles y así alterar la absorción. Cuando se bebe un líquido que contiene fluoruro en solución, una pequeña cantidad es detenida por fluidos bucales y puede ser incorporada a la estructura dentaria por acción tópica, pero la mayor parte del fluoruro es absorbida rápidamente por difusión simple a través de las paredes del tracto intestinal. La tasa 27.

(28) de absorción gástrica está influida por la acidez gástrica y el mecanismo consiste en que cuando el fluoruro iónico entra en el medio ácido del estómago, es convertido en HF (Ácido fluorhídrico), que es una molécula sin carga que pasa rápidamente a través de las membranas biológicas, incluyendo la mucosa gástrica. El fluoruro que no es absorbido en el estómago, lo será rápidamente en el intestino delgado, que posee una gran capacidad de absorción debido a su mayor área superficial, acrecentada por la presencia de las vellosidades y microvellosidades; la concentración plasmática máxima se alcanza en menos de una hora y una vez en el plasma, será distribuido por todo el organismo”. (13). 3.2.3 ¿Cuál es la fisiopatología de la fluorosis? “Esta hipoplasia se debe a la alteración que sufren los ameloblastos durante la etapa formativa del desarrollo dental, en la fase secretora. Pero hay manifestación histológica de daño celular; es probable que el producto celular, la matriz del esmalte, esté defectuoso o deficiente. También se ha demostrado que mayores niveles de fluoruro obstruyen el proceso de calcificación de la matriz”. (33). “Aspectos clínicos.. Dependiendo del nivel de fluoruro en el agua, el aspecto de los dientes moteados puede variar:. 1. Cambios caracterizados por manchas de color blanco en el esmalte. 2. Cambios moderados manifestados por áreas opacas blancas y lechosas. 3. Cambios de moderado a intenso, que muestran formación de fosetas y coloración parda de la superficie. 4.Apariencia corroída”.(33) 28.

(29) 3.2.4 Diagnostico: “Se manifiesta como manchas color marrón que afecta a las estructuras del esmalte dental, al tejido óseo y al metabolismo celular” (34). 3.2.4. ¿Cuál es el tratamiento de la fluorosis dental? “Una vez que el flúor ha pasado a formar parte del esmalte no se puede retirar. Lo que sí hay es una serie de tratamientos estéticos para solucionar el problema. Dependiendo de la severidad y de la edad (niño/a o persona adulta) se pueden proporcionar distintos tratamientos con los que se consigue un excelente resultado. El esmalte moteado con frecuencia se mancha de un desagradable y antiestético color pardo. Por razones estéticas es práctico el blanqueamiento con un agente como el peróxido de hidrógeno, pero manejado por un experto bucal. Este procedimiento con frecuencia es eficaz (dependiendo del grado de fluorosis); sin embargo,. debe. realizarse. periódicamente,. ya. que. los. dientes. continúan. manchándose. Una solución más definitiva es un tratamiento protésico, que comporta la colocación de fundas en los dientes afectos, mejorando el aspecto estético de los dientes con fluorosis”. (35). 3.3. CARIES. 3.3.1. ¿Qué es? “Es una enfermedad crónica, infecciosa, multifactorial y trasmisible, muy prevalente durante la infancia. Esta enfermedad por su magnitud y trascendencia constituye un importante problema de salud pública. Puede afectar a cualquier persona según la OMS. La caries dental es un proceso localizado que se inicia después de la erupción 29.

(30) dentaria, determina el reblandecimiento del tejido duro del diente y evoluciona hacia la formación de una cavidad”. (36) 3.3.2. ¿Cuáles son los factores desencadenantes? . La alimentación o dieta. . Susceptibilidad de huésped. . Higiene oral. . El tiempo(36). 3.3.3. ¿Cuáles son sus consecuencias?. Enfermedades cardiacas, artritis reumatoide, infecciones estomacales y la pérdida de piezas dentales.(37) “Riñón: agrava las alteraciones que ya existen. La insuficiencia renal produce retención de fluoruros. Al existir una ingesta excesiva se produce un aumento de la concentración de fluoruros en los tejidos. Sistema endocrino: alteraciones en las glándulas tiroides y paratiroides (modificaciones en el metabolismo de calcio y fósforo)”. (19). 3.4. Técnicas para el Diagnostico. 3.4.1.1. INDICE DE DEAN “La determinación de la intensidad de la fluorosis dental se estima desde la presencia de pequeñas líneas blancas poco observables y que afectan a una pequeña porción del esmalte; hasta al puntilleo más severo con un alto grado de pigmentación que va del café claro hasta el café oscuro, donde el compromiso estético es importante. Los criterios de Deán son aplicados en la evaluación de la severidad de fluorosis dental y se cuantifican como: 30.

(31) 0 = Órganos dentales sanos 1 = Discutible cuando el esmalte muestra ligeras alteraciones en la translucidez del esmalte que pueden ser manchas blancas o puntos dispersos. 2 = Muy ligera cuando existen pequeñas manchas blancas u opacas como papel, dispersas en la corona dental y afectan a menos del 25% de la superficie labial 3 = Ligera cuando la opacidad blanca afecta a menos del 50% de la superficie labial de la corona dental 4 = Moderada cuando el esmalte muestra desgaste mascado y un tinte pardo 5 = Intensa cuando la superficie del esmalte es muy afectada y la hipoplasia se manifiesta como zonas excavadas acompañadas de un tinte parduzco y con aspecto corroído (OMS 1997)”. (38). 3.4.1.2- INDICE TFI “Sistema de clasificación desarrollado por Thylstrup y Fejerskov (TFI). Éste índice comprende una escala ordinal que va de cero a nueve, y describe de manera detallada los cambios macroscópicos en el diente, en relación con los cambios histológicos que ocurren en el esmalte como producto de una ingesta excesiva de fluoruros”. (39). 31.

(32) Tabla 1 Índice TFI PPM de Índice Flúor de TFI 0.7PPM TI=0. Características Fotografía morfológicas “Se caracteriza por esmalte normal, liso, traslucido y cristalino de color uniforme. Estas características permanecen aún después del secado con aire prolongado” (40) Img.1. 1PPM. “Esmalte liso, traslucido y cristalino, con finas bandas horizontales de color blanquecino. Alteración del esmalte que no compromete la estética”.(40). TFI=1. Imag. 2. Tratamiento No es necesario tratamiento estético.. No es necesario tratamiento estético. 32.

(33) 1.3PPM TF=2. “Esmalte liso, traslúcido y cristalino acompañado con gruesas líneas horizontales blanquecinas”.(40). No es necesario tratamiento. Imag. 3 1.5PPM TF=3. 2 PPM. TF=4. “Esmalte, liso, translúcido y cristalino. Acompañado por gruesas líneas opacas blanquecinas, con manchones opacos que pueden ir del color amarillo al café (Es el típico esmalte moteado)”. (40) “Toda la superficie tiene una marcada opacidad que varía del blanco opaco al gris. Pudiendo estar acompañada de vetas de color amarillo o café. Pudiendo aparecer partes desgatadas por atrición”. (40). Imag. 4. Imag. 5. Tratamiento con microabrasión y blanqueamient o. Tratamiento con microabrasión y blanqueamient o. 33.

(34) 2.7PPM TF=5. “Diente opaco con pérdida del esmalte, cráteres no mayor a 2mm de diámetro.. Tratamiento Micro abrasión y blanqueamient o. Pigmentos en el suelo del cráter”. (40) Imag. 6 3.9PPM TF=6. “Superficie blanca opaca con mayor cantidad de cráteres. Formando bandas horizontales de esmalte faltante. Las pigmentaciones suelen asentarse en el fondo del cráter y suele ser extrínseca” Imag.7 (40). 3.9PPM TF=7. “Superficie totalmente blanca opaca con pérdida de superficie de esmalte en áreas irregulares, iniciando en el tercio incisal /oclusal menor al 50% de la superficie del esmalte” (40). 3.9PPM TF=8. “Perdida de la superficie del esmalte que abarca más de un 50%. El remanente del esmalte es blanco opaco. Suele haber exposición de. Relleno de cráteres con resina fluida Tratamiento con microabrasión y blanqueamient o. Relleno de los cráteres decolorados con resina compuesta fluida.. Tratamiento protético con carilla o corona de alúmina fundida.. Imag. 8. Tratamiento protético con carilla o corona de alúmina fundida.. 34.

(35) dentina con caries” (40). 3.9PPM TF=9. Imag. 9. “Perdida de la mayor Se asocia a caries parte de la superficie rampante. de esmalte. Dentina expuesta” (40). Tratamiento protético con perno colado y corona de alúmina fundida. Fuente Iruretagoyena.M, Buenos Aires. Argentina, Dental Para Todos, Abril 2014 3.4.2. Diagnóstico de Caries 3.4.2.1. INDICE COP-D “Se obtiene de la sumatoria de los dientes permanentes cariados, perdidos y obturados, incluidas las extracciones indicadas, entre el total de individuos examinados, por lo que es un promedio. Se consideran solo 28 dientes. Para su mejor análisis e interpretación se debe descomponer en cada una de sus partes y expresarse en porcentaje o promedio. Esto es muy importante al comparar poblaciones. Se debe obtener por edades, las recomendadas por la OMS son: 5-6, 12, 15, 18, 35-44, 60-74 años.. El índice CPO-D a los 12 años es el usado para comparar el estado de salud bucal de los países. Signos: C = caries 0 = obturaciones P = perdido Es el índice CPO adoptado por Gruebbel para dentición temporal en 1944. Se obtiene de igual manera, pero considerando solo los dientes temporales cariados, extraídos y obturados. Se consideran 20 dientes. En los niños se utiliza el ceo-d (dientes temporales), las excepciones principales son, los dientes extraídos en niños por tratamiento de ortodoncia o perdidos por accidentes, así como coronas 35.

(36) restauradas por fracturas. El índice para dientes temporales es una adaptación del índice COP a la dentición temporal, fue propuesto por Gruebbel y representa también la media del total de dientes temporales cariados (c) con extracciones indicadas ( e ) y obturaciones ( o ). La principal diferencia entre el índice COP y el ceo, es que en este último no se incluyen los dientes extraídos con anterioridad, sino solamente aquellos que están presentes en la boca el (e) son extracciones indicadas por caries”. (38). 3.4.2.2. ICDAS “Sistema Internacional de Clasificación y Manejo de Caries (ICCMSTM). El ICCMSTM es un sistema enfocado en desenlaces de salud, que busca mantener la salud y preservar la estructura dental. La clasificación de los estadios del proceso de caries y la valoración de la actividad son seguidas por la atención preventiva ajustada al riesgo, el control de lesiones iniciales no cavitacionales de caries y el tratamiento operatorio conservador de lesiones de caries dentinal profunda y cavitadas”. (41). El sistema ICDAS (International Caries Detection and Assessment System). “Es un método de diagnóstico que determina el estado del diente y está diseñado por un conjunto de criterios y códigos unificados con diagnósticos principalmente visuales, basados en las características de los dientes limpios y secos”. (42) “La nomenclatura comprende dos dígitos, el primero de 0 a 8 que corresponde al código de restauración y sellante, el número 9 al código de diente ausente; y el segundo dígito de 0 a 6 al código de caries en esmalte y dentina. El ICDAS presenta un 70 al 85% de sensibilidad y una especificidad de 80 al 90% para detectar caries en dentición temporal y permanente, su fiabilidad ha sido considerada como alta con un coeficiente de kappa de 0,80 demostrando su excelente precisión y análisis 36.

(37) significativo comparado con otros métodos como el radiográfico. Así mismo, por la detección temprana permite reducir la prevalencia de caries en los diferentes grupos de población especialmente en niños con dentición mixta, donde se afectan los primeros molares permanentes y el nivel interproximal”. (42). 37.

(38) Tabla 2 Definición de las categorías combinadas de caries de ICCMS. 38.

(39) “El desarrollo del Sistema Internacional de Detección y Valoración de Caries (ICDAS) surgió a raíz de los debates propuestos en las reuniones de Consenso sobre diagnóstico y manejo de la caries dental a lo largo de la vida del Instituto de Investigación Dental y Craneofacial de Estados Unidos (NIDCR), que se llevó a cabo en Bethesda (Maryland), Estados Unidos en el 2001, y en el Taller Internacional de Consenso en Ensayos Clínicos de Caries (ICW-CCT), llevado a cabo en Loch Lomond (Glasgow), Escocia en el 2002. Estas reuniones sirvieron de plataforma para desarrollar un sistema cuyo eje principal es la evidencia científica en relación a la etiología y patogenia de la caries dental”. (43) “El Comité de ICDAS desarrolló una visión para definir criterios de detección y valoración clínica que reflejan el entendimiento actual del proceso de caries, que pueden ser adoptados en varios escenarios (vigilancia epidemiológica, investigación clínica, práctica privada y educación), y proveen los fundamentos para la incorporación de herramientas diagnósticas novedosas y válidas. Se han llevado a cabo reuniones posteriores en Ann Arbor (Michigan), Estados Unidos en el 2002, Indianápolis (Indiana), Estados Unidos en el 2003, Bornholm, Dinamarca en el 2004, Baltimore (Maryland), Estados Unidos en el 2005 y Dundee, Escocia en el 2006”. (43) “Su desarrollo tiene como meta final proveer flexibilidad a los clínicos e investigadores para escoger el estadio del proceso de caries o severidad (no cavitacional o cavitacional) que deseen medir, así como otras características que se acomoden a las necesidades de su investigación o práctica”. (43). 39.

(40) 4. MARCO REFERENCIAL “En el año 2013 Ismail y col en Canadá realizaron un estudio para determinar la prevención de la caries y su asociación en fluorosis dental, evaluaron horarios de dosificación similares a los recomendados por la American Dental Asociación, por medio de un estudio potencial y altamente sesgado de los dientes primarios de los niños durante los tres primeros años de vida informe en el que se observa una reducción de 47,2 por ciento en la experiencia de caries dental. Los investigadores en un ensayo con niños de 3 a 6 años encontraron una diferencia de 43.0 % y otro ensayo con niños en este grupo de edad no encontró un beneficio significativo. Los investigadores en varios estudios con niños mayores detectaron una reducción significativa en los incrementos de caries en los dientes permanentes con el uso de suplementos de fluoruro. Quince de los estudios tuvieron tasas de retirada de 30 por ciento o más. Todos los cinco estudios incluidos que evaluaron la asociación entre el uso de suplementos de fluoruro y la fluorosis dental encontraron que el uso de los suplementos aumentó el riesgo de fluorosis de leve a moderada”. (44) “En el año 2013 Olivares y Col en Chile en la ciudad de Temuco realizaron un estudio en la población escolar de 7 años que cursaba segundo básico durante el año 2012 en colegios particulares, subvencionados y municipales. Con el objetivo de evaluar el efecto en prevalencia y severidad de la fluorosis y la caries dental debido a la floración del agua potable considerando que se han incrementado estos casos. La prevalencia de fluorosis dental en los niños estudiados fue de 53,31%, el grado de severidad observado fue cuestionable en un 31,36% de los casos, muy leve en 42,6%, leve en 22,4% y sólo el 3,5% fue moderado, de igual forma en la caries se encuentra que en el índice COPD, la Media para el total de la muestra fue 0,158. No se encontraron niños afectados con un nivel severo de fluorosis, el análisis de 40.

(41) regresión múltiple para explicar el comportamiento del índice ceod en función de la Fluorosis (Índice de Deán) e Higiene Oral mediado por los factores sexo y tipo de colegio no mostró relación entre las variables”. (5) “En el año 2013 Medina y col en la ciudad de León en Nicaragua, realizaron un estudio de tipo transversal, con el objetivo de determinar la prevalencia de caries dental, el índice de caries significativo (Sic) y los índices ceod y CPOD (suma de dientes cariados, perdidos/extraídos y obturados) en la dentición temporal y permanente en escolares de 6 a 12 años de edad. Todos los sujetos fueron examinados visual y clínicamente por uno de los 2 examinadores capacitados y estandarizados, allí se encontró que el 28,6% de los niños estaba libre de caries en ambas denticiones. La prevalencia de caries en la dentición temporal a los 6 años de edad fue del 72,6% y la de la dentición permanente a los 12 años fue del 45,0%. (45); concluyendo que observa una baja prevalencia de caries en la dentición permanente con un alto porcentaje de dientes obturados, a diferencia de lo observado en la dentición temporal”. (45) “En el año 2015 Molina y Col en México realizaron un estudio transversal en escolares de escuelas primarias públicas de la ciudad de Campeche donde Se determinó la prevalencia y severidad de fluorosis dental y evaluación de la exposición a productos fluorados en los estudiantes en la parte suroeste del Distrito Federal (Ciudad de México). El estudio es realizo con el índice de Deán modificado el cual es diligenciado mediante una exploración clínica a los niños realizada por tres examinadores capacitados y estandarizados, donde los resultados encontrados arrojan que la fluorosis dental se encontró en el 59% de los participantes; 29,3% tienen fluorosis muy leve, el 20.9% tienen fluorosis leve, el 6.7% tenían fluorosis moderada y 2.1% tienen fluorosis severa. La puntuación media de fluorosis fue 0,887 ± 0,956. La fluorosis dental se asoció significativamente con la frecuencia de cepillado y con la falta de supervisión de los padres al ver los resultados, se llega a 41.

(42) la conclusión de que la prevalencia de fluorosis dental fue alta para los niveles más leves, y baja para los niveles severos, de acuerdo con el ICF la fluorosis dental constituye un problema de salud pública en la muestra estudiada”. (33) “El en año 2013 Casanova y Col en México realizaron un estudio trasversal con el objetivo de determinar el efecto de cohorte de nacimiento sobre la fluorosis dental en escolares nacidos alrededor del periodo de instauración del Programa Nacional de Fluorización de la Sal Doméstica donde la fluorosis dental se evaluó con el índice de Deán en la dentición permanente, utilizando cuestionarios para determinar una serie de variables sociodemográficas y socioeconómicas. Como resultado se observa que la prevalencia de fluorosis dental fue 15.5% y que existe una relación entre la fluorosis dental y el tamaño de la familia 0.91. con esto se concluye que la prevalencia de fluorosis fue baja en comparación con otros estudios en México”.(46) “En el año 2008 González y Col en Isla de Pascua realizaron una investigación con el fin de determinar la prevalencia y severidad de caries en piezas permanentes y algunos factores de riesgo relacionados en un grupo de escolares de isla, donde por medio de una valoración clínica y encuestas encontraron que la prevalencia de caries en piezas permanentes fue del 38%. El COP-D fue del 1.19, el valor promedio de G-V fue 1.63. Se aisló e identifico S. mutans y S. sobrinus en el 56.2% y el 13.2% respectivamente. El recuento promedio para S. mutans fue del 3.3x105 UFC/ML saliva y para S. sobrinus fue de 7.2x104 UFC/ML. Se observó un promedio de 2.223 ppm/flúor en el agua. Según la encuesta de dieta el 30% de los niños presentan bajo riesgo de caries, el 47% presenta mediano riesgo y el 23 % presenta alto riesgo. Los investigadores concluyen que estas investigaciones son importantes como información de base para generar políticas públicas enfocadas a mejorar la salud de la población a partir de la evidencia disponible y que, a pesar de existir una marcada reducción de la prevalencia de caries dental, esta patología sigue siendo el mayor. 42.

(43) problema de salud oral en la mayoría de los países industrializados, afectando entre el 60 y 90% de la población escolar”. (47) “En el año 2011 Chacón y Col en México determinaron la concentración de fluoruro en el agua potable en Tláhuac. Analizando 144 muestras de agua obtenidas de los pozos y zonas vecinas de la delegación. El contenido de fluoruro fue analizado y cuantificado como lo establece la NMX-AA-077-SCFI-2001. La concentración de fluoruros en las muestras de agua varió entre 0.44 a 1.28 ppm, con una concentración promedio de 0.86±0.19 ppm por esto se determina que los niveles de fluoruro detectados en el agua de la mayoría de los pozos de la zona estudiada fueron superiores a los niveles establecidos por la normatividad con relación al consumo de sal fluorada y sugieren que es esencial que las autoridades de salud implementen medidas preventivas para evitar el consumo de sal fluorada y otros fluoruros adicionales porque se ha incrementado la prevalencia de fluorosis dental en la Ciudad de México”. (23) “En el año 2009 Galicia y Col en México realizaron una investigación con el objetivo de determinar la prevalencia de fluorosis dental en escolares del municipio de Nezahualcóyotl, Estado de México, así como identificar los factores de riesgo asociados, se realizó por medio de un observador previamente estandarizado que revisó a 455 niños entre 6 y 13 años de edad, de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud donde, se aplicó el índice comunitario de fluorosis y a través de la aplicación de una encuesta se analizó la ingesta de bebidas con fluoruros ocultos, como refrescos carbonatados, jugos, aguas embotelladas, té, así como la utilización de dentífricos fluorados, se encuentra que la prevalencia de fluorosis dental fue de 73.4 %. El índice comunitario de fluorosis fue de 1.18 ± 0.80. De los escolares con fluorosis, 34.4 % correspondió a hombres (n = 161) y 38 % a mujeres (n = 173) cabe aclarar que si bien el municipio de Nezahualcóyotl tiene una baja concentración de flúor en el agua potable, en este trabajo se observó que los 43.

(44) escolares tuvieron alta prevalencia de fluorosis dental, los resultados de este trabajo sugieren que los escolares de Nezahualcóyotl ingieren diariamente 1.16 ± 1.06 ppm de flúor través de bebidas embotelladas con fluoruros ocultos y que cerca del 45 % de los participantes indicó consumir diariamente estos productos, a su vez que presentaron también una prevalencia mayor de fluorosis dental (73.40 %)”. (48) “En el año 2007 Pérez y Col en México realizaron un estudio con el objetivo de determinar la prevalencia de fluorosis dental en los niños de 6 a 12 años y su relación con la concentración de flúor en agua para consumo humano de Jalisco por medio de estudio Ecológico exploratorio, se estudiaron 355 niños para diagnosticar fluorosis dental. Se determinaron las concentraciones de flúor en las fuentes de agua de consumo de la población, por espectrofotometría SPADN utilizando las Normas Oficiales Mexicanas (NMX-AA-077 y NOM127, NOM041.En el resultado, un 94.3% de los (335) niños presentan algún grado de fluorosis dental que se manifiesta con daño de severo a leve, predominando los grados 3 y 4 del Índice Deán en un 62% de los casos, al estudiar el agua se encuentra que las tres aguas comerciales nos muestran que el nivel de flúor se encuentra en un rango de entre 0.55 y 1.63 mg/l rebasando lo establecido en la NOM 041 (máximo permitido 0.70 mg/l) Concluyen que hay diferencias significativas en la edad, el tiempo de residencia, el tipo de consumo de agua y la fluorosis dental que se encuentran entre los promedios de concentración de flúor y los pozos de agua termal y fría .Se debe considerar que el alto contenido de flúor en el agua pone en riesgo la salud dental de la población infantil”. (49) “En el año 2007 Azpetia y Col en México realizan un estudio con el fin de Identificar factores de riesgo para fluorosis dental en escolares de seis a 15 años, obteniendo como resultado una prevalencia de fluorosis dental de 52 .6 %, muy leve 45.5 %, leve 40.0 %, moderada 11.8 % y severa 2.6 %. Concluyendo que la caries se presentó en 52.7 %. Los niños con fluorosis presentaron caries dental 12.8 % 44.