¿QUE HAY DE NUEVO EN ACODS?
Vanessa Roldán
Hospital Universitario Morales Meseguer
Universidad de Murcia
USO DE ACODS EN ICTUS DE ORIGEN
INDETERMINADO Y EN TVP DE SENOS VENOSOS INTRACRANEALES
Pregunta 3.
Ictus criptogénico o de origen indeterminado
...no cuenta con una definición aceptada y consensuada
...no se define mediante unos criterios diagnósticos mínimos e incluye pacientes con pruebas para el diagnóstico de ictus incompletas
...por tanto, no representa a un grupo de pacientes claramente definido que pueda ser evaluado en ensayos clínicos
El origen embólico es frecuente en la mayoría de los ictus criptogénicos, con posibles implicaciones para el tratamiento preventivo del ictus
secundario: EMBOLIC STROKES OF UNDETERMINED SOURCE (ESUS)
DEFINICION ESUS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• Ictus no lacunar por TC o RM
• Ausencia de >50% de estenosis en arterias que afectan al área de isquemia
• No embolismo cardiaco demostrable
• No otras causas de ictus:
disección, arteritis, vasoespasmo….
PROTOCOLO DIAGNOSTICO
• TC o RM
• ECG de 12 derivaciones
• Ecocardiograma
• Monitorización cardiaca >24 h
• Evaluación por imagen de las arterias (extra e intracraneales) implicadas en la isquemia:
angiografia, doppler
Las embolias cerebrales pueden originarse en:
Fibrilación auricular paroxística Válvulas mitrales o aórticas, o cámaras cardíacas izquierdas
Embolia
cardiogénica Embolia
arteriogénica
Arterias cerebrales proximales,
el arco aórtico, o placas carótidas no estenóticas
Las venas
(persistencia foramen oval)
Embolia paradójica
Otras posibles causas:
•
Disecciones arteriales
•
Vasculopatías relacionadas con una infección (especialmente el virus de la varicela-zóster)
•
Estados hipercoagulables
•
Trombosis relacionada con el cáncer
•
Migraña
•
Enfermedad de Fabry (trastorno hereditario de metabolismo glicoesfingolipídico)
•
Otras causas genéticas, autoinmunes o
reumatológicas
• El ESUS supone un
promedio del 17 % (9-25 %) de los ictus isquémicos
• Media de edad de 65 años
• Tasa anualizada media de recurrencia del 4,5 %
• 58 % de varones
• Media de NIHSS de 5
en el momento de inicio del
ictus
PAPEL ACODS EN ESUS
Resultado,
n (tasa anualizada) Rivaroxaban (n = 3609) AAS
(n = 3604) HR (IC del 95 %) Valor de p Hemorragia potencialmente mortal o mortal 35 (1,0) 15 (0,4) 2,34 (1,28; 4,29) 0,004
Hemorragia no mayor clínicamente relevante
118 (3,5) 79 (2,3) 1,51 (1,13; 2,00) 0,004
Hemorragia intracraneal sintomática*
Hemorragia intracraneal Hemorragia subaracnoidea† Hematoma subdural o epidural†
20 (0,6) 12 (0,3) 5 (0,1) 3 (0,1)
5 (0,1) 3 (0,1) 1 (0) 2 (0,1)
4,02 (1,51; 10,7) 4,01 (1,13; 14,2) 5,03 (0,59; 43,0) 1,51 (0,25; 9,02)
0,003 0,02 0,10 0,65
EVENTOS SEGURIDAD
Diener et al. Int J Stroke 2015
RE-SPECT ESUS
Criterio principal de valoración: cualquier
ictus Índice de ictus isquémico
(ESUS)
Evaluado por RM/TC para descartar lagunas; técnicas de diagnóstico por la imagen vascular y monitorización del ritmo cardíaco ≥ 20 horas
para descartar FA
A
Dabigatrán (150 o 110 mg 2 v/d)†
AAS (100 mg 1 v/d)
Placebo (correspondiente a dabigatrán) Placebo (correspondiente a AAS)
N = 5390
Seguimiento a 30 días
0 días-3 meses‡ 0,5-3 años
Final del tratamiento
Véase el anexo II para consultar todos los criterios de inclusión y exclusión
Estudio en curso de fase III, doble ciego que compara dabigatrán frente
a AAS
Geisler et al. Int J Stroke 2016; ClinicalTrials.gov: NCT02427126
ATTICUS
Criterio principal de valoración:
al menos una lesión isquémica nueva identificada por RM a
los 12 meses en comparación con la RM
basal ESUS
ESUS < 7 días antes, al menos un factor de riesgo indicativo
de embolia cardíaca, y presencia de implante de un monitor cardíaco implantable o
programación de su implantación
A
AAS (100 mg 1 v/d) Apixaban 5 mg 2 v/d
N = 500
12 meses
Final del tratamiento Día 1 de aleatorización
(< 7 días después del ESUS agudo)
Inicio: Diciembre de 2015 Finalización: Diciembre de 2019 Ubicación: Alemania
Apixaban para el tratamiento del ictus embólico de origen indeterminado
Diseño del estudio: Estudio abierto de fase III, multicéntrico, nacional (Alemania), de grupos paralelos y controlado con tratamiento activo.
Objetivo: Demostrar la superioridad de apixaban frente a AAS en la reducción de las lesiones isquémicas nuevas detectadas por RM.
Kamel et al. ARCADIA 2016;
ClinicalTrials.gov: NCT03192215
ARCADIA
Cardiopatía auricular y fármacos antitrombóticos en la prevención después de un ictus criptogénico
Diseño del estudio: Estudio del NIH de fase III, multicéntrico, con biomarcadores, aleatorizados, doble ciego y con control activo
Objetivo: Superioridad de apixaban frente a AAS en la prevención del ictus recurrente en pacientes con ictus criptogénico y cardiopatía auricular*
Criterio principal de valoración:
ictus recurrente
Ictus criptogénico reciente
Evidencia de cardiopatía auricular o cambios anómalos en el tejido
auricular
A
AAS (81 mg 1 v/d) Apixaban 5 mg 2 v/d‡
N = 1100 (150 acontecimientos de ictus recurrente)
Seguimiento 1,5 - 4 años
Día 1, aleatorización Inicio: Enero de 2018
Finalización: Enero de 2022
Placebo (correspondiente a AAS)
Placebo (correspondiente a apixaban)
Cierre FOP + antiagregación mejor que ACO Cierre FOP +
antiagregación mejor que AP
ACO mejor que
antiagregación
TRATAMIENTO
TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL
• Fase aguda HBPM sobre HNF
• Mantenimiento AVK (3-12 meses)
• No usar ACODS en fase aguda Guías Europeas (ESO) 2017
• Fase aguda HBPM o HNF
• Mantenimiento con AVK
–
Secundario: 3-6 meses
–Idiopático: 6-12 meses
Guías Americanas 2011
TRATAMIENTO
TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL CON ACODS: ANECDOTICO
7
1
3
1. ClinicalTrials.gov: NCT02913326 2. Ferro et al. Eur Stroke J 2017;2:195
RE-SPECT CVT
Primary outcome:
composite of ISTH major bleeding or
VTE
R
Treatment 24 weeks
