Cáncer de PRÓSTATA EN EL ANCIANO
Dra. Amaya Sola. Oncología RT. CHN
INTRODUCCIÓN
El CP es el T. maligno más frecuente en varones ancianos. La mayoría de los casos (70%) se presentan en > 65 años, y la edad media al diagnóstico son los 68 años. Sólo alrededor del 10%
de los hombres con CP mueren por ésta causa.
Su prevalencia está aumentando y es previsible que lo haga aun más debido:
–
Detección mayor de número de casos en fases más precoces de la enfermedad.
–
Mayor esperanza de vida: mayor envejecimiento de la población
–
Amplio uso de la determinación del PSA.
Incidencia aumenta con la edad de forma exponencial:
–
< 39 años: 1/10000
–
40-59 años: 1/103
–
60-79 años: 1/8
Se desarrolla de forma lenta, y la presencia de Sx al momento del Dx indica ca avanzado. Sólo
1/3 de los casos que se descubren en autopsias se han manifestado clínicamente.
INTRODUCCIÓN
Ca más frecuente del varón en la vejez:
– Próstata > Pulmón > Colorectal > Vejiga > Estómago.
Causas mortalidad por cáncer en el varón anciano según edad:
– 60-79 años: 1º Pulmón, 2º Colorectal, 3º Próstata.
– > 80 años: 1º Próstata, 2º Pulmón, 3º Colon.
INTRODUCCIÓN
Ca próstata en el anciano es importante, debido a la alta prevalencia, incidencia y mortalidad en este grupo de pacientes.
Las recomendaciones del manejo son particularmente difíciles debido a la especificidad de cada grupo y por la exclusión de los pacientes mayores en Ensayos Clínicos.
Existe una generalizada tendencia a pensar que los pacientes > 70 años desean con < frecuencia ser informados sobre el dx y px de su enfermedad, pero esto no es del todo cierto, ya que los pacientes
mayores tienen > capacidad de adaptación para recibir malas noticias.
Si tenemos en cuenta que la calidad de vida es uno de los factores más importantes en la toma de decisiones y que ésta solo puede ser defendida por el propio paciente,
involucrarlo en la toma de decisiones es fundamental.
La elección del tratamiento va a depender más de las enfermedades concomitantes que de la propia edad del paciente. Antes de elegir un tratamiento lo que hay que tener en cuenta es el concepto de fragilidad que tiene el paciente.
INTRODUCCIÓN
La Sociedad Internacional de Geriatría Oncológica (SIOG) publicó en el año 2010-2014 las guías de manejo de los adulto mayores con cáncer de próstata localizado y avanzado basándose en una revisión sistemática de la literatura.
El consenso menciona que los adultos mayores con cáncer de próstata deben ser manejados de acuerdo a su estado individual de salud dictado por la
severidad de sus comorbilidades y no de acuerdo a su edad cronológica.
La toma de decisiones en estos pacientes deberá basarse en una evaluación integral de su estado nutricional, comorbilidades, desempeño físico y una intervención geriátrica en caso de detectar a un paciente como “frágil” o
“vulnerable”, y dependiendo de esta evaluación clasificar a los pacientes dentro de cuatro grupos pronósticos.
INTRODUCCIÓN
COMORBILIDAD:
–
Grado 0: Ningún problema
–
Grado 1: Problema leve que no requiere intervención.
–
Grado 2: Problema moderado requiere una primera línea de tratamiento.
–
Grado 3: Problema crónico requiere tratamiento severo.
–
Grado 4: Fallo orgánico severo.
ESTADO NUTRICIONAL:
–
Buen estado nutricional: < 5% pérdida ponderal.
–
Estado nutricional intermedio: pérdida 5-10 % peso.
–
Malnutrición: > 10 % pérdida ponderal.
DESEMPEÑO FÍSICO:
–
Actividad diaria no compleja: vestirse, asearse…
–
Actividad diaria compleja: conducir, cocinar….
INTRODUCCIÓN
LOS TRATAMIENTOS DEBEN ADAPTARSE SEGÚN LA SITUACIÓN DEL PACIENTE.
INTRODUCCIÓN
CLASIFICACIÓN DEL Ca PROSTATA
Según la extensión del tumor (TNM)
Según grado histopatológico: Gleason, Grupos pronósticos.
Detección precoz: PSA
Extensión del Tumor: TNM
Grado HISTOPATOLÓGICO
• Consiste en determinar cuales son los subtipos de células más mayoritarios.
• Esta puntuación se basa en la medida en la que el cáncer se asemeja a tejido sano cuando se visualiza bajo un microscopio.
• SUMA: patrón principal de crecimiento celular + patrón de crecimiento menos frecuente.
•Ej. G7 (3+4)
• G7 (4+3)
La OMS, propuso criterios para instauración en programas de detección, los cuales eran:
–
Tumores asociados a alta mortalidad y morbilidad.
–
Las pruebas deben detectar fases tempranas de la enfermedad.
–
El tratamiento debe mostrar un beneficio en supervivencia.
–
La prueba debe tener pocos FP y FN (diferencia a pac enfermos de sanos).
–
La prueba debe diferenciar lesiones más precoces más agresivas para evitar el sobretratamiento.
–
Debe de ser poco agresiva y poco coste económico.
El uso generalizado de la detección sistemática del PSA y tacto rectal para recomendar BX próstata determinaron un posible desplazamiento hacia la detección más temprana de CP.
En la actualidad, cada vez es mayor la evidencia científica que relaciona el sobrediagnóstico y sobretratamiento del CP con la realización sistemática del PSA. Es decir, se realizan
tratamientos agresivos que dejan secuelas importantes, como la incontinencia urinaria y la impotencia, en pacientes que nunca desarrollarán síntomas de cáncer de próstata.
DETECCIÓN PRECOZ: PSA
El concepto de “screening poblacional” es distinto al concepto de “diagnóstico precoz”.
El objetivo de los programas de screening es disminuir la mortalidad por cáncer. Los estudios realizados sobre el screening precoz de cáncer de próstata no han demostrado una disminución de la mortalidad por este tumor.
Hace años, se publicaron los datos de 2 estudios randomizados diseñados
específicamente para evaluar la eficacia y el impacto del PSA en la mortalidad por cáncer de próstata:
–
Estudio Americano “PLCO” (The Prostate, Lung, Colorrectal and Ovarian cancer screening trial).
–
Estudio Europeo “ERSPC” (The European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer):
DETECCIÓN PRECOZ: PSA
Estudio PLCO (The Prostate, Lung, Colorrectal and Ovarian cancer screening trial).
– 76.693 varones 55 y 74 años.
– screening anual con PSA durante 6 años ( un PSA > de 4 ng/ml se consideró positivo).
– Comparó incidencia y mortalidad de cáncer de próstata con un brazo control al que no se le sometió a screening.
– Tras 7 años de seguimiento, incidencia 12% más alta que los varones del grupo control pero igual índice de mortalidad. No disminuye la mortalidad cáncer específica.
– Críticas:
Contaminación: 40% varones ya tenían un PSA previo al estudio. 50% del grupo control se realizó algún PSA.
7 años de seguimiento es insuficiente para evaluar la mortalidad.
Estudio ERSPC (The European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer):
– Participaron 7 paises Europeos. Edad comprendida 55-69 a.
– 182.160 varones: 72952 screening Vs 89435 grupo control. Seguimiento 9 años.
– Reduccion sustancial del 21% del riesgo de muerte por CP
Por ello no está indicado su realización de forma generalizada en la población de posible riesgo.
Sin embargo, la determinación a título personal del PSA junto con la realización de un tacto rectal puede facilitar el diagnóstico precoz de dicho tumor.
DETECCIÓN PRECOZ: PSA
Puede aumentar en HBP, instrumentación uretral, infección prostática
Sensibilidad: 55-69%
Especificidad: 89-97%
VPP: 11-26%
VPN: 85-96%
DETECCIÓN PRECOZ: PSA
GRUPOS DE RIESGO
BAJO INTERMEDIO ALTO MUY ALTO
T1c-T2a T2b-T2c T2c-T3 T4
Gleason < 6 Gleason 7 Gleason≥8 Gleason 8-10
PSA ≤ 10 PSA 10-20 PSA > 20 N+
GP 1 GP 2-3 GP 4 GP 5
OPCIONES TRATAMIENTO
Curativa:
– Prostatectomía radical
– RTE +/- HT
– Braquiterapia +/- HT
Observacional con intención curativa - Vigilancia activa
Intervención para las complicaciones
– Deprivación androgénica, RTU, Nefrostomía, Bifosfonatos, QT…
BALANCING ACT
RIESGO TRATAR RIESGO NO TRATAR
• Impotencia.
• Incontinencia.
• Stress psicológico
• Efectos metabólicos.
• > Morbilidad.
• Progresión local.
• Sx urinarios.
• Hematuria.
• Progresión enfermedad.
• Dolor óseo.
• Anemia, compresión medular…
OPCIONES TRATAMIENTO
OPCIONES TRATAMIENTO
Los cánceres de próstata clasificados en esta categoría tienen una biología lentamente progresiva con un riesgo de muerte bajo durante los primeros 10 años del diagnóstico.
De acuerdo a las guías de la NCCN se considera un tratamiento local definitivo solo para aquellos pacientes con una esperanza de vida al menos de 10 años. Sin embargo, aunque la esperanza de vida puede estimarse de forma precisa en los adultos mayores, es difícil estimar de manera exacta la expectativa de vida en un adulto mayor de
manera individual.
En una serie de los registros del SEER en Estados Unidos de Norteamérica
(Surveillance, Epidemiology, and End Results Program) que comparó el tratamiento (excluyendo bloqueo hormonal) con Observación en pacientes entre 65-80 de edad, existió una diferencia significativa en favor del tratamiento, sin embargo los datos más recientes sugieren que las comorbilidades significativas en pacientes mayores de 75 años son una contraindicación relativa al tratamiento agresivo en los pacientes de bajo riesgo.
OPCIONES TRATAMIENTO:
BAJO RIESGO
OBJETIVO:
–
Reducir losefectos secundarios de tratamiento radical.
–
Prolongar el inicio de un tratamiento sin afectación significativa de resultados.
CONDUCTA EXPECTANTE (“Watchful waiting” -Esperar y ver):
No hacer nada hasta que se observa progresión clínica de la enfermedad, momento en el que puede plantearse la aplicación de un tratamiento con intención paliativa. Generalmente HT. (Indicada en pacientes muy ancianos o frágiles)
VIGILANCIA ACTIVA: (Pacientes jóvenes)
–
Abstención terapéutica hasta que la agresividad del tumor aumenta, momento en que se inicia un tratamiento con intención curativa.
–
Reducir a reducir el sobretratamiento.
–
Bajo ensayo clínico: Criterios de Inclusión: PSA <10ng/ml, Gleason <6, T1c/T2a, ≤ 2 cilindros positivos, afectación máxima del cilindro de un 50%. Los seguimientos son semestrales con PSA, tacto rectal y rebiopsia ampliada anual o bienal.
–
Se propone tratamiento curativo ante la progresión anatomopatológica o cuando el tiempo de duplicación del PSA fue inferior a 3 años.
–
Aproximadamente el 50% de los pacientes que están en vigilancia activa pasan a recibir tratamiento dentro de los tres primeros años ya sea por progresión o ansiedad de permanecer sin tratamiento
OPCIONES TRATAMIENTO:
BAJO RIESGO
CIRUGÍA:
PROSTATECTOMÍA
PROSTATECTOMÍA
– La cirugía tiene mayor riesgo de complicaciones en el anciano, ya que está ligada a mayor mortalidad y morbilidad.
– Prolonga la estancia en el hospital, aumenta la necesidad de
cuidados en el postoperatorio, se asocia con una peor recuperación funcional postoperatoria y a una mayor tasa d institucionalización.
– Son múltiples los estudios que han demostrado, para todos los grupos de edad, que la presencia de enfermedades coexistentes con la patología quirúrgica aumenta la probabilidad de
complicaciones postoperatorias, y esto es mucho más llamativo en mayores de 75 años.
OPCIONES TRATAMIENTO
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
La decisión de ofrecer radioterapia en el adulto mayor con CP no se basa únicamente en la edad sino en la estimación del posible beneficio clínico (supervivencia global, supervivencia libre de eventos y calidad de vida) a expensas de la toxicidad ocasionada por la irradiación pélvica.
Ventaja: mortalidad asociada excepcional y unas complicaciones agudas y tardías aceptables.
Inconveniente: duración de los tratamientos y la necesidad de traslado diario
al centro hospitalario. En los últimos años se ha investigado el papel de la RT
con fraccionamientos no convencionales (acelerada, hipofraccionada…) con
objetivo de conseguir un mejor control sin aumentar la toxicidad, y disminuir
la duración de los tratamientos.
BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA
OPCIONES TRATAMIENTO
RT Externa BRAQUITERAPIA
39 días 1 día
Ambulatorio 2 días ingreso
Anestesia general/epidural
CRITERIOS de BQ:
-Anatomía prostática sin irregularidades (impronta de lóbulo medio en vejiga)
-Volumen prostático <45cc, IPSS <15, APTO para anestesia
BQ HDR: Múltiples estudios (Rogers, Hoskin, Barketi,
Demanes…) de 1/6 fracciones.
Muy buenos datos SLFB
DEPRIVACIÓN
ANDROGÉNICA
DEPRIVACIÓN ANDROGÉNICA
El CP es una enf hormono-dependiente. La testosterona es esencial para el crecimiento y perpetuación de las células tumorales.
Las estrategias terapéuticas se dirigen a disminuir o eliminar la producción y/o acción de la testosterona sobre las células tumorales.
Indicaciones principales de la TDA:
–
Neoadyuvante: Reducir el tmño tumoral y controlar las micrometástasis.
–
Concomitante y adyuvante: reducir carga tumoral, disminuir la repoblación celular y aumentar la apoptosis.
–
Recaída BQ, local o regional. Cuando el rescate local o regional no es posible y
ante sospecha de afectación sistémica (TD-PSA < 12 mss). La SG es mejor spv si
el rescate con TDPSA es precoz (PSA < 10 NG/Ml)
DEPRIVACIÓN ANDROGÉNICA
Cáncer Próstata
Estadio IV
Cáncer Próstata estadio IV
El CP es un tumor con alta afinidad para producir enfermedad metastásica ósea en fases avanzadas.
Loc > frecuencia: pelvis > V. Lumbares > Torácicas > costillas >
fémur.
Enfermedad silente en muchas ocasiones, siendo su presentación clínica más común el dolor óseo.
Los objetivos del tto de los pac con CP diseminado son mejorar la spv y mantener su calidad de vida.
El abordaje terapéutico debe tener en cuenta:
– Al paciente (esperanza vida y ttos previos recibidos).
– El tumor (afect ósea, visceral…)
– Toxicidad específica de cada una de las opciones teraéuticas disponibles.
Hormonoterapia: 2 escenarios:
– Enfermedad Hormonosensible.
– Enferemedad resistente a la castración.
Bifosfonatos
Radioterapia: dolor localizado.
Radioisótopos: dolor óseo múltiple.
QT
Cáncer Próstata estadio IV
CPRC: progresión analítica y/o radiológica
–
Progresión analítica: Aumento del valor de (PSA) por encima de un 50% del PSA nadir, con un intérvalo mínimo entre extracciones de 1 semana, y demostrado en una primera extracción y con al menos dos confirmaciones posteriores. Y siempre que dichos valores sean superiores a 2 ng/mL.
–
Niveles de testosterona inferiores a 50 ng/dl ó 1.7 nmol/l.
–
Progresión radiológica: Aparición de 2 ó más lesiones óseas en prueba de imagen, y/o aumento de lesiones en tejidos blandos según criterios RECIST.
Cáncer Próstata Estadio IV
Uno de los temas de controversia en CPRC es el momento idóneo de inicio de QT.
El único fármaco que hasta 2011 tenía la indicación aprobada en pacientes con CPRC metastásico era el docetaxel en cominación con prednisona, demostrando un aumento en la supervivencia, aumento de las respuestas y una mejoría sintomática y de la calidad de vida.
En el momento actual dos fármacos han sido capaces de cambiar este escenario como son acetato de abiraterona (Inhibidor biosíntesis andrógenos) y enzalutamida (inhibidor del receptor de andrógenos).
COU-AA-301
Abiraterona Vs Placebo 2008 Fase III Pac previamente QT (Taxotere). La supervivencia global aumentó en 4,6 mss. Resultados provisionales cerraron ensayo
COU-AA-302
–
Abi + Prednisona Vs Placebo + Pred
–
SL progresión radiológica 16.5 mss Vs 8.2 mss. Abi retrasa uso QT de 26.5 mss Vs 16.8 mss
Cáncer Próstata Estadio IV
BIFOSFONATOS:
–
Ac zoledrónico:
Evita pérdida ósea estimulando la actividad de los osteoblastos y disminuyendo osteoclastos. Favorecen reconstrucción ósea
Disminuir dolor, aumentan calidad vida. NO la SPV.
–
Inhibidores de RANKL: Denosumab:
Prevención de Fracturas. Dolor óseo grave en pacientes con ca y mts óseas.
Administración sc cada 4 semanas.
RADIOISÓTOPOS:
–
Los radiofármacos son una opción eficaz y avanzada.
–
Dado que muchos tienen dolor óseo en múltiples localizaciones ofrecen un alivio del dolor con mínimos efectos secundarios.
–
Samario 1537Sr 89. NO aumentan SPV
–
Ra 223: Aumentan SPV. Ensayo ALSYMPCA: 921 pac CPRC + mts óseas. Fmco Vs placebo: 3.6 mss > spv Vs placebo, > calidad vida.
RADIOTERAPIA:
–
Individualizar fraccionamiento y dosis: sesión única MAYOR riesgo de reirradiación.
Valorar volumen a tratar
PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO
DOCETAXEL ABIRATERONA ENZALUTAMIDA RADIUM 223
SINTOMÁTICO ASINTOMÁTICO ASINTOMÁTICO SINTOMÁTICO MTS VISCERALES NO MTS
VISCERALES MTS VISCERALES NO MTS VISCERALES
(ÓSEAS) PREDNISONA PREDNISONA NO Prednisona NO Prednisona
Ef 2: Alopecia, dism sangre elemental, nauseas
vómitos…
Cardiotoxicidad, HTA Astenia, Convulsiones Anemia, Trombocitopeni
