Técnicas de Perfusión en ACV Isquémico
Prof. Adj. Dr. Nicolás Sgarbi
Hospital de Clínicas Montevideo - Uruguay
Conceptos Generales
• En las últimas décadas se han producido significativos avances en el diagnóstico y manejo del ACV
• La imagenología se ha adaptado a los
nuevos requerimientos en el pacientes con isquemia:
– diagnóstico precoz del área infartada: difusión (RM) – evaluación no invasiva del árbol vascular: angioTC y
angioRM
– valoración del tejido potencialmente recuperable=
penumbra
• La gran pregunta:
– permiten estas técnicas seleccionar pacientes para distintas modalidades de tratamiento?
Conceptos Generales
• Múltiples estudios han demostrado que:
– se puede visualizar y cuantificar la penumbra – se pueden tomar decisiones terapéuticas en
base a esos conceptos
– se puede extender la ventana terapéutica en pacientes seleccionados (hasta 9 horas!!!!)
• Todo esto tiende a:
– seleccionar un mayor número de pacientes para tto (40%)
– selección más precisa de los pacientes potencialmente beneficiados
– mejores resultados de las modalidades terapéuticas
Objetivos de Aprendizaje
• Sistematizar el concepto de perfusión cerebral
• Repasar las distintas modalidades de perfusión tanto en tomografía
computada como en resonancia magnética
• Ilustrar los aportes con algunos ejemplos clínicos
• Estado actual de la técnica y nuevos horizontes
Perfusión
• Análisis del pasaje de un bolo de medio de contraste a través de la circulación cerebral obteniendo parámetros
fisiológicos
• A través de un software se pueden
cuantificar los principales parámetros:
– FSC = VSC/TTM
– VSC es la cantidad de sangre en el tejido
– FSC es el volumen de sangre en relación al tiempo
– TTM es el tiempo del pasaje del contraste
Perfusión
• La técnica permite diferenciar el área de tejido infartado no recuperable del área de penumbra potencialmente
recuperable
• Conceptualmente:
– el mapa de VSC coincide con el área de tejido infartado por lo que se superpone a la
imagen de DWI/ADC
– las áreas alteradas en los mapas de FSC y TTM se corresponden con las zonas
hipoperfundidas
– la diferencia entre ambos mapas es la PENUMBRA
Perfusión TC
• Técnica que utiliza medio de contraste
iodado y que se basa en la rapidez de los nuevos equipos:
– entrada del bolo de contraste
– tasa de washout o “lavado” del contraste – salida del bolo de contraste
• La relación entre la concentración del
contraste y la densidad es lineal y por ello su variación en relación al tiempo
proporciona los datos fisiológicos
• Valores de FSC son de gran precisión cuando se compara con el gold estándar (PET)
FSC VSC TTM
Perfusión TC
• El concepto de penumbra va de la mano con el concepto de auto-regulación:
• en áreas hipo-perfundidas hay aumento del TTM debido al aporte de la circulación colateral
• auto-regulación tiende a preservar el FSC por vasodilatación lo que aumenta el VSC
• estas áreas son consideradas de penumbra: tejido potencialmente recuperable
TTM FSC VSC
PENUMBRA
INFARTO
TC inicial 1,5hs
FSC
TTM VSC ATC
TC inicial 3hs
FSC VSC TTM
TC control 48hs
ATC
ATCc
VSC TTM
TCc TC inicial 1,45hs
TC control 72hs
ATC FSC
VSC
TTM
DWI FLAIR
TC inicial 2,15hs
ATC FSC
ATCc
TTM
DWIc TC inicial 2hs
TC/RM control 12hs post-tto
TC inicial 2hs
FSC VSC TTM
TC post-tto 48hs
TTM
FSC VSC
50 Fem
Pérdida de fuerzas de MS izquierdo TC inicial a las 3 horas
Paciente sin déficit luego de tPA
FSC
VSC 62 Mas
Hemiplejia brusca izquierda TC inicial a las 2 horas
Seleccionado para tPA
TTM FSC VSC
PERMEABILIDAD
• Valoración de la permeabilidad del lecho capilar
• Cuantificación del grado de disrupción de la BHE
• Varios trabajos han demostrado que el
grado de compromiso de la BHE predispone a:
– transformación hemorrágica espontánea
– transformación hemorrágica post-tratamiento – desarrollo de edema “maligno”
• Aún faltan series significativas que validen este concepto
TC inicial 2hs
ATC VSC
TTM TC
pBBB TCc
Perfusión TC
• Varios estudios han validado estas teorías y técnicas
• Varios autores lo proponen como el algoritmo más adecuado
• El parámetro que mejor define la penumbra es el TTMr: 145%
• El parámetro que mejor define la zona de infarto es el VSC absoluto: 2.0 ml/100g
• El mismatch entre estos dos parámetros permite la aproximación más precisa al tejido sin
posibilidades de recuperación
Perfusión RM
• Técnica que utiliza contraste paramagnético y que permite la realización de mapas
semicuantitativos
• Conceptualmente permite localizar el área hipoperfundida y su cuantificación
• Aproximación combinada:
– difusión muestra el área de isquemia: irreversible – perfusión muestra el área hipo-perfundida
– mismatch muestra el tejido potencialmente recuperable
• Múltiples trabajos han demostrado que no todas las áreas de DWI positiva son irreversibles y que puede tratarse de oligohemia benigna sin riesgo
DWI
VSC
FSC
TTM
Tmax
DWI 2,15hs ARM 2,15hs
TTM 3er día T2 Secuela ARM 3er día TTM 2,15hs
DWI PWI
Diffusion/Perfusion Mismatch
DWI PWI
FSE T2
4Hs sin lesiones visibles
DWI
Zona de isquemia
ADC
Zona de isquemia
rCBV
Valores reducidos
rMTT
Importante zona con Déficit de perfusión
rCBF
Flujo reducido en la Zona vecina al core
TTM 2hs DWI 2hs ARM 2hs
TTM 3er día DWI 3er día ARM 3er día
DWI 2hs
TTM 2hs
FSC 2hs
T2 90 días Paciente sin tratamiento
Oligohemia
Total mismatch
Paciente con tratamiento
DWI TTM ARM
DWI 2hs
TTM 2hs
FSC 2hs
T2 5 días Reperfusión
precoz
espontánea
PTC vs PRM
• Técnicas conceptualmente equivalentes
• El análisis del core del infarto y la penumbra son comparables por ambas técnicas
• A pesar de ello ambas tienen ventajas y limitaciones:
– PRM permite un estudio de todo el parénquima – PRM no utiliza radiaciones inoizantes
– Medio de contraste menos agresivo en PRM – PTC permite un análisis cuantitativo lo que
posibilita el uso de valores de corte y control evolutivo de parámetros
– Disponibilidad mayor de TC y menor tiempo de adquisición
TC
RM
FSC VSC TTM
TC
RM
FSC VSC TTM
Técnicas de perfusión y selección de pacientes
• Mayor evidencia disponible sobre la importancia de las imágenes
multimodales y su impacto en la selección de pacientes pasibles de tratamiento
• DIAS/DEDAS:
– 3-9hs de comienzo de los síntomas – DWI/PWI mismatch de al menos 20%
– placebo vs dosis escalonadas de desmoteplase
– pacientes que logran recanalización
temprana y reperfusión tienen significativo beneficio clínico y mejor outcome
Técnicas de perfusión y selección de pacientes
• DEFUSE:
– hallazgos en RM permiten seleccionar los pacientes que se beneficiarían de los
tratamientos de reperfusión
– pacientes con mismatch de base de al menos 20% y reducción del volumen de al menos
10ml tienen mejor outcome clínico
– este estudio sugiere que un índice mismatch de 2,6 tiene alta sensibilidad y especificidad en la selección de pacientes con el mayor
beneficio
Técnicas de perfusión y selección de pacientes
• EPITHET:
– estudio doble ciego, randomizado, multicéntrico, fase II
– ventana de 3 a 6 horas
– los hallazgos de RM no seleccionan los pacientes
– valora el efecto de rt-PA en la reperfusión y el crecimiento de la lesión
– en pacientes con mismatch el grupo tratado mostró una tasa de crecimiento menor que el grupo placebo
– asociación fuerte entre reperfusión y recuperación clínica
“Obstáculos” y limitaciones
• En general relacionados a una mala técnica
• Uso de medio de contraste iodado y RI en TC
• Estudio de sectores limitados de la anatomía en TC
• Utilidad relativa en fosa posterior o lacunares
• Hipertensión intra-craneana
• Falsa penumbra: oligohemia benigna
Conclusiones
• Gran utilidad de las nuevas modalidades de imagen en pacientes con ACV
isquémico
• Equivalencia en los métodos de perfusión aunque la TC tiene mayor disponibilidad y mejor correlación
• A pesar de todas las ventajas no hay estudios de fase 3 que validen el
concepto de tratamiento trombolítico guiado por la imagenología de la
penumbra
