CUIL:
LEGAJO:
ESTABLECMIENTO: FaMAF LUGAR DE TRABAJO: Lab.
RESPONSABLE DEL AREA:
TELEFONO DE CONTACTO:
Ejemplos
Cód Agente Químico
Canc. No usa Usa EPP Extrac. Horas día
Descripción de las tareas
40004
0,5 1 1 1
40005 Acido Fosfórico
3 2 3 5
40006
x
Días semana Semana mes Mes año
Acido Fluorhídrico Fluoruro de Hidrogeno
Acido
Mercaptopropiónico
IMPORTANTE:
El presente documento tiene el carácter de Declaración Jurada y su llenado y presentación, es de cumplimiento obligatorio para el personal dependiente de la UNC al que se lo solicita. Se deben completar correctamente todos los datos requeridos.
Lea por favor las siguientes consideraciones y ejemplos antes de completar los datos. Ante cualquier duda consulte con la responsable de Higiene y Seguridad: Ing Susana Pérez Zorrilla, tel 4334051, int 41 284 a quien deben presentar la presente.
CRITERIOS DE EXPOSICIÓN
1.- El contacto eventual o coyuntural NO ES EXPOSICIÓN (entrar a una sala de calderas una vez por día, no significa estar expuesto a carga térmica o ruido).
2.- Tampoco se considera exposición estar cerca de una sustancia guardada en un envase, almacenado en un recipiente, en un depósito o circulando en un circuito cerrado (no hay exposición en un circuito cerrado de refrigeración con amoníaco o en un depósito de productos químicos con tambores cerrados).
3.- Es decir, la existencia de un agente de riesgo NO IMPLICA NECESARIAMENTE EXPOSICIÓN AL MISMO.
COMO COMPLETAR LA PLANILLA
1.- Ejemplo N° 1:
Si la persona trabaja media hora al año debe marcar con una “0.50 en Horas día, 1 en Día semana , 1 en Semana mes , 1 en Mes año.
2.- Ejemplo N° 2:
Si la persona trabaja 3 horas por día , 2 días a la semana, 3 semanas al mes y 5 meses al año, colocar “3 en Horas día, 2 en Día semana , 3 en Semana mes , 5 en Mes año.
3.- Si no utiliza la sustancia o no está en contacto con el agente de riesgo, se debe colocar una "X" en la columna "No Usa"
4.- Si utiliza equipo de protección personal colocar un "Si" en la columna "Usa EPP"
5.- Si tiene campana o sistema de extracción colocar un "Si" en la columna "Extrac"
6.- La "C" significa sustancia cancerígena
CUIL:
Cód Agente Químico
Canc. No usa Usa EPP Extrac. Horas día
Descripción de las tareas
40001 Aceites minerales 40201
40002 C
40003 40004
40005 Acido Fosfórico 40006
40007 Acido Nítrico 40008
40009 40010 40185 Acrilatos 40011
40012
40191 Alcohol Isobutilico 40013
40202 C
40014
40015 40016 Algodón
40203 Alquitranes C
40017
40031 Amianto (Asbesto) C 40019
40204 4 Aminobifenilo C 40020 Amoníaco (Gas)
40021 Amonios cuaternarios 40022 Anhídrido Ftálico 40023
40024 Anhídrido Himico 40025
40026 Anhídridos Trimelíticos 40027 Anilina
40028 Antibióticos Macrólidos 40029 Antimonio
40030 Arsénico C
40205 Asfalto C
40206 Auramina, Manufactura de C
Días semana Semana mes Mes año
Aceites minerales NO tratados o tratados ligeramente
Acido Cianhídrico-Cianuro de Hidrogeno-Acido Prúsico (lic.)
Acido Clorhídrico-Cloruro de Hidrogeno
Acido Fluorhídrico Fluoruro de Hidrogeno
Acido
Mercaptopropiónico
Acido Perclórico Perclorato de Hidronio
Acido Sulfúrico Aceite de Vitriolo Acrilonitrilo Acronitrilo
Alcohol Butílico Butan -1- OL Alcohol Burtirico Alcohol Furfurílico 2-Furilmetanol
Alcohol Isopropílico Propan-2-OL Isopropanol Alcohol Isopropílico (Manufactura por el método de ácidos Fuertes) Alcohol Metílico Metanol Carbinol
Alcohol Propílico N-Propanol Propan-1-OL
Alúmina Calcinada Trioxido de Aluminio Oxido de Aluminio
Aminas Aromáticas y Derivados
Anhídrido Hexahidroftálico
Anhídrido Sulfuroso Dioxido de Azufre
CUIL:
Cód Agente Químico
Canc. No usa Usa EPP Extrac.
Descripción de las tareas
40033 Azodicarbonamida 40034 Azucares
40035 Berilio C
40036 Benceno C
40207 Bencidina C
40186 Benzoquinona
40214 Beta Naftilamina C 40039
40040 Bromoxinil 40041 Bromuro de Metilo 40042 Bisulfitos
40043 Bifenilos Policlorados 40044 Cadmio y sus compuestos C 40045 Cáñamo
40046 Caolín 40047 Carbaril 40048 Carbón mineral 40180
40049 Cemento 40050 Cetonas 40051 Cianoacrilatos 40052 Cianuros 40053 Cloro (gas)
40054 Cloro metilmetiléter C 40055 Cloroplatinato
40056 Clorpirifos 40057 Cloruro de metileno
40058 Cloruro de Vinilo C 40059 Cobalto
40061
40208 C
40062 DDT
40063 Derivados del fenol 40064 Derivados del petróleo 40065 Diacrilatos
40066 Diazinon 40067 Diazonio (Sales de) 40068
40069
40071 40072 40073 40074 Dieldrin
Horas día Días semana Semana mes Mes año
Benzonitrilos Cianobenceno Cianuro de Fenilo
Cefalosporinas y sus derivados
Cromo y sus compuestos Cromo Hexavalente y sus compuestos
Diciclo Hexil Carbonimida
Dicloroetano, 1,2 Dicloruro de Etileno Cloruro de Etileno
Dicloropropano, 1,2 Dicloruro de Propileno Diclorvos DDVP
Dicloroetileno Dicloruro de Etileno
CUIL:
Cód Agente Químico
Canc. No usa Usa EPP Extrac.
Descripción de las tareas
40187 Dinitrotolueno 40075
40076 Dinitrofenol y derivados 40077 Dinitro Orto Cresol 40190 Dinitrobenceno 40078 Dinoseb
40079 Dióxido de Nitrógeno 40080 Disulfuro de Carbono 40081 Ditiocarbamatos 40082 Dodecil-amino-etil-glicina 40181
40083 Epiclorhidrina 40084 Esmeril
40085 Estireno (Vinilbenceno) 40086 Estrógenos de síntesis 40087 Eteres
40188 Fenol
40088 Fenotiacina Dibenzotiacina 40089 Flúor (gas)
40090 Flúor y derivados 40091 Fluoruros 40092 Formaldehído
40093 Fósforo y sus compuestos 40094 Fosfuros
40095 Furfural
40210 Gas Mostaza C
40096 40097 Granito 40192 Harina
40211 C
40098 Hexa Cloro Benceno 40099 Hexa Cloro Naftaleno 40100 N-Hexano
40101
40102 Hidrógeno Seleniado 40103 Hidrógeno Sulfurado 40104 Hidroquinonas 40105 Hipocloritos alcalinos 40106 Hipopigmentantes de piel
40212 Hollin C
40107 Insecticidas carbamatos 40108
40109
Horas día Días semana Semana mes Mes año
Diisocianato de Hexametileno
Enzima de Origen Vegetal, animal o bacteriano
Gases crudos de fábrica de coque
Hematita, Mineria de profundidad con exposicion al Radon
Hidrocarburos aromáticos policíclicos
Insecticidas organofosforados Toluen Disocianato Isocianatos orgánicos Isocianatos de Metilo (MDT)
CUIL:
Cód Agente Químico
Canc. No usa Usa EPP Extrac. Horas día
Descripción de las tareas
40110 40111 Ioxinil 40112 Lindano 40113 Lino
40213 C
40114 Malathion 40115 Manganeso 40116
40117 Mercurio Inorganico 40189 Metacrilatos 40119 Metacrilato de Butilo 40120 Metacrilato de Etilo 40121 Metacrilato de Metilo 40122 Metil-Butil-Cetona 40123
40124 Metomil 40125 Mica
40183 Monobromobenceno 40126 Monoclorobenceno 40127 Monocrotophos 40128 Monóxido de Carbono 40129
40130 Níquel y sus compuestos C 40131 Nitratos alifáticos
40132 Nitrobenceno
40134 Nitroderivados aromáticos 40135
40136 C
40137 Oxido de Hierro 40138 Para-Tert-Butil-Catecol 40139 Para-Tert-Butil-Fenol 40140 Paration
40141 Penicilina y sus sales 40142 Pentaclorofenol 40143 Pentóxido de Vanadio 40144 Persulfatos alcalinos 40145
40146
40147 Polvos abrasivos 40148 Propuxor
40216 C
40149 Ranitidina
Días semana Semana mes Mes año
N-Isopropil-N-Parafenil- Endiamina
Magenta, Manufactura de
Mercapto Benzotiazol benzotiazol-2-Tiol MBT
Metileno Difenil Isocianato
Nieblas y Aerosoles de ácidos minerales
Nitroglicerina Trinitroglicerina Oxido de Etileno Oxirano
Plomo (compuestos alquílicos) Plomo (compuestos inorgánicos)
Radon-222 y sus productos de decaimiento
CUIL:
Cód Agente Químico
Canc. No usa Usa EPP Extrac. Horas día
Descripción de las tareas
40150 Resinas epoxicas 40151 Selenio 40152 Sericina
40153 Sílice C
40154 Sisal 40155 Sulfitos 40156 40182
40157
40158
40159
40160
40161 Talco C
40217 40162 Teflón 40193
40164 Tetracloruro de carbono 40165 Tioglicolato de amonio 40166 Tiourea (derivados) 40167 Titanio
40168 Tolueno
40169 Toluen Diisocianato 40170 O-Toluidina 40171
40172 1,1,1-Tricloroetano 40184 Tricloroetano 40173 Tricloroetileno
40174 Triclorometano Cloroformo 40175 Trinitrotolueno TNT 40176 Tungsteno (Wolframio) 40179 Xileno
Días semana Semana mes Mes año
Sulfuro de Tetrametil Tiouram
Sustancias Irritantes de las vias Respiratorias Sustancias nocivas para el esmalte y la estructura de los dientes
Substancias sensibilizantes de la piel.
Substancias sensibilizantes del pulmón.
Substancias sensibilizantes de las vías respiratorias.
Talco (conteniendo fibras Asbestiformes)
Tetracloroetileno (Percloroetileno)
Tribromometano o Bromoformo
CUIL:
Cód Agente Biológico
No expuesto Usa EPP Extrac. Horas día
Descripción de las tareas
40180 40181 60001 Brucella
60002 Virus de la Hepatitis A 60003
60004 60005
60006 Leptospira (leptospirosis) 60007
60008
60009
60010 Plasmodium (paludismo) 60011
60012 60013
60014 Citomegalovirus 60015
60016 Virus del Herpes simple 60017 Candida Albicans 60018 Hantavirus 60019 Trypanosoma cruzi
Cód
No expuesto Usa EPP Horas día
Descripción de las tareas
80001 Calor 80002 80003
Cód
No expuesto Usa EPP Horas día
Descripción de las tareas
80004
80005
80006 DETALLAR EN PLANILLA ESPECÍFICA EXCLUSIVO PARA QUIEN DICTA CLASES
Días semana Semana mes Mes año
Cefalosporinas y sus derivados.
Enzima de origen vegetal, animal o bacteriano.
Virus de la Hepatitis B y C
Bacilus Anthracis (carbunclo) Mycobacterium Tuberculosis
Clamydia Psittaci (psitacosis)
Histoplasma Capsulatum (histoplasmosis) Cestodes: equinococus granulosus, equinoc.
Multilocularis (hidatidosis)
Leishmania Donovani Ghagasi (leishmaniasis) Virus amarilicos (fiebre amarilla)
Arbovirus-Adenovirus-Virus Junin
Virus de la
inmunodeficiencia humana (H.I.V.)
Agente
Termohigrométrico Días semana Semana mes Mes año
Presión superior a la atmosférica standard Presión inferior a la atmosférica standard
Agente
Ergonómico y otros Días semana Semana mes Mes año
Posiciones forzadas y gestos repetitivos en el trabajo I (extremidad superior)
Posiciones forzadas y gestos repetitivos en el trabajo II (extremidad inferior)
Sobrecarga del uso de la voz
CUIL:
Cód
No expuesto Usa EPP Horas día Días semana
Descripción de las tareas
90001 Ruido
90002 Radiaciones ionizantes 90003 Radiaciones infrarrojas 90004 Radiación ultravioleta 90005 Rayos láser
90006 Iluminación insuficiente
90007
90008
Observaciones 1
2
3
4
5
Agente Físico
Semana mes Mes año
Vibraciones transmitidas a la extremidad superior por maquinarias y herramientas Vibraciones de cuerpo entero
