3.- Es decir, la existencia de un agente de riesgo NO IMPLICA NECESARIAMENTE EXPOSICIÓN AL MISMO.

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CUIL:

LEGAJO:

ESTABLECMIENTO: FaMAF LUGAR DE TRABAJO: Lab.

RESPONSABLE DEL AREA:

TELEFONO DE CONTACTO:

Ejemplos

Cód Agente Químico

Canc. No usa Usa EPP Extrac. Horas día

Descripción de las tareas

40004

0,5 1 1 1

40005 Acido Fosfórico

3 2 3 5

40006

x

Días semana Semana mes Mes año

Acido Fluorhídrico Fluoruro de Hidrogeno

Acido

Mercaptopropiónico

IMPORTANTE:

El presente documento tiene el carácter de Declaración Jurada y su llenado y presentación, es de cumplimiento obligatorio para el personal dependiente de la UNC al que se lo solicita. Se deben completar correctamente todos los datos requeridos.

Lea por favor las siguientes consideraciones y ejemplos antes de completar los datos. Ante cualquier duda consulte con la responsable de Higiene y Seguridad: Ing Susana Pérez Zorrilla, tel 4334051, int 41 284 a quien deben presentar la presente.

CRITERIOS DE EXPOSICIÓN

1.- El contacto eventual o coyuntural NO ES EXPOSICIÓN (entrar a una sala de calderas una vez por día, no significa estar expuesto a carga térmica o ruido).

2.- Tampoco se considera exposición estar cerca de una sustancia guardada en un envase, almacenado en un recipiente, en un depósito o circulando en un circuito cerrado (no hay exposición en un circuito cerrado de refrigeración con amoníaco o en un depósito de productos químicos con tambores cerrados).

3.- Es decir, la existencia de un agente de riesgo NO IMPLICA NECESARIAMENTE EXPOSICIÓN AL MISMO.

 

COMO COMPLETAR LA PLANILLA    

1.- Ejemplo N° 1:

Si la persona trabaja media hora al año debe marcar con una “0.50 en Horas día, 1 en Día semana , 1 en Semana mes , 1 en Mes año.

 

2.- Ejemplo N° 2:

Si la persona trabaja 3 horas por día , 2 días a la semana, 3 semanas al mes y 5 meses al año, colocar “3 en Horas día, 2 en Día semana , 3 en Semana mes , 5 en Mes año.

3.- Si no utiliza la sustancia o no está en contacto con el agente de riesgo, se debe colocar una "X" en la columna "No Usa"

4.- Si utiliza equipo de protección personal colocar un "Si" en la columna "Usa EPP"

5.- Si tiene campana o sistema de extracción colocar un "Si" en la columna "Extrac"

6.- La "C" significa sustancia cancerígena

(2)

CUIL:

Cód Agente Químico

Canc. No usa Usa EPP Extrac. Horas día

Descripción de las tareas

40001 Aceites minerales 40201

40002 C

40003 40004

40005 Acido Fosfórico 40006

40007 Acido Nítrico 40008

40009 40010 40185 Acrilatos 40011

40012

40191 Alcohol Isobutilico 40013

40202 C

40014

40015 40016 Algodón

40203 Alquitranes C

40017

40031 Amianto (Asbesto) C 40019

40204 4 Aminobifenilo C 40020 Amoníaco (Gas)

40021 Amonios cuaternarios 40022 Anhídrido Ftálico 40023

40024 Anhídrido Himico 40025

40026 Anhídridos Trimelíticos 40027 Anilina

40028 Antibióticos Macrólidos 40029 Antimonio

40030 Arsénico C

40205 Asfalto C

40206 Auramina, Manufactura de C

Días semana Semana mes Mes año

Aceites minerales NO tratados o tratados ligeramente

Acido Cianhídrico-Cianuro de Hidrogeno-Acido Prúsico (lic.)

Acido Clorhídrico-Cloruro de Hidrogeno

Acido Fluorhídrico Fluoruro de Hidrogeno

Acido

Mercaptopropiónico

Acido Perclórico Perclorato de Hidronio

Acido Sulfúrico Aceite de Vitriolo Acrilonitrilo Acronitrilo

Alcohol Butílico Butan -1- OL Alcohol Burtirico Alcohol Furfurílico 2-Furilmetanol

Alcohol Isopropílico Propan-2-OL Isopropanol Alcohol Isopropílico (Manufactura por el método de ácidos Fuertes) Alcohol Metílico Metanol Carbinol

Alcohol Propílico N-Propanol Propan-1-OL

Alúmina Calcinada Trioxido de Aluminio Oxido de Aluminio

Aminas Aromáticas y Derivados

Anhídrido Hexahidroftálico

Anhídrido Sulfuroso Dioxido de Azufre

(3)

CUIL:

Cód Agente Químico

Canc. No usa Usa EPP Extrac.

Descripción de las tareas

40033 Azodicarbonamida 40034 Azucares

40035 Berilio C

40036 Benceno C

40207 Bencidina C

40186 Benzoquinona

40214 Beta Naftilamina C 40039

40040 Bromoxinil 40041 Bromuro de Metilo 40042 Bisulfitos

40043 Bifenilos Policlorados 40044 Cadmio y sus compuestos C 40045 Cáñamo

40046 Caolín 40047 Carbaril 40048 Carbón mineral 40180

40049 Cemento 40050 Cetonas 40051 Cianoacrilatos 40052 Cianuros 40053 Cloro (gas)

40054 Cloro metilmetiléter C 40055 Cloroplatinato

40056 Clorpirifos 40057 Cloruro de metileno

40058 Cloruro de Vinilo C 40059 Cobalto

40061

40208 C

40062 DDT

40063 Derivados del fenol 40064 Derivados del petróleo 40065 Diacrilatos

40066 Diazinon 40067 Diazonio (Sales de) 40068

40069

40071 40072 40073 40074 Dieldrin

Horas día Días semana Semana mes Mes año

Benzonitrilos Cianobenceno Cianuro de Fenilo

Cefalosporinas y sus derivados

Cromo y sus compuestos Cromo Hexavalente y sus compuestos

Diciclo Hexil Carbonimida

Dicloroetano, 1,2 Dicloruro de Etileno Cloruro de Etileno

Dicloropropano, 1,2 Dicloruro de Propileno Diclorvos DDVP

Dicloroetileno Dicloruro de Etileno

(4)

CUIL:

Cód Agente Químico

Canc. No usa Usa EPP Extrac.

Descripción de las tareas

40187 Dinitrotolueno 40075

40076 Dinitrofenol y derivados 40077 Dinitro Orto Cresol 40190 Dinitrobenceno 40078 Dinoseb

40079 Dióxido de Nitrógeno 40080 Disulfuro de Carbono 40081 Ditiocarbamatos 40082 Dodecil-amino-etil-glicina 40181

40083 Epiclorhidrina 40084 Esmeril

40085 Estireno (Vinilbenceno) 40086 Estrógenos de síntesis 40087 Eteres

40188 Fenol

40088 Fenotiacina Dibenzotiacina 40089 Flúor (gas)

40090 Flúor y derivados 40091 Fluoruros 40092 Formaldehído

40093 Fósforo y sus compuestos 40094 Fosfuros

40095 Furfural

40210 Gas Mostaza C

40096 40097 Granito 40192 Harina

40211 C

40098 Hexa Cloro Benceno 40099 Hexa Cloro Naftaleno 40100 N-Hexano

40101

40102 Hidrógeno Seleniado 40103 Hidrógeno Sulfurado 40104 Hidroquinonas 40105 Hipocloritos alcalinos 40106 Hipopigmentantes de piel

40212 Hollin C

40107 Insecticidas carbamatos 40108

40109

Horas día Días semana Semana mes Mes año

Diisocianato de Hexametileno

Enzima de Origen Vegetal, animal o bacteriano

Gases crudos de fábrica de coque

Hematita, Mineria de profundidad con exposicion al Radon

Hidrocarburos aromáticos policíclicos

Insecticidas organofosforados Toluen Disocianato Isocianatos orgánicos Isocianatos de Metilo (MDT)

(5)

CUIL:

Cód Agente Químico

Canc. No usa Usa EPP Extrac. Horas día

Descripción de las tareas

40110 40111 Ioxinil 40112 Lindano 40113 Lino

40213 C

40114 Malathion 40115 Manganeso 40116

40117 Mercurio Inorganico 40189 Metacrilatos 40119 Metacrilato de Butilo 40120 Metacrilato de Etilo 40121 Metacrilato de Metilo 40122 Metil-Butil-Cetona 40123

40124 Metomil 40125 Mica

40183 Monobromobenceno 40126 Monoclorobenceno 40127 Monocrotophos 40128 Monóxido de Carbono 40129

40130 Níquel y sus compuestos C 40131 Nitratos alifáticos

40132 Nitrobenceno

40134 Nitroderivados aromáticos 40135

40136 C

40137 Oxido de Hierro 40138 Para-Tert-Butil-Catecol 40139 Para-Tert-Butil-Fenol 40140 Paration

40141 Penicilina y sus sales 40142 Pentaclorofenol 40143 Pentóxido de Vanadio 40144 Persulfatos alcalinos 40145

40146

40147 Polvos abrasivos 40148 Propuxor

40216 C

40149 Ranitidina

Días semana Semana mes Mes año

N-Isopropil-N-Parafenil- Endiamina

Magenta, Manufactura de

Mercapto Benzotiazol benzotiazol-2-Tiol MBT

Metileno Difenil Isocianato

Nieblas y Aerosoles de ácidos minerales

Nitroglicerina Trinitroglicerina Oxido de Etileno Oxirano

Plomo (compuestos alquílicos) Plomo (compuestos inorgánicos)

Radon-222 y sus productos de decaimiento

(6)

CUIL:

Cód Agente Químico

Canc. No usa Usa EPP Extrac. Horas día

Descripción de las tareas

40150 Resinas epoxicas 40151 Selenio 40152 Sericina

40153 Sílice C

40154 Sisal 40155 Sulfitos 40156 40182

40157

40158

40159

40160

40161 Talco C

40217 40162 Teflón 40193

40164 Tetracloruro de carbono 40165 Tioglicolato de amonio 40166 Tiourea (derivados) 40167 Titanio

40168 Tolueno

40169 Toluen Diisocianato 40170 O-Toluidina 40171

40172 1,1,1-Tricloroetano 40184 Tricloroetano 40173 Tricloroetileno

40174 Triclorometano Cloroformo 40175 Trinitrotolueno TNT 40176 Tungsteno (Wolframio) 40179 Xileno

Días semana Semana mes Mes año

Sulfuro de Tetrametil Tiouram

Sustancias Irritantes de las vias Respiratorias Sustancias nocivas para el esmalte y la estructura de los dientes

Substancias sensibilizantes de la piel.

Substancias sensibilizantes del pulmón.

Substancias sensibilizantes de las vías respiratorias.

Talco (conteniendo fibras Asbestiformes)

Tetracloroetileno (Percloroetileno)

Tribromometano o Bromoformo

(7)

CUIL:

Cód Agente Biológico

No expuesto Usa EPP Extrac. Horas día

Descripción de las tareas

40180 40181 60001 Brucella

60002 Virus de la Hepatitis A 60003

60004 60005

60006 Leptospira (leptospirosis) 60007

60008

60009

60010 Plasmodium (paludismo) 60011

60012 60013

60014 Citomegalovirus 60015

60016 Virus del Herpes simple 60017 Candida Albicans 60018 Hantavirus 60019 Trypanosoma cruzi

Cód

No expuesto Usa EPP Horas día

Descripción de las tareas

80001 Calor 80002 80003

Cód

No expuesto Usa EPP Horas día

Descripción de las tareas

80004

80005

80006 DETALLAR EN PLANILLA ESPECÍFICA EXCLUSIVO PARA QUIEN DICTA CLASES

Días semana Semana mes Mes año

Cefalosporinas y sus derivados.

Enzima de origen vegetal, animal o bacteriano.

Virus de la Hepatitis B y C

Bacilus Anthracis (carbunclo) Mycobacterium Tuberculosis

Clamydia Psittaci (psitacosis)

Histoplasma Capsulatum (histoplasmosis) Cestodes: equinococus granulosus, equinoc.

Multilocularis (hidatidosis)

Leishmania Donovani Ghagasi (leishmaniasis) Virus amarilicos (fiebre amarilla)

Arbovirus-Adenovirus-Virus Junin

Virus de la

inmunodeficiencia humana (H.I.V.)

Agente

Termohigrométrico Días semana Semana mes Mes año

Presión superior a la atmosférica standard Presión inferior a la atmosférica standard

Agente

Ergonómico y otros Días semana Semana mes Mes año

Posiciones forzadas y gestos repetitivos en el trabajo I (extremidad superior)

Posiciones forzadas y gestos repetitivos en el trabajo II (extremidad inferior)

Sobrecarga del uso de la voz

(8)

CUIL:

Cód

No expuesto Usa EPP Horas día Días semana

Descripción de las tareas

90001 Ruido

90002 Radiaciones ionizantes 90003 Radiaciones infrarrojas 90004 Radiación ultravioleta 90005 Rayos láser

90006 Iluminación insuficiente

90007

90008

Observaciones 1

2

3

4

5

Agente Físico

Semana mes Mes año

Vibraciones transmitidas a la extremidad superior por maquinarias y herramientas Vibraciones de cuerpo entero

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