PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CÉRVIX Y LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES

Patología tumoral benigna del cérvix

PÓLIPOS

Es la tumoración benigna más frecuente de la patolo- gía ginecológica, encontrándose con mayor frecuencia en mujeres multíparas y por encima de los 45 años. Se trata de una lesión distrófica seudotumoral desarro- llada a partir de la mucosa endocervical, en la cual se inserta a través de un pedículo. Se han postulado dife- rentes teorías acerca de su patogenia (inflamatoria, en- docrina y vascular).

Histológicamente, los pólipos cervicales están constitui- dos por un eje vascular central y una cubierta mucosa.

Su tamaño es variable, oscilando desde los más pequeños a aquellos que pueden deformar el conducto cervical. Su aspecto macroscópico varía en función de sus compo- nentes y los fenómenos asociados (Tabla 1).

Son con mucha frecuencia asintomáticos pero pueden dar lugar a leucorrea (pólipos ulcerados, erosionados, so- breinfectados), metrorragia esporádica o postcoital y si

son de gran tamaño y ocluyen en conducto cervical pue- den producir dismenorrea de diversa intensidad.

Para su diagnóstico siempre hay que realizar una colpos- copia, en busca de fenómenos displásicos asentados en el pólipo. Si no se consigue visualizar la base

de implantación del pólipo se debe realizar una histeros- copia para verificar el nivel de implantación del pedículo del pólipo y para buscar posibles lesiones endocervicales asociadas (concepto de “pólipo centinela”).

A pesar de que la gran mayoría de pólipos cervicales son benignos, es recomendable extirparlos siempre por varios motivos:

- El riesgo de malignizar es bajo (inferior al 1%) pero existe.

- Es necesario descartar que no se trate de un adeno- carcinoma polipoide endocervical

El tratamiento consiste en la extirpación, bien por tor- sión (pediculados) o bien por resección con electrobisturí (sésiles) o histeroscopia, seguido de legrado de la base.

PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CÉRVIX Y LESIONES

CERVICALES INTRAEPITELIALES

De la Fuente J, Zapardiel I, Benavides P

VARIEDAD COMPONENTE PREDOMINANTE ASPECTO OTROS ASPECTOS

Mucoso (77.5%) Equilibrio estroma-glándula Rosado y superficie granulosa

Adenomatoso (15.4%) Glandular Rojo y de gran tamaño Mayor riesgo de malignizar Fibroso (3.6%) Estroma Superficie lisa y gran consistencia

Angiomatoso Vascular Sésil, de gran tamaño, coloración azulada o púrpura y con vasos ectásicos de paredes finas.

Granulomatoso Tejido de granulación secundario Vegetante, multilobulado, superficie a procesos inflamatorios-necróticos lisa, vascularizado y fácilmente sangrante

sobre pólipo preexistente

Necrosado Inflamatorio Blanquecino, con áreas de necrosis.

Tabla 1. Tipos de pólipos

M^IOMAS

Sólo el 8% de miomas asientan sobre el cérvix (el resto lo hacen en el cuerpo uterino). Su componente predo- minante son fibras musculares lisas y al igual que ocurría con los pólipos pueden tener diversas formas y alcanzar tamaños variables.

El riesgo de malignización del mioma es prácticamente inexistente y si permanece asintomático y tiene un diag- nóstico histológico que confirme que se trata de un mioma, puede plantearse una actitud conservadora. Sin embargo, es conveniente controlar su crecimiento para evitar que comprima estructuras vecinas importantes como recto o vejiga urinaria.

PAPILOMAS

Al igual que en la vulva y vagina, están producidos por el Virus del Papiloma Humano (VPH). Se forman a ex- pensas del epitelio escamoso y pueden ser únicos o múl- tiples. Siempre que se observen este tipo de lesiones es necesario explorar la vagina y la vulva en busca de lesio- nes similares.

Histológicamente se aprecian prominencias papilifor- mes, revestidas de epitelio escamoso con tendencia a la hiperqueratinización y acantosis.

Son generalmente asintomáticos, pero en ocasiones se manifiestan con inflamación, leucorrea o escasa metro- rragia sin traumatismo.

Su localización hace que no sean susceptibles de trata- miento con agentes tópicos (Imiquimod, podofilotoxino, ácido tricloroacético), además de dificultar la aplicación de crioterapia. Así pues, el tratamiento más efectivo es la resección con electrobisturí.

OTRAS LESIONES MENOS FRECUENTES

Se han descritos casos de tumores de origen mesoné- frico, tumores vasculares, lesiones endometriósicas, lipo- mas y tumores de glándulas sebáceas.

Lesiones cervicales intraepiteliales

NOMENCLATURA CITOHISTOLÓGICA DE LAS LESIONES DEL CÉRVIX

Ha ido cambiando gracias a la mejora en el conoci- miento de la historia natural de la enfermedad, así como también, como consecuencia de los avances en los mé- todos diagnósticos.

La clasificación clásica, en términos de “displasia” (OMS.

1979) dio paso al sistema de las CIN (Neoplasia Intrae- pitelial Cervical), de Richart en 1993, para terminar en la clasificación de Bethesda (2001), que ya habla de SIL (Lesión Intraepitelial Escamosa) y que diferencia por un lado las alteraciones de las células del epitelio escamoso y por el otro las del epitelio glandular. Por regla general, las alteraciones citológicas se informan siguiendo el es- quema Bethesda, mientras que para las alteraciones his- tológicas se emplea la clasificación de Richart. (Tabla 2).

Se habla de CIN I cuando las alteraciones celulares afec- tan a un tercio del espesor del epitelio escamoso, CIN II cuando afectan a dos tercios y CIN III cuando es todo el epitelio el que está afecto.

El concepto ASC y AGC significa que las células no tie- nen un aspecto normal, pero tampoco tienen un aspecto de SIL o cáncer.

HISTORIA NATURAL

El agente responsable de las alteraciones a nivel del epi- telio cervical uterino es el Virus del Papiloma Humano (VPH). La infección genital por el VPH es la infección de transmisión sexual más frecuente que existe. Se cal- cula que hasta el 80% de mujeres sexualmente activas tendrán contacto, en algún momento de su vida, con el virus. La prevalencia de la infección por VPH en chicas adolescentes, sexualmente activas, varía según la pobla- ción estudiada, con un rango entre el 25 – 65 %. Ahora bien, la gran mayoría de infecciones por VPH son tran- sitorias (90%) y de éstas sólo un 25% producirán altera-

Células escamosas Células glandulares

Bethesda Negativo para Cambios ASC-US LG-SIL HG-SIL

(2001) malignidad reparativos ASC-H

Richard Normal Inflamación CIN I CIN II CIN III

(1993)

OMS Normal Inflamación Displasia Displasia Displasia Carcinoma

(1979) leve moderada grave in situ

Tabla 2. Evolución de la nomenclatura citohistológica de las lesiones del cérvix

AGC-US AIS CA AC

INVASOR

ASC-US: Atipia de células escamosas de significado incierto; ASC-H: Atipia de células escamosas sin poder descartar lesión de alto grado; AGC-US: Atipia de células glandulares de significado incierto; LG-SIL: Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado; HG-SIL: Lesión escamosa intraepitelial de alto grado; AIS: Adenocarcinoma in situ; AC: Adenocarcinoma

ciones citohistológicas, todas ellas, no superiores a LG- SIL y/o CIN I. Solo en un pequeño porcentaje de in- fecciones (10%), la infección persistirá, siendo este grupo el que está predispuesto para el desarrollo de lesiones de alto grado y cáncer cervical. Los principales cofactores de persistencia de la infección se dividen en:

• Ambientales o exógenos:

- Bien establecidos: hábito tabáquico, alta paridad, uso de anticonceptivos hormonales y coinfec- ción con el VIH

- Probables: Coinfección con VHS-2, Chlamydia, inmunosupresión y la dieta.

• Virales: Carga viral, coinfección con otros VPH que los responsables de la infección sean el VPH 16 el VPH 18.

Para LG-SIL/CIN I, la tasa de regresión se ha cifrado, en adolescentes y mujeres jóvenes, en un 61% a los 12 meses y en 91% a los 36 meses. Esta tasa de regresión es menor con- forme avanza la edad de la mujer (en mujeres de edad media de 32 años se ha visto una tasa de regresión acumu-

lada a los dos años del 54,9 %). Por otro lado, el riesgo de progresar a lesiones de alto grado es del 9 al 16% en mujeres jóvenes y hasta el 30% en mujeres de edad avanzada.

Para HG-SIL/CIN II +, las tasas no son tan buenas:

- CIN II : 43-58% regresan, 22% progresan a CIN III/CIS, 5% progresan a carcinoma invasor

- CIN III 32-47% regresan, 12-36% progresan a car- cinoma invasor

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

A) Citología cérvico-vaginal

Técnica desarrollada hace 50 años por George Papani- colau. Su objetivo es la detección precoz de neoplasias malignas cervicales. Es una señal de alarma y requiere confirmación histológica. (Tabla 3) (figura 1).

B) Colposcopia

Técnica desarrollada por Hinselmann en 1925, con el obje- tivo de localizar lesiones ante una citología anormal, evaluar las mismas y si es necesario hacer una biopsia dirigida.

La realización de una colposcopia se lleva a cabo de la siguiente manera:

1º. Espéculo: Tamaño adecuado. NO LESIONAR CÉRVIX

2º. Examen a simple vista: Toma muestras si se desea.

3º. Examen vasos (filtro verde) (figura 2).

4º. Ácido acético: identificar zonas sospechosas: ACE- TOBLANCAS.

Las lesiones acetoblancas son las lesiones sospechosas porque traducen una gran desorganización del epitelio cervical. A mayor blancura mayor desorganización, por- que a la luz le cuesta más trabajo penetrar el epitelio.

El Test de Schiller (captación de lugol) aporta informa- ción adicional al estudio colposcópico. Se basa en el

Citología Citología de convencional base líquida Recogida - Fondo de saco - 1 sola toma de muestras vaginal posterior (por la morfología del

(en desuso) cepillo que se usa) - Exocérvix

- Endocérvix

Procesado - Extensión en Lavado en vial de muestras portaobjetos especial

- Fijación con Spray

Lectura - Tinción - Procesado especial - Lectura

Tabla 3. Tipos de citología cérvico-vaginal

Figura 1:Técnica de la citología cérvico - vaginal convencional

hecho de la captación de lugol por los epitelios normales (debido a la presencia de glucógeno en sus estratos in- termedios) y de la no captación de lugol por los epitelios inmaduros y displásicos. Los epitelios que captan lugol aparecen teñidos de color caoba.

C) Detección de VPH

La presencia del VPH dentro de las células del epitelio cervical, se lleva a cabo a través de técnicas de biología molecular.

Se pueden dividir en dos grandes grupos:

1. Detección de ADN viral: No traducen actividad vírica, sólo confirman la presencia del virus. No permiten conocer carga viral. Son dos:

• Captura de híbridos: Cuando la muestra presenta infección vírica se produce un híbrido RNA- DNA que es capturado por un anticuerpo espe- cífico frente a ese híbrido y detectado mediante reacción tipo ELISA. Se suelen utilizar dos tipos de sondas; una para detectar genotipos de bajo riesgo y otra para los de alto riesgo. Cada sonda identifica un número determinado de virus, por lo que esta técnica no es tipo específica. Un re- sultado positivo significa que en la muestra hay virus, de alto o bajo riesgo según la sonda, pero no sabemos cuantos hay ni que genotipo son.

• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): Téc- nica que consiste en multiplicar el segmento ADN que se busca, si está presente en la muestra. Es muy sensible (capa de detectar la presencia del virus a bajas concentraciones. Permite el genotipado viral (saber que tipo de virus tenemos en la muestra).

2. Detección de ARNm E6/E7 viral: Establecen ac- tividad vírica oncogénica y permiten conocer la carga viral.

D) Diagnóstico escisional

Consiste en extirpar toda la zona sospechosa. En oca- siones también es terapéutico.

Dos modalidades son las más usadas:

1. LLETZ /LEEP (Conización con asa de diatermia) Emplea un asa de diatermia para extirpar toda la zona de transformación. Los términos LLETZ y LEEP significan lo mismo. La diferencia estriba en que LLETZ es un término que se usa en Eu- ropa y LEEP en USA.

LLETZ (Large Loop Excision of the Transforma- tion Zone).

LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure).

2. Conización quirúrgica (bisturí frío, láser CO2).

Indicada ante la sospecha de lesiones que afectan la parte profunda del canal endocervical, legrado endocervical con alteraciones y sospecha de en- fermedad microinvasora. La diferencia funda- mental con la anterior es que se obtiene un fragmento de tejido mucho mayor, lo cual hace que sea una técnica con más riesgo de sangrado y mucho más mutilante.

ALGORITMOS DE DIAGNÓSTICO,

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

A) DIAGNÓSTICO (figura 3).

SITUACIONES ESPECIALES:

- Adolescente (bajo riesgo Ca y alta prevalencia HPV):

Citología a los 6 y 12 meses ó HPV a los 12 meses.

Remitir a Colposcopia si ≥ ASC ó HPV (+) en la se- gunda muestra.

- Embarazo: igual recomendación, salvo evitar realiza- ción de legrado endocervical.

- Inmunosupresión (VIH+): Colposcopia.

- Mujeres postmenopáusicas, con evidencia de atrofia:

repetir citología tras tratamiento estrogénico intrava- ginal. (Figura 4, 5 y 6).

SITUACIONES ESPECIALES

- Adolescentes: Tasas de regresión de hasta 91%. Re- petición citológica a los 6 y 12 meses. Si ambas nega- tivas, retomar cribado habitual, si alguna ASCUS realizar colposcopia.

- Gestantes: Colposcopia. Evitar legrado endocervical. Si no hay evidencia citológica, colposcópica ni histológica de CIN2+, diferir el siguiente control posparto.

- Postmenopáusicas: Prevalencia de infección por HPV baja. Se acepta realizar colposcopia, repetición citoló-

Figura 2:Examen de lesión cervical con filtro verde vascular

gica cada 6 meses , ó determinación HPV (si +, reali- zar colposcopia) (figura 7).

SITUACIONES ESPECIALES:

- Adolescentes: La tasa de regresión de CIN I y II es alta y el riesgo de Ca invasor bajo (figura 8).

- Embarazo: Colposcopia y biopsia sólo de lesiones sospechosas de CIN 2. No legrado endocervical. No procedimiento escisional, excepto en sospecha de Ca invasor. Si no identifica CIN 2+, reevaluar a las 6 se- manas posparto (Figura 9).

B) TRATAMIENTO:

1. Ninguna técnica quirúrgica conservadora es clara- mente más efectiva que otras para tratar y erradicar la CIN.

2. Las técnicas destructivas son adecuadas si:

• Si visualiza ZT completa

• No hay alteración epitelio glandular

• No hay enfermedad invasiva

• No discrepancia citohistológica

3. La crioterapia sólo debe usarse para lesiones de bajo grado (cambios por HPV y CIN1) mediante la técnica de doble congelación.

Figura 3. Algoritmo de ASCUS ASC-US

Colposcopia inmediata

Cito/6 meses hasta 2 seguidas normales

Test DNA HPV alto riesgo

HPV (+) HPV (-)

Citología a los 6 y 12 meses

COLPOSCOPIA Control

citológico al año Ambas (-) Alguna ≥ ASCUS

Cribado habitual

COLPOSCOPIA

Figura 5. Algoritmo de un caso de ASC-H COLPOSCOPIA con muestreo endocervical

CIN 2+ No se identifica lesión o CIN 1 CIN 2+ No se identifica lesión o CIN 1

TRATAMIENTO Revisión cito,

colposcopia e histología

Cambia el diagnóstico No cambia el

diagnóstico

Manejo según nuevo diagnóstico Citología a los 6 y 12

meses o Test HPV al año

Repetir colposcopia si Cito ≥ ASCUS o HPV +. Si negativos,

pasar a cribado habitual ASC-H

Figura 4. Algoritmo de un caso de mujeres postmenopáusicas POSTMENOPAÚSICAS: tto estrogénico

y repetir citología 1 semana después

Normal

Normal ≥ ASC Repetir citología

a los 6 meses

Cribado habitual Colposcopia

≥ ASC

4. En técnicas exeréticas, intentar extraer la lesión en una sola pieza. El informe histológico debe regis- trar las dimensiones de la pieza y el estado de los márgenes de resección en cuanto a la enfermedad intraepitelial ó invasiva.

5. En las lesiones exocervicales, se debe extirpar el te- jido en una profundidad > 8 mm.

6. Puede hacerse tratamiento en la primera visita (“see and treat”), cuando la revisión del material identifique CIN en > 90% de la pieza extirpada.

Sólo en casos excepcionales realizarlo cuando la ci- tología sea ASC-US ó lesión de bajo grado.

7. Las CIN que alcanzan márgenes de resección del asa, tienen mayor tasa recidiva. No necesario reali- zar reexéresis si se visualiza toda la ZT, no anoma- lía epitelio glandular ni enfermedad invasiva, y ocurre en mujeres < 50 años.

8. Mujeres mayores de 50 años, con exéresis in- completa, repetir hasta conseguir márgenes ne- gativos.

9. AGC o AIS puede hacerse exéresis local si desea fertilidad. Reexéresis siempre hasta tener bordes li- bres (15% requiere 2º tratamiento en los 4 años si- guientes).

Tratamiento CIN I Ver tabla 4 y figura 9 Tratamiento CIN II-III

- Las distintas técnicas muestran igual efectivi- dad: 90% curaciones (según tamaño, afectación glandular y márgenes) y 5-30% persistencias o recurrencias.

1. Técnicas destructivas: Se consideran aceptables crio- terapia (lesiones bajo grado) ó ablación láser (láser más sangrados, crioterapia retrae ZT, peor segui- miento).

• No discrepancia cito/ colposcopia/ AP

• No microinvasión/invasión

Figura 7. Seguimiento y tratamiento en caso de biopsia < CIN III COLPOSCOPIA: Biopsia < CIN III

Aceptable Cito+Colpo/ 6 meses durante 1 año, si colposcopia satisfactoria y legrado endocervical -

Persiste HSIL con colposcopia (-) o discrepante

CONIZACIÓN

Figura 6. Algoritmo diagnóstico en caso de L-SIL COLPOSCOPIA

Muestreo endocervical:

- ZT no completamente visible - Lesión que se extiende a canal - No lesión colposcópica Biopsia de

cualquier lesión

Tratamiento

Repetir Colposcopia

si HPV +

Repetir Colposcopia

si ASC ó >

Test HPV a los 12 meses

Citología a los 6 y 12 meses L-SIL

CIN 2+

CIN 1 ó más

OBSERVACION TRATAMIENTO

EDAD < 35 > 35 años

COLPOSCOPIA Satisfactoria No satisfactoria CITOLOGIA-BIOPSIA Concordante Discordante CAMBIOS COLPOSCOPIA Menores Mayores

EXTENSION LESION Limitada Extensa

LOCALIZACION LESION Periférica Central

ENDOCERVIX Libre Afectado

SEGUMIENTO Posible Imposible

PERSISTENCIA> 2 AÑOS No Si

Tabla 4. Criterios de observación versus tratamiento en CIN I

• Colposcopia satisfactoria, no afectación endo- cervical

• Lesión exocervical que se visualiza completa 2. Técnicas exeréticas:

• Sospecha microinvasión

• Colposcopia insatisfactoria, lesión endocervical

• Imposible descartar invasión, recurrencia tras destrucción

• Discordancia cito/colpo/AP Tratamiento AIS

Manejo difícil:

- Enfermedad multifocal, Colposcopia con cambios mínimos

- Lesiones en canal endocervical - Difícil seguimiento

- Histerectomía ¿?

Figura 10. Tratamiento en caso de AIS Todo

negativo

HPV (+) Citología (-) Colposcopia (-)

Citología: LSIL Colposco: CIN I

Citología >

HSIL Colpos > CIN 2

Citología anual, al menos 3 años

Repetir Cito y

HPV a los 6 meses

Ambas (-) Cualquiera +

Colposcopia Tt escisional

o destructivo

Re- Conización

Cribado

Figura 8. Seguimiento en caso de Atipia de Células Glandurales COLPOSCOPIA Con muestreo endometrial si

mayor de 35 años o HUA Con muestreo

endocervical

ATIPIA DE CÉLULAS GLANDULARES

Enfermedad

invasiva No enfermedad invasiva

Cito inicial AGC NOS

Neoplasia No neoplasia

ASC o LSIL

HSIL o AGC

Técnica diagnóstico escisional

Repetir colposcopia

Técnica diagnóstica escicional Tratamiento Citología/ 6 meses

4 veces

Cito inical AGC posible neoplasia

o AIS

Figura 9.Tratamiento CIN I MANEJO EXPECTANTE

Cito a los 6 y 12 meses y HPV a los 12 meses

Negativa >ASC o HPV+ CIN Regresión cito y colpo

Cribado anual Cribado

anual

Repetir Colposcopia

CIN I persistente

Tratamiento Normal CIN 2+

Cito y colposcopia a los 12 meses

C) SEGUIMIENTO:

1. MÁRGENES NEGATIVOS:

A los SEIS meses: Citología + Colposcopia + test HPV (figura 10)

2. MÁRGENES AFECTOS

Control a los TRES meses: Cito + Colpo + HPV + Estudio ENDOCÉRVIX

Lecturas recomendadas

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