Factores de Riesgo CARDIOVASCULAR

Salud

El término riesgo hace referencia a la probabilidad de presentar algún resul- tado adverso. En medicina, el término riesgo se utiliza para indicar la proba- bilidad de que los individuos que están expuestos a ciertos factores, factores de riesgo, desarrollen ulteriormente una enfermedad determinada.

Definiciones de riesgo

Riesgo absoluto se define como la probabilidad de desarrollar enferme- dad coronaria o cardiovascular en un período determinado de tiempo. La ma- yoría de los estudios miden el riesgo de enfermedad cardiovascular o coronaria a 10 años. El riesgo coronario absoluto se relaciona débilmente con factores

de riesgo aislados como hipertensión o hipercolesterolemia y se estima mejor al usar las ecuaciones derivadas de los estudios epidemiológicos que relacionan todos los factores de riesgo mayores, de estudios univariados y multivariados, donde puede ponderarse la fuerza de asociación de cada factor.

Riesgo relativo es la razón del riesgo absoluto de un paciente (o un grupo dado) a la de un grupo de bajo riesgo o sin riesgo. Literalmente, el término de riesgo relativo representa la razón de la incidencia en una población expuesta dividida por la incidencia en personas no expuestas. El denominador de la razón puede ser tanto el riesgo medio de toda la población o el riesgo de una

población no expuesta a los factores de riesgo. La definición del estudio de Framingham del estado de bajo riesgo provee un denominador útil para deter- minar el efecto de los factores de riesgo sobre el riesgo del paciente.

Riesgo absoluto a corto tiempo es- tima el riesgo absoluto a corto tiempo (10 años), es potencialmente útil para identificar pacientes que necesitan una reducción de riesgo agresiva desde el punto de vista clínico. El nivel preciso de riesgo que define a un paciente como alto riesgo debe ser calculado de acuer- do a su eficacia, costos y seguridad de terapia; los pacientes clasificados como de alto riesgo generalmente necesitan terapia farmacológica intensa con mo-

Factores de Riesgo

CARDIOVASCULAR

El término de riesgo cardiovascular global comprende la probabilidad de presentar sintomatología debida a la presencia de aterosclerosis en diferentes sistemas orgánicos, manifestada como enfermedad co- ronaria, enfermedad cerebrovascular, falla cardiaca, enfermedad ar- terial periférica, enfermedad renal y en los últimos años el deterioro cognoscitivo (demencia multi-infartos).

Dra. Mónica Jaramillo Jaramillo Jefe Sección de Cardiología F.S.B Dr. Mario Bernal Ramírez Decano Facultad de Medicina de la

Universidad de los Andes.

estos autores también consideran que todo paciente con diabetes mellitus debe considerarse de alto riesgo. En este momento hay consenso general que los pacientes sin enfermedad coronaria es- tablecida con riesgo absoluto de infarto del miocardio mayor del 20% a 10 años deben tratarse igual que los pacientes que necesitan prevención secundaria.

Riesgo absoluto a largo tiempo

Las tablas derivadas de Framingham no proyectan directamente el riesgo a largo tiempo (mayor de 10 años), aun- que tal riesgo puede ser calculado al su- mar los puntajes de riesgo en categorías sucesivas de edad y restarle los puntajes de aquellas personas retiradas porque presentaron enfermedad coronaria. Así, el riesgo a 20 años debe ser al menos el doble del calculado a 10 años. Algo muy importante en prevención primaria es la reducción de riesgo absoluto a largo tér- mino; se considera que un paciente con riesgo mayor del 30% de sufrir un infarto antes de los 75 años de edad requiere tratamiento. Otro punto muy importante en el riesgo a largo tiempo es que la pre- sencia de cualquiera de los factores de riesgo mayores, así sea el único presen- te, si se deja sin tratamiento durante un período de varios años puede producir enfermedad coronaria o cardiovascular prematura.

Definiciones de enfermedad cardiaca

Cuando se habla de riesgo de enfer- medad cardiovascular aterosclerótica nos encontramos con diferentes defini- ciones que es necesario conocer para la aplicación adecuada de ellas en la práctica clínica.

Enfermedad cardiovascular se defi- ne como enfermedad coronaria pero también incluye accidente cerebro vascular, enfermedad arterial periférica y falla cardíaca.

Enfermedad coronaria total es de- finida como infarto del miocardio sin- tomático y no sintomático (reconocido por electrocardiograma), insuficiencia coronaria (angina inestable), angina de pecho estable y muerte por enfermedad coronaria.

Enfermedad coronaria “dura” com- prende las mismas entidades que la en- fermedad coronaria total a excepción de la angina estable.

Aunque el cálculo de riesgo basado en los datos de Framingham es para enfermedad coronaria, este puede ser usado para la enfermedad cardiovas- cular en total ya que la ecuación es un predictor razonable de ACV (r =0.64) y del punto combinado de ACV y Enfer- medad coronaria (r = 0.96) (8).

Fatalidad por eventos cardiovas- culares mide la mortalidad en los pa- cientes con enfermedad cardiovascular diagnosticada; esta puede ser calculada por medio de la escala SCORE de la sociedad europea de cardiología.

Factores que determinan el riesgo cardiovascular global

El riesgo cardiovascular global es el resultado de la suma de diferentes fac- tores de riesgo que se pueden agrupar en dos categorías:

1. Riesgo cardiovascular basal: Está compuesto por la edad, la herencia (antecedentes familiares de enfer- medad coronaria), factores genéti- cos (raza) y el sexo (es mayor en los hombres que en las mujeres). Este tipo de riesgo no es modificable.

2. Riesgo cardiovascular adquirido:

Compuesto por los niveles de colesterol, hipertensión arterial, ta- baquismo y diabetes mellitus. Esta fracción de riesgo es modificable y sobre ella debe trabajarse para prevenir la aparición temprana de enfermedad cardiovascular en la población general.

Cuando se habla de riesgo de enfermedad cardiovascular ateroscle-

rótica nos encontramos con diferentes definicio- nes que es necesario co- nocer para la aplicación

adecuada de ellas en la práctica clínica.

dificación de hábitos y de su estilo de vida. Los pacientes con enfermedad coronaria u otra enfermedad ateros- clerótica establecida se clasifican de muy alto riesgo y merecen tratamiento intenso para controlar sus factores de riesgo (prevención secundaria).

Las guías de la Unión Europea de

Sociedades han identificado como alto

riesgo a corto tiempo a un riesgo abso-

luto mayor del 20% de probabilidad de

desarrollar enfermedad coronaria en los

próximos 10 años (6). El último informe

del NCEP (National Cholesterol Educa-

tion Program) también usa el nivel de

20% como alto riesgo a corto tiempo (7);

Salud Salud

Para la prevención de una enferme- dad lo primordial es conocer los factores que contribuyen a su presentación y la cuantificación del riesgo de desarro- llarla en individuos expuestos a esos factores.

Se denomina factor de riesgo a aquella entidad o factor que está aso- ciado con un incremento en el riesgo de presentar una enfermedad.

La tipificación de los factores de riesgo para cada enfermedad se logra a través de los estudios observacionales que demuestran la asociación, la fuerza de asociación y/o la causalidad entre una alteración determinada y la aparición de enfermedad.

El estudio del corazón de Framing- ham (1) desempeñó un papel vital para la definición de los factores de riesgo que contribuyen a la aparición de enferme- dad coronaria en la población general de los Estados Unidos. Durante 50 años los investigadores del estudio del corazón de Framingham han observado una po- blación de 5300 personas de raza blanca demostrando que la hipertensión, el co- lesterol elevado, el tabaquismo y otros factores se relacionan con la aparición de enfermedad cardiovascular. Las rela- ciones cuantitativas entre estos factores de riesgo y el riesgo de enfermedad coronaria han sido dilucidadas a partir de este estudio y soportadas por otros estudios observacionales (2).

Con datos derivados de estos estu- dios sabemos que hay factores de riesgo independientes o mayores los cuales si no son tratados, y se mantienen por muchos años, potencialmente pueden producir enfermedad coronaria por sí mismos. Además también está de- mostrado que los factores de riesgo mayores son aditivos en el poder de predecir la aparición de la enfermedad.

Los factores mayores o independientes son tabaquismo, hipertensión arterial, colesterol sérico elevado (total y baja densidad), colesterol sérico de alta

densidad disminuido, diabetes mellitus y edad avanzada (Tabla1).

Otros factores se han asociado a un riesgo aumentado de enfermedad coro- naria. Estos factores se dividen en dos tipos: factores de riesgo condicionales y factores de riesgo predisponentes.

Los factores de riesgo condicionales están asociados con un riesgo aumen- tado de enfermedad coronaria aunque su causalidad, la cuantificación de su contribución y su independencia no están aún bien demostradas.

Los factores de riesgo predisponentes son aquellos que empeoran los factores de riesgo independientes o mayores.

La anterior clasificación de factores de riesgo mayores está basada en datos derivados del estudio de Framingham, pero la AHA (American Heart Asso- ciation) y el NCEP (National Choles-

terol Education Program) clasifican la obesidad y la inactividad física como factores mayores. En el momento se ha encontrado también asociación entre la enfermedad cardiovascular y otros fac- tores como hipertensión arterial sistólica, la presión de pulso, ausencia de siesta y la alopecia. Aún faltan estudios que demuestren la fuerza de la asociación y el grado de contribución a la aparición de enfermedad cardiovascular de estos factores.

Definicion de

estado de bajo riesgo

El informe de Framingham (1) define

como bajo riesgo al riesgo de enferme-

dad coronaria a cualquier edad conferi-

do por la combinación de los siguientes

parámetros: presión arterial sistólica

menor de 120 y diastólica menor de 80,

colesterol total entre 160 a 199 mg/dL (o colesterol de baja densidad entre 100 a 129 mg/dL), colesterol de alta densidad mayor o igual a 45 mg/dL en hombres y mayor o igual a 55 mg/dL en mujeres en una persona que no fume y sin diabetes.

Esta definición parece apropiada y fue comprobada en el MRFIT (5). Los esta- dos de muy bajo riesgo son pacientes con iguales parámetros que presentan colesterol de baja densidad menor de 100 mg/dL (Tabla.3).

Factores antiguos vrs factores nuevos

Algunos estudios patológicos su- gieren que sólo cerca de la mitad de la variación del tamaño de las lesiones ateroscleróticas puede ser atribuida a los factores de riesgo conocidos (3,4).

A pesar de esto el estudio MRFIT (Multi- ple Risk Factor Intervention Trial) indica que aproximadamente el 85% del exceso de riesgo para enfermedad coronaria prematura es dada por los factores de riesgo mayores (5). Estos resultados fue- ron confirmados recientemente por dos estudios de cohortes, el Chicago Heart Association Detection Project in Indus- try con 35642 pacientes que mostró que para la enfermedad coronaria fatal la presencia de uno de los factores de riesgo mayores (diabetes, tabaquismo,

hipertensión arterial o niveles elevados de colesterol) estuvo presente entre el 87 al 100% de los pacientes (31) y British Regional Heart Study donde al menos el 80% de los eventos cardiovasculares en hombres de edad media puede ser atribuido a los tres factores de riesgo mayores (presión arterial diástolica, tabaquismo y colesterol total) (32).

¿Cuál es la utilidad de la medicion del riesgo cardiovascular global?

La medición y estratificación del ries- go de una enfermedad es muy importan- te para la toma de decisiones tanto en la práctica clínica como desde el punto de vista administrativo. La prevención debe ser dirigida a toda la población, la distribución adecuada de los recursos disponibles debe basarse en el costo- efectividad de la acción aplicada.

Los usos potenciales de la medición de riesgo son los siguientes:

1. Determinar la intensidad del tra- tamiento para reducir el riesgo de acuerdo al riesgo absoluto de cada paciente. Ej. Un paciente con un riesgo de enfermedad cardiovascu- lar menor del 1% en los próximos 10 años sólo necesita educación en salud para evitar aumento de su riesgo y nuevo control de perfil

lipídico en 5 años mientras que un paciente con un riesgo del 25% en los próximos 10 años debe ingresar a un programa de prevención para la reducción intensiva de sus factores de riesgo.

2. Medir el costo-efectividad de las acciones preventivas. Hay acciones preventivas altamente efectivas con bajo costo tales como el uso de cintu- rones de seguridad y la vacunación.

La modificación de hábitos y el cam- bio en el estilo de vida (suspensión del tabaquismo, dieta baja en grasa saturada y ejercicio regular) son acciones preventivas de bajo costo y alta efectividad en el contexto de la enfermedad cardiovascular. El uso de estatinas para la dislipidemia y el control farmacológico de la hiperten- sión arterial son acciones preventivas con un costo mayor pero que han demostrado claramente que son efectivas. La medición del número necesario evalúa cuantos pacientes se necesitan tratar para evitar la apa- rición de un evento cardiovascular o salvar una vida

3. Motivación y educación de los pacientes. Los pacientes con bajos puntajes deben ser incentivados a continuar abonando una buena salud mientras que aquellos con puntajes mayores deben ser aconse- jados para adoptar un estilo de vida que disminuya su riesgo cardiovas- cular (cesar el tabaquismo, iniciar ejercicio, control de peso y cambios en los hábitos alimentarios). Los pa- cientes con alto riesgo deben iniciar tratamiento agresivo para el control de factores de riesgo.

4. Determinar los cambios en el riesgo cardiovascular con la edad para ase- gurar un control adecuado de estos.

La aplicación seriada (ej. cada 5

años) de una tabla para medir el

riesgo cardiovascular ayuda a de-

tectar tempranamente la aparición

de factores de riesgo y los cambios

Salud Salud

en el puntaje total que determinarán la intensidad de tratamiento necesa- rio.

5. Medir el impacto de las acciones preventivas en una población deter- minada. De acuerdo con registros históricos se puede calcular si las acciones preventivas aplicadas dismi- nuyen la aparición de enfermedades cardiovasculares y mejoran la calidad de vida de la población expuesta.

6. Cuantificar el costo total del trata- miento.

7. Definir las diferentes metas en control de factores de riesgo individuales ba- sados en la cuantificación de riesgo total (Ej. La Asociación de Socieda- des Británicas tiene diferentes metas de control de presión arterial de acuerdo con el riesgo absoluto de cada paciente, el National Choles- terol Education Program también define su intensidad de tratamiento según el riesgo absoluto de cada paciente).

8. Conocer el riesgo de enfermedad cardiovascular en la población co- lombiana. Aunque la enfermedad cardiovascular representa la segunda causa de mortalidad en Colombia, no hay un estudio controlado donde las tablas de medición de riesgo se hayan validado y por lo tanto no conocemos la fuerza de asociación de cada factor de riesgo en nuestra problación.

¿Cómo se mide el riesgo cardiovascular global?

Cada uno de los factores mayores de riesgo coronario por sí mismo no es ade- cuado para calcular el verdadero riesgo cardiovascular de un individuo. Durante más de 30 años los investigadores del estudio del corazón de Framingham han desarrollado modelos predictivos mate- máticos, conocidos como funciones de estimación de riesgo de salud, que re- lacionan los factores de riesgo medidos

entre individuos libres de enfermedad en la población de Framingham con aquellos que tienen la probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular incluyendo enfermedad coronaria, ACV y otras manifestaciones. El primero de estos modelos fue publicado a mediados de los años 60, los modelos posteriores están basados en un seguimiento más prolongado y usan variables predictivas mejores con métodos estadísticos más sofisticados como regresión logística (9), regresión de riesgos proporcional (10,11) y análisis de falla en el tiempo acelerada (12,13). Otros han incluido variables nuevas como el nivel de tri- glicéridos (10, 14,15) y el consumo de alcohol etílico (16, 17).

El entendimiento de la naturaleza multifactorial de la enfermedad car- diovascular y la interrelación entre los factores de riesgo ha mejorado con el tiempo. La habilidad para examinar esas relaciones cuantitativamente en la base de datos de Framingham se ha ampliado con la suma de datos de exá- menes recientes de seguimiento. En este momento existen fórmulas que permiten incorporar los triglicéridos y el consumo de alcohol como predictores de riesgo, así como el último modelo proveniente de Framingham puede medir riesgo en pacientes con enfermedad cardiovascu- lar previa (18).

Basado en los datos provenientes de Framingham se han desarrollado y validado diferentes escalas para calcular riesgo y entre la más conocidas están las siguientes:

1. Medición del riesgo cardiovascular usando las ecuaciones derivadas de múltiples factores de riesgo de la American Heart Association y el American College of Cardiology (19).

2. Cartas de predicción de riesgo coro- nario de la Joint British (20).

3. Tablas de predicción de riesgo de Nueva Zelanda (21).

4. Las nuevas tablas de Sheffield (22).

5. Las tablas de PROCAM del Munster Heart Study (6).

6. NCEP:

a. ATP I y ATP II b. ATP III

7. GREAT (General Rule to Enable Atheroma Treatment)

8. Dundee Coronary Risk Disease 9. West of Scotland Cardiovascular

Event Reduction Tool (CERT) 10. Score Proyect

Todas estas cartas cuantifican el riesgo cardiovascular en pacientes sin enfermedad coronaria previa y se ba- san en los factores de riesgo mayores de enfermedad coronaria derivados de las funciones de Framingham.

Diferentes poblaciones y la aplicación de las ecuaciones derivadas de las funciones de Framingham

El National Heart, Lung and Blood Institute patrocinó un estudio para ob- servar si las ecuaciones derivadas de las funciones de Framingham podrían apli- carse a diversos grupos de poblaciones.

Para realizar este estudio los coeficien-

tes de regresión multivariada para cada

factor de riesgo fueron comparados en

diferentes poblaciones, se ajustaron las

estimaciones de riesgo relativo para

determinar si cada factor de riesgo in-

dependiente confería un riesgo relativo

similar o diferente en cada población

particular. Para esto se escogieron seis

estudios, cinco cohortes y un estudio

aleatorizado. Los estudios fueron: a)

The Atherosclerosis Risk in Commu-

nities Study (ARIC) en una población

afro-americana de mediana edad. b)

The Cardiovascular Health Study (CHS)

en adultos ancianos. c) The Strong Heart

Study (SHS) en nativos americanos. d)

The Honolulu Heart Study (HHS) en

asiáticos americanos. e) The Puerto

Rico Heart Study (PRHS) en hispano

americanos. f) The Physician Health Study (PHS), que incluyó sujetos con estrato socioeconómico mayor que el promedio.

El riesgo relativo multivariado pue- de ser diferenciado de la contribución independiente de un factor de riesgo mayor para el desarrollo de enferme- dad cardiovascular en una población particular. La prevalencia de los facto- res de riesgo mayores varía entre las diferentes poblaciones; ej. las personas de raza negra americanas tienen alta prevalencia de hipertensión, mientras en los nativos americanos predo- mina la diabetes tipo 2. La fracción de riesgo atribuible a esa condición debería agregarse al riesgo de base de la población correspondiente para poder medir adecuadamente la contribución de los otros factores de riesgo. Los análisis de características operativas (ROC) son mediciones es- tadísticas que juzgan la capacidad de varios factores de riesgo (solos o en combinación) para discriminar entre aquellas personas que desarrollarán un evento de las que no lo presentarán.

El área bajo la curva de ROC (AUC) estima la probabilidad de presentar un evento. Los análisis ROC se usan para determinar si la suma de un nuevo factor de riesgo a las ecuaciones de predicción de riesgo provee un poder predictivo indepedendiente.

En el estudio ARIC se encontró que los factores de riesgo estándar tenían un poder predictivo relativo similar de eventos coronarios en po- blaciones de raza blanca y negra de mediana edad. El riesgo de base fue similar en ambas poblaciones pero la evolución fue peor en los individuos de raza negra que presentaron un evento coronario y eran hipertensos.

Factores nuevos como el fibrinógeno y la lipoproteína (a) mejoraron el poder predictivo modestamente (unidos au- mentaron el AUC de 0.69 a 0.72), (b)

el engrosamiento de la íntima arterial fue un predictor relativamente fuerte en los sujetos con bajo riesgo pero no en aquellos de alto riesgo.

El CHS ingresó pacientes ancianos, entre 65 a 100 años. En ellos se encontró que el colesterol total y el colesterol de alta densidad eran predictores muy débi- les. Otros factores de riesgo aumentaron su poder predictivo. En los hombres la hipertensión arterial, cambios en el ECG y los triglicéridos fueron predictores in- dependientes. En las mujeres la historia familiar de enfermedad coronaria, la diabetes y las anormalidades en el ECG son los factores con mayor poder pre- dictivo. En ambos, el engrosamiento de la íntima arterial fue un factor de riesgo independiente.

El PHS fue un estudio de casos y controles donde la edad y la preva- lencia de tabaquismo era similar en ambos grupos. Se demostró que la hipertensión y los lípidos tenían el mismo efecto sobre el riesgo absoluto cardiovas- cular que en el estudio de Framingham.

En el SHS se encon- tró que un colesterol total elevado y la diabetes aportaban mayor riesgo rela- tivo y absoluto a los nativos ame- ricanos que a la población de Framingham;

sin embargo los efectos ad- versos de un colesterol de baja densidad disminuido se atenuaban. El riesgo de base de los nativos americanos es mayor.

El PRHS se llevó a cabo entre hombres hispanos. El riesgo relativo multivariado entre las poblaciones del Framingham y el PRHS fue similar pero las ecuaciones derivadas de Framing- ham sobreestiman el riesgo absoluto de enfermedad coronaria entre los puerto- riqueños. No se sabe si esta sobre-pre- dicción se extiende a otras poblaciones hispanas. Debe considerarse un ajuste de calibración cuando las ecuaciones se apliquen a hispanos.

El HHS encontró que las ecuaciones

de Framingham sobreestiman el riesgo

absoluto de enfermedad coronaria

aproximadamente en un 25% en japo-

neses americanos indicando un bajo

riesgo de base en esta población.

Salud

Mientras existe alguna evidencia de que las funciones de riesgo derivados de los datos de Framingham se pueden usar en poblaciones europeas (33) y americanas (34) con riesgo similar, parece probable que estas tablas sobre estimen el riesgo absoluto en poblacio- nes de más bajo riesgo. Esto ha sido demostrado en estudios realizados en Italia (35), Dinamarca (36), Alemania (37), Francia e Irlanda (38) con datos derivados del proyecto MONICA.

Debido a estos datos los europeos desarrollaron el proyecto SCORE:

Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe (38) que reunió las bases de datos de 12 cohortes europeas. Fueron 205178 personas (88080 mujeres y 117098 hombres) que representan 2.7 millones de personas año de seguimiento. Estas cartas nuevas de estimación de riesgo son derivadas de estudios prospectivos y predice cualquier tipo de muerte por enfermedad aterosclerótica. Como esta carta predice eventos fatales, el umbral de alto riesgo es mayor o igual a 5%.

Usando el SCORE se puede predecir el riesgo en diferentes regiones de Euro- pa: hay dos tablas principales, una para los pacientes de alto riesgo y otra para los de bajo riesgo. El SCORE también demostró que el riesgo calculado por el colesterol total o por la razón de coleste- rol total/colesterol de alta densidad era similar, por lo que se puede usar solo colesterol total.

Cuando se aplican las tablas para calcular riesgo debe tenerse en cuenta que el riesgo cardiovascular total puede ser mayor al predicho cuando la perso- na se acerca a la próxima categoría de edad, en pacientes asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis (por TAC o ultrasonido), individuos con una historia familiar fuerte de en- fermedad coronaria, sujetos con coles- terol de alta densidad bajo, aumento de triglicéridos, intolerancia a los hidratos

de carbono, aumento de proteína C reactiva, fibrinógeno, homocisteina, obesos y sedentarios.

Limitaciones de las ecuaciones de cálculo

Primero, los puntajes se derivan de mediciones hechas hace varios años y el nivel de riesgo para cualquiera de los factores puede haber cambiado con el tiempo, y puede variar de individuo a individuo y en las diferentes poblacio- nes.

Segundo, la población de Framing- ham está conformada predominante- mente por americanos de origen euro- peo y los datos pueden no ser aplicables a otros grupos étnicos.

La evidencia disponible muestra que el riesgo basal varía entre diferen- tes grupos étnicos. Las diferencias en el riesgo de base de la población puede extenderse a varios grupos étnicos y requerirá ajustes de los estimados de riesgo absoluto de acuerdo con la raza. Las cartas de Framingham han demostrado ser útiles en europeos del norte, blancos no hispánicos, negros no hispánicos y americanos hispánicos (23,24). Los asiáticos del sur (hindúes y pakistaníes) parecen tener dos veces el riesgo absoluto que los blancos (25) y los asiáticos del este menor riesgo (hawaia- nos y japoneses) (26,27). No hay estu- dios disponibles de la aplicación de estas tablas en poblaciones latinoamericanas.

En estas poblaciones puede ser más útil el riesgo relativo que el riesgo absoluto, lo cual se aplica a las mujeres.

Tercero, los puntajes de las tablas re-

presentan valores medios; sin embargo,

existe una variación considerable entre

la población de Framingham. La seve-

ridad de los factores de riesgo aislados

no es tenida en cuenta y cuando estos

son muy severos probablemente las

ecuaciones derivadas de Framinghan

subestiman el riesgo. Además, las ecua-

ciones de Framingham deben medirse

a través de los años y ser calculadas con promedios de dos o tres mediciones de cada paciente para el cálculo adecuado de riesgo.

Cuarto, otros factores pueden modifi- car el riesgo absoluto de la enfermedad:

a) La obesidad no ha demostrado en el estudio del corazón de Framingham ser factor independiente de riesgo cardiovas- cular aunque otros estudios sí lo hicieron en blancos americanos (28), pero estos datos no se han podido reproducir en otras poblaciones como hispánicos, in- dios Pima o mujeres americanas negras.

La obesidad es un factor predisponente de otros factores de riesgo y no se conoce exactamente cuanta es su contribución a la enfermedad cardiovascular; b) La in- actividad física incrementa el riesgo car- diovascular confirmado por el estudio del corazón de Framingham y muchos otros estudios, pero aún es incierta la extensión de su contribución. El ejercicio físico re- gular disminuye el riesgo cardiovascular pero es muy difícil de cuantificar su efecto protector; c) La historia familiar de enfer- medad coronaria prematura confiere un riesgo aumentado a cualquier nivel de factores de riesgo. La asociación se ha de- mostrado en el estudio de Framingham pero la magnitud absoluta del incremen- to de riesgo permanece incierta y por esto no se tiene en cuenta en las ecuaciones.

El antecedente de enfermedad corona- ria prematura familiar hace necesario que se estudien todos los familiares del paciente para buscar factores de riesgo y enfermedad coronaria prematura; d) Los factores psicosociales, especialmente la hostilidad, depresión y el aislamiento social han mostrado tener un valor predictivo positivo para la aparición de enfermedad coronaria. Estos factores no son tenidos en cuenta en el estudio de Framingham; e) La hipertrigliceridemia no se tiene en cuenta en el cálculo de riesgo ya que su poder predictivo inde- pendiente ha sido muy difícil de medir.

En este momento, las nuevas ecuaciones lo tienen en cuenta pero aún están sin

validar y en un futuro próximo proba- blemente se usarán; f) Otros factores de riesgo como homocisteina, consumo de alcohol, concentraciones de lipoproteína (a), fibrinógeno y proteína C-reactiva no se tienen en cuenta.

Quinto, las ecuaciones de derivadas de Framingham subestiman el riesgo en jóvenes y lo sobrestiman en ancianos.

En los jóvenes el riesgo absoluto a corto plazo puede ser muy bajo, pero el ries- go relativo impartido por los factores de riesgo es alto.

dad de las diferentes tablas varían de acuerdo si usan ó no el colesterol de alta densidad para clasificar el riesgo, siendo mejores aquellas que lo usan

inestable, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica) se consideran que son todos de alto ries- go (mayor o igual al 20% en 10 años) y necesitan tratamiento intensivo para disminuir el riesgo.

¿En qué poblacion se deben usar las tablas para cuanti- fi cacion de riesgo cardiovas- cular total?

Las tablas para estimar el riesgo cardiovascular total son útiles solo en pacientes de prevención primaria (sin evidencia de enfermedad ateroscleró- tica).

Los diabéticos, los pacientes con enfermedad cardiovascular previa (in- farto del miocardio, angina estable o

ventivo en la enfermedad cardiovas- cular. Las tablas para estimar el riesgo cardiovascular disponibles provienen de otras poblaciones; es necesario conocer nuestro riesgo cardiovascular verdadero.

Sexto, la sensibilidad y especifici- dad de las diferentes tablas varían de acuerdo si usan ó no el colesterol de alta densidad para clasificar el riesgo, siendo mejores aquellas que lo usan

¿En qué poblacion se deben usar las tablas para cuanti- fi cacion de riesgo cardiovas- cular total?

Conclusiones

El cálculo del riesgo cardiovascular

global es esencial para determinar la

costo-efectividad del tratamiento pre-

Salud Salud

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