Investigación
Prevalencia de lesiones en pies de pacientes con Diabetes mellitus tipo 2
Prevalence of foot lesions in patients with Type 2 diabetes mellitus
1
Dr. Arquimides Mackelin Ortega Vázquez,
2Cruz Patlán Emma, Granados Hernández Alicia, Vázquez Elizondo Leticia
1Médico familiar Adscrito a la UMF 56 del Instituto mexicano del Seguro Social, León Guanajuato.
2Enfermera Especialista En Medicina de Familia, Adscrito a la UMF 56 del Instituto mexicano del Seguro Social, León Guanajuato.
Resumen
Introducción: En los pacientes diabéticos tipo 2 existe la posibilidad de un 15% de desarrollar a lo largo de su vida problemas en los pies y afectaran con mayor frecuencia a la población de 45-65 años.
Objetivo: Determinar la prevalencia de lesiones en pies de pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 de 40 a 69 años que acuden al servicio de DiabetIMSS de la UMF 56, León Guanajuato.
Material y método: Se realizó un estudio descriptivo simple, con 319 pacientes diabéticos tipo 2 de 40 a 69 años que acudieron al programa de DiabetIMSS de septiembre a octubre del 2010 en la UMF No. 56 del Instituto Mexicano del Seguro Social delegación Guanajuato. Con un muestreo no probabilístico, Se aplicó un instrumento validado, Test o clasificación de Warner. Se utilizó estadística descriptiva y se expresaron los resultados en porcentajes y gráficos de frecuencia.
Resultados:Se aplicaron 319 encuestas de lesiones en el pie del paciente diabético tipo 2 en la UMF No.56; mujeres 226 (70.8%, ) y hombres 93 (29.1%).En cuanto al tiempo de evolución de diabéticos en los pacientes encontramos que predomina de los 1 a 9 años con un total de 208 pacientes que son el 65.20% del total de pacientes encuestados, de los 10 a 19 años encontramos 98 pacientes que es un 30.72%, y de los 20 a 30 años encontramos 13 pacientes que es un 4.07%
del total de pacientes encuestados. En la prevalencia de lesiones en el pie del paciente diabético tipo 2; sin lesión 15 (4.934%,) con lesión 304 (95.29% ) Estos resultados son calificados en base a la escala de Warner. Conclusión: La prevalencia de lesiones en pie diabético utilizando el test de Warner es baja. Es importante el realizar en forma rutinaria por parte del médico y del paciente la exploración del pie en los pacientes diabéticos ya que esto contribuirá a identificar las lesiones y brindar un tratamiento oportuno. No dejemos la parte de educación que corresponde al médico para el autocuidado del pie diabético por parte de los pacientes.
Palabras clave Pie diabético Diabetes mellitus tipo 2
Rev Mex Atenc Integ Salud 2014; 11(1):59-69
Abstract
Introduction: In type 2 diabetic patients the possibility of a 15% develop throughout his life and foot problems most frequently affect the population of 45-65 years.
Objective: To determine the prevalence of injuries feet of patients with Type 2 diabetes 40 to 69 years attending the service DiabetIMSS FMU 56, Leon Guanajuato mellitus.
Material and methods: a simple descriptive study, 319 type 2 diabetic patients 40 to 69 years who attended the program DiabetIMSS September to October 2010 in the FMU No. 56 of the Mexican Social Security Institute delegation Guanajuato. With a non-probability sampling, a validated instrument, Test or Warner classification was applied. Descriptive statistics were used and the results were expressed in percentages and frequency graphs.
Results: 319 surveys were applied injuries at the foot of type 2 diabetic patient in UMF No.56;
women 226 (70.8%) men and 93 (29.1%). As for the time evolution of diabetic patients are predominant of 1 to 9 years with a total of 208 patients are 65.20% of all patients respondents 10 to 19 years found that 98 patients is 30.72%, and 20 to 30 years found that 13 patients is 4.07% of all patients surveyed. In the prevalence of foot injuries type 2 diabetic patients; without injury 15 (4.934%) with an injury 304 (95.29%) These results are graded based on scale Warner.
Conclusión: The prevalence of diabetic foot lesions using the test Warner is low. It is important to perform routinely by the doctor and patient exploration of the foot in diabetic patients as this will help to identify lesions and provide timely treatment. Do not let the education part corresponding to the doctor for diabetic foot self-care by patients.
Keywords Diabetic Foot Diabetes mellitus type 2
Introducción
La primera mención histórica de la enfermedad es la del papiro de Ebers (1550 antes de Cristo), pero pasaron muchos años para poder conocer el impacto de esta enfermedad dentro de la salud pública a escala universal. En términos generales puede decirse que su prevalencia no ha dejado de aumentar en las últimas décadas como consecuencia de una serie de factores, entre los que deben mencionarse la mayor longevidad de la población y el progresivo incremento de la obesidad y el sedentarismo1. Actualmente se estima que su prevalencia es de 150 millones de personas, lo cual constituye aproximadamente el 2,5 % de la población mundial, aunque existen notables diferencias entre determinadas zonas geográficas y grupos étnicos, por ejemplo, en EE.UU. y la mayoría de los países europeos es de alrededor del 5%1.
Desde tiempos muy remotos ya se venía hablando de algunas lesiones que se presentaban en los pies de los pacientes con diabetes mellitus y fue Avicena (980-1037 d de C) médico árabe, quien introdujo el conocimiento de algunas complicaciones como la gangrena.1 Oakley y colaboradores (1956) fueron quienes primero prestaron atención a la enfermedad arterial, la neuropatía y a la infección, así como a su interrelación con factores causales en el surgimiento de la lesión de la extremidad inferior del diabético.5 Martorell (1967) plantea que la enfermedad arterial periférica del paciente diabético se produce por lesión de las arteriolas y arterias de pequeño calibre. Rosendalh (1972) plantea que la neuropatía diabética, al favorecer la infección y destrucción del antepié, causa un 20 % de las gangrenas diabéticas mientras que el 80 % se deben a insuficiencia arterial3.
La Diabetes Mellitus es un problema de salud pública, y la enfermedades crónicas más frecuentes en países desarrollados y subdesarrollados, actualmente se estima una prevalencia de 150 millones de persona (2.5% de la población mundial), esa prevalencia se debe a factores como la longevidad en la población, el progresivo incremento de la obesidad y el sedentarismo4.
La diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica crónica y compleja que se caracteriza por deficiencia absoluta o relativa de la insulina, hiperglicemia crónica y otras alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, lípidos, ellos a su vez pueden originar múltiples complicaciones micro-vasculares en los ojos, el riñón así como neuropatías periféricas y lesiones macro vasculares coronarias y de extremidades inferiores también conocidas como pie diabetico5.
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Un 15 % de los pacientes diabéticos desarrollaran a lo largo de su vida problemas en los pies y afectaran con mayor frecuencia a la población de 45-65 años. Pero, ante todo, hay que destacar que la frecuencia de amputaciones es 15 veces mayor en pacientes con DM (5) y la incidencia de amputaciones en pacientes mayores de 45 años es de 9.15/100.000 diabéticos años 8.
El pie diabético en particular se define como la infección y/o ulceración con deterioro de los tejidos, asociadas con anomalías neurológicas (perdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica diversa, gravedad en las extremidades inferiores.9 Tizón Bouza E y cols. reportan una prevalencia de 8 y 13% de signos y síntomas clínicos que configuran en pie diabético respectivamente 4.
CLASIFICACIÓN Clasificación causal.
1. Pie neuropático: Con osteortropatía, con infección. Sin osteoartropatía o sin ella.
2. Pie isquémico.
3. Pie neuroisquemico.
4. Otras lesiones: callos, fisuras, hiperqueratosis.
Clasifican de Warner para lesiones de pies diabéticos:
Grado 0: Pie de alto riesgo, sin úlcera.
Grado I: Úlcera superficial.
Grado II: Úlcera profunda, compromiso de tendones.
Grado III: Úlcera con compromiso óseo.
Grado IV: Gangrena localizada.
Grado V: Gangrena de pie completo.
FACTORES DESENCADENANTES.
Ulcera/Lesión Factores Agravantes Lesión Crítica.
FACTORES PREDISPONENTES Neuropatia,
Funcional Reducción Flujo
Micro angiopatía, macroangiopatía, Deformidad Estructural
Sobrecarga
Pie de Riesgo.
FACTORES DESENCADENANTES Deformidad + Traumatismo
Ulcera.
FACTORES AGRAVANTES Infección
Isquemia local
Extensión lesión – Necrosis.
El diagnostico de un pie diabético con lesiones, es clínico, un interrogatorio y examen físico dirigido e intencionado ofrecen hasta el 90 % del diagnóstico etiológico.
En el interrogatorio se deben de identificar los factores de riesgo para el desarrollo de lesiones del pie diabético y sus complicaciones; con, la edad del paciente, el tiempo de evolución de la DM, el grado de control metabólico, los antecedentes de complicaciones crónicas de la DM, de úlceras, amputación, infecciones o traumas de los pies, conocer cuáles son los hábitos tóxicos (consumo de alcohol, cigarros o tabacos) y su magnitud, así como determinar su estado socioeconómico y el grado de apoyo familiar para enfrentar los problemas de salud; también es importante identificar síntomas de neuropatía, angiopatía o sepsis que pudieran ser las causas del pie diabético.
Debe realizarse un completo y minucioso examen físico general, encaminado a buscar signos de neuropatía, antipatía, sepsis o trauma, así como a identificar otros factores de riesgo para las alteraciones del pie de un paciente con DM y sus complicaciones como son las deformidades anatómicas, el sobrepeso corporal u obesidad y el uso de calzado inadecuado.
Debe tomarse la tensión arterial en miembros superiores, inferiores e incluso, la presión en dedos (deseable < 50 mmHg). El examen de las extremidades inferiores podría arrojar los hallazgos
clínicos Pie neuropático.
El pie tiene temperatura conservada, puede haber parestesia, hiperestesia, hipoestesia o anestesia, hiporreflexia o arreflexia, anhidrosis, piel fisurada y seca.
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De las deformidades que podemos encontrar son: La lesión inicial puede ser un mal perforante plantar, asociado mala higiene, hiperqueratosis plantar, atrofia muscular, dilataciones venosas y úlceras generalmente en el talón, maléolo, cara superior de articulación de los dedos, cabeza del quinto y primer metatarsianos, ápice de los dedos; tiene borde circular con callo alrededor 11. Lesiones y forma de presentación.
Osteoartropatía:
Siendo estos cambios destructivos óseos asépticos presentes en el pie de un paciente con DM, que puede interesar también a las articulaciones asociándose a deformación podálica. Desde el punto de vista clínico puede comenzar, de forma repentina con signos inflamatorios en las porciones dístales de un pie o tobillo, a menudo con una historia de trauma menor, o como una artropatía lenta y progresiva con inflamación insidiosa en el transcurso de meses y años. En el pie hay caída del arco medio y prominencias óseas en zonas peculiares. Es relativamente dolorosa y puede ser bilateral. En ocasiones se acompaña de fracturas patológicas 11.
Pie isquémico:
El pie permanece frío, pálido, rubicundo o cianótico, doloroso durante el reposo, pueden existir cambios tróficos en uñas y piel, claudicación intermitente, soplo femoral, disminución o ausencia de vellos y pulsos, prolongación del tiempo de repleción venosa al bajar el pie (> 20 s) y úlcera localizada principalmente en la cara anterior de la tibia, en el talón, maléolo, cara superior de las articulaciones de los dedos y la cabeza del quinto y primer metatarsianos; tiene borde irregular y es dolorosa. La lesión inicial suele ser una úlcera o gangrena isquémica acompañada o no de sepsis.
Pie neuroisquemico
Existe una combinación de los síntomas y signos antes expuestos en pie isquémico.
Pie infeccioso.
Hay manifestaciones clínicas de sepsis asociada a los cambios isquémicos y neuropáticos ya descritos, toma del estado general, fiebre, dolor, rubor, calor, exudado, secreción purulenta y fetidez en la zona afectada, siempre hay puerta de entrada del germen. La sepsis puede variar desde una celulitis o absceso hasta una gangrena séptica, septicemia y shock.
Otras lesiones
Los callos, fisuras e hiperqueratosis pueden o no ser expresión de complicación crónica de la DM
A veces hay síntomas de neuropatía y angiopatía sin signos evidentes, por lo que se impone hacer otras pruebas clínicas más específicas como son: prueba del monofilamento 5,07 U si existe sospecha de neuropatía, y las pruebas del ángulo de suficiencia circulatoria de Buerger, la de isquemia plantar de Samuels, la de Collins-Wilensky, de Moskowick, de Kirsch y la del tiempo de claudicación intermitente para confirmar una angiopatía.
El examen complementario a realizar serían: Glucemia en ayunas. Para evaluar el grado de control metabólico11.
El pie diabético afectara la actividad social, laboral y familiar del paciente, y supone un elevado costo, tanto para la familia como para el enfermo y el sistema de salud 4.
Este tipo de lesiones no implican únicamente una fuente de discapacidad grave que van a deteriorar la calidad de vida, sino que también van a implicar un coste económico importante: hasta el 20% del gasto total en diabetes podría atribuirse al pie diabético 8.
El pie diabético representa un problema médico, económico y social mayúsculo en todo el mundo.
Puesto que en nuestro país el paciente acude a la atención médica en etapas avanzada, por lo que es necesario integrarlo en la prevención y educación, cuando tenga factores de riesgo. Este enfoque permite el reconocimiento temprano del problema y la prevención de ulceración subsecuente, que es la piedra angular para su control. Ante un pie diabético es indispensable evaluar la enfermedad arterial periférica para obtener mejores resultados, recordemos que el diagnóstico de exclusión de enfermedad arterial periférica está al alcance de la clínica 9.
Frykbert y cols, plantea que entre el 50 y el 70 % de las amputaciones no traumáticas son ocasionadas por la diabetes mellitus10.
La prevalencia del pie diabético en el mundo varía de acuerdo con la ubicación geográfica. Por ejemplo, en España se considera que entre 40% y 50% de los diabéticos lo sufren, asociado con un grado variable de isquemia —es decir, la interrupción de la circulación sanguínea— en la extremidad inferior; en el Reino Unido, cerca del 50% de los enfermos de diabetes lo padecen, mientras que en México se dice que entre 15% y 20% de los diabéticos sufrirá ulceraciones en el pie 6,4.
En México se estima una población entre 1.5 a 2 millones de pacientes diabéticos y se reporta que el 80% de las amputaciones mayores que se realizan en miembros pélvicos son ejecutadas en pacientes diabéticos7,12.
Rev Mex Atenc Integ Salud 2014; 11(1):59-69
Material y método:
Se realizó un estudio descriptivo simple, con 319 pacientes diabéticos tipo 2 de 40 a 69 años que acudieron al programa de DiabetIMSS de septiembre a octubre del 2010 en la UMF No. 56 del Instituto Mexicano del Seguro Social delegación Guanajuato.
Con un muestreo no probabilístico, Se aplicó un instrumento validado, Test o clasificación de Warner.
Grado 0: Pie de alto riesgo, sin úlcera.
Grado I: Úlcera superficial.
Grado II: Úlcera profunda, compromiso de tendones.
Grado III: Úlcera con compromiso óseo.
Grado IV: Gangrena localizada.
Grado V: Gangrena de pie completo.
Se utilizó estadística descriptiva y se expresaron los resultados en porcentajes y gráficos de frecuencia.
Resultados:
Se aplicaron 319 encuestas de lesiones en el pie del paciente diabético tipo 2 en la UMF No.56;
mujeres 226 (70.8%, ) y hombres 93 (29.1%).En cuanto al tiempo de evolución de diabéticos en los pacientes encontramos que predomina de los 1 a 9 años con un total de 208 pacientes que son el 65.20% del total de pacientes encuestados, de los 10 a 19 años encontramos 98 pacientes que es un 30.72%, y de los 20 a 30 años encontramos 13 pacientes que es un 4.07% del total de pacientes encuestados.
En la prevalencia de lesiones en el pie del paciente diabético tipo 2; sin lesión 15 (4.934%,) con lesión 304 (95.29% ) Estos resultados son calificados en base a la escala de Warner.
En los grados de lesión en base a la escala de Warner, encontramos que la prevalencia fue de Grado 0 con un total de 309 pacientes que corresponden al 96.86% de los pacientes encuestados, del Grado I encontramos 9 que corresponden al 2.82% y Grado II encontramos 1 paciente que corresponde al 0.31%, con lo referente a los Grados III, IV, V no encontramos pacientes con este grado de lesión.
En el grupo de edad de 40 a 49 años encontramos el 1% en los pacientes con grado II, el 4 % de los pacientes con grado I y el 95% con grado 0.
En el grupo de edad de 50 a 59 años encontramos un total de 98 pacientes que corresponden al 30.72% del total de 319 pacientes encuestados, el Grado 0 encontramos 96 – 30.09%, en el grado I encontramos 2 -0.26%, Grado II, III,IV ,V no se encontró ningún paciente.
En el grupo de edad de 60 a 69 años encontramos 13 pacientes que corresponde al 4.07%, de Grado 0 tenemos los 13 pacientes -4.07%, del Grado I, II, III, IV, V, no se encontraron pacientes con lesiones
Grafico 1.Clasificación de Warner por grupos de edad
CONCLUSIONES.
La prevalencia de lesiones en pie diabético utilizando el test de Warner es baja.
Es importante el realizar en forma rutinaria por parte del médico y del paciente la exploración del pie en los pacientes diabéticos ya que esto contribuirá a identificar las lesiones y brindar un tratamiento oportuno. No dejemos la parte de educación que corresponde al médico para el autocuidado del pie diabético por parte de los pacientes.
REFERENCIAS BILBIOGRAFICAS:
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Madrid: Mosby-Doyma Libros S.A.;1995 (II) p.1933-5.
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3.- Martorell F. Angiología. Enfermedades vasculares. Barcelona: Salvat; 1967. p. 74-80.
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En http: //ulceras.net/publicaciones/dic%diabetico%2001pdf.
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www.scielop.org/scielo.php?pid.
Rev Mex Atenc Integ Salud 2014; 11(1):59-69
6.- Cárdenas Delgado Yony Elizabeth, Molero Tejeira Gary Raúl. Pie diabético: Factores de riesgo predisponentes en diabéticos tipo 2 de ESSALUD DEL CUSCO 2002. SITUA revista de la facultad de medicina humana- UNSAAC.Se encuentra en http: //sisbib.unmsm.edu.pe/pv revista/situa/2003.
7.- Guías diagnosticas de Cirugía general se encuentra en:
www.hospitalgeneral.salud.gob.mx/.../pdf/.../cirugia-pie.pdf
8.- Martínez Sabater Antonio, Pascual Ruiz Ma. Francisca. Valoración del riesgo de pie diabético en el paciente anciano en una consulta de Enfermería. Gerokomos. Volumen 20, núm.2, Madrid, jun 2009.
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10.- Frykbert RG, Armstrong DG, Giurini J, Edwards A, Kravette M. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline. For the American College of Foot and Ankle Surgeons and Orthopedics and Medicine. J Foot Ankle Surg 2000:1-60.
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12.- Guías diagnosticas de Cirugía general se encuentra en:
www.hospitalgeneral.salud.gob.mx/.../pdf/.../cirugia-pie.pdf
