Tratamento cirúrgico minimamente invasivo das fraturas instáveis da falange proximal: parafuso intramedular

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Artigo

original

Tratamento

cirúrgico

minimamente

invasivo

das

fraturas

instáveis

da

falange

proximal:

parafuso

intramedular

夽

Marcio

Aurélio

Aita,

Paulo

Augusto

Castro

Mos,

Gisele

de

Paula

Cardoso

Marques

Leite,

Rafael

Saleme

Alves,

Marcos

Vinicius

Credídio

e

Eduardo

Fernandes

da

Costa

FaculdadedeMedicinadoABC(FMABC),SantoAndré,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem21desetembrode2014 Aceitoem15dedezembrode2014 On-lineem3deagostode2015 Palavras-chave: Fixac¸ãodefratura Fixac¸ãointernadefraturas Fraturasdafalangeproximal

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Analisarosparâmetrosclínico-funcionaiseaqualidadedevidadepacientes sub-metidosaotratamentocirúrgicominimamenteinvasivodasfraturasextra-articularesda falangeproximalcomusodoparafusointramedular(Acutrak®_).

Métodos:Umestudoprospectivofoifeitodejaneirode2011asetembrode2014eincluiu 41pacientese48dedosacometidoscomfraturadafalangeproximalextra-articulare instá-velsubmetidosaotratamentocirúrgicominimamenteinvasivocomparafusointramedular (Acutrak®_{).Essespacientesforamavaliados12mesesapósacirurgiapormeiodo}

questio-nárioDASHdequalidadedevida,escaladedorVAS,arcodemovimento(admemgraus)e avaliac¸ãoradiográfica.

Resultados:Todosospacientesobtiveramreduc¸ãoadequadaeconsolidac¸ãodasfraturas. Houvemelhoriaestatisticamentesignificativadaqualidadedevida(DASH),escaladedor (VAS)earcodemovimento.

Conclusão:Atécnicaminimamenteinvasivanotratamentodasfraturasinstáveise extra--articularesdafalangeproximalcomoparafusointramedularAcutrak®_{éeficazesegurae}

apresentaresultadosclínico-funcionaissatisfatórios.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Minimally

invasive

surgical

treatment

for

unstable

fractures

of

the

proximal

phalanx:

intramedullary

screw

Keywords:

Fracturefixation Internalfacturefixation

Fracturesoftheproximalphalanx

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toanalyzetheclinical-functionalparametersandqualityoflifeofpatients under-goingminimallyinvasivesurgicaltreatmentforextra-articularfracturesoftheproximal phalanx,usinganintramedullaryscrew(Acutrak®_).

Methods:Between January 2011 andSeptember 2014, a prospective study was conduc-tedon 41 patients (48 fingers) with unstable extra-articular fractures ofthe proximal

夽_{TrabalhodesenvolvidonaDisciplinadeOrtopediaeCirurgiadaMão,FaculdadedeMedicinadoABC(FMABC),SantoAndré,SP,Brasil.} ∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:eduardo.fcosta42@gmail.com(E.F.daCosta). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.12.001

phalanx,whounderwentminimallyinvasivesurgicaltreatmentusinganintramedullary screw(Acutrak®_{).Thesepatientswereevaluated12monthsafterthesurgerybymeansof}

theDASHquality-of-lifequestionnaire,VASpainscale,measurementofrangeofmotion (ROM,indegrees)andradiographicassessment.

Results: Allthepatientsachievedadequatereductionandconsolidationoftheirfractures. TherewerestatisticallysignificantimprovementsinqualityoflifeontheDASHscale,pain ontheVASscaleandrangeofmotion.

Conclusion: Theminimallyinvasivetechniquefortreatingunstableextra-articularfractures oftheproximalphalanxusinganintramedullaryscrew(Acutrak®_{)iseffectiveandsafe,and}

itpresentssatisfactoryclinical-functionalresults.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Asfraturasdefalangessãolesõesfrequenteserepresentam 6%detodasasfraturas.1,2 _{Afraturadefalangeproximaléa}

maisincidenteemrelac¸ãoàsfalangesmédiasoudistais.3,4

Aindicac¸ãodetratamentocirúrgicodessasfraturasdeve levar emconsiderac¸ão o tipo do trac¸o fraturário,o desvio entre os fragmentos e a dificuldade de manter a reduc¸ão incruentadafratura.3_{Essetratamentovisaprincipalmenteà}

restaurac¸ãodaanatomiaedafunc¸ãododedoacometido.4,5

As técnicas descritas variam de uma estabilidade rela-tiva ao princípio de estabilidade absoluta. Por vezes, uma combinac¸ãodemétodosénecessária6_{eissodependeda}

natu-rezadotrac¸ofraturário,dadisponibilidadedeimplanteseda preferênciadocirurgião.

Dentre as complicac¸ões cirúrgicas destacam-se: rigidez articular,aderênciae/ourupturadotendãoextensor,1_perda

funcionaldodedo2_{ou,ainda,consolidac¸ãoviciosa,}

pseudoar-troseeosteomielite.5-7

Essas complicac¸ões são frequentemente causadas pelo poucoconhecimentodabiomecânicadesseórgão,pelacrenc¸a infundadadequetodasasfraturasdamãoserãoresolvidas comotratamentoconservadoroupelapoucacooperac¸ãodos pacientes.8

Nabuscademinimizaressascomplicac¸ões,descrevemos deformainéditaoprincípiodetutorinternointramedular9-11

comousodeumparafusocônicodecompressão(Acutrak®₎

inseridodeformapercutânea.Esseprocedimentoapresenta comovantagemanãoabordagemdotendãoextensorafimde evitaraaderênciatendinosaearigidezarticular.

O objetivo foi analisar os resultados clínico-funcionais dospacientes comdiagnósticode fraturaextra-articularda falangeproximalcomdesvio,redutíveleinstável,queforam submetidosaotratamentocirúrgico pelatécnicade osteos-síntesepercutâneaeminimamenteinvasivacomoparafuso Acutrak® _{para evitando a abordagem do tendão extensor}

dessededo.

Material

e

métodos

Dejaneirode2011asetembrode2014foramavaliados41 paci-entese48dedosacometidosatendidosnosambulatóriosdo

GrupodaMãoeMicrocirurgiadanossainstituic¸ão.Foifeito um estudoprospectivoque incluiu todosos pacientes que apresentavam diagnósticodefraturas redutíveiseinstáveis dafalangeproximaldosdedosdamãosubmetidosaoexame físicoearadiografiassimplesposteroanterior(PA)eoblíqua damãoePAeperfil(P)dodedoacometido.

Oscritériosde inclusãoforampacientesadultosde18a 65anosdeambosossexoscomdiagnósticoclínicoepor ima-gemdefraturasredutíveiseinstáveisdafalangeproximaldos dedosdamãoequepreencheramoTermodeConsentimento Voluntário,LivreeEsclarecidoeoprotocolodeconflitode inte-resses,conformeComitêdeÉticaemPesquisadainstituic¸ão númeroCAAE:12759813.4.0000.0082.

Os critérios de exclusão foram pacientes que tinham doenc¸asassociadasnamão,doenc¸asosteometabólicas, paci-entessubmetidosaqualquerprocedimentocirúrgicoprévio namãoequeapresentavamafecc¸õescrônicasqueacometiam asmãosbilateralmente.

Aavaliac¸ãofuncionalfoifeitaporprofissionais doSetor de TerapiaOcupacionalde MãodoHospital. Amensurac¸ão clínico-funcionalfoiexecutadapelaporcentagemdamedida (emgraus)dosarcosdemovimento(adm)dodedonormal ver-susoacometido,comgoniômetroúnicoeespecífico.Aanálise clínicadadorfoifeitapelaescalaVAS(VisualAnalogueScale) dezeroaté10,paraaavaliac¸ãosubjetiva.

Aavaliac¸ãodaqualidadevidafoifeitapormeiodo Ques-tionário DASH (anexo 1), que corresponde ao instrumento validadoparaavaliac¸ãodomembrosuperior.

Aavaliac¸ãoradiográficadaconsolidac¸ãodafraturafoi ava-liadasubjetivamentepelaequipemédica.

Ospacientesforamsubmetidosaosteossíntesedefratura defalange,semabordarotendãoextensor.Todosforam ope-radospelatécnicaminimamenteinvasivaepercutâneacomo usodoimplanteparafusoAcutrak®_{,comoprincípiodetutor}

intramedular,paraaestabilizac¸ãodafraturadafalange pro-ximal.

Técnicaoperatóriadaosteossíntesecomparafuso Acutrak®

Aabordagempercutâneafoifeitanabasedafalangeproximal pormeiodeumaincisãode0,5cmsobafacelateraldo ten-dãoextensoremsuaregiãodorsal,comabordagemmínimae percutâneadocapuzextensoracometido.Posteriormente,foi

Figura1–Visualizac¸ãodopontodeentradadoparafusona basedorsaldafalangeproximalquemostraapreservac¸ão dacartilagemarticulardabasedafalangeproximal nametacarpofalangeana.Dissecc¸ãodecadáver.

feitaareduc¸ãoincruentadafraturadafalangeproximal,com oauxíliodatrac¸ãoaolongododedo,mantendoa interfalan-geanaproximaledistalestendidas.Essareduc¸ãofoifeitasob visãoindireta,comoauxíliodaradioscopia.Seguiu-secoma passagemdofioguiadafacedorsaldafalange,emseuápice, cruzandoofocofraturário,emdirec¸ãoàregiãodistale pal-mardoosso até cruzar essa cortical,com preservac¸ãodos côndilos.Após isso,foifeita amensurac¸ãodotamanho do implantecommedidoreafresagemdocanalmedular,com ousodebrocacônicaeespecífica.OparafusoAcutrak® _foi

entãoinseridonaintramedularabaixodacorticaldorsal,na regiãoproximaldafalangeejuntoàcorticalpalmardesseosso (fig.1).Dessaforma,foipossívelacompressãoeestabilizac¸ão dofocofraturário,pormeiodoauxíliodaradioscopia,afim demanteroparafuso emsuaposic¸ãoideal.Nofim do pro-cedimentoforamfeitasasuturaporplanosearadioscopiae radiografiapós-operatóriadamãoparacontrolepós-cirúrgico (figs.2e3).

Análiseestatística

Usamos a planilha eletrônica MS-Excel, em suaversão do MS-Office 2010, para a organizac¸ão dos dados e o pacote estatísticoIBMSPSS(StatisticalPackageforSocialSciences), emsuaversão 22.0,paraaobtenc¸ãodosresultados.Foram

Figura2–Aspectoradiográficopós-operatórioemperfil dopaciente27.

adotadoscomoníveldesignificânciavalorescomp<0,005e intervalodeconfianc¸ade95%.

Medidas de tendência central(média,mínimo,máximo, desviopadrãoepercentis)foramtomadaseposteriormente comparadaspormeiodoTestedosPostosSinalizadosde Wil-coxon(tabela1),comointuitodeverificarpossíveisdiferenc¸as entreasvaríaveiscontínuasparacadavariáveldeinteresse.

Figura3–Aspectoradiográficopós-operatório emanteroposteriordopaciente27.

Tabela1–Distribuic¸ãoepidemiológicaeseguimentopós-operatóriodospacientes

Número Idade(anos) Dedoafetado Seguimento(meses) Retornoaotrabalho Complicac¸ões

1 36 2QDD 12 antesde6meses Não

2 36 3QDD 12 mesmaocupac¸ão Não

3 48 4QDD 12 mesmaocupac¸ão Não

4 26 2QDD 12 outraocupac¸ão Sim

5 23 4QDE 12 outraocupac¸ão Não

6 19 4QDE 12 mesmaocupac¸ão Não

7 29 5QDD 12 mesmaocupac¸ão Não

8 36 1QDE 12 outraocupac¸ão Não

9 21 3QDD 12 mesmaocupac¸ão Não

10 24 2QDD 12 outraocupac¸ão Sim

11 24 3QDD 12 outraocupac¸ão Não

12 36 4QDE 12 mesmaocupac¸ão Não

13 48 2QDE 12 outraocupac¸ão Não

14 41 3QDD 12 mesmaocupac¸ão Não

15 21 5QDD 12 mesmaocupac¸ão Sim

16 30 2QDD 21 mesmaocupac¸ão Não

17 32 3QDD 20 outraocupac¸ão Não

18 25 3QDD 20 mesmaocupac¸ão Não

19 28 5QDD 20 mesmaocupac¸ão Não

20 19 3QDD 18 mesmaocupac¸ão Não

21 23 1QDD 18 outraocupac¸ão Não

22 25 2QDE 17 mesmaocupac¸ão Não

23 25 3QDE 17 mesmaocupac¸ão Não

24 29 5QDE 17 mesmaocupac¸ão Não

25 32 5QDE 17 outraocupac¸ão Não

26 30 5QDE 17 mesmaocupac¸ão Não

27 25 2QDD 15 mesmaocupac¸ão Não

28 47 4QDD 16 mesmaocupac¸ão Não

29 19 5QDD 12 mesmaocupac¸ão Não

30 28 5QDD 12 mesmaocupac¸ão Não

31 28 4QDD 12 mesmaocupac¸ão Não

32 23 5QDD 12 outraocupac¸ão Sim

33 28 3QDD 12 outraocupac¸ão Não

34 28 4QDD 12 outraocupac¸ão Não

35 28 5QDD 12 outraocupac¸ão Não

36 25 3QDD 33 mesmaocupac¸ão Não

37 29 5QDD 32 mesmaocupac¸ão Não

38 46 1QDD 32 mesmaocupac¸ão Não

39 29 4QDE 32 mesmaocupac¸ão Não

40 51 5QDD 31 mesmaocupac¸ão Não

41 38 1QDE 31 mesmaocupac¸ão Não

42 29 2QDD 23 mesmaocupac¸ão Não

43 29 3QDD 23 mesmaocupac¸ão Não

44 36 5QDD 20 mesmaocupac¸ão Não

45 42 5QDD 20 mesmaocupac¸ão Não

46 21 3QDE 19 mesmaocupac¸ão Não

47 36 5QDE 19 mesmaocupac¸ão Não

48 19 2QDD 19 mesmaocupac¸ão Não

Fonte:Arquivodoservic¸o.

Resultados

Todosospacientesmantiveramareduc¸ãoobtidanoato ope-ratórioeaconsolidac¸ãodafratura.

Todos apresentaram melhoria dos parâmetros clínico--funcionaise houve melhoria dos resultados das variáveis ADM(arcodemovimento)(fig.4),DASH(DisabilityArm Shoul-der Hand) e VAS (Value Analogue Score) (tabela 2). Todos os pacientes melhoraram a qualidade de vida, retornaram ao trabalho, com diminuic¸ão significativa dos valores do

questionário DASH (fig. 5). Ocorreu melhoria da dor, com diminuic¸ãodosvaloresdaescalaVAS(fig.6).

Aocomparamos osresultadosclínicos-funcionais como ladonãoacometido(arcodemovimento,DASH,VAS), obser-vamosquenãohouvediferenc¸aestatísticasignificativaentre osvaloresanalisados,oquemostraarecuperac¸ãofuncional dosdedosacometidos.

O índice de complicac¸ões foi de 8,33%. O paciente 4, com lesões abrasivas nos dedos, apresentou infecc¸ão pós--operatória com exposic¸ão do implante, que foi removido

Tabela2–Comparac¸ãodasvariáveisdeinteressenosmomentosdeobservac¸ãopréepós-operatório Pardevariáveis n Média Desviopadrão Mínimo Máximo Percentil25 Percentil50

(mediana) Percentil75 Sig.(p) ADMnormal 48 100,0 0,00 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 0,002 ADM1ano 48 97,02 7,02 65,0 100,0 96,25 100,0 100,0 DASHnormal 48 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,002 DASH1ano 48 3,56 7,00 1,00 45,0 1,00 1,00 4,00 VASnormal 48 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,002 VAS1ano 48 1,52 1,11 1,00 6,00 1,00 1,00 1,75

Fonte:Arquivodoservic¸o.

100,50 100,00 99,50 99,00 98,50 98,00 ADM 97,50 97,00 96,50 96,00 95,50 ADM Normal 100,00 Fonte: Arquivo do serviço

1 ano 97,02

Figura4–Comparac¸ãodavariávelADM(arco demovimento)dedonormalededoafetado(%). Fonte:Arquivodoservic¸o.

apósaconsolidac¸ãodafratura.Ospacientes10,15e32 evo-luíram com dorna MF, talvez pelocomprimento longo do parafuso,tambémremovidoapósaconsolidac¸ãodafratura, quandomelhorou ador. Otempo deseguimento foi de17 meses,mínimode12emáximode36.Aidadefoi,emmédia, 30anos,mínimode19emáximode51.

4,00 3,50 3,00 2,50 D ASH DASH 1,00

Fonte: Arquivo do serviço

Normal 3,56 1 ano 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

Figura5–Comparac¸ãodavariávelDASH:ladonormal eladoafetado.

Fonte:Arquivodoservic¸o.

Discussão

Aevoluc¸ãonotratamentoda fraturadafalangeproximalé umanecessidadeemnossomeio,nãosomentepeloaumento da incidênciadessa fratura emnosso meio como também pelosresultadosnãoconvincentesdemétodosconvencionais deosteossíntese.7-10_{Abuscadetécnicasmenosinvasivasvisa}

a um procedimento que atue na estabilidade do implante associadaaumamobilizac¸ãoprecocedodedoecommenor taxadecomplicac¸ões.11-14

Para esse fim foram desenvolvidos diversos instrumen-tos,comoasnovasplacasbloqueadaseespecíficasde1,5ou 2mmcomaespessuramínima de2ou3mmassociadaao instrumentalcomguiasepinc¸asdereduc¸ãoextremamente precisas. O parafuso de autocompressão Acutrak®_,

previa-mentedesenhadoparaotratamentodafraturadoescafoide equeatualmenteéusado paraofêmurproximal,osossos dopéedotornozeloeatédefalangesproximais,usadocomo princípiodetutorintramedular,comodescritonesteestudo, permiteaestabilidadeadequadanecessárianasfraturasde falangeproximal.

A abordagem minimamente invasiva e percutânea,14-17

comousodoparafusodecompressão,comoprincípiodetutor internoesemaabordagemdotendãoextensor,diminui signi-ficativamenteoriscodaaderênciadotendãoaoimplante.Isso éexplicadopelofatodenãohavercontatodotendão exten-sorcomosimplantes.Dessaforma,hámenorriscoderigidez articulardessesdedos,poisométodoaplicadonesteestudoé

1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 VA S VAS 1,00

Fonte: Arquivo do servico

Normal

1,52

1 ano

Figura6–Comparac¸ãodavariávelVAS:ladonormalelado afetado.

estávelsuficientementeparapermitiramobilidadearticular da metacarpofalangeana e interfalangeanas desde o pós--operatórioimediato.Asdeformidadessãomínimas,devido à facilidade na reduc¸ão da fratura eà manutenc¸ão dessa, duranteoseguimento,quandoestemétodoéaplicado.16-18

Ao analisarmos os parâmetros radiográficos, todos os pacientes mantiveram a reduc¸ão inicial obtida da fratura e demonstraram que ambos os implantes usados neste estudo são seguros e estáveis e permitem uma adequada consolidac¸ãoóssea.

Quando comparamos horizontalmente os resultados clínicos-funcionaiscomoladonãoacometido(arcode movi-mento, DASH, VAS), observamosque não houve diferenc¸a estatísticasignificativa,oquemostraarecuperac¸ãofuncional dosdedosacometidos.

Nossos valores clínico-funcionais (ADM) obtidos foram superioresaosdadosdapesquisadeItaderaetal.,17_emqueos

pacientesforamtratadoscomtécnicaminimamenteinvasiva comfiosintramedularesequenãoobtevereduc¸ões anatômi-casporessemétodo.

Held et al.,18 _{que usaram o tratamento conservador}

comórteseespecifica,apresentaram91%damanutenc¸ãoda reduc¸ãodafratura.Emnossoestudo,acreditamosqueo trata-mentocirúrgicofoimaiseficaz,comresultadospróximosde 100%,semelhantesaoutrosestudospublicados.11,12,16,19

Ao avaliar as complicac¸ões, os estudos de Yan et al.16

evidenciaram piores resultados funcionais e maior taxa de complicac¸ões nospacientes tratadoscom técnicas con-vencionais. Dentre as complicac¸ões destacaram-se edema, pseudartrose,rigidezarticular einfecc¸ãopós-operatóriano sítiocirúrgico.Esseeventofoiobservadoem8,33%dos pacien-tesemnossoestudoefoitratadocomaretiradadoimplante, curativosseriadoseantibioticoterapiacommelhoriado qua-droapósa sextasemana dacirurgia. Segundooestudode revisãodeGastóneChadderdon,20_{aabordagemcirúrgicaideal}

das fraturas instáveis da falange proximal ematletas é o

tratamento minimamente invasivo associado a implantes com maior resistência,afim depermitir a mobilidade eo retornoprecoceaoesporte,conceitoesseaplicadoneste pre-sente estudo, que mostra resultados satisfatórios, como o DASHde3,56eoíndicedecomplicac¸õesde8,33%.

Acomparac¸ãodetutoresintraouextramedulares,feitano estudodeOzeretal.14_{notratamentodasfraturasdiafisárias}

dofêmur,datíbiaedoúmero,demonstrousuperioridadeda hastefresada21,22 _{(tutorintramedular)nofêmurenatíbiae}

apresentoumenorestaxas decomplicac¸ões.Entretanto,em relac¸ãoaoúmerohásuperioridadedotratamentoconservador edaplacapercutânea(emponte),queapresentammenores taxasdecomplicac¸ões.23

Neste estudo, procuramos abordar a diáfise da falange pormeiodatécnicaminimamenteinvasivadeforma seme-lhanteàabordagemdeoutrosossosdescritosnaliteratura. Deforma análoga, usamosahaste(o parafusoAcutrak®₎24

comoumtutorintramedular,paraotratamentodasfraturas extra-articularesdafalangeproximal.

Observamosqueacurvadeaprendizadoépequena,essa técnicaésegura,mantémadequadamentereduc¸ãoinicialda fraturaobtidanacirurgiacomresultadossatisfatóriose apre-sentabaixoíndicedecomplicac¸ões(8,33%).

Conclusão

Atécnicaminimamenteinvasivanotratamentodasfraturas instáveis eextra-articulares dafalange proximalcom para-fusoAcutrak®_{foieficazeseguraeapresentoubaixoíndicede}

complicac¸ões.Osimplantesmantiveramareduc¸ãoadequada dafratura.

Conflitos

de

interesse

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

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