Bosentan en hipertensión arterial pulmonar: Análisis del costo y comportamiento de la dispensación desde el inicio de su comercialización en Colombia

Texto completo

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Bosentan en hipertensión arterial pulmonar: Análisis del

costo y comportamiento de la dispensación desde el inicio

de su comercialización en Colombia.

Bosentan in pulmonary arterial hypertension: Analysis of the cost and behavior of the

dispensation from the beginning of its commercialization in Colombia.

Nubia-Rocío Ballén1,a, Laura Tovar-Rojas2,a, Carolina García-Barco2,a, Julieth Correa-Royero3,b, Paola-Andrea Muñoz4,b, Oswaldo Sánchez-Villalobos5a,b

RESUMEN

Objetivo: La Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) es una enfermedad sistémica, incapacitante, con un alto

índice de mortalidad. Entre los medicamentos específicos para tratar esta enfermedad se encuentra Bosentan,

medicamento de alto costo que fue aprobado en Colombia en el año 2008 y regulado e incluido en el Plan de

Beneficios posteriormente. El objetivo de este estudio es analizar el comportamiento en la dispensación de este

medicamento, así como los costos percibidos desde el inicio de su comercialización hasta la fecha. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo observacional sobre el esquema y cambios en el tratamiento con Bosentan en monoterapia o combinado con otros tratamientos en pacientes con HAP en Colombia, durante el

periodo abril 2008 – abril 2016. La información sobre las dispensaciones y datos sociodemográficos (edad, sexo,

ciudad, etc.) fueron obtenidos mediante la herramienta de negocios Business Objects de Audifarma S.A. Resul-tados: Se obtuvo una población total de 359 pacientes que se les había dispensado Bosentan, a 177 pacientes (49%) se le dispensó Bosentan en monoterapia, en tanto que a 182 (51%) se le dispensó Bosentan. Las terapias

combinadas fueron: Bosentan+Sildenafil (83%), seguido de Bosentan+Sildenafil+Iloprost (11%) y en menores

porcentajes Bosentan+Iloprost y Bosentan+Ambrisentan (5% y 1%, respectivamente). El comportamiento del costo del medicamento presentó volatilidades al inicio del horizonte temporal, pero gracias a las regulaciones de precios y la entrada de más oferentes al mercado causo una estabilidad en los costos de tratamiento. Conclu-siones: El número de pacientes a quienes se ha administrado Bosentan desde el inicio de su comercialización se incrementado progresivamente, el costo por paciente ha disminuido en función de las regulaciones de precios y la entrada de nuevos competidores al mercado. En este estudio no se encontró diferencia en la efectividad de suministro en los pacientes que iniciaron terapia con Bosentan en monoterapia o combinado a otro medicamento. Palabras clave: Bosentan, hipertensión arterial pulmonar, monoterapia, terapia combinada, costos.

ABSTRACT

Objective: Pulmonary Arterial Hypertension (PAH) is a systemic, incapacitating disease with a high mortality

rate. Among the specific drugs to treat this disease is Bosentan, a drug’s high cost is approved in Colombia in 2008, regulated, and included in the Benefit Plan later. The objective of this study is to analyze the behavior in the

dispensation of this medicine, as well as the costs perceived from the beginning of its commercialization to date. Materials and methods: Descriptive observational about the scheme and changes in treatment with Bosentan in monotherapy or in combination with other treatments in patients with PAH in Colombia, during the period

April 2008 - April 2016. The information on the dispensations and socio-demographic data (age, sex, city, etc.)

were obtained by using the business tool Business Objects of Audifarma S.A. Results: A total population of 359 patients who had received Bosentan was obtained, 177 patients (49%) received Bosentan as monotherapy,

while 182 (51%) were given Bosentan in combination. The combined therapies were: Bosentan + Sildenafil (83%) followed by Bosentan + Sildenafil + Iloprost (11%) and in lower percentages Bosentan + Iloprost and

Bosentan + Ambrisentan (5% and 1%, respectively). The behavior of the cost of the drug presented volatilities at the beginning of the time horizon, but thanks to the price regulations and the market entry of more bidders caused stability in treatment costs. Conclusions: The number of patients who Bosentan has been administered since the beginning of its marketing is increased progressively; the cost per patient has decreased according to the price regulations and the entry of new competitors to the market. In this study, no difference was found in the effectiveness of the supply in patients who started therapy with Bosentan in monotherapy or in combination with another medication.

Key words: Bosentan, pulmonary arterial hypertension, monotherapy, combination therapy, costs. 1. Administradora de Empresas, Estudiante de

Especialización en Gerencia de Servicios de Salud.

2. Odontóloga, Estudiante de Especialización en Gerencia de Servicios de Salud.

3. Química Farmacéutica, Magíster en Ciencias Básicas Biomédicas.

4. Economista

5. Médico, Especialista en Epidemiología, Coor-dinador de Farmacoeconomía de Audifarma S.A., Profesor Institución Universitaria Cole-gios de Colombia UNICOC Bogotá. a. Institución Universitaria Colegios de Colombia

UNICOC Bogotá (Colombia). b. Audifarma S. A. (Colombia).

CORRESPONDENCIA

Oswaldo Sánchez-Villalobos

Institución Universitaria Colegios de Colombia UNICOC Bogotá (Colombia).

E-mail: oswaldosanchezvillalobos@gmail.com

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores del artículo hacen constar que no existe, de manera directa o indirecta, ningún tipo de conflicto de intereses que pueda poner en peligro la validez de lo comunicado.

RECIBIDO: 25 de enero del 2018. ACEPTADO: 30 de abril de 2018.

Sánchez-Villalobos O, Ballén NR, Tovar-Rojas L, García-Barco C, Muñoz PA, Correa-Royero J. Bosentan en hipertensión arterial pulmonar: Análisis del costo y comportamiento de la dispensación desde el inicio de su comercialización en Colombia. Salutem Scientia Spiritus 2018; 4(1):13-19.

La Revista Salutem Scientia Spiritus usa la licencia Creative Commons de Atribución – No comercial – Sin derivar:

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INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad sis-témica e incapacitante, determinada por el aumento progresivo

de la resistencia vascular pulmonar, lo que limita el paso del flujo

sanguíneo desde el ventrículo derecho del corazón hacia los pul-mones1,2. Es considerada una enfermedad de baja frecuencia, 14 por cada 1.000.000 de personas2, con una tasa de supervivencia media una vez diagnosticada de alrededor de 3.6 años1.

El tratamiento no farmacológico está orientado a evitar los cam-bios de presión atmosférica, recomendando domicilios inferiores a 2.000 metros sobre el nivel del mar, el control de natalidad en las mujeres y el incremento de la actividad física3. La terapia farmacológica específica de la HAP incluye medicamentos tales

como, bloqueadores de canales de calcio, inhibidores de la

fosfo-diesterasa 5 (PDE-5) como Sildenafilo, Tadalafilo y Vardenafilo,

análogos de la prostaciclina (Epoprostenol, Iloprost, Treprostinil y Beraprost), estimuladores de la guanilato ciclasa (Riociguat),

agonistas de los receptores IP (Selexipag) y antagonistas de re -ceptores de endotelina (Ambrisentán, Bosentán y Macitentán3, 4. De este último grupo, Bosentan fue la primera molécula sinteti-zada. La dosis media tratamiento es de 125 mg dos veces al día, después de un período de titulación de cuatro semanas con 62,5 mg dos veces al día5. Este puede ser formulado en monoterapia o terapia combinada con otros medicamentos6,7. A las dosis men-cionadas, Bosentan ha demostrado una mejoría en la capacidad de ejercicio, la clase funcional (CF), la hemodinámica

cardiopul-monar, las variables ecocardiográficas y el tiempo transcurrido

hasta el empeoramiento clínico, algunos de los eventos adversos a largo plazo incluyen un aumento de las enzimas hepáticas en el 11% de los pacientes, la cual es dependiente de la dosis y re-versible tras la reducción o suspensión del tratamiento8. También es considerado teratógeno, por lo que está contraindicado en mujeres embarazadas.

Bosentán fue autorizado para su comercialización en Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA) en 2001 y en Colombia, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamen-tos y AlimenMedicamen-tos (INVIMA) autorizó el registro sanitario para Tracleer® (Bosentán) en abril del 2008, este fue incluido dentro de la regulación directa de precios de venta de medicamentos, mediante circular 004 y la Resolución 52299,10 (Ministerio de Salud y Protección Social –MSPS–, 2010) en $1.853 y $1.418 pesos colombianos (COP) por miligramo. Posteriormente, fue incluido en el plan obligatorio de salud (POS), por medio del acuerdo 029 del 201111.

A partir del 2014 el Invima autorizó el registro sanitario de ocho

marcas de Bosentán (Usenta, Bosentas, Bioxentas, Bosentan,

Safebo, Sulmida, Monotan, Tabosen) y, después de ello, el MSPS

reguló por segunda vez el precio de venta, mediante las circulares 07 del 201312 y 01 del 201413, en $717 y $772 COP por miligramo. El precio de los medicamentos es uno de los factores importan-tes en el acceso a los medicamentos y representa un reto para la

sostenibilidad de los sistemas de salud universales financiados

públicamente14. En Colombia, la regulación de los precios de los medicamentos y el acceso a ellos propende por garantizar el acceso a los ciudadanos a medicamentos de calidad y a un costo razonable, buscando garantizar el derecho a la salud15. Sin embargo, el control de precios de los medicamentos es un

mecanismo complejo e ineficiente, con resultados muchas veces

contrarios a los buscados, debido a que puede generar altos costos

de regulación sin reflejar ganancias significativas16.

Dadas las diferentes condiciones para la comercialización del Bosentán en Colombia, se establecieron dos controles de

pre-cios de medicamentos: su inclusión en el plan de benefipre-cios, y

la entrada de competidores al mercado. El presente estudio tiene como objetivo describir el comportamiento en la prescripción

de Bosentán en una población de personas afiliadas al Sistema

General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), a partir de la información sobre dispensación y facturación, sistemáticamente obtenida por la empresa distribuidora, Audifarma S.A.,

responsa-ble deaproximadamente el 15,9% del mercado institucional de la población activa afiliada a Entidades Promotoras de Salud (EPS)

en el país y al 7,2% de la población colombiana, lo que permite estimar el costo de tratamiento por paciente desde el inicio de la comercialización en Colombia.

MATERIALES Y METODOS Tipo de estudio

Se realizó un estudio descriptivo observacional de temporalidad retrospectiva, sobre la dispensación de los tratamientos disponi-bles para la HAP, entre 1 de abril de 2008 y el 30 de abril de 2016 en 30 ciudades colombianas.

Población y muestra

Se analizó la dispensación de Bosentan en una población de

aproximadamente 3,5 millones de personas afiliadas al SGSSS

en cinco Entidades Promotoras de Salud (EPS), correspondiente

a aproximadamente el 15,9% de la población activa afiliada a

este régimen en el país y al 7.2% de la población colombiana.

Se excluyeron aquellos pacientes con una sóla dispensación de

Bosentan. Posteriormente se realizó una búsqueda histórica de todo el consumo de medicamentos de los pacientes previamente

identificados. Las variables que se tuvieron en cuenta fueron: identificación del paciente, sexo, edad, fecha de dispensación

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cantidad dispensada, y valor facturado. La consulta fue obtenida mediante la herramienta de negocios Business Objects de

Au-difarma S.A y almacenada en una base de datos de Excel 2016.

Consideraciones éticas

El presente artículo es considerado una investigación sin riesgo, dado que se trata de un estudio retrospectivo sobre la

dispensa-ción histórica de un grupo de medicamentos específicos para una

patología, en ningún momento los pacientes fueron sometidos alguna intervención y no se consideraron variables sensibles en el análisis.

Análisis estadístico

Con las fechas de dispensación, se realizó un seguimiento a Bosentán para pacientes que recibieron dos o más entregas en el periodo de estudio mediante la construcción de la variable Índice de efectividad de suministro (IES), la cual se estructura mediante la primera y última dispensación de Bosentán:

IES=(Cantidad entregada) / (Cantidad esperada) x 100

Obtenidos los resultados del IES, se clasificaron en las categorías:

I) menor al 40 %; II) entre 40 % y 60 %; III) entre 60 % y 80 % y IV) mayor al 80 %.

Los resultados sobre el patrón de prescripción se presentan en un modelo de Markov, con las probabilidades acumuladas para el periodo de análisis, y se evaluaron de la siguiente manera: 1. Inicialmente, los pacientes fueron clasificados en dos cate

-gorías: monoterapia (pacientes que solo recibieron Bosentán para el tratamiento de la HAP) y terapia combinada (pacientes que recibieron Bosentán y uno o más medicamentos para el tratamiento de la HAP).

2. Posteriormente, se analizó el porcentaje de pacientes que continuó en monoterapia, en terapia combinada y los que

tuvieron un cambio de terapia (definido como aquellos pa -cientes a los cuales se les retiró el tratamiento con Bosentan).

Las variables sociodemográficas fueron descritas mediante esta -dísticos de tendencia central y dispersión.

Los costos de facturación por medicamento son los promedios ponderados para cada mes según el laboratorio comercializador, el análisis se realizó según el costo promedio por paciente. RESULTADOS

Se obtuvo una población total de 359 pacientes, con edad prome-dio de 43,3 ± 25,4 años, de los cuales 193 (54%) fueron mujeres.

En la figura 1 se muestra la distribución por sexo y edad. No se

contó con los datos de edad de 90 pacientes (55 hombres y 35 mujeres) que representan el 25% de la población total estudiada (Figura 1), en este grupo de pacientes se encontró un mal registro de la fecha de nacimiento.

En la figura 2 se muestra el modelo de Markov con los esquemas

terapéuticos de los pacientes que iniciaron tratamiento con bosen-tán para el tratamiento de la HAP durante el periodo estudiado. Del total de pacientes del estudio, a 177 (49%) se le dispensó bosentán en monoterapia, en tanto que a 182 (51%) se le dispensó Bosentán asociado. Las terapias combinadas fueron: Bosentán

+ Sildenafil (83%), seguido de Bosentán + Sildenafil + Iloprost

(11%) y, en menores porcentajes, Bosentán + Iloprost y Bosentán + Ambrisentán (5% y 1%, respectivamente).

Figura 1. Distribución por edad y sexo de los pacientes tratados con Bosentán.

Figura 2. Móldelo de Markov para el esquema terapéutico de los pacientes en tratamiento con Bosentán.

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Los pacientes en monoterapia tenían tres posibilidades: continuar en monoterapia, asociar un nuevo medicamento a la terapia o cambiar de esquema terapéutico (Figura 2). De acuerdo con lo anterior, se encontró que 130 pacientes (73,5%) se mantuvieron en monoterapia, mientras que 32 (18,1%) cambió de esquema terapéutico y a 15 pacientes (8,4%) se le asoció otro medicamento. El tiempo de tratamiento de los pacientes que se mantuvieron en monoterapia varió entre 2 y 9 meses, con un promedio de 16,7 ± 20,8 meses.

El medicamento encontrado con mayor frecuencia en el cambio

de esquema fue Sildenafil (78%), seguido de Iloprost y Riociguat

(ambos con el 9%) y 3% con Ambrisentán. En cuanto a la terapia combinada, las asociaciones más frecuentes fueron Bosentán

+ Sildenafil (60%) y Bosentán + Iloprost (20%), seguidas de Bosentán + Sildenafil + Iloprost (13%) y Bosentán + Sildenafil

+ Riociguat (7%).

En cuanto a los pacientes que iniciaron con terapia combinada, el 3% presentó cambio de terapia, un 30% se mantuvo en tera-pia combinada y un 27% pasó a monoteratera-pia. En el cambio de

terapia, Sildenafil es el medicamento con mayor porcentaje de

dispensación (81%) respecto a Iloprost (8%), Riociguat (3%) y Ambrisentán (1%) y las combinaciones observadas en este mismo

grupo de pacientes, fueron Sildenafil + Iloprost y Sildenafil +

Ambrisentán con el 6% y 1% respectivamente.

En la figura 3 se muestra la dispensación de Bosentan desde

abril de 2008 hasta diciembre de 2015. Se observó un aumento progresivo de la dispensación de Bosentan desde el 2008 hasta el 2014, siendo el 2014 el año con mayor dispensación de este medicamento.

En este estudio, la efectividad de suministro fue calculada como el porcentaje de la cantidad entregada en relación a la cantidad

esperada. En la figura 4 se muestra la cantidad de pacientes ver -sus el porcentaje de efectividad en el suministro, de acuerdo con la categoría de monoterapia y terapia combinada con Bosentán. Se observó un mayor porcentaje de efectividad de suministro en pacientes con monoterapia, esta diferencia fue estadísticamente

significativa con un X2, 8,44 cuando se agrupan en menor y mayor

del 60% de suministro (p=0.005).

Con relación a los costos de tratamiento, se observó una tendencia a la baja del costo promedio global del tratamiento mes-paciente, con una reducción global del 55.02% frente al costo del primer trimestre de análisis en el año 2008.

En el caso de Bosentán, se evidenció una disminución del costo por paciente a partir del año 2010 y 2014. Adicionalmente, se evidenció un decrecimiento del costo global del tratamiento rela-cionado con la disminución del costo de tratamiento con Bosentan.

DISCUSIÓN

La HAP es una enfermedad de causa idiopática, hereditaria o familiar y de baja frecuencia2. En Colombia, esta enfermedad tiene la designación de enfermedad huérfana, según la resolu-Figura 3. Dispensación de Bosentán por año (2008–2015).

Figura 4. Efectividad de suministro del medicamento Bosentán en los pacientes con monoterapia y terapia combinada.

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ción 2048 de 2015 del MPS17 y en la actualidad no se conocen estimaciones puntuales sobre la incidencia o prevalencia de esta enfermedad en el país.

En el presente estudio, la edad promedio de los pacientes fue 43,3 ± 25,4 años, similar a lo reportado en la guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el 2005, donde la prevalencia es mayor en la tercera y cuarta década de la vida y la edad media del diagnóstico es de 36 años6.

De acuerdo a la distribución por sexo, en general, se encontró una

mayor frecuencia de esta enfermedad en mujeres, tanto en adultos

como niños, excepto con la población de 1-5 años, donde la mayor

frecuencia se encontró en hombres (con una relación 2,2 respecto a las mujeres). Estos resultados concuerdan con lo reportado por la Sociedad de Cardiología (2015)4 y Tran et al (2015)22. De acuerdo con la guía de la ESC/ERS, el inicio de la monoterapia o terapia combinada oral con los medicamentos aprobados está recomendado en el tratamiento de pacientes nuevos y pacientes con riesgo bajo o intermedio4. Por su parte, la terapia combina-da secuencial está recomencombina-dacombina-da en pacientes con inadecuacombina-da respuesta a la monoterapia o terapia combinada inicial4. En este estudio, los porcentajes de pacientes que iniciaron en monoterapia y terapia combinada, fueron similares. No obstante, se observó mayor probabilidad de realizar cambio de esquema terapéutico en los pacientes que iniciaron tratamiento con bosentán en terapia combinada que en monoterapia. Esto podría estar relacionado a la gravedad de los pacientes, donde previamente el tratamiento en monoterapia o la terapia combinada inicial no ha sido efectiva. Adicionalmente, también podría estar asociado con los resultados encontrados en la efectividad de suministro, donde se encontró

una diferencia significativa entre la efectividad de suministro del

medicamento bosentán en los pacientes con monoterapia y los pacientes con terapia combinada. Esto podría sugerir en primera instancia una falta de adherencia a la terapia por parte del paciente, pero también podría estar asociada con problemas administrativos que no se evaluaron en este estudio.

El tiempo de tratamiento de los pacientes que se mantuvieron en monoterapia varió entre 2 y 9 meses, con un promedio de 16,7 ± 20,8 meses. Resultados similares fueron reportados por Grignola y Gómez6, donde el 85% y 70% de los pacientes que iniciaron tratamiento con bosentán permanecían estables con este medicamento en monoterapia al cabo del primer y segundo año, respectivamente, y el 19% de los pacientes recibieron tratamiento combinado con prostanoides.

La terapia combinada inicial más utilizada fue Bosentán +

Silde-nafil (83%), de la cual Sitbon et al (2014)18 reportaron evidencia de la efectividad superior respecto a la monoterapia con alguno de estos medicamentos por separado17. Sin embargo, se encontró

que un 67% de los pacientes que venían siendo tratados con esta

asociación, pasaron a monoterapia con sildenafil o bosentán (35%

y 29%, respectivamente) y un 25% se mantuvo con la misma terapia, lo que sugiere que, si bien la terapia combinada puede funcionar inicialmente, es posible desescalar a estos pacientes a monoterapia manteniendo aún la efectividad por separado de

estos medicamentos. Reconociendo la fisiopatología y evolución

natural de la enfermedad, la cual presenta una sobrevida de 2,8

años, y explicando que los estadios iniciales tienen menor tasa

de complicación y mayor numero pacientes con respuesta clínica adecuada, se asumiría que aquellos pacientes en monoterapia se encuentran en esta fase de la enfermedad23.

Según el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud, este tipo de terapia es predominante en Colombia, la cual consta de inicio

con sildenafil, adición de Bosentán y adición de Ilosprost14. En el presente estudio se encontró que solo un 7 % del total de la población estaba utilizando esta terapia; la mayoría de ellos fueron pacientes que iniciaron la dispensación de Bosentán mediante una terapia combinada.

En este estudio se observó un incremento en el consumo de bo-sentán desde abril del 2008 hasta abril de 2016, este incremento puede estar relacionado con el tiempo de inclusión del medica-mento por parte del Invima en el 2008, y posteriormente con la regulación de precio del medicamento e inclusión en el plan de

beneficios. La marca principal de bosentán durante el 2008 a 2014

fue Tracleer, no obstante, en el 2015 se inició la dispensación de otras marcas, tales como Bosentán MK® y Bosentas®.

El costo promedio paciente mensual presentó durante un largo periodo un comportamiento volátil por la falta de regulación tanto para el tratamiento global, como para Bosentán; entre 2008 y 2009 es donde se evidencia la mayor volatilidad presentándose los picos más altos de costo para Bosentán en los meses de junio de cada año en mención; para el tratamiento global en junio de 2008 y marzo y junio de 2009.

Con la entrada en vigencia de las Circular 0048 y Resolución 52299 del MSPS en 2010 que regularon el precio de Bosentán en $1.853 y $1.418, se observa un comportamiento tendiente a la baja y un poco menos volátil a lo presentado en los años anteriores.

En el inicio del horizonte temporal existía un mercado de compe -tencia imperfecta, donde un único oferente contenía la demanda para el tratamiento, la corrección de este fallo en el mercado se dio gracias a la regulación directa precios. Sin embargo, esto tam-bién coincidió con la entrada de nuevos oferentes haciendo que

el modelo de competencia se diversificara, esto también influyó en la disminución del costo global tratamiento, específicamente

en el último trimestre analizado.

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no fue objeto de este estudio, todos los medicamentos para HAP dentro del periodo de análisis no se encontraban incluidos dentro

del plan de beneficios en salud (exceptuando a Bosentan) lo cual

constituiría una barrera de acceso al tratamiento de la enfermedad con medicamentos diferentes a este medicamento. Por lo cual tan-to los costan-tos del tratamientan-to de la enfermedad y los costan-tos vistan-tos desde los tramites administrativos en los que se incurría para la dispensación de medicamentos No POS, serían incrementales. CONCLUSIONES

El número de pacientes a quienes se ha administrado Bosentan desde el inicio de su comercialización se incrementado progre-sivamente, el costo por paciente ha disminuido en función de las regulaciones de precios y la entrada de nuevos competidores al mercado. En este estudio no se encontró diferencia en la efec-tividad de suministro en los pacientes que iniciaron terapia con Bosentan en monoterapia o combinado a otro medicamento. AGRADECIMIENTOS

Al apoyo brindado por Audifarma S.A en la consolidación en la consolidación y almacenamiento de la información, al posgrado de gerencia de servicios de salud de la Institución Universitaria Colegios de Colombia por el apoyo metodológico para el análisis de la información.

FINANCIAMIENTO

El presente estudio fue desarrollado por los estudiantes de Geren-cia en Servicio de Salud de la Institución Universitaria Colegios de Colombia UNICOC Bogotá e Investigadores de Audifarma S. A., a partir de las bases de datos de dicha institución. Por lo tanto, la

financiación recibida para este estudio fue interna, no hay ningún conflicto de interés, debido a que los resultados proporcionados y

su respectiva interpretación, no busca promover ningún producto ni favorecer a ninguna institución.

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