PARA LAS MUJERES SÓLO: Último periodo menstrual: : Embarazada Si o No. : (para el personal de enfermera sólo):

(1)

¿Cuál es el motivo de su visita hoy?

_____________________________________________________________________________________________

Farmacia actual: ____________________ _

Farmacia # 2: _______________________________

Número de teléfono: Número de teléfono:___

Código postal: Código postal: __

MEDICAMENTOS ACTUALES: Ninguno

Nombre del medicamento

Dosis

Cómo tomar sus medicamentos

ALERGIAS a alimentos/medicamentos: No alergias conocidas

Alergias

Reacciones (sarpullido, hinchazón, etc.)

PARA LAS MUJERES SÓLO:

Último periodo menstrual:

_________________ : Embarazada Si o No

:

(para el personal de enfermera sólo

):

Height_____ Weight:_ Temperature: _______

BP (left/right) (Standing/Sitting/Lying down):______ Pulse:_

O2:_ Respiration: __

(2)

Fecha de hoy: __/_/__ Nombre

: _______________________

Fecha de nacimiento

:__________

New Patient Intake Form Spanish

Antecedentes médicos (por favor incluya las fechas)

_Alergias ______________________ _Coágulos de sangre __________________ _Enfermedad de la vesícula biliar ___ _MI (ataque cardíaco) ______________

_Anemia _____________________ _Cáncer, tipo ________________________ _GERD (reflujo) _________________ _Esclerosis múltiple________________

_Angina (dolor del pecho) _________ _CVA (derrame cerebral)_______________ _Hepatitis C ____________________ _ Parkinson’s _____________________

_Ansiedad ______________________ _COPD (enfisema) ____________________ _Colesterol alto _________________ _ Gravis de la miastenia_____________

_Artritis ________________________ _CAD (enfermedad cardíaca)____________ _Presión arterial alta _____________ _Enfermedad renal (riñones) _________

_Asma_________________________ _Conmoción cerebral__________________ _Enfermedad del hígado __________ _desorden convulsivo _______________

_La fibrilación auricular___________ _Depresión_________________________ _Dolores de cabeza/ migraña ______ _Enfermedad de la tiroides __________

_A L S _________________________ _Diabetes: tipo_______________________ _MI (ataque cardíaco) ____________ _Otros ___________________________

CIRUGÍAS (por favor incluya las fechas):

_ Angioplastia __________________ _ Extirpación del intestino grueso (colon

eliminado_________________ _ Marcapasos__________________ Género mujer específicos:

_ Angioplastia con stent___________ _Operación del intestino grueso________ _Resección del intestino __________ _Aumento de senos _________

_Apéndice _____________________ _Bypass gástrico_____________________ _ Tiroidectomía_______________ _ Ligadura de tubal bilateral _________

_Artroscopia de la rodilla __________ _Reparación de la hernia ______________ _ Amigdalectomía________________ _Biopsia de mama ________________

_Cirugía de espalda ______________ _Reemplazo de cadera________________ _ Otros ______________________ _ Sección cesariana _____________

_CABG (cirugía a corazón abierto)___

______________________________ _Reemplazo de rodilla _________________ Hombre específico de género: _D & C ______________________

_ liberación del túnel carpiano _____

______________________________ _LASIK _____________________________ _Prostatectomía _______________ _Histerectomía _______________

_Catarata ______________________ _Biopsia del hígado ___________________ _TURP _______________________ _Mastectomía ________________

_Colecistectomía ________________ _Rafi (reparación roto hueso)___________ _Vasectomía __________________ _Reducción de seno _____________

Historia de diagnóstico:

CT del cerebro o cabeza: Fecha (Resultados) ___________

CTA del

cerebro o cabeza: Fecha (Resultados) ___________

MRI del cerebro o cabeza: Fecha (Resultados)____________

MRI de la

columna vertebral:

Fecha (Resultados)____________

MRI de _______________________:

Fecha (Resultados)____________

EEG

(

Electroencefalograma):

Fecha (Resultados)____________

EEG

(

Electroencefalograma):

Fecha (Resultados)____________

EMG (Electromiografía): Date (Resultados)____________

EMG(Electromiografía):

Fecha (Resultados)____________

Otros estudios de diagnóstico Fecha : (Resultados) ___

Otros estudios de diagnóstico _______________ Fecha: _(Resultados) ________________

(3)

Proporcione por favor su historia de familia: favor de incluir edad del inicio

Ma m a Pa pa He rma na He rma no Ma m a Pa pa He rma na He rma no

ADD/ADHD: Edad: ______ Difuntos: Si o No

Causa de la muerte: Si o No Deficiencia de audición:Causa de la muerte: Si o No a Edad______ Difuntos: Si o No

Alcoholismo: Edad: _____ Difuntos: Si o No

Causa de la muerte: Si o No Colesterol alto: Edad______ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No Alergias: Edad: ______ Difuntos: Si o No

Causa de la muerte: Si o No Presión arterial alta: Edad______ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No

La enfermedad de Alzheimer / demenciaEdad:________

Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No Enfermedad de Parkinson: Edad______ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No

Asma Edad______ Difuntos: Si o No

Causa de la muerte: Si o No Discapacidad de aprender: Edad______ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No Enfermedad de la sangre Edad_____ Difuntos: Si o No

Causa de la muerte: Si o No Enfermedad mental: Edad_____ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No Enfermedad arterial coronaria (enfermedades del corazón):

Edad______ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No Migrañas: Edad______ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No Enfermedad prematura del corazón (hombre< 55años , mujer

<65años ):

Edad______ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No

Esclerosis múltiples:Edad______ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No

Cáncer y de tipo ________________________________:

Edad______ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No A L S: Edad______ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No CVA (derrame cerebral): Edad______ Difuntos: Si o No

Causa de la muerte: Si o No Gravis de la miastenia:Causa de la muerte: Si o No Edad______ Difuntos: Si o No

Depresión: Edad______ Difuntos: Si o No

Causa de la muerte: Si o No Enfermedad vascular periférica (Coágulos de sangre) Edad______ Difuntos: Si o No

Causa de la muerte: Si o No Cualquier retraso en el desarrollo:Edad______

Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No

Desordenconvulsivo :Edad______ Difuntos: Si o No

Causa de la muerte: Si o No Diabetes: Edad______ Difuntos: Si o No

Causa de la muerte: Si o No Otros: _____________ Edad______ Difuntos: Si o No Causa de la muerte: Si o No Epilepsia:Edad______ Difuntos: Si o No

(4)

Fecha de hoy: __/_/__ Nombre

: _______________________

Fecha de nacimiento

:__________

New Patient Intake Form Spanish

HISTORIA SOCIAL:

¿Usted fuma? No Sí

ex fumador ¿Tomar Alcohol? Si NO ex bebedor

Tipo de tabaco _____________________________________ Tipo de alcohol: _________________________________________

Paquetes por día : ___________________________________ Frecuencia: _____________________________________________

Años de fumar: _____________________________________ Cantidad: _______________________________________________

Año dejar de fumar: __________________________________ ¿Cuándo fue su último trago de alcohol?_______________________

Alguna vez intentaste dejar de fumar? SÍ NO

Estado civil

: ⃝

casado

⃝

soltero/a

⃝

divorciado

⃝

enviudado

⃝

Otros: ______________

Educación

: ⃝

Ninguno

⃝ GED

⃝

High School/ secundaria

⃝

Algo de Universidad

⃝

Colegio

⃝

Escuela técnica

Escuela

:

⃝

Colegio

⃝

La escuela de medicina

⃝

La escuela de leyes

⃝

Otros ________________

Dominancia de la mano

: ⃝

Derecho

⃝

Izquierda

⃝

Ambidiestro

Nivel de actividad:

⃝

Moderada

⃝

Sedentarios

⃝

Vigoroso

⃝

otros: _________________

Ambiente en el hogar

: ¿Su casa tiene escaleras

? ⃝

Si

⃝ No

Profesión

: ________________________________________

Riesgo de caída/Plan de cuidados:

¿Caídas en el último año?

⃝

Si

⃝

No

Número de caídas: ________

¿Las cataratas produjo

daño ?

⃝

Si

⃝ No

¿Usas un dispositivo de asistencia?

⃝

Si (en caso que si seleccione lo siguiente abajo)

⃝ No

⃝

Andador

⃝

bastón

⃝

Silla de ruedas

⃝

Otros: ________________

Viajes recientes:

(5)

Información de el paciente

Apellido: Nombre: Segundo Nombre: Nombre de soltero/a:

Número de seguro social: Fecha de nacimiento : Sexo: Hombre / Mujer

Dirección: Estado: Código postal :

Teléfono de casa: Número de células: Número de teléfono alternativo:

Correo Electrónico:

Estado civil:

_ Casado/a _ Soltero/a _ viudo/a _ Divorciado/a _ Separado/a _ Otro _______________

Es usted un veterano? _ Si _ No

El Nombre de su Medico y Número de Teléfono :

Contacto de Emergencia / Relación / Número de teléfono

Información partido responsable: (Si es diferente que arriba)

Apellido: Nombre: Segundo Nombre: Nombre de soltero/a:

Número de seguro social: Fecha de nacimiento : Sexo: Hombre / Mujer

Relación con el paciente :

Información sobre el seguro primario:

Nombre de su Seguro: Número de póliza: Número de grupo :

Nombre del asegurado: Relación: Fecha de nacimiento :

Información sobre el seguro secundario: (Si es aceptable)

Nombre de su seguro: Número de póliza : Número de grupo :

Nombre del asegurado: Relación: Fecha de nacimiento :

Firma del paciente o

tutor: Fecha:

(6)

Autorización para la liberación de los registros médicos

Información de el paciente (Por favor escriba):

Nombre: __________________________________________________________

Fecha de nacimiento:_________________________________________________

Número de seguro social: _____________________________________________

Dirección: __________________________________________________________

Ciudad:_________Estado:_

Código postal:____________

X__________________________________________________________________

Firma del paciente

Liberación de registros médicos:

Nombre del lugar: ___________________________________________________

Número de teléfono:_________________________________________________

Número de fax: _____________________________________________________

Enviar a

Cypress Fairbanks Neurology Associates

11302 Fallbrook, Suite 201

Houston, TX 77065

Office: (832) 604-3644

Fax: (281) 955-8573

Por favor, envíe una copia de los siguientes registros médicos sólo:

___Informes de laboratorio

___

Consultas

___

Informes de diagnóstico

___ Notas de clínica

Otros: _____________________________________________________________

CON MI FIRMA AUTORIZO QUE DE REGISTROS MÉDICOS

(7)

CONSENTIMIENTO DE COMUNICACIÓN

En cumplimiento de la ley federal, es Cypress Fairbanks Neurología asociados no a divulgar

información confidencial, personal o no autorizado por teléfono de la casa, contestador, buzón

de voz, teléfono celular, pager y fax. No dejamos un mensaje en cualquier máquina

contestadora donde el mensaje grabado no identifica el nombre o el número llamado.

Información no se dejará con cualquier persona no autorizada que puede contestar el teléfono.

Yo__________________________ autorizo Cypress Fairbanks Neurology Associates para dejar

cualquier información médica referente a mi cuidado por los métodos siguientes. Asumiré la

responsabilidad de notificar a Cypress Fairbanks Neurología asociados cada vez que esta

información cambia.

Por favor lista autorizados números para usted.

Casa: ____________________________________puede dejar mensaje en contestador sí o no.

Trabajo: ____________________________________ puede dejar un mensaje de voz si o no.

Teléfono celular: _______________________

correo electrónico: ________________________

Yo ______________________________________ autorizo a Cypress Fairbanks Neurology

Associates para dejar cualquier información médica relacionada con mi atención médica con la

siguiente persona o personas. Asumiré la responsabilidad de notificar a Cypress Fairbanks

Neurology Associates cuando esta información cambia.

Pareja_______________________________teléfono: _

Paciente:____________________________ teléfono : _

Hermano/hermana:_________________ teléfono:

Hijo/hija: _________________________________________

teléfono : ________________

Otros:: ____________________________teléfono:

RECONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

He recibido una copia de Cypress Fairbanks Neurología asociados aviso de privacidad

práctica.

X______________________________________________:

Fecha ___________

Firma del paciente

X____________________________________________

Fecha:____________

nombre del padre o tutor (si el paciente es menor de 18 años)

X______________________________________________

Fecha:______________

(8)

Política financiera

Esperamos que sus visitas en nuestra oficina como fondo y lo más agradable posible. También

queremos tener plena comprensión de nuestras políticas financieras y expectativas para el

pago de servicios. Por favor, revise cuidadosamente y firmar nuestra política financiera y

háganos saber de cualquier pregunta que pueda tener. La relación primaria y final entre el

médico Cypress Fairbanks Neurology Associates y es nuestro contrato con usted. No

comprometeremos su atención médica para satisfacer a cualquier compañía de seguros.

Seguro está destinado a ayudar a sufragar el costo de la atención médica y no pretende dictar

su tratamiento.

Pago es debido, espera en su totalidad en el momento que se prestan los servicios a menos que

otros arreglos se hacen antes de la cita. Esto incluye deducibles, copagos, co seguros y servicios

no cubiertos.

Como una cortesía estamos encantados de ayudarle en la presentación de las reclamaciones

más seguros, completar formularios de seguros y seguros precertificación. Usted será

responsable por cualquier y todos los saldos no cubiertos por su seguro. Es su responsabilidad

conocer y comprender su propia póliza de seguro y beneficios cubiertos. Si usted no está seguro

de su seguro, Por Favor Pregunte. No es posible para nosotros familiarizarnos con cada seguro

y el plan.

Usted recibirá un estado de cuenta mensual solicitando el pago de cualquier saldo no pagado.

Si se trata de su cuenta vencida, póngase en contacto con nuestras oficinas para hablar de

arreglos de pago y evitar mayores esfuerzos de cobranza.

Hay una cuota (actualmente $35) para los cheques devueltos por el Banco. Saldos de pacientes

que van sin pagar durante 90 días o más incurrirán en cargos de interés adicional del 1% por

mes o 12% APR. Citas no cancelada con 24 horas de aviso puede resultar en cargos por tiempo

reservado.Estamos aquí satisfacer sus necesidades de salud y a trabajar duro en su nombre,

contienen cuotas y otros cargos mientras que le entregan con atención médica de calidad.

He leído y entiendo que las anteriores políticas. Entiendo que puedo recibir copia de este

PARA LAS MUJERES SÓLO: Último periodo menstrual: : Embarazada Si o No. : (para el personal de enfermera sólo):

Texto completo

¿Cuál es el motivo de su visita hoy?

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Farmacia actual: ______________________ ___

Farmacia # 2: _______________________________

Número de teléfono: ______________________ Número de teléfono:_________________________

Código postal: ____________________________ Código postal: ______________________________

MEDICAMENTOS ACTUALES: Ninguno

Nombre del medicamento

Dosis

Cómo tomar sus medicamentos

ALERGIAS a alimentos/medicamentos: No alergias conocidas

Alergias

Reacciones (sarpullido, hinchazón, etc.)

PARA LAS MUJERES SÓLO:

Último periodo menstrual:

_________________ : Embarazada Si o No

:

(para el personal de enfermera sólo

):

Height_________ Weight:_______ Temperature: _________

BP (left/right) (Standing/Sitting/Lying down):____________ Pulse:_______

O2:_______ Respiration: ________

Fecha de hoy: ____/_____/____ Nombre

: _______________________

Fecha de nacimiento

:__________

Antecedentes médicos (por favor incluya las fechas)

CIRUGÍAS (por favor incluya las fechas):

Historia de diagnóstico:

CT del cerebro o cabeza: Fecha________________ (Resultados) ___________________________

CTA del

cerebro o cabeza: Fecha ________________ (Resultados) ___________________________

MRI del cerebro o cabeza: Fecha ________________ (Resultados)____________________________

MRI de la

columna vertebral:

Fecha ________________ (Resultados)____________________________

MRI de _______________________:

Fecha ________________ (Resultados)____________________________

EEG

(

Electroencefalograma):

Fecha ________________ (Resultados)____________________________

EEG

(

Electroencefalograma):

Fecha ________________ (Resultados)____________________________

EMG (Electromiografía): Date________________ (Resultados)____________________________

EMG(Electromiografía):

Fecha ________________ (Resultados)____________________________

Otros estudios de diagnóstico __________________Fecha : ____________ (Resultados) _____________________

Otros estudios de diagnóstico _____________________ Fecha: ___________(Resultados) ____________________

Proporcione por favor su historia de familia: favor de incluir edad del inicio

Fecha de hoy: ____/_____/____ Nombre

: _______________________

Fecha de nacimiento

:__________

HISTORIA SOCIAL:

Estado civil

: ⃝

casado

⃝

soltero/a

⃝

divorciado

⃝

enviudado

⃝

Otros: ______________

Educación

: ⃝

Ninguno

⃝ GED

⃝

High School/ secundaria

⃝

Algo de Universidad

⃝

Farmacia actual: ____________________ _

Número de teléfono: Número de teléfono:___

Código postal: Código postal: __

Height_____ Weight:_ Temperature: _______

BP (left/right) (Standing/Sitting/Lying down):______ Pulse:_

O2:_ Respiration: __

Fecha de hoy: __/_/__ Nombre

CT del cerebro o cabeza: Fecha (Resultados) ___________

cerebro o cabeza: Fecha (Resultados) ___________

MRI del cerebro o cabeza: Fecha (Resultados)____________

Fecha (Resultados)____________

Fecha (Resultados)____________

Fecha (Resultados)____________

Fecha (Resultados)____________

EMG (Electromiografía): Date (Resultados)____________

Fecha (Resultados)____________

Otros estudios de diagnóstico Fecha : (Resultados) ___

Otros estudios de diagnóstico _______________ Fecha: _(Resultados) ________________

Fecha de hoy: __/_/__ Nombre