Cáncer de la Tiroides: Los Fundamentos
¿Qué es la tiroides?
La glándula tiroides está situada en el aspecto anterior (frente) del cuello. Puede ser sentida debajo del cartílago de la tiroides, o de la "manzana de Adán". Es un órgano formado como una mariposa que se estira a través del medio del cuello debajo de la manzana de Adán, con sus "alas" extendiéndose superiormente (hacia la cabeza) en ambos lado de la manzana de Adán. Estas "alas" se llaman los lóbulos de la tiroides, con la porción extendida a través del medio llamada el istmo. Como glándula de endocrina, la glándula de tiroides produce y secreta las hormonas de la tiroides en la circulación sanguínea. La tiroides hace esto como respuesta a una hormona producida por la glándula pituitaria llamada hormona estimulante de la secreción tiroidea, o TSH, por sus siglas en ingles. Cuando la glándula de tiroides "es estimulada" por la TSH, aumenta su recepción del yodo, que se requiere para hacer la hormona de tiroides, y fabrica y secreta las hormonas de la tiroides. Estas hormonas de la tiroides son muy importantes para muchas funciones, desde la regulación de nuestro metabolismo hasta ayudar a mantener la función de nuestro corazón y a la regulación de la temperatura del cuerpo. Un aumento en la producción (hipertiroidismo) o una disminución en la producción (hipotiroidismo) de la hormona de tiroides se puede manejar fácilmente, aunque puede causar problemas serios si no es tratada correctamente. Las células principales de la tiroides se llaman las células foliculares, y son principalmente responsables de la producción de la hormona de la tiroides.
¿Qué es el cáncer de la tiroides?
La definición de un tumor es una masa de células que crece anormalmente. Los tumores pueden ser benignos o malignos. Los tumores benignos tienen crecimiento de la célula incontrolado, pero sin ninguna invasión en tejidos finos normales y sin extensión a otras áreas. Un tumor maligno se llama cáncer cuando las células del tumor ganan la propensión de invadir tejidos finos y de esparcirse localmente así como a las partes distantes del cuerpo. En este sentido, el cáncer de la tiroides ocurre cuando las células de la glándula de tiroides crecen incontrolablemente para formar los tumores que pueden invadir los tejidos finos del cuello, extensión a los ganglios linfáticos circundantes, o a la circulación sanguínea y entonces a otras partes del cuerpo. Los tipos más comunes de cánceres de la glándula de tiroides se derivan de las células responsables de la producción de la hormona de la tiroides. El término general para los cánceres que vienen del tejido fino glandular es adenocarcinoma. En la tiroides, los tipos más comunes de cáncer son adenocarcinoma papilar de la tiroides (75-80%) y adenocarcinoma folicular de la tiroides (el ˜15%). El cáncer papilar de la tiroides adquiere un aspecto doblado debajo del microscopio, que facilita su diagnosis. El cáncer folicular de la tiroides puede asemejarse de cerca al tejido fino normal de la tiroides, pero como malignidad, tiene una propensión de dividirse incontrolablemente y de invadir y de esparcirse. El tipo más común siguiente de cáncer de la tiroides se llama el cáncer medular de la tiroides (el 5%), que se deriva de las células parafoliculares de la tiroides. Esto se asocia a menudo a una predisposición genética familial de desarrollar ciertos tipos de cánceres (véase abajo). El otro tipo principal de cáncer de la tiroides descrito a menudo se llama el cáncer anaplástico de la tiroides (el 2%). Este cáncer afecta a personas más viejas y es generalmente muy agresivo. Otros tipos de cánceres, tales
como linfomas (cáncer de las células de la glándula de la linfa), los sarcomas (cáncer de tejidos finos blandos tales como células del músculo o del cartílago), o las metástasis (cánceres de otros sitios que se han esparcido a la glándula de tiroides) también se pueden ver en la glándula de tiroides.
¿Estoy a riesgo de desarrollar el cáncer de la tiroides?
El cáncer de la tiroides es bastante común, pues se encuentra en la autopsia en el aproximadamente 5% de gente sin enfermedad de tiroides sabida. Sin embargo, la muerte debido al cáncer de la tiroides es infrecuente, explicado por el hecho de que el cáncer de la tiroides es generalmente una enfermedad indolente, tendiendo seguir localizada a la glándula de tiroides por muchos años. La mayoría de los casos de cáncer de la tiroides son esporádicos; significando que no hay ningún factor obvio de predisposición o de riesgo para su desarrollo. Sin embargo, es más común en las mujeres, ocurriendo en una proporción de 3:1. Esto ha incitado estudios en la investigación del estrógeno como factor de riesgo posible para el cáncer de la tiroides, aunque esto nunca se ha probado. Los estudios también han demostrado una preponderancia de ciertos tipos de cáncer de la tiroides en regiones con una alta incidencia de bocios (glándulas de tiroides agrandadas), que ocurren como resultado de una carencia del yodo dietético. Esto es apoyada más a fondo por la disminución de los cánceres de la tiroides en poblaciones en cuales se le da el yodo suplemental.
El factor de riesgo más firmemente establecido para el desarrollo del cáncer de la tiroides es exposición a la radiación de ionización a la región del cuello. Esto es apoyado por la alta incidencia del cáncer de la tiroides vista en muchas poblaciones expuestas a la radiación. Notablemente, esto incluye a pacientes con la enfermedad de Graves (una condición de
hipertiroidismo) tratados con radiación, pacientes con enfermedad de Hodgkin tratados con radiación, sobrevivientes de ráfagas atómicas en Nagasaki e Hiroshima, y los sobrevivientes de la explosión de Chernobyl. En hecho, el cáncer de la tiroides es uno de los cánceres más comunes conocidos en las poblaciones expuestas a dosis grandes de radiación debido a accidentes o guerras.
Una predisposición genética notable se asocia al cáncer medular de la tiroides, que se asocia con un síndrome llamado síndrome de neoplasia múltiple de la endocrina (MEN, por sus siglas en ingles) tipo 2. Los pacientes con el MEN tipo 2 (síndrome de Sippler) tienen una historia familial fuerte de los cánceres medulares de la tiroides y un tipo de cáncer suprarrenal, llamado feocromocitoma.
¿Cómo puedo prevenir el cáncer de la tiroides?
Como la mayoría de los casos de cáncer de la tiroides son esporádicos y no asociados con cualquier factor de riesgo, no hay generalmente método para prevenir el desarrollo del cáncer de la tiroides. Examinación cuidadosa de la tiroides y
consideración de obtener exámenes de detección en pacientes en alto riesgo podrían ser considerados, aunque la prevención general de los cánceres de la tiroides es imposible.
¿Cuáles exámenes de detección temprana hay disponibles?
El ultrasonido se ha demostrado detectar nódulos en la tiroides -benignos o malignos- de tamaños de menos de 1 centímetro. Sin embargo, usar el ultrasonido para la investigación total no es probable ser eficaz debido a las incidencias y la historia natural del cáncer de la tiroides. Notablemente, la mayoría de los cánceres de la tiroides es cáncer papilar de la tiroides, que son históricamente cánceres muy indolentes. Por lo tanto, los tumores pequeños que el ultrasonido tiene la capacidad de detectar son probables ser los cánceres papilares muy pequeños de la tiroides, que son poco probables afectar la
la piel no-melanoma. Por lo tanto, la detección temprana de los cánceres de la tiroides es generalmente a través de la examinación física cuidadosa del cuello. La palpación del cuello detectará casi todos los cánceres clínicamente significativos de la tiroides.
Obviamente, la historia puede ser absolutamente diferente en los pacientes diagnosticados con el MEN tipo 2 y el alto riesgo subsecuente del cáncer medular de la tiroides. La actual recomendación para los pacientes con una mutación genética asociada con el MEN tipo 2 es experimentar un tiroidectomía total profiláctica (retiro completo de la tiroides) para prevenir el desarrollo de un cáncer medular posiblemente agresivo de la tiroides.
¿Cuáles son las señas del cáncer de la tiroides?
En gran medida, la presentación más común del cáncer de la tiroides es un nódulo solitario en la tiroides, que se puede sentir durante el examen físico. Como la glándula de tiroides es un órgano bastante superficial en el cuello, un nódulo de la tiroides se podría notar temprano, en cuyo caso atención médica debe ser buscada. De ninguna manera es cada nódulo de la tiroides un cáncer de la tiroides. En hecho, la mayoría representan hiperplasia (crecimiento benigno de la tiroides) de la glándula de tiroides.
Menos comúnmente, el cáncer de la tiroides se puede presentar como nódulos múltiples en la tiroides o una masa grande en el cuello. La masa grande se puede situar en la región de la tiroides, representando el cáncer primario de la tiroides, o en una región separada del cuello, representando una extensión del cáncer a los ganglios linfáticos. Los tumores de la tiroides se pueden también presentar ocasionalmente como ronquera en la voz o con síntomas de compresión traqueal o del esófago, tales como sentirse corto de respiración, hambre de aire, problemas o dolor con tragar, o dolor en el cuello.
¿Cómo se diagnostica y se estadifica el cáncer de la tiroides?
Cualquier nódulo de la tiroides merece atención. Una vez que se observe un nódulo de la tiroides, los pasos siguientes fueron todos diseñados para determinar si el nódulo representa un crecimiento benigno o un tumor maligno. La etiología más común detrás de un nódulo de la tiroides es una porción pequeña de tejido fino de funcionamiento benigno de la tiroides, que se debe distinguir de un cáncer de la tiroides. Un examen físico cuidadoso se debe hacer obviamente por un médico, con atención a la examinación del cuello para procurar detectar ganglios linfáticos agrandados. Otras pruebas de laboratorio también se hacen generalmente para determinar la función de la glándula de tiroides. Pruebas que indican sobre-funcionamiento de la glándula apuntan más hacia el nódulo ser compuesto de tejido fino funcional benigno. Una prueba para determinar la etiología de un nódulo de la tiroides es un estudio de medicina nuclear con yodo radiactivo. Esta prueba es eficaz porque el tejido fino de funcionamiento de la tiroides toma el yodo para producir las hormonas de tiroides normales. Por lo tanto, el yodo radiactivo será tomado con preferencia por el tejido fino de funcionamiento de la tiroides normalmente y se demostrará en las pruebas que se diseñan para detectar radiactividad. Por lo tanto, un nódulo integrado por tejido fino de funcionamiento de la tiroides aparecerá "caliente" en estos estudios de medicina nuclear (es decir, expeliendo una cantidad grande de radiactividad debido a la concentración del tejido fino activo de la tiroides). Estos "nódulos calientes" son casi siempre benignos y no requieren a menudo ningún seguimiento. Nódulos que son "fríos" (es decir, no toman mucho yodo) son también a menudo benignos, aunque pueden ser malignos en 15-20% de los casos. Por lo tanto, éstos especialmente merecen más atención y más seguimiento.
El primer paso en investigar un nódulo sospechoso o frío, y a menudo el paso definitivo en diagnosis, es una aspiración fina de aguja (FNA, por sus siglas en ingles), que implica el colocar una aguja en el nódulo y aspirar células por la aguja para poderlas analizar. Las FNAs tienen una exactitud de diagnóstico de sobre el 98%, aunque es altamente dependiente de la
maestría del médico en la ejecución de la prueba. Después de que se haga una diagnosis, se necesita más seguimiento para determinar si hay extensión de la enfermedad a los ganglios linfáticos locales y a las áreas distantes del cuerpo incluyendo los pulmones y los huesos. Por lo tanto, esto incluye una exploración de CT del cuello para evaluar los ganglios linfáticos y un MRI del cuello para evaluar el músculo o la implicación traqueal. Algunos también recomiendan un escán del hueso y una radiografía del pecho, pues el cáncer de la tiroides (raramente) se esparcía (metástasis) a los huesos y a los pulmones.
Estadificación
La estadificación de un cáncer describe básicamente cuánto crece antes de que la diagnosis se haya hecho, documentando el grado de la enfermedad. Antes de que se introduzcan los sistemas de estadificación, primero un cierto fondo en cómo los cánceres crecen y se esparcían, y por lo tanto avanzan en etapa. Los canceres causan problemas porque se esparcían y pueden interrumpir el funcionamiento de órganos normales. Los cánceres unidireccionales de la tiroides pueden esparcirse por extensión local para invadir a través de las estructuras normales en la garganta y de las estructuras adyacentes en el cuello. Aunque esto sucede infrecuentemente en esta enfermedad bastante indolente, esta invasión puede incluir la extensión a el traquea y esófago, causando compromiso de la vía aérea y interrupción posible de la función de tragar. El cáncer de la tiroides se esparcía lo más comúnmente posible teniendo acceso al sistema linfático. La circulación linfática es un sistema completo de la circulación en el cuerpo (algo como el sistema circulatorio de la sangre) que drena en varios ganglios linfáticos. Cuando las células de cáncer tienen acceso a esta circulación linfática, pueden viajar a los ganglios linfáticos y comenzar sitios nuevos de cáncer. Esto se llama extensión linfática, y denota generalmente un pronóstico más pobre. El cáncer de la tiroides puede esparcirse comúnmente a los ganglios linfáticos del cuello, aunque (especialmente con el cáncer papilar de la tiroides) éste puede no llevar un resultado peor. Los ganglios linfáticos implicados comúnmente en cáncer de la tiroides son ésos encontrados en la porción anterior del cuello, llamada las cadenas cervicales o yugulares de los ganglios linfáticos. Pueden ser encontrados delante de los músculos grandes de cualquier lado del cuello que se contraen cuando la cabeza se da vuelta de lado a lado. Las células de tumor que se esparcían a los ganglios linfáticos yugulares pueden entonces
esparcirse a los ganglios linfáticos "supraclaviculares" (encontrados detrás de la clavícula) y a otros ganglios linfáticos en el cuello. Eventualmente, pueden esparcirse a los ganglios linfáticos en el pecho, llamados los ganglios linfáticos mediastinales. Los cánceres de la tiroides pueden también esparcirse a través de la circulación sanguínea. Las células de cáncer acceden a los órganos distantes vía la circulación sanguínea y los tumores que se presentan del recorrido de las células a otros órganos se llaman las metástasis. Los cánceres de la tiroides se esparcían generalmente localmente o a los ganglios linfáticos antes de esparcirse distantes a través de la circulación sanguínea. Por lo tanto, la incidencia de metástasis distante es baja, con menos de 5% de los cánceres papilares de la tiroides que demuestran extensión distante y entre el 5 y el 20% de cánceres foliculares de la tiroides que exhiben metástasis. Si extensión a través de la circulación sanguínea ocurre, los pulmones y los huesos son los órganos más comúnmente implicados.
El sistema de estadificación usado en el cáncer de la tiroides se diseña para describir el grado de la enfermedad en la tiroides sí misma y el cuello (con extensión a los ganglios linfáticos). El sistema de estadificación usado para describir tumores de la tiroides es el "sistema de TNM", según lo descrito por la Comisión Mixta Americana sobre el Cáncer. Los sistemas de TNM se utilizan para describir muchos tipos de cánceres. Tienen tres componentes: T-describir el grado del tumor "primario" (el tumor en la tiroides sí mismo); N-describir la extensión a los ganglios linfáticos; M-describir la extensión a otros órganos
(metástasis).
"T" la etapa es como sigue:
●T2-tumor de 1-4 centímetros dentro de la glándula de tiroides
●T3-tumor de mayor de 4 centímetros dentro de la glándula de tiroides
●T4-tumor de cualquier tamaño que se extiende fuera de la glándula de tiroides sí misma
"N" la etapa es como sigue:
●N0-no hay extensión a los ganglios linfáticos
●N1-tumor con extensión a los ganglios linfáticos
●N1a-extensión a los ganglios linfáticos en el mismo lado del cuello que el tumor primario
●N1b-extensión a los ganglios linfáticos bilateral o al lado opuesto del tumor primario
"M" la etapa es como sigue:
●M0-el tumor no se esparció a otros órganos ●M1-el tumor se esparció a otros órganos
La etapa total se basa en una combinación de estos parámetros de T, N, y M así como edad (para enfatizar el hecho de que pacientes más jóvenes tienen un pronóstico mejor) y el tipo de cáncer de la tiroides (para enfatizar que los cánceres papilares y foliculares de la tiroides tienen pronósticos excelentes mientras que los cánceres anaplásticos de la tiroides tienen
pronósticos pobres).
●Cáncer papilar o folicular de la tiroides, edad > 45 años
●Etapa I-T1, N0, M0
●Etapa II-T2-3, N0, M0
●Efectúe III-T4, N0, M0 o cualquier N1, M0
●Etapa IV-cualquier M1
●Cáncer papilar o folicular de la tiroides, edad <45 años
●Etapa I-cualquier M0 ●Etapa II-cualquier M1
●Cáncer medular de la tiroides, cualquier edad
●Etapa I-T1, N0, M0
●Etapa II-T2, N0, M0
●Etapa III-cualquier N1, M0
●Etapa IV-cualquier M1
●TODOS señalados como etapa IV para denotar la agresividad del cáncer anaplástico de la tiroides
Aunque es complicado, estos sistemas de estadificación ayudan a los médicos determinar el grado del cáncer, y por lo tanto tomar decisiones sobre el tratamiento con respecto al cáncer de un paciente. La etapa del cáncer, o el grado de la
enfermedad, se basa en la información recopilada a través de las varias pruebas hechas (descrito arriba) como la diagnosis y exámenes de seguimiento del cáncer que se hayan hecho.
¿Cuáles son los tratamientos para el cáncer de la tiroides?
El tratamiento para el cáncer de la tiroides puede implicar un acercamiento que combina cirugía, el yodo radiactivo y la radioterapia, dependiendo de la etapa y del tipo de cáncer de la tiroides. La cirugía desempeña siempre el papel central, con el retiro del cáncer siendo clave. El procedimiento quirúrgico es generalmente una tiroidectomía total (el retiro de la glándula de tiroides entera) o una tiroidectomía casi total (dejando solamente un remanente pequeño del tejido fino de la tiroides con las glándulas paratiroides, que se unen a la tiroides). Estos procedimientos quirúrgicos más extensos se han demostrado ser más eficaces que cirugías más conservadoras, tales como el retiro de un solo lóbulo de la glándula de tiroides (lobectomía). Una excepción a esta filosofía puede ser en los pacientes con pequeños, cánceres papilares de la tiroides en etapa I, donde una lobectomía puede ser apropiada. Sin embargo, si la glándula de tiroides no se extirpa totalmente en el primer
procedimiento quirúrgico, el paciente está siempre a riesgo para la repetición en la porción de la tiroides dejada detrás. Las operaciones secundarias para quitar la porción restante de la glándula de tiroides se pueden realizar para procurar obtener una curación en estos pacientes, aunque las tarifas de complicación en estas "tiroidectomías de terminación" pueden ser altas.
Una controversia en el tratamiento quirúrgico del cáncer de la tiroides es cómo tratar los ganglios linfáticos del cuello. Cuando los ganglios linfáticos se sienten durante un examen físico o son encontrados por ultrasonido, obviamente se extirpan. Sin embargo, el papel de un retiro profiláctico de los ganglios linfáticos del cuello cuando no están obviamente implicados es confuso. Los ganglios linfáticos muy cercanos a la glándula de tiroides se disecan sin mucha dificultad y por lo tanto deben generalmente ser extirpados. Sin embargo, la mayoría convendrían que las disecciones radicales del cuello para quitar una mayoría de los ganglios linfáticos del cuello no están indicadas a menos que los ganglios linfáticos se sepan ser implicados. En casos más avanzados de cánceres de la tiroides, el tratamiento quirúrgico no es suficiente, y los pacientes requieren varias terapias adyuvantes. El primer y el más simple es el uso de la hormona de tiroides suplemental después de la cirugía. Los pacientes con tiroidectomías totales o casi totales son probables de ser hipotiroideos de todos modos, por lo tanto requieren la hormona de tiroides suplemental sin importar el estado del cáncer. El estándar del cuidado es por lo tanto utilizar esta hormona de tiroides suplemental para mantener la glándula de tiroides restante (o el cáncer restante de la tiroides) "dormido" o inactivo a través de un sistema de regeneración. Es decir si el cuerpo detecta que hay una suficiente cantidad presente de la hormona de tiroides (con el suplemento), ya no produce señales "de prender" la tiroides para crear la hormona sí mismo. Esto puede ser absolutamente exitoso en mantener cánceres residuales de la tiroides inactivos.
Mientras que el tejido fino de la tiroides (y a menudo los cánceres de la tiroides) toman con preferencia el yodo en sus células como parte del funcionamiento normal, el uso del yodo radiactivo (RAI, por sus siglas en ingles) se puede utilizar para matar cualquier célula de cáncer restante. Simplemente, el yodo se toma en las células y la radiación dentro del yodo radiactivo en sí mismo se libera localmente, entregando una dosis mortal de radiación a las células de cáncer. Las indicaciones para RAI incluyen tumores con características de alto riesgo tales como tamaños de > 1.5 centímetros, invasión del cáncer a través de la cápsula de la tiroides o a los tejidos finos blandos del cuello, extensión a los ganglios linfáticos o más distante, o
enfermedad recurrente (cáncer de la tiroides que ha regresado). RAI puede ser una terapia muy eficaz en muchos casos, aunque hay tumores de la tiroides que no toman el yodo, haciendo el RAI inútil.
La radioterapia se puede también utilizar en el ajuste adyuvante, si se siente que el paciente tiene un riesgo alto para la repetición después de la cirugía sola. Se utiliza en pacientes con el cáncer papilar, folicular, o medular de la tiroides con características de alto riesgo, tales como resección incompleta o extensión a menudo fuera de la glándula de tiroides a los tejidos finos blandos del cuello o a los ganglios linfáticos regionales que no toman RAI. También se utiliza en todos los casos de cáncer anaplástico de la tiroides para procurar parar esta enfermedad agresiva. En la práctica, las indicaciones más comunes para la radioterapia son cuando el cáncer de la tiroides es adherente a la tráquea, tienen implicación de los ganglios linfáticos mediastinales, o no toman RAI. En estos casos, la radioterapia se ha demostrado disminuir el riesgo de repeticiones locales. También, un tipo raro de cáncer papilar de la tiroides llamado "variante de la célula alta " tiene un riesgo muy alto de repetición después de la cirugía. La radioterapia también se indica para este tipo de cáncer de la tiroides.
La quimioterapia clásica no se ha utilizado en el tratamiento del cáncer de la tiroides. Sin embargo, las drogas de la
quimioterapia tales como adriamycin, cisplatin, y etoposide se han utilizado en cánceres anaplásticos o en la enfermedad de la tiroides que ha progresado con RAI o radioterapia.
En total, la cirugía es el sostén principal del tratamiento. RAI se ha demostrado mejorar el resultado de pacientes con enfermedad a un riesgo más alto (básicamente cualquier persona con mayor enfermedad que etapa I). La radioterapia se ha demostrado ser eficaz en ciertos subconjuntos de pacientes; a saber, los que tienen tipos agresivos de cáncer de la tiroides, una enfermedad más avanzada que no responde a RAI, o todavía enfermedad residual presente después de cirugía. La mayoría extensa de pacientes con el cáncer de la tiroides son curables con estas modalidades. Sin embargo, investigación adicional se necesita en los pacientes que no responden a la terapia convencional y en pacientes con enfermedad anaplástica de pronóstico pobre.
