El estándar neurológico para la
determinación de la muerte:
consideraciones desde la bioética
Jorge J. Ferrer, S.J.,Th.D.
Instituto de Bioética Eugenio María de Hostos Recinto de Ciencias Médicas – UPR
O
Consideraciones
preliminares: un abordaje
desde la filosofía
¿Qué tiene que aportar la filosofía?
O 1. Clarificación de los conceptos y los
términos. Muchos desacuerdos se reducen a simples malentendidos.
O 2. Clarificación de las distintas tomas de
posición y de sus argumentos.
O 3. Análisis crítico de los argumentos. O 4. Clarificación de los valores éticos en
juego y fundamentación de tomas de decisiones prudentes.
Determinar la muerte
O En nuestras sociedades modernas, la tarea
de determinar que la muerte de un ser
humano se ha verificado se ha confiado a la medicina.
O Pero esto no significa que la muerte sea un
Nuestra tarea esta noche
O Nuestra tarea aquí esta noche es analizar
los debates en torno a la determinación de la muerte usando el criterio neurológico (evito el término “muerte cerebral”) que se encuentra en la literatura bioética.
La pregunta ética 1
O ¿Nos permite el criterio neurológico
determinar con suficiente certeza –certeza moral- que la muerte de un ser humano se ha verificado?
O Juicios prácticos, decisiones prudentes, no
infalibles.
La pregunta ética 2
O Sin certeza moral de que la “muerte
cerebral” es la muerte de la persona, su aplicación no está éticamente justificada.
O Tampoco podría usarse base para la
recuperación de órganos para trasplantes
O
Definición, estándares
¿Definir la muerte?
O “Fijar con claridad, exactitud y precisión la
significación de una palabra o la naturaleza de una persona o cosa.”
O Definir la muerte es precisar lo que el
Estándares y pruebas
O Estándares – Estipulan las condiciones que
se tienen que constatar clínicamente para determinar que la muerte se ha verificado.
O Pruebas – Los exámenes aceptados por la
medicina para determinar que en el caso particular se verifican los requisitos del estándar clínico que se esté invocando.
Los estándares generalmente
aceptados
O Cardiorrespiratorio
¿Qué es la muerte? ¿La
podemos definir?
El Diccionario
O “Cesación o término de la vida”
O No ilumina mucho, porque “vida” es
igualmente difícil de definir.
Características de los seres vivos
O 1. ConscienciaO 2. Funciones vitales espontáneas
O 3. Respuestas funcionales al ambiente
O 4. Funcionamiento integrado de múltiples sistemas y subsistemas
O 5. Resistencia a putrefacción y descomposición O 6. Reproducción
O 7. Nutrición y crecimiento (W. Chong, 2005, 25.)
Características de los seres vivos y
determinación de muerte 1
O
Un organismo que no presente
ninguna de las características antes
señaladas está muerto, sin duda.
O
La ausencia de cualquiera de ellas,
por sí sola, no significa que haya
ocurrido la muerte.
Características de los seres vivos y
determinación de muerte 2
O
¿Cuál o cuáles deben estar ausentes
para que podamos determinar que la
muerte ha ocurrido? Los estándares
responden a esta pregunta crucial.
El estándar neurológico y su
justificación clásica 1
O El estándar neurológico nos dice que un
organismo en el que ha cesado de manera irreversible el funcionamiento de todo el cerebro –corteza y el tallo o tronco- está muerto.
El estándar neurológico y su
justificación clásica 2
O En la literatura revisada, el argumento
principal para fundamentar el estándar neurológico, en su forma actual, es la función integradora del cerebro. De la
cesación irreversible de las funciones del cerebro, tanto de la corteza como del
tronco, se seguiría la desintegración del
organismo como un todo (Shewmon, 2009, 1538)
Definición de la muerte (implícita)
O La muerte es la cesación de todo el
funcionamiento natural observable del organismo como un todo, con la ausencia permanente de la conciencia en el
organismo como un todo y en cualquier
parte del organismo (Gert et Al, 2006, 290)
O ¿Es el criterio neurológico compatible con
O
Debates bioéticos: los
críticos del estándar
neurológico
O
El estándar neurológico es
inaceptable porque es demasiado
amplio, clasificando como muertos a
O D. Alan Shewmon, M.D.
La objeción fundamental
O Si se quiere identificar la muerte del
organismo humano con la cesación de la integración del organismo como un todo, no es posible reducir la muerte del ser humano a la muerte del cerebro. De la cesación del funcionamiento de todo el cerebro no se sigue que cesen todas las funciones
Continuación de algunas funciones
biológicamente integradas e integradoras
O D. A. Shewmon ha demostrado que
pacientes diagnosticados correctamente con fallo cerebral total –”muerte cerebral”- siguen dando muestras de funciones que muy difícilmente se podría negar que son somáticamente integradoras.
Algunos ejemplos… 1
O Shewmon (2001) enumera una serie de
funciones integradoras que no están mediadas por el cerebro y que se ha demostrado que las poseen algunos
organismos humanos cuya muerte ha sido establecida conforme a los requisitos del estándar neurológico.
Algunos ejemplos… 2
O Eliminación, desintoxicación, reciclaje dedesperdicios celulares a través del cuerpo
O Mantenimiento de la temperatura corpórea, aun cuando sea en un nivel inferior a la normal y con mantas
O Curación de heridas
O Lucha contra las infecciones
O Respuesta febril a las infecciones O Gestación, etc.
Supervivencia prolongada de
organismos en “muerte cerebral” 1
O En un estudio publicado en 2009, titulado
Chronic “brain death” (Neurology),
Shewmon identificó 175 casos de pacientes cuya muerte se había determinado usando el criterio neurológico y que tuvieron una “supervivencia” más o menos prolongada:
Supervivencia prolongada de
organismos en “muerte cerebral” 2
O Alrededor de 80 sobrevivieron al menos 2
semanas, alrededor de 44 sobrevivieron por 4 semanas, 7 sobrevivieron 6 meses, etc.
O Embarazadas han sido mantenidas hasta la
viabilidad del feto.
O Un caso de 20 años de supervivencia.
Claro, se trata de supervivencia con soporte tecnológico y sin recuperación.
Conclusiones de estos autores 1
O La muerte es la cesación del
funcionamiento del organismo como un todo.
O Muchas funciones integradoras del
organismo se mantienen en organismos
humanos que cumplen con los requisitos del estándar neurológico.
O El único criterio válido de muerte es el
Conclusiones de estos autores 2
O Esto no significa que estemos obligados a
mantenerlos conectados a tecnologías de soporte vital.
O En cuanto a la recuperación de órganos
para trasplante después de la mal llamada “muerte cerebral” hay diversidad de
opiniones entre los que suscriben la posición que hemos presentado.
O El criterio neurológico actual (“whole-brain
standard) es demasiado estrecho. Los estados vegetativos y los anencefálicos también están muertos: la posición de Robert M. Veatch (Higher Brain Standard)
Veatch y Shewmon 1
O Veatch concuerda con S. hasta cierto punto:
Si el factor decisivo para determinar que ha ocurrido la muerte es la pérdida irreversible de la facultad integradora del organismo, el estándar neurológico actual es insuficiente para determinar que la muerte del
Veatch y Shewmon 1
O Como hemos dicho, se ha demostrado que
hay funciones integradoras que siguen intactas, si se cuenta con tecnologías de soporte vital.
O Pero aquí terminan los acuerdos. Porque,
para Veatch, la vida del ser humano no se puede identificar con la sola integración somática del organismo biológico
Determinación de muerte y el tema
del estatuto moral 1
O El debate sobre la determinación de la
muerte es una discusión acerca del
momento a partir del cual un ser humano pierde su estatuto pleno como miembro de la comunidad moral.
Determinación de muerte y el tema
del estatuto moral 2
O Decir que alguien está muerto tiene poco o
nada que ver con lo que ese término –y su correlativo “vivo”- significan en biología.
O Lo que interesa es determinar cuándo este
ser humano particular ha perdido su estatuto moral pleno y los derechos y deberes que de él se desprenden.
“Conductas mortuorias”
O El debate en torno a la definición de la
muerte se debe ver como un debate acerca del momento a partir del cual las conductas tradicionalmente asociadas con la muerte de una persona pueden considerarse
apropiadas (death behaviors): suspensión de tratamientos, remoción de órganos para trasplantes, inicio del duelo, sepultura…
Fundamentos antropológicos 1
O Veatch sostiene que su posición está
basada en las convicciones antropológicas fundamentales que se desprenden de las tradiciones religiosas y filosóficas
principales en occidente, de modo particular la tradición judeocristiana.
Fundamentos antropológicos 2
O Para la tradición judeocristiana, el ser
humano es esencialmente la integración de cuerpo y mente.
O El pensamiento filosófico secular occidental
también ha reconocido que las funciones mentales juegan un papel decisivo en la comprensión de lo que es un ser humano.
Fundamentos antropológicos 3
O Cuando –y solamente cuando- la capacidad
para funcionar mentalmente no se ha
perdido irreversiblemente, se puede afirmar que un organismo humano tiene el conjunto mínimo de cualidades requeridas para que se le reconozca su estatuto moral pleno.
Fundamentos antropológicos 4
O “Para mí y para otros en esa tradición –la
judeocristiana y occidental- un organismo no puede existir como un todo integrado si uno de sus elementos esenciales falta. La
integración del cuerpo y de la mente es ese elemento crítico, no la mera integración de las partes somáticas.”
Conclusiones de la presentación de
Veatch 1
O De ahí que Veatch proponga “the
higher-brain definition of death” como estándar para determinar la muerte. Para él los pacientes en estado vegetativo y los
anencefálicos, entre otros, están muertos.
O Responde a dos objeciones: a) basada en la
sepultura de un cuerpo que respira; b) basada en la inhabilidad para hacer la determinación con precisión.
Conclusiones de la presentación de
Veatch 1
O Es decir, que para Veatch podríamos
recuperar órganos e incluso sepultar
organismos humanos biológicamente vivos.
O Desde mi punto de vista, sin embargo, no
estamos ante una dificultad “estética”, sino que es genuinamente ética.
O
¿Podemos todavía sostener que
la determinación de muerte
usando el estándar neurológico
Referencia bibliográfica
fundamental para esta parte
O PRESIDENT’S COUNCIL ON BIOETHICS,
Controversies in the Determination of Death. A White Paper by the President’s Council on Bioethics, Washington, DC, December 2008.
¿Qué significa ser una totalidad
viviente unitaria? 1
O Los defensores del estándar neurológico no
se equivocaron en su interés por la totalidad del organismo.
O Sin embargo, podrían haber errado en su
identificación del sostenimiento de
funciones integradoras como el signo clínico de que el organismo sigue siendo una
¿Qué significa ser una totalidad
viviente unitaria? 2
O El Informe sugiere que es posible encontrar
una comprensión nueva y más convincente del concepto de “totalidad” (wholeness),
referido al organismo.
O Esta nueva comprensión es clave para
La tarea fundamental del
organismo viviente 1
O La permanencia de la existencia del
organismo como un todo depende, según el
Informe, de la persistencia o cesación de la tarea fundamental del organismo viviente:
su propia preservación como tal, a través de sus intercambios con el ambiente exterior.
La tarea fundamental del
organismo viviente 2
O Cuando hay razones para creer que la
capacidad para llevar a cabo esta tarea fundamental se ha perdido
irreversiblemente, podemos concluir que el organismo ha fallecido, ya no existe como tal.
La tarea fundamental del
organismo viviente 3
O Para poder mantenerse en vida, un
organismo necesita un comercio continuo con el ambiente que lo circunda. Sus dos necesidades básicas son oxígeno y
Capacidad de actuar para
mantener la vida 1
O La acción más básica para preservar la vida
probablemente sea la respiración, como respuesta a la necesidad de oxígeno para poder vivir. Por eso, un organismo que
respira espontáneamente no puede estar muerto.
Capacidad de actuar para
mantener la vida 2
O La necesidad de oxígeno no tiene que ser
sentida conscientemente, basta con el impulso espontáneo del organismo como ocurre en los pacientes comatosos o en estado vegetativo.
O Esto no significa que la sola pérdida de la
capacidad para respirar sea equiparable a la muerte (lesiones del cordón espinal).
Conclusión 1
O Propongo, de acuerdo con el White paper,
que cuando ocurren la pérdida irreversible de la consciencia y la pérdida irreversible de la capacidad para respirar
espontáneamente, se puede considerar que un organismo humano está muerto.
O Es una definición antropológica de la
muerte, pero opino que con sólido fundamento biológico.
Conclusión 2
O Si aceptamos que la muerte del ser humano
se verifica cuando se han dado la pérdida irreversible de la consciencia y de la
capacidad para respirar espontáneamente, se puede concluir que, en el estado actual de nuestros conocimientos, el estándar neurológico es un criterio prudente.
Conclusión 3
O Por lo tanto, podríamos concluir que su uso
está éticamente justificado en el momento actual.
O Quisiera destacar el deber ético de ceñirse a
los protocolos establecidos, de educar adecuadamente a los profesionales y de tener la mayor sensibilidad posible en la comunicación con los familiares de la persona fallecida.
