Puntos clave manejo opioides

(1)

USO DE OPIOIDES EN DOLOR

CRÓNICO NO ONCOLÓGICO

(DCNO)

Daniel Samper Bernal

Coordinador Clínica Dolor H. Universitari de Badalona

Cap Clínic S. Anestesiologia

(2)

Puntos clave manejo opioides

• Indicación

• Dosificación inicial

• Mantenimiento

• Retirada

• Pacientes de riesgo

• Dolor de intensidad variable ≠ Dolor incidental

(3)

Incidencia porcentual dolor crónico en España

30 27 26 23 21 19 18 18 _{17 17}

20

25

30

Noruega Polonia Italia Bélgica Austria Finlandia Suecia 18 18 _{17 17} 16 16 ₁₅ 13 13 11

0

5

10

15

20

Suecia Países Bajos Alemania Israel Dinamarca Suiza Francia Irlanda Reino Unido España

(4)

Aumento de uso de opioides

en países desarrollados

1.

1.-- Priorización en el tratamiento del dolorPriorización en el tratamiento del dolor 2.

2.-- Necesidad de un tratamiento analgésicoNecesidad de un tratamiento analgésico

3.

3.-- Presión / Formación de la industria farmaceúticaPresión / Formación de la industria farmaceútica

Aumento en la prescripción de opioides por diferentes especialistas: Aumento en la prescripción de opioides por diferentes especialistas: Asistencia primaria, Rehabilitadores

Asistencia primaria, Rehabilitadores,, Reumatólogos, Traumatólogos,, Reumatólogos, Traumatólogos,, Neurólogos, Cirujanos, Clínica del Dolor...

Neurólogos, Cirujanos, Clínica del Dolor...

ALIVIO DEL DOLOR

(5)

(6)

Uso racional de opioides en DCNO

Limitaciones según patología y tipo de paciente

LONG-TERM OPIOID MANAGEMENT FOR CHRONIC NON CANCER PAIN

NOBLE M, TREADWELL JR, TREGEAR SJ, COATES VH, WIFFEN PJ ET AL. NOBLE M, TREADWELL JR, TREGEAR SJ, COATES VH, WIFFEN PJ ET AL.

COCHRANE DATABASE SYST REV 2010, JAN 20; ( 1 ) CD006605 COCHRANE DATABASE SYST REV 2010, JAN 20; ( 1 ) CD006605

Muchos pacientes discontinuan la terapia de opioides durante largo tiempo si la calidad de vida o la mejoría funcional no es concluyente

ORAL OR TRANSDERMAL OPIOIDS FOR OSTEOARTHITIS OF THE KNEE OR HIP

NÜESCH E, RUTJES AW, HUSNI E, WELCH V, JÜNI P NÜESCH E, RUTJES AW, HUSNI E, WELCH V, JÜNI P NÜESCH E, RUTJES AW, HUSNI E, WELCH V, JÜNI P NÜESCH E, RUTJES AW, HUSNI E, WELCH V, JÜNI P

COCHRANE DATABASE SYST REV 2009 OCT 7 ( 4 ) CD 003115 COCHRANE DATABASE SYST REV 2009 OCT 7 ( 4 ) CD 003115

Los beneficios leves o moderados son sobrepasados por altos incrementos en el riesgo de efectos adversos. Los opioides no deberían ser usados rutinariamente incluso si el dolor es intenso

OPIOIDS FOR CHRONIC LOW-BACK PAIN

DESHPANDE A, FURLAN A, MAILIS

DESHPANDE A, FURLAN A, MAILIS--GAGNON A, ATLAS S, TURK DGAGNON A, ATLAS S, TURK D

COCHRANE DATABASE SUST REV 2007 JUL 18 ( 3 ) CD004959 COCHRANE DATABASE SUST REV 2007 JUL 18 ( 3 ) CD004959

Los beneficios de los opioides de larga duración en LBP crónico permanecen cuestionables Los beneficios de los opioides de larga duración en LBP crónico permanecen cuestionables

(7)

Rev Esp Anestesiol Reanim 2011; 58: 283-289

Can Fam Physician 2011; 57: 1257

(8)

Indicación opioides en DCNO

• Dolor moderado-intenso

• Disminución capacidad funcional

• Disminución calidad de vida

• Diagnóstico etiológico del dolor

• Fracaso previo de todos los tratamientos

posibles (incluidos técnicas poco invasivas)

• Expectativas de resolución a corto plazo del

origen principal del dolor

(9)

Uso racional de opioides en el DCNO

Recomendaciones

Inicio del tratamiento Inicio del tratamiento

1.- Hª Clínica + Exploración física

2.- Evaluación del dolor: Intensidad, localización , 2.- Evaluación del dolor: Intensidad, localización ,

descripción, tratamientos previos

3.- Evaluación de: Funcionalidad, función cognitiva, distress emocional,

actividad ocupacional, sueño, vida sexual

4.- Evaluar contraindicaciones

5.- Información detallada al paciente y familiares (fijar objetivo: alivio, no

desaparición dolor). . Ha de seguir con el mismo equipo médico 3-4 meses y informará de las otras visitas realizadas por dolor y de los incrementos de dosis

(10)

Uso racional de opioides en DCNO

Recomendaciones

Mantenimiento / Durante el tratamiento Mantenimiento / Durante el tratamiento

1.

1.-- Explorar la efectividad analgésica y funcionalidad

Ajustar dosis: 25%-50% en cada control ~ 3-4 semanas hasta dosis razonable eficaz (100 mg/dia morfina o equivalentes?)

razonable eficaz (100 mg/dia morfina o equivalentes?) Vigilar aumentos rápidos

2.- A ser posible opioide de liberación lenta + Rescates de liberación normal

3.- Explorar efectos adversos + Profilaxis

(11)

Uso racional de opioides en DCNO

Recomendaciones

Retirada del tratamiento se hará cuando: Retirada del tratamiento se hará cuando:

1.- El alivio del dolor sea escaso

2. Los incrementos de dosis no se traduzcan en aumento del alivio 2. Los incrementos de dosis no se traduzcan en aumento del alivio 3. Se alcance una dosis máxima preestablecida ineficaz

4.- Los efectos adversos son importantes

5.- La retirada debe ser lenta: Dependerá de la dosis y del tiempo de duración del tratamiento.

Retirar ~ 25% de la dosis en cada visita ( 2-3 semanas ) 6.- Posibilidad de soporte psicológico

(12)

¿Qué opioides?

• Opioides débiles

–

Efecto techo analgésico (dosis máxima)

–

Efectos secundarios menores

–

Codeína,

Tramadol

• Opioides potentes

–

No techo analgésico (farmacológico)

–

Dosis máxima fijada normalmente por efectos secundarios

–

En DCNO por falta de eficacia a dosis medias (100 mg/día

de morfina o equivalentes?)

– Buprenorfina

–

Fentanilo, Morfina, Oxicodona, Hidromorfona, Metadona,

(13)

Opioides débiles

CODEINA

••

Asociada a paracetamol

Combinaciones (p/c) que

van desde 300/14 a

500/30 y 650/30 mg

((

termalgin codeínatermalgin codeína®, cod®, cod--efferalgan®, gelocatil efferalgan®, gelocatil

TRAMADOL

••

_{Asociado a paracetamol en}

única combinación (P/T)

325/37,5 mg

(zaldiar(zaldiar®, ®, pontalsic®, pazital©, ) pontalsic®, pazital©, )

••

Múltiples dosis y

presentaciones

((

termalgin codeínatermalgin codeína®, cod®, cod--efferalgan®, gelocatil efferalgan®, gelocatil codeína®)

codeína®)

••

Asociada a ibuprofeno

Combinación (i/c): 400/30

mg

(nidol®, ibuprofen(nidol®, ibuprofen--codeína®)

codeína®)

••

Dosis analgésica 30 mg

••

Dosis máxima 150 mg/día

presentaciones

••

_{Eficaz en dolor neuropático}

por IRSNA

(14)

Presentaciones de Tramadol

– _{Cápsulas 50 mg / 8-6 h}_{(dolor agudo)}(adolonta®, tioner®)

– _{Gotas 1 ml= 40 gotas= 100 mg}_(titular)(adolonta®)

– _{Solución pulsador: 4 pulsaciones= 20 gotas=50 mg}(adolonta®, tioner®)

– _{Comprimidos bucodispersables 50 mg}(dolodol flas®)®)

– _{Comprimidos liberación retardada 50, 100, 150 y 200 mg/12 h} – _{Comprimidos liberación retardada 50, 100, 150 y 200 mg/12 h}

(mantenimiento) (adolonta®, tioner®)

– Cápsulas retard de 50,100, 150 y 200 mg/12 h (tradonal®)

– Comprimidos de liberación prolongada y controlada de 75

mg/12 h (zytram BID®)

– _{Comprimidos de liberación prolongada y controlada de 150,}

200, 300 y 400 mg/día (zytram®)

– _{Comprimidos de liberación prolongada de 100, 200 y 300}

(15)

Titulación con tramadol

••

Edades extremas 12,5 mg (5 gotas) / 8 h

••

Adulto 25 mg

Adulto 25 mg--50 mg (10

50 mg (10--20 gotas = 2

20 gotas = 2-- 4

4 pulsaciones) / 8h subiendo dosis/semana

pulsaciones) / 8h subiendo dosis/semana

••

Si dosis estable conversión a

••

Si dosis estable conversión a

presentaciones retardadas de 50 o 75 mg

/12 h

••

Si es preciso aumentar dosis 100, 150, 200

mg/12h o 200, 300, 400 mg/24 h

(16)

Opioides potentes

Características

••

_{No dosis techo}

••

Sí adicción física (pseudoadicción)

••

_{No adicción psíquica}

••

Control abuso

••

Control abuso

–

– Pacientes riesgo: exadictos, alcohol, ansiosos, psiquiátricos, Pacientes riesgo: exadictos, alcohol, ansiosos, psiquiátricos,

jóvenes jóvenes, ,

••

Atención posibles trastornos cognitivos

••

_{Prevención y tto. de efectos secundarios}

(17)

Opioides potentes

Opioides potentes orales (I)

orales (I)

•• _{Sulfato de morfina de liberación rápida}_{Sulfato de morfina de liberación rápida}(sevredol(sevredol®)®)

– Comp. de 10 y 20 mg, cada 4 horas_,_,_titular_{titular dosis y rescates}_{dosis y rescates}

•• _{Sulfato de morfina solución rápida}_{Sulfato de morfina solución rápida}

–

– S.A.MS.A.M.: .: solución acuosa 0.5% al 6%, cada 4 h (1-2 ml 1%)

– – _Oramorph©_Oramorph©_:_: • viales unidosis 5 ml de 2 y 6 mg/ml • Solución 20 ml de 20 mg/ml (16 gotas = 20 mg) • Solución 20 ml de 20 mg/ml (16 gotas = 20 mg) • Solución 100 ml de 2 mg/ml –

– _{titular dosis y rescates}_{titular dosis y rescates}_{(10-20 mg/4h)}

•• _{Sulfato de morfina de liberación retardada}_{Sulfato de morfina de liberación retardada}

– _{Cápsulas con gránulos de 10, 30, 60 y 100 mg/8-12 h con posibilidad}

de administrar por SNG o con los alimentos (zomorph®)

– Comp. de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg/8-12 h no fraccionables ni

masticables (“Continus”) (MST®)

(18)

Opioides potentes

Opioides potentes orales (II)

orales (II)

••

Oxicodona

(Oxycontin

(Oxycontin®)

®)

eficaz analgesia con menos efectos neurológicos centrales

especial afinidad por receptores κ dolor visceral

comprimidos liberación controlada 5, 10, 20, 40 y 80 mg

cápsulas 5, 10, 20 mg (OxyNorm®) y solución oral 10 mg/ml

(OxyNorm concentrado®) presentación rápida

(titular/rescates)

••

Oxicodona/Naloxona

(Targin®)

• _{Analgesia + prevención de trastornos GI}

(19)

Opioides potentes

Opioides potentes orales (II)

orales (II)

••

_Oxicodona

(Oxycontin(Oxycontin®)®)

eficaz analgesia con menos efectos neurológicos centrales

especial afinidad por receptores κ dolor visceral

comprimidos liberación controlada 5, 10, 20, 40 y 80 mg

cápsulas 5, 10, 20 mg (OxyNorm®) y solución oral 10 mg/ml

(OxyNorm concentrado®) presentación rápida (titular)

• Metadona

(Metasedin®)

difícil manejo por pocas presentaciones y acumulación

Metadona

(Metasedin®)

difícil manejo por pocas presentaciones y acumulación

comprimidos de 5 mg y solución oral (F.M.) 1mg/ml

• Hidromorfona

(Jurnista®) (Palladone continus®)

dosis única diaria

no metabolitos activos

comprimidos de 4, 8, 16 y 32 mg

Dos dosis/día

(20)

Opioides potentes orales (III)

Tapentadol

••

_{Agonista µ}

_{Agonista µ--opioide + Inhibición captación noradrenalina}

_{opioide + Inhibición captación noradrenalina}

••

Efectivo en dolor intenso, nociceptivo,

neuropático

y

mixto

, agudo y crónico

••

Efectividad similar a oxicodona

Mejor tolerabilidad (menos efectos secundarios)

••

Mejor tolerabilidad (menos efectos secundarios)

••

Presentaciones

(Palexia Retard®)

–

(21)

Opioides potentes

••

Vía transdérmica

–

– gran facilidad de cumplimentación por su administración gran facilidad de cumplimentación por su administración

cada 72

cada 72--84 horas84 horas

–

– _{de preferencia en dolores de intensidad estable}_{de preferencia en dolores de intensidad estable}

–

– Buprenorfina Buprenorfina (35, 52.5 y 70 µg/h) (35, 52.5 y 70 µg/h) (transtec(transtec®, feliben®) ®, feliben®) cada cada

84 o 72 h 84 o 72 h

–

– _Fentanilo_Fentanilo _{(12, 25, 50, 75 y 100 µg/h)}_{(12, 25, 50, 75 y 100 µg/h)}_(durogesic_{(durogesic®, fendivia®)}_{®, fendivia®)}

cada 72 h cada 72 h

(22)

Caracterís2cas dolor irrup2vo ≠ Intervalo de

dolor de mayor intensidad

• Intenso o insoportable en su intensidad

• Rápido en su inicio (3-5 minutos)

• Poca duración (media 30-45 minutos)

• Generalmente impredecible en su origen

• Media de 1,5 a 4 episodios/día

1) Portenoy RK. Pain 1990; 41:273-281

2) Portenoy RK. J Opioid Manage 2010; 6(5): 319-328

(23)

Características fármacos acción corta

Inicio de la analgesia

Duración del

efecto Ventajas y desventajas

SAO

Morfina (oral) 30-40 minutos 4 horas

V.- Disponible en diversas presentaciones y en solución líquida.

D.- Inicio lento de analgesia Biodisponibilidad muy variable

Oxicodona (oral) 30 minutos 4 horas

V.- Disponible en diversas presentaciones y en concentración líquida.

D.- Inicio lento de la analgesia Biodisponibilidad muy variable

SAO

Biodisponibilidad muy variable

Metadona (oral) 10-15 minutos 4-6 horas

V.- Inicio de acción más rápido en un estudio pequeño vs el opioide habitual del paciente1

D.- Farmacología y farmacocinética complejas

D.- Duración prolongada del efecto; larga semivida de eliminación y riesgo de toxicidad por acumulación

ROO

Fentanilo 5-10 minutos 1-2 horas

V.- Inicio de acción inmediato

D.- Requiere titulación de dosis en cada paciente

1_{Fisher K, Stiles C, Hagen NA. Characterization of the early pharmacodynamic profile of oral methadone for cancer-related}

breakthrough pain: A pilot study.J Pain Symptom Manage2004; 28(6): 619–625.

(24)

Opioides potentes

••

Vía transmucosa

–

– _{en crisis de dolor irruptivo}_{en crisis de dolor irruptivo} –

– citrato de fentanilocitrato de fentanilo oral transmucoso (200, 400, 600, oral transmucoso (200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 µg)

800, 1200 y 1600 µg) (actiq(actiq®®))

– Comprimidos gingivales/sublinguales (100, 200, 400, 600, 800 µg) (effentora ®)

••

_{Vía sublingual}

••

_{Vía sublingual}

–

– citrato de fentanilo ( comp. subl. 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg ) citrato de fentanilo ( comp. subl. 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg ) (abstral(abstral®)®)

••

Vía intranasal

–

– _{Fentanilo con pectina intranasal (Dispositivos de 100}_{Fentanilo con pectina intranasal (Dispositivos de 100 µg y}_y

400

400 µg (pecfent ®)

–

(25)

Tabla de conversión de opioides

Morfina

retardada

20 mg/día 60 mg/día 100 mg/día

Oxicodona (1/2) 10 mg/día 30 mg/día 50 mg/día

Fentanilo TTS (1/2) 12 µg/h/3d 25 µg/h/3d 50 µg/h/3d Buprenorfina 17,5 µg/h/3,5 d 35 µg/h/3,5 d 70 µg/h/3,5 d Buprenorfina (3/4) 17,5 µg/h/3,5 d 35 µg/h/3,5 d 70 µg/h/3,5 d Hidromorfona (1/5) (1/7,5) 4 mg/día 12 mg/día 8 mg/día 20 mg/día 14 mg/día Tapentadol (2,5/1)

50 mg/día 150 mg/día 250 mg/día

Metadona (1/2) 10 mg/día 30 mg/día 50 mg/día

Tramadol 100 mg/día 300 mg/día 500 mg/día

(26)

Rotación opioides

• _{Usar una tabla de equivalencias}

• Determinar la dosis de inicio

– _{Si cambiamos a un opioide que no sea metadona ni fentanilo,}

disminuir la dosis equianalgésica en un 25 a 50%

– _{Si cambiamos a metadona, reducir la dosis equianalgésica en}

un 75 a 90%

– _{Si cambiamos a fentanilo TTS no reducir la dosis}

equianalgésica equianalgésica

• _{Considerar otros factores}

– _{Si el paciente es anciano o con fallo orgánico grave reducir}

más enérgicamente

– _{Si el paciente tiene dolor intenso reducir menos}

• _{Calcular dosis “rescate” en un 5-15% de la dosis total}

diaria y administrarla a intervalos apropiados

• Reevaluar y titular el nuevo opioide de acuerdo a la

(27)

Can Fam Physician 2011; 57: 1257

Can Fam Physician 2011; 57: 1257--66 66

Safe anf effective use of opioids for CNCP in general population Safe anf effective use of opioids for CNCP in general population

(28)

(29)

OPIOIDES POTENTES OPIOIDES POTENTES – Morfina – Buprenorfina – Fentanilo – Oxicodona – Hidromorfona – Metadona – Tapentadol – Meperidina Opioide potente+ No opioide +/ -Coadyuvante No opioide + Opioide débil+/-coadyuvante Opioide espinal Opioide s.c. – Meperidina OPIOIDES DÉBILES OPIOIDES DÉBILES – Tramadol – Codeína – Dihidrocodeína – Propoxifeno NO OPIOIDES NO OPIOIDES – Metamizol – Paracetamol – AINE No opioides +/ -coadyuvantes Opioide débil+/-coadyuvante WHO, 1990 Tipo de dolor Ascensor

(30)

Dolor neuropático

Tratamiento farmacológico

1

er

_Nivel

ADT/Duloxetina

Gabapentina

Pregabalina

Lidocaína 5%

_Capsaicina

2º Nivel

Tramadol

Otros anticonvulsivantes

Anestésicos locales iv.

2º Nivel

Anestésicos locales iv.

3er Nivel

Otros fármacos: Baclofeno Antagonistas NMDA Opioides potentes •Oxicodona •Tapentadol •Morfina •Fentanilo •Buprenorfina