REHABILITATION AFTER ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION: CRITERIA-BASED PROGRESSION THROUGH THE RETURN-TO-SPORT PHASE

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REHABILITATION AFTER ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT

RECONSTRUCTION: CRITERIA-BASED PROGRESSION THROUGH THE

RETURN-TO-SPORT PHASE

Marcelo Vargas Z.

Kinesiólogo clínica MEDS Chile

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Introducción

!  Avances en métodos de fijación y técnicas de reconstrucción con injerto.

!  El retorno del atleta a su nivel previo.

!  Actualmente se enfatiza la recuperación del

movimiento temprano, y el retorno a las actividades deportivas post cirugía.

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!  El deportista para retornar a la actividad necesita de:

" Estabilidad del injerto " Confianza del paciente

" Tiempo transcurrido post cirugía " Opinión equipo medico

Es necesario el uso de test objetivos que midan cuantitativamente la habilidad funcional del paciente.

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Rehabilitación de LCA

Etapas tempranas - Período postoperatorio inmediato Etapas tardías - Progresión funcional

- Retorno actividad deportiva

Criterios rigurosos:

-  Recuperar ROM

-  Progresión a carga completa

-  Ejercicios seleccionados

Categorizaciones generales:

- Ejercicios apropiados y

progresiones en intensidad y volumen dependiendo de cada paciente

La terapia conservadora podría limitar la progresión hacia las fases posteriores de la rehabilitación y posiblemente retrasar el éxito del retorno deportivo.

Wilk KE, Andrews JR. Current concepts in the treatment of anterior cruciate ligament disruption. J Orthop .Sports Phys Ther.1992;15.

Wilk KE, Reinold MM, Hooks TR. Recent advances in the rehabilitation of isolated and combined anterior cruciate ligament injuries. Orthop Clin North Am. 2003;34:107-137.

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!  Factores de riesgo:

- Control neuromuscular - Inestabilidad

- Alteración funcional articular - Falta de fuerza injerto

!  Progresión debe basarse en estabilidad funcional y control neuromuscular, esto podría acelerar el retorno deportivo de 2 a 3 meses.

Aumentan riesgo de lesiones en

etapas posteriores de rehabilitación

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Criterios de Progresión para Entrenamiento

Retorno Deportivo

1.Puntaje de 70 en IKDC (international knee

documentation committe).

" Un IKDC bajo 70, indica la necesidad de un tiempo de

recuperación adicional para el paciente.

2. Ninguna historia post quirúrgica de inestabilidad percibida por el paciente o “ pivote negativo”. 3. Mínimo peak de extensión de rodilla.

4. Movilidad de rodilla (flexión 110°-extensión 0°).

Higuchi H, Terauchi M, Kimura M, et al. The relation betwen static and dinamic knee stability afcter ACL reconstruction. Acta Ortohop Bel. 2003;69:257-266.

Sernet N, Kartus J, Kohler K, et al. Analysis of subjetive , objetive and functional examination test after anterior cruciate ligament reconstruction. A follow-up of 527 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.1999;7:160-165.

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Fases para Retorno Deportivo

!  Cuatro son las fases en la rehabilitación de la reconstrucción del LCA y en estas se deberían combinar:

!  Maniobras controladas de bajo riesgo y alta demanda. !  Sobrecargas.

!  Desarrollo de habilidades funcionales del deportista.

!  Mejorar la función neuromuscular y el nivel del deportista para así minimizar los riesgos de lesión.

Myer G, Paterno M, Ford K, Quatman C, Hewet T. Rehabilation after anterior curciate ligamen reconstruction: criteria-based progression throuhgt the return –to-sport phase. J Orthop Sports Phys Ther.2006;36(6): 385-402.

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Etapa 1

1. Mejorar cargas de peso en extremidad

afectada, a mayores ángulos de flexión de rodilla. CCC

2. Mejorar simetría entre ambas

extremidades inferiores durante el trote.

3. Mejorar balance postural al cargar peso en la extremidad inferior afectada.

OBJETIVOS

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Etapa 1

!  Criterios de progresión:

1.  Sentadilla sobre un pie con un mínimo de 60° de flexión de rodilla durante 5 seg de mantención

2.  Patrón rítmico audible con los pies, sin asimetrías

cinemáticas gruesas al trotar en treadmill (8 a10 km/h)

3.  Puntajes aceptables de balance sobre TOB con un pie (mujeres menos de 2.2° de desviación, hombres con menos de 3° de desviación por 30 seg hasta nivel 8)

* Aunque el paciente cumpla con el criterio 1, es necesario cumplir con el criterio 2 para pasar a a siguiente fase.

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!  Los déficit de estabilidad postural pueden estar presentes de forma bilateral post ruptura del LCA.

!  El balance postural es una función compleja que depende de la interacción de varios factores, incluyendo

propiocepción, fuerza y función dinámica y estática de articulaciones, además de equilibrio postural

!  TOB es un método objetivo de medición de estabilidad postural, y puede ser método de diagnostico en déficits neuromusculares en atletas post reconstrucción ACL.

!  Las diferencias en ángulos de flexión de rodilla en

comparación con la otra extremidad, pueden predisponer a lesiones si el deportista continua con déficits de fuerza, ya que una menor flexión aumenta la carga sobre la parte

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Etapa 2

OBJETIVOS

1.  Mejorar la carga de peso en la

extremidad inferior.

2.  Mejorar la fuerza simétrica durante

actividades de bipedestación.

Mejorar fuerza y carga de peso

3. Mejorar estrategias de atenuación de fuerza al cargar peso en un pie.

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Etapa 2

!  Criterios de progresión

1.  Simetría de ambas extremidades en el peak de torque de flexo-extensión de rodilla (a 60°/s 15% deficit)

2.  Fuerza total de carga plantar simétrica medida durante sentadilla en bípedo con 90° de flexión de rodilla.

(menos de un 20% de diferencia entre extremidades)

3.  Peak simétrico de carga al saltar en un pie de una

altura de 50 cm (menos de 3 veces la masa corporal y dentro del 10% en comparación con extremidad

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Adecuada fuerza aislada de cuadriceps Adecuada Co-contraccion Quadriceps e Isquiotibiales Progreso seguro a etapas siguientes de rehabilitación

•  La asimetría en las tareas funcionales dinámicas, como

saltar son factores de riesgo de lesiones de LCA.

•  Para pasar a la etapa 3, se recomiendan comenzar

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Etapa 3

Desarrollo del poder atlético y simetría 1. Mejorar la producción de energía en

la extremidad inferior

2. Mejorar la resistencia muscular de la extremidad inferior

3. Mejorar la biomecánica de la extremidad inferior en los saltos pliométricos.

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Etapa 3

!  Criterios de progresión:

1.  Salto de distancia en un pie (dentro del 15% de la extremidad sana)

2.  Salto cruzado triple (dentro 15% de la extremidad sana)

3.  Salto sincronizado sobre 6 m

4.  Potencia de salto vertical en un pie (15% extremidad sana)

5.  Reevaluacion de “tuck jump” (15 % de mejoria, o 80 puntos)

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Desbalance en ambas extremidades de: -  Fuerza muscular -  Flexibilidad -  Coordinación Predictores aumento lesiones

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Etapa 4

Habilidad y desarrollo atlético 1. Igualar fuerza de atenuación en reacción

con el suelo entre ambas extremidades. 2. Mejorar confianza y estabilidad con

actividades de cambios de dirección de alta intensidad.

3. Mejorar e igualar poder de resistencia de ambas extremidades.

4. Usar una biomecánica segura (mayores rangos de flexión de rodilla y

disminución de ángulos de abducción cuando se ejecuten ejercicios

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Etapa 4

!  Criterios de progresión:

1.  Simetría en las fuerzas de aterrizaje bilateral en el salto vertical (dentro del 15%)

2.  Test de agilidad modificado siguiendo un tiempo determinado (dentro del 10%)

3.  Salto con una extremidad en el power test por 10 seg. (bilateral simétrico dentro del 15%)

4.  Reevaluar tuck jump porcentaje (20 puntos de mejoría o lograr puntaje perfecto de 80)

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!  Asimetría de ambas extremidades podría ser riesgo potencial de lesión de LCA, por tanto debe ser

minimizada antes de regresar al deporte, no solo

trabajando fuerza sino también incorporando diferentes actividades atléticas.

!  La habilidad de atenuar fuerzas y capacidad de

redireccionar el movimiento en una extremidad reduce los riesgo de lesiones

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Retorno Deportivo

!  Una vez que los atletas cumplen con los criterios de la etapa 4, podrían estar preparados para dejar la terapia y comenzar la reintegración a la actividad deportiva.

!  Sin embargo se sugiere comenzar progresivamente y con algunas restricciones en los eventos deportivos.

!  El retorno al deporte de los atletas puede tener períodos de alto riesgo después de la reconstrucción del LCA

debido al riesgo de falla del injerto y riesgo de lesión en extremidad contra lateral, el cual puede ser mayor que el lado implicado.

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Conclusión

!  Las fases finales de rehabilitación post reconstrucción del LCA que no han seguido criterios basados en

protocolos, pueden presentar déficits en la extremidad inferior de: propiocepción, fuerza, reacción de

atenuación y producción de fuerza, lo que puede persistir más allá de las fases de rehabilitación.

!  Estos déficits pueden transferirse a la actividad deportiva del paciente e incrementar el riesgo de volver a

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Conclusión

!  Las etapas propuestas tienen como fin identificar los déficits posquirúrgicos y el trabajo de estos a través de una progresión sistemática que finaliza con el retorno deportivo.

!  Esta aproximación mejoraría el potencial de los atletas en el retorno a su deporte y ofrece una ejecución óptima disminuyendo el riesgo de volver a lesionarse.

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Referencias

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