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REVISTA
DEL
PIE
Y
TOBILLO
ORIGINAL
Tratamiento
percutáneo
con
balón
de
cifoplastia
de
las
fracturas
intraarticulares
de
calcáneo:
resultados
Deborah
González-García
a,∗,
Teresa
Blázquez
Martín
a,
Manuel
San
Miguel
Campos
by
Elvira
Iglesias
Duran
ba
HospitalASEPEYOCoslada,Coslada,Madrid,Espa˜na
bUnidaddePie,HospitalASEPEYOCoslada,Coslada,Madrid,Espa˜na
Recibidoel27demarzode2016;aceptadoel9deoctubrede2016 DisponibleenInternetel24denoviembrede2016
PALABRASCLAVE Fractura; Calcáneo; Percutáneo; Balóndecifoplastia Resumen
Introducción: Elobjetivodeestetrabajoespresentarlatécnicapercutáneautilizadaennuestro centroparaeltratamientodelasfracturasintraarticularesdecalcáneoycompararnuestros resultadosobtenidosconlareducciónabiertayosteosíntesisconplaca(RAFI).
Materialymétodos:Realizamosunestudioretrospectivodescriptivocomparando15pacientes intervenidosmediantelatécnicadebalóndecifoplastiaconunseguimientomediode14,57 mesesy24pacienteintervenidosmedianteRAFIconplacaennuestrocentro.
Resultados: Enelgrupodepacientestratadosmediantebalóndecifoplastia,seconsiguióuna buenaalineaciónconunpieplantígradoyestable.Lascomplicacionesfueronclasificadascomo menores en el53,33%.No se encontróningún casode infección superficialniprofunda, ni problemasrelacionadosconlaheridaquirúrgica.EnelgrupodepacientessometidosaRAFI,el 62,5%presentaronalgúnproblemadecicatrización.Eltiempomediohastalaintervenciónfue de3,18días,mientrasqueenelgrupodeRAFIfuede11,78días.
Conclusiones:Eltratamientodelasfracturasintraarticularesdecalcáneomediante manipu-lacióndeOmotoybalóndecifoplastiaesunatécnicasencillayreproducible,conunacurva deaprendizajecorta,dolorpostoperatoriomínimoyunaestanciahospitalariamenor,asícomo unamenortasadehospitalización,comparadaconlaRAFI.
©2016SEMCPT.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:dra.gonzalezgarcia@gmail.com(D.González-García).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rptob.2016.10.007
1697-2198/©2016SEMCPT.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://
Conclusions:Treatmentofintra-articularfracturesbymanipulationwithOmototechniqueand percutaneousreductionwithkyphoplastyballoon,isasimpleandreproducibletechnique,with ashortlearningcurve,minimalpostoperativepainandafewerhospitalstayandalowerrate complications,comparedtoORIF.
©2016SEMCPT.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopenaccessarticleunderthe CCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Lasfracturasdecalcáneorepresentanel1-2%detodaslas fracturasyaproximadamenteel75%sonintraarticulares1-3.
Actualmente el tratamiento de elección es la reducción abierta y fijación interna (RAFI)4, la cual presenta
mejo-resresultadoscon respectoaltratamientoconservadoren cuantoadistanciacaminada,balancearticular,deformidad residual, tiempo de recuperación y reincorporación labo-ral,inclusoenelcasodequeseanecesariaunaartrodesis secundaria5,6.
Sinembargo, el tratamiento quirúrgico abierto se aso-ciaa una elevada tasa de complicaciones (20-30%) como dehiscenciadelaherida(10%),infecciónprofunda(5-22%)e inclusoamputación(2-2,5%)5,7,8,alargandolaconvalecencia
yensombreciendoelpronóstico.Enunintentodeevitarla morbilidadposquirúrgicaasociada conel tratamiento qui-rúrgicoabierto,múltiplesautoreshanbuscadoalternativas mediantetécnicaspercutáneasyabordajeslimitados,para disminuirelriesgodeagresiónalostejidosblandos.
El objetivo de este estudio espresentar la técnica de calcaneoplastia percutánea realizada ennuestro centro y comparar nuestros resultados iniciales con los obtenidos medianteRAFIconplaca----técnicadeelecciónpreviamente ennuestrohospital----.
Material
y
métodos
Realizamos un estudio retrospectivo descriptivo de 39 pacientes intervenidos en nuestro centro de fractura decalcáneointraarticulardesplazada.Serecogierontodos los pacientes operados entre febrero de 2013 y mayo de 2015, con fractura intratalar de calcáneo tipos III y
IV de Sanders y algunas tipo II con criterios quirúrgicos, sin lesiones asociadas. Se excluyeron todos los pacientes
que no cumplían estos parámetros o con otras lesiones asociadas. Finalmente, se incluyeron en el estudio 15 pacientes intervenidos mediante reducción con balón de cifoplastiayrellenodeldefectoóseoconsulfatodecalcio e hidroxiapatita(Cerament®,Bonesupport®,Lund,Suecia)
y24 pacientes tratados medianteRAFI con placa debajo perfil (Acumed®, Hillsboro, Oregon, EE.UU. y Stryker®,
Kalamazo, Michigan, EE.UU.). El protocolo preparatorio incluyó en todos los casos radiografía lateral y axial de calcáreoytomografíacomputarizada.
Técnicaquirúrgica
Bajoanestesiaraquídea,secolocaalpacienteendecúbito prono sin isquemia, con un saquete debajo de la cadera contralateral.
Inicialmente se realiza reducción cerrada según el método deOmoto9,10, para intentarcorregir el
ensancha-miento ydesplazamiento envaro-valgodelcalcáneo. Con el paciente endecúbito pronoylarodilla flexionada 90◦, el cirujanocolocaambas palmasde lasmanos a loslados del talón, y mientras el ayudante realiza contratracción, seaplicatracción ycompresióndelcalcáneo,alavezque realizamovimientosalternantesdevaro-valgo(fig.1).
Elsiguientepasoconsisteenreducirel hundimientode la facetaposterior. Para ello empleamosel kitde recons-trucción de calcáneo y meseta tibial con balón Achille®
de Tsunami Medical(PRIM®). El balón produceunafuerza
de800psi(54atm)entodaslas direcciones.Paradirigirla fuerzaúnicamenteensentidocranealyelevarelfragmento subtalar,secolocan2agujasplantares,amododebase,y 2 apoyosa ambos lados delcalcáneo, semejando el com-presordeBöhler,con unamordazaprotegidapor2piezas deplástico paranoda˜narlas partes blandas,queademás
Figura1 A)Pre-reducciónconlatécnicadeOmoto.B)Post-reducción.
Figura2 A) Colocacióndeagujas plantaresmediantecontrolfluoroscópico.B)Colocacióndela mordazaypiezas deplatico termoconformadasparalaproteccióndelaspartesblandas.C)Controlradiográficofinal(mordazaradiotransparente).
nosayudaacontrolarlosdesplazamientosenelplanoaxial (fig.2).
Elrestodelaintervenciónserealizaconayudade fluo-roscópico, controlando la reducción con las proyecciones lateral,axialydeBroden(fig.3).
Colocamos la cánula guía inmediatamente debajo del fragmentosubtalar ymediantefresadomanualampliamos elespacioparacolocarelbalón.Posteriormente, introduci-moselbalónyprocedemosalinfladodelmismo,elevando losfragmentosóseosaniveldelasubastragalinaposterior. Finalmente,rellenamoseldefecto óseooriginado con sul-fatodecalcioehidroxiapatita(Cerament®BVF),queposee
lascaracterísticasdeserradio-opaco,reabsorbibley osteo-conductor,consimilarmódulo deelasticidad yresistencia queelhuesoesponjosoalos10-15mindesupreparación. Finalmente,siesprecisoestabilizaralgúnfragmento,el sus-titutoóseopuedetaladrarsealos15mindesupreparación (fig.4).
En ocasiones el balón no consigue levantar el frag-mento subtalar,lo cual puedeser debidoa varias causas: 1) demasiada presión en la mordaza ----para solucionarlo
disminuiremos la presión----; 2) el balón está mal situado ----para evitarlo es preciso un estudio minucioso del TC prequirúrgico----,o3) elfragmento seha encastrado enel huesosubyacente----paracorregirlonosayudaremosdeuna agujagruesa,amododejoystick----(fig.5).
El protocolopostoperatorio consistió en inmovilización con vendaje compresivo o férula de yeso durante una semana, con ingreso hospitalario durante 1 o 2 días pos-quirúrgicos. Posteriormente se mantuvo descarga de la extremidad durante 6-8 semanas, con inicio posterior de cargaparcialhasta las10-12semanas,enlas quese auto-rizala carga completa. Todoslos pacientes realizaronun tratamientorehabilitador protocolizado11,12.Se realizaun
controlradiológico postoperatorioinmediatoya las 4y8 semanas.Serealizaun TCdecontrol entrelos5-8meses posquirúrgicos.
Resultados
Seintervinieron consecutivamente 15 pacientesmediante calcaneoplastiaconbalóndecifoplastia,conunseguimiento
Figura3 AyB)Proyecciónlateral.CyD)Proyecciónaxial.E yF)ProyeccióndeBroden.
RAFIn(%) Balóndecifoplastian(%)
I 0 0
II 8(33,33) 5(33,33) III 11(45,83) 8(53,33) IV 5(20,83) 2(13,3)
mediode14,57(rango6-39)meses.Todoslospacientes fue-ronvaronesylaedadmediafuede44,23a˜nos.
En el grupo tratado mediante RAFI se intervinieron 24pacientes----21varonesy3mujeres----,conunaedadmedia de39,95a˜nos.Elmecanismodeproducción,enambos gru-pos,fueenel100%deloscasosunacaídadealtura(tabla1). Enambosgrupos,losubtiposIIyIIIdeSandersfueronlos másfrecuentes(tabla2).
Enel grupodela calcaneoplastia,lospacientesfueron operadospor3cirujanosdiferentes,yenelgrupodeRAFI, por2deestoscirujanos.
En el grupo de pacientes tratados mediante balón de cifoplastia,seconsiguióuna buenaalineación,conunpie plantígradoyestable,capazderealizar apoyomonopodal enel 86,67% delos casos.Las complicacionesfueron cla-sificadas como menores en el 53,33%11. No encontramos
ningúncasodeinfecciónsuperficialniprofunda,ni proble-masrelacionadosconlaheridaquirúrgica.Porelcontrario,
Figura5 A)Introduccióndelbalón.B-E)Elevacióndelfragmentosubtalarmediantecontrolfluoroscópico.F)Rellenodeldefecto conelsustitutoóseo.G)Imagenprequirúrgica.H)Imagenposquirúrgica.
Tabla3 Complicaciones RAFI(n=24) Balónde cifoplastia Pérdidadereducción 0 1 SDRC 1 3 Problemascutáneos 15 0 Infecciónsuperficial 1 0 Infecciónprofunda 1 0 TVP 0 1 Lesiónnerviosa 0 0 Sind.compartimental 0 0 Deformidad 5 2
Síndromecanaltarsiano 0 2 Tendinitisperoneos 0 0
InfiltraciónSA 2 1
Seudoartrosis 1 0
Total 25 10
el62,5%delospacientessometidosaRAFIpresentaronalgún problema de cicatrización dela herida quirúrgica (siendo necesarioinclusoreintervencionesporcirugíaplástica)yun casopresentóunaosteomielitis(tratadamedianteretirada delmaterialdeosteosíntesisyantibioterapia intravenosa)
(tabla3).
Eltiempomediohastalaintervenciónquirúrgicafuede 3,18 (rango 1-12) días en el grupo intervenido mediante balón de cifoplastia, mientras que en el grupo tratado medianteRAFIfuede11,78(rango1-22)días.Observamos además, enestegrupo, unadisminuciónimportanteenel tiempomediodebaja(44,62días),asícomoenlagravedad delascomplicaciones(ningúncasodeinfecciónsuperficial niprofunda, niproblemas decicatrización).Lavaloración deincapacidadesysecuelasdeterminadas porel instituto de valoración del SNS es similar en ambos grupos. La necesidaddeartrodesissubastragalinaposteriorocurrióen 7delos15 (46,6%)pacientesintervenidos mediantebalón
Tabla4 Otrosdatos
RAFI Balónde cifoplastia Díashastala intervención 11,78(1-22) 3,18(1-12) Díasdebaja 307,086 (138-551) 262,46 (106-366) Artrodesis subastragalina, n(%) 9de24 pacientes (37,5) 7de15 pacientes (46,6) Secuelas,n(%) Altasin
secuelas:3 (12,5) Baremo:9 (37,5) Incapacidad parcial:4 (16,6) Incapacidad total:8(33,33) Altasin secuelas:1 (6,66) Baremo:4 (26,66) Incapacidad parcial:2 (13,33) Incapacidad total:7(46,6)
Tabla5 AngulosdeBöhleryGissanepreypostoperatorios RAFI Balóndecifoplastia Böhlerpreoperatorio 17,9 17,6573
Böhlerpostoperatorio 27,905 31,8373 Gissanepreoperatorio 115,70 124,7 Gissanepostoperatorio 108,09 114,272
decifoplastiayen9delos24(37,5%)pacientessometidos
aRAFI(tabla4).
Enambosgrupos seobservóunamejoríadelosángulos deBöhleryGissane.Enelgrupodelacalcaneoplastia mejo-raron14,17◦ y10,40◦ respetivamente.Lospacientesenlos queserealizóRAFImejoraron10,005◦y7,61◦ (tabla5).
Lagravedad y pronóstico delas fracturas intraarticulares decalcáneo es conocida portodos: el 20% delos pacien-tes no regresan a su trabajo previo7,8. Los objetivos en
el tratamiento de las fracturas intraarticulares de calcá-neoson: corregir la altura, anchura ylongitud deltalón, reconstruirelhundimientodelaarticulaciónsubastragalina posterior,liberarelpinzamientosubmaleolar yla compre-siónsobrelostendonesperoneosqueproduceelfragmento delaparedlateral,asícomocorregirladeformidadenvaro ovalgo22.
Unadelascomplicacionesmástemidasporelcirujano, eneltratamientodelasfracturasdecalcáneo,sonlos pro-blemas de cicatrización5,7. Por ello, existe una tendencia
creciente al empleo de técnicaspercutáneas23, buscando
una reducción de la fractura y reduciendo o evitando la agresiónalostejidosblandos24,25.
Banoetal.presentan,en2009,lareduccióndelas fractu-rasdecalcáneomedianteelempleodelbalóndecifoplastia yposteriorrelleno deldefecto óseocon fosfatocálcico26.
Desdeentoncesdistintosautoreshanempleadoestatécnica yrealizadomodificacionesparaconseguirelmejorresultado posible(tabla6).
En ambos grupos se obtienen similares resultados radiográficos,tasasdeconsolidación,tiempodebajae inca-pacidades.Lasventajasdelareducciónmediantebalónde cifoplastia,en nuestra serie y enlas publicadas, son que noseha registradoningúncaso delesión vascular ni ner-viosa,problemasconlacicatrización,nicasosdeinfección profundao superficial14-21,27.Otras ventajas queaporta la
calcaneoplastiapercutáneason:laposibilidadderealizarun tratamientoprecoz(noesnecesarioesperaralaresolución dela tumefacción),menor tiempo quirúrgico (30-40min), reducelaestancia hospitalariaposquirúrgicaa1 o2días, yaceleralareincorporacióndelpacienteasusactividades delavidadiariayasupuestolaboral.Sinduda,la princi-palventajaesquereducedrásticamentelascomplicaciones departesblandas:dehiscenciadelasutura,necrosisdela heridaquirúrgica,exposicióndematerialdeosteosíntesis, infecciones,algunodeellosprecisandolargosperiodosde hospitalizaciónparacuraseinclusocoberturasconcolgajos miocutáneosporelserviciodecirugíaplástica,requiriendo unmayorconsumoderecursoseconómicosyralentizandola recuperacióndelpaciente6,13,28,29.Encaso deprecisar una
artrodesissecundaria,presentalaventajadenoser necesa-rialaretiradadelmaterialdeosteosíntesis,reduciendoel
cicatrizacióndepartesblandas.
Inicialmente,utilizábamoselbalóndecifoplastiaenlas fracturas conminutasen las que por vía abierta no espe-rábamos conseguiruna reducción correctay enpacientes concomorbilidades asociadas(fumador, diabetesmellitus, vasculopatía,enfermedadesreumáticas,inmunodepresión, etc.) o de alto riesgo quirúrgico. Actualmente, hemos ampliado laindicación atodaslas fracturas tipoIIIyIV de Sanders,asícomoaaquellastipoIIdeSandersconcriterios quirúrgicos.
Elcoste del sistemadecifoplastia sumadoal sustituto óseoessimilaralasplacasdebajoperfil.Loscostesdela intervenciónquirúrgicasonigualesenambosgrupos.Unade lascomplicacionesmásfrecuenteseneltratamientodelas fracturasdecalcáneosonlosproblemasdecicatrización5,7.
Medianteelbalóndecifoplastianoapareceesteproblema, reduciéndose los costes directos debidos al aumento del consumo de recursos:número dedías deingreso hospita-lario, revisiones,reintervenciones paradesbridamientos y colgajos.
Esdifícilextrapolarlosresultadosdeestasfracturas,ya que no existe un protocolo único y consensuado para la evaluación. Influyennumerosasvariables,comoel tipode paciente,laslesionesasociadas,laclasificaciónutilizaday el tratamiento efectuado.Tenemos un paciente con unas característicasespeciales,quehapresentadounaccidente laboral,conunalesióngrave,enesperadeuna compensa-cióneconómicayconpérdidadelpuestolaboralenmuchas ocasiones.Esto haceque las expectativasylosresultados no sean extrapolables a otras series5,30. Este artículo es
unarevisiónretrospectivadelosresultadospreliminaresde 15pacientestratadosmediantebalóndecifoplastia, com-parando los resultados con los pacientes intervenidos en nuestrocentromedianteplacasdebajoperfil.
Conclusiones
Eltratamientodelasfracturasintraarticularesdecalcáneo mediante la técnica de manipulación de Omoto asociada alusodeunbalóndecifoplastiaesunatécnicasencillay reproducible,quenorequiere isquemia,puedeemplearse en pacientes con comorbilidades asociadas o alto riesgo quirúrgico.Presentamínimodolorpostoperatorioymínima estancia hospitalaria, así como unos resultados simila-res a la RAFI, con una menor tasa de complicaciones y
menos graves. Se deben realizar estudios prospectivos aleatorizadosparaconfirmarestosresultadospreliminares.
Responsabilidades
éticas
Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.
Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolosde su centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.
Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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