Lista de medicamentos
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Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de cuatro niveles
Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos, que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.
Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista:
o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tu plan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra. o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo cual significa que hay ciertas reglas sobre lo que cubre tu
plan y lo que no cubre. Para obtener más información, mira tu Certificado/Evidencia de cobertura o tu Descripción resumida del plan al iniciar sesión en anthem.com y acceder a My Plan ->Benefits-> Plan
Documents (Mi plan ->Beneficios-> Documentos de plan).
o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos, hemos incluido algunas preguntas frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés) sobre cómo está hecha la lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella.
o Este folleto se actualiza trimestralmente. Para ver la lista más actualizada de medicamentos de su plan (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y más), visite anthem.com y elija "Prescription Benefits" (Beneficios de medicamentos recetados).
Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios de Farmacia para Miembros que aparece en tu tarjeta de identificación.
¿Qué es una lista de medicamentos?
La lista de medicamentos (también llamada formulario) es una lista de los medicamentos recetados que cubre tu plan. Incluye cientos de medicamentos de marca y genéricos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.
¿Es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos?
Sí, es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Sin embargo, es posible que haya medicamentos en esta lista que no estén cubiertos por tu plan. Esto depende del diseño del plan. Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas condiciones que determinan qué cubre tu plan y qué no. Para saber más, lee tu Certificado/Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan, que recibiste cuando te inscribiste en el plan.
¿Cómo busco un medicamento en la lista?
Los medicamentos se encuentran en orden alfabético según el nombre de la clase de medicamento, también llamada clase terapéutica. Puedes buscar en la lista de medicamentos en PDF por:
o Nombre del medicamento: presiona las teclas Ctrl + F; luego, escribe el nombre del medicamento que estás buscando. o Clase de medicamento, mirando las categorías que aparecen en orden alfabético.
La columna de notas indica si necesitas aprobación para tomar el medicamento (llamada autorización previa o PA), o si necesitas probar primero otros medicamentos para tu tratamiento (lo que se llama terapia escalonada o ST).
Cuando busco en la lista, veo que cada medicamento se encuentra en un nivel. ¿Para qué son estos niveles?
La lista de medicamentos está preparada en niveles. Asignamos los medicamentos a diferentes niveles según su eficacia para mejorar la salud, si existen opciones de venta libre (OTC) y sus costos en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. La distribución de costos depende del nivel en que se encuentre ese medicamento. Cuanto más bajo sea el nivel, más baja será la distribución de costos (la parte que debes pagar del costo de un medicamento). Esta es una explicación de los niveles de tu plan:
o Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.
o Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marca preferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado. o Los medicamentos de nivel 3 tienen un costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marca
que pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 3 también puede incluir medicamentos que la FDA aprobó recientemente.
o Los medicamentos del nivel 4 tienen la distribución de costos más alta y suelen incluir medicamentos especializados, genéricos y de marca. Pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para el tratamiento de las mismas afecciones. El nivel 4 también puede incluir medicamentos recién aprobados por la FDA o medicamentos especializados que se utilizan para tratar afecciones graves a largo plazo y pueden requerir una administración especial.
¿Cómo sé cuánto costará mi medicamento?
Puedes acceder en línea y, con la herramienta de precios de medicamentos (Price a Medication Tool), obtener los precios específicos de varias farmacias minoristas locales con tu código postal.
o Si deseas tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, es posible que debas pagar su costo total.
o También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para saber si existe otro medicamento cubierto por tu plan que produzca los mismos resultados, o si existen medicamentos genéricos u OTC alternativos. Solo tú y tu médico pueden decidir cuáles son los medicamentos adecuados para ti.
o Puedes buscar medicamentos genéricos en anthem.com. La lista no incluye medicamentos OTC.
o Si un medicamento que estás tomando no está cubierto, tu médico puede pedirnos que modifiquemos la cobertura. Este proceso se denomina aprobación o autorización previa. Tu médico puede iniciar el proceso; para eso, se debe llamar al número de Servicios para miembros que se encuentra en el dorso de tu tarjeta de identificación, o descargar un formulario de autorización previa de nuestro sitio web y enviarlo. Si se aprueba tu solicitud, la cantidad que pagues por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.
¿Quién decide qué medicamentos incluirá la lista?
Los medicamentos que se encuentran en la lista son producto de nuestro proceso de revisión de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales independientes del cuidado de la salud decide qué medicamentos incluirán las listas. Este grupo se reúne con frecuencia para considerar medicamentos nuevos y existentes, y
recomienda los medicamentos basándose en su seguridad, eficacia y conveniencia en términos económicos para los miembros.
¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos?
Los medicamentos de marca están aprobados por la FDA y suelen estar disponibles a través de un solo fabricante. Pueden estar protegidos por una patente, lo que significa que solo la empresa propietaria de esa patente puede producirlos o venderlos.
Los medicamentos genéricos también están aprobados por la FDA y contienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos suelen estar disponibles solo después de que caduca la patente del medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente, pero los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera que el medicamento de marca.
Recursos de farmacia en línea
Obtén la información de cobertura más actualizada sobre tu lista de medicamentos, incluidos los
detalles sobre los precios de tus medicamentos de marca y genéricos, opciones de
dosis/potencia y mucho más, al iniciar sesión en anthem.com.
¿La lista de medicamentos cambia? ¿Cómo me entero si es así?
Los medicamentos de la lista se revisan con frecuencia. En ocasiones, se agregan o eliminan medicamentos, o se modifica el nivel al que pertenecen. Te avisaremos si un medicamento que tomas se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas se mueve a un nivel más alto.
Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para verificar que la lista aún incluye los medicamentos que tomas. Encontrarás la lista de medicamentos más actualizada tras iniciar sesión en anthem.com.
¿Mi plan cubre medicamentos preventivos?
Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo sin costo compartido en cumplimiento con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA).
.
Una nota sobre analgésicos opioides. La distribución de costos para ciertos analgésicos opioides que previenen el abuso puede ser más baja en algunos estados debido a ciertas leyes vigentes en ellos. Los analgésicos opioides son medicamentos para disminuir el dolor. En respuesta a la crisis global relativa a los opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. alienta a los fabricantes a desarrollar opioides con propiedades que apunten a prevenir su abuso o uso indebido.
Los nombres de los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita. Los medicamentos genéricos están en minúsculas, sin formato.
$0 = medicamentos preventivos. Para algunos miembros, este producto podría cubrirse al 100 % sin distribución de costos, con
una receta de tu proveedor, en caso de que se cumplan criterios especificados.
DO = optimización de dosis. En general, esto significa que quizás se deba pasar de tomar un medicamento dos veces por día a una vez
por día, pero con una concentración mayor.
LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles solo en ciertas farmacias o distribuidores mayoristas, según
qué decida el fabricante.
PA = autorización previa. Es posible que debas obtener una aprobación de los beneficios para poder recibir los
medicamentos de ciertas recetas.
QL = límites de cantidad. Existen límites para la cantidad que se puede recibir del medicamento cubierto dentro de cierto
periodo.
SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones de salud
complejas a largo plazo. Es posible que estos medicamentos solo estén disponibles en farmacias especializadas.
ST = terapia escalonada. Es posible que debas tomar otro medicamento recomendado antes de que se cubra un
Table of Contents
ADYUVANTES FARMACÉUTICOS...7
AGENTES ANORRECTALES...7
AGENTES ANSIOLÍTICOS... 8
AGENTES ANTIANGINOSOS... 8
AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES... 8
AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS...10
AGENTES ANTIMIASTÉNICOS... 11
AGENTES ANTIMICOBACTERIALES...11
AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS... 11
AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS... 12
AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA Y TRATAMIENTO... 13
AGENTES DERMATOLÓGICOS... 13
AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS...19
AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS...21
AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS... 22
AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS...22
AGENTES HEMATOPOYÉTICOS... 23
AGENTES HEMOSTÁTICOS...24
AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS...24
AGENTES NEUROMUSCULARES...24
AGENTES OFTÁLMICOS... 24
AGENTES ÓTICOS... 27
AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES... 27
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR...28
AGENTES PARA LA GOTA... 28
AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS...29
AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS... 31
AGENTES TIROIDEOS... 31 AMINOGLUCÓSIDOS... 32 ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS... 32 ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS... 34 ANALGÉSICOS - OPIOIDES... 37 ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS...38 ANTIARRÍTMICOS... 39 ANTICOAGULANTES... 39 ANTICONCEPTIVOS...40 ANTICONVULSIVOS...45 ANTIDEPRESIVOS... 46 ANTIDIABÉTICOS...47 ANTIDIARRÉICOS... 51 ANTÍDOTOS... 52
ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS...52
ANTIEMÉTICOS... 52 ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS... 52 ANTIHELMÍNTICOS... 53 ANTIHIPERLIPIDÉMICOS... 53 ANTIHIPERTENSIVOS...54 ANTIHISTAMÍNICOS...56 ANTIMICÓTICOS... 57
ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS... 57
ANTIPALÚDICOS...60
ANTIPARKINSONIANOS...60
ANTIPARKINSONIANOS Y AGENTES TERAPÉUTICOS RELACIONADOS...60
CLASES VARIADAS...66
CORTICOESTEROIDES... 66
DISPOSITIVOS MÉDICOS... 67
DISPOSITIVOS Y SUMINISTROS MÉDICOS...75
DIURÉTICOS... 78
ESTRÓGENOS...78
EXTRACTOS ALERGÉNICOS/PRODUCTOS BIOLÓGICOS MISCELÁNEOS... 79
FLUOROQUINOLONAS...79
HIPNÓTICOS...79
HIPNÓTICOS/SEDANTES/AGENTES PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO...79
LAXANTES...80
MACRÓLIDOS...82
MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA...82
MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS... 83
MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS/ANTIESPASMÓDICOS/ANTICOLINÉRGICOS... 83
MEDICINAS ALTERNATIVAS... 84 MINERALES Y ELECTROLITOS...85 MULTIVITAMINAS... 87 NUTRIENTES... 90 OXITÓCICOS...91 PENICILINAS... 91 PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO...91
PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO...92
PRODUCTOS DIGESTIVOS... 94
PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS...94
PRODUCTOS VAGINALES... 95 PROGESTINAS... 95 SULFONAMIDAS... 95 TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS... 95 TETRACICLINAS... 97 TOXOIDES...97 VACUNAS... 98 VASOPRESORES... 100 VITAMINAS... 100
Nombre del
medicamento
Nivel
Notas
ADYUVANTES FARMACÉUTICOS VEHÍCULOS ORALES cherry concentrate oralsyrup Nivel 2
cvs distilled water oral
liquid Nivel 2
distilled water oral liquid Nivel 2 grape syrup oral syrup Nivel 2 NICE DISTILLED WATER
ORAL LIQUID Nivel 2 SUSPENDRX W/BITTERBLOC SWEET ORAL SUSPENSION Nivel 2 SUSPENDRX W/BITTERBLOC UNSWEET ORAL SUSPENSION Nivel 2 syrpalta oral syrup Nivel 2 syrup vehicle oral syrup Nivel 2 VEHÍCULOS
SEMISÓLIDOS cvs petroleum jelly
external gel Nivel 1 eq petroleum jelly external
gel Nivel 1
gnp petroleum jelly gel Nivel 1 goodsense petroleum jelly
gel Nivel 1
hm petroleum jelly gel Nivel 1 petrolatum gel Nivel 1 petrolatum white gel Nivel 1 petroleum jelly gel Nivel 1 ra petroleum jelly gel Nivel 1 RA TUGABOOS
PETROLEUM JELLY GEL
Nivel 1 white petrolatum gel Nivel 1
AGENTES ANORRECTALES AGENTES VASODILATADORES DE NITRATOS RECTIV RECTAL OINTMENT Nivel 3 QL ANESTÉSICOS/ESTEROI DES RECTALES hydrocortisone ace-pramoxine external cream 1-1 %
Nivel 1 hydrocortisone
ace-pramoxine rectal cream 1-1 %
Nivel 1 lidocaine-hydrocortisone
ace rectal gel Nivel 3 lidocaine-hydrocortisone
ace rectal kit 3-0.5 % Nivel 1 pramcort rectal cream 1-1
% Nivel 1 ESTEROIDES INTRARRECTALES COLOCORT RECTAL ENEMA 100 MG/60ML Nivel 1 hydrocortisone rectal enema Nivel 1 ESTEROIDES RECTALES hydrocortisone (perianal)
external cream Nivel 1 hydrocortisone rectal
cream 1 %, 2.5 % Nivel 1 PROCTO-MED HC
EXTERNAL CREAM Nivel 1 PROCTO-MED HC
RECTAL CREAM 2.5 % Nivel 1 PROCTO-PAK
EXTERNAL CREAM Nivel 1 PROCTO-PAK RECTAL CREAM 1 % Nivel 1 PROCTOSOL HC EXTERNAL CREAM 2.5 % Nivel 1 PROCTOSOL HC
PROCTOZONE-HC
EXTERNAL CREAM Nivel 1 PROCTOZONE-HC
RECTAL CREAM 2.5 % Nivel 1 AGENTES
ANSIOLÍTICOS AGENTES
ANSIOLÍTICOS VARIOS
buspirone hcl oral tablet Nivel 1 hydroxyzine hcl oral syrup Nivel 1 hydroxyzine hcl oral tablet Nivel 1 hydroxyzine pamoate oral
capsule Nivel 1
meprobamate oral tablet Nivel 1 BENZODIAZEPINAS
alprazolam oral tablet Nivel 1 QL DIAZEPAM INTENSOL
ORAL CONCENTRATE Nivel 1 QL diazepam oral concentrate Nivel 1 QL diazepam oral solution Nivel 1 diazepam oral tablet Nivel 1 QL lorazepam oral tablet Nivel 1 QL AGENTES
ANTIANGINOSOS AGENTES
ANTIANGINOSOS - OTRO
ranolazine er oral tablet
extended release 12 hour Nivel 2 NITRATOS
ISOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 40 MG
Nivel 1 isosorbide dinitrate er oral
tablet extended release 40 mg
Nivel 1 isosorbide dinitrate oral
tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg
Nivel 1 isosorbide mononitrate er
oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1 isosorbide mononitrate
oral tablet Nivel 1
NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT
Nivel 2 nitroglycerin er oral
capsule extended release Nivel 1 nitroglycerin sublingual
tablet sublingual Nivel 1 nitroglycerin translingual aerosol solution 400 mcg/spray Nivel 2 nitroglycerin translingual solution Nivel 2 AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES AGENTES ANTIINFLAMATORIOS cromolyn sodium inhalation nebulization solution Nivel 2 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO
montelukast sodium oral
packet Nivel 1 QL
montelukast sodium oral
tablet Nivel 1 QL
montelukast sodium oral
tablet chewable Nivel 1 QL zafirlukast oral tablet Nivel 1 QL BETA AGONISTAS
ALBUTEROL SULFATE HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION
Nivel 1 QL albuterol sulfate inhalation
nebulization solution Nivel 1 QL albuterol sulfate oral syrup Nivel 1 ARCAPTA NEOHALER INHALATION CAPSULE 75 MCG Nivel 3 QL BROVANA INHALATION NEBULIZATION SOLUTION Nivel 3 QL levalbuterol hcl inhalation
levalbuterol tartrate
inhalation aerosol Nivel 1 QL metaproterenol sulfate oral
syrup 10 mg/5ml Nivel 1 metaproterenol sulfate oral
tablet 10 mg, 20 mg Nivel 1 PERFOROMIST INHALATION NEBULIZATION SOLUTION Nivel 3 QL SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED Nivel 2 QL terbutaline sulfate oral
tablet Nivel 2
BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS ipratropium bromide
inhalation solution Nivel 1 QL SPIRIVA HANDIHALER
INHALATION CAPSULE Nivel 3 QL SPIRIVA RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION Nivel 3 QL COMBINACIÓN DE ADRENÉRGICOS ADVAIR HFA
INHALATION AEROSOL Nivel 2 QL budesonide-formoterol fumarate inhalation aerosol Nivel 2 QL DULERA INHALATION AEROSOL Nivel 2 QL fluticasone-salmeterol
inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/dose, 500-50 mcg/dose Nivel 1 QL ipratropium-albuterol
inhalation solution Nivel 2 TRELEGY ELLIPTA
INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL wixela inhub inhalation
aerosol powder breath Nivel 1 QL
INHALANTES DE ESTEROIDES ASMANEX (120 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED Nivel 2 QL ASMANEX (14 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED Nivel 2 QL ASMANEX (30 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED Nivel 2 QL ASMANEX (60 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED Nivel 2 QL ASMANEX (7 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED Nivel 2 QL budesonide inhalation suspension Nivel 1 QL FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED Nivel 2 QL FLOVENT HFA
INHALATION AEROSOL Nivel 2 QL PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED Nivel 2 QL QVAR INHALATION AEROSOL SOLUTION 40 MCG/ACT, 80 MCG/ACT Nivel 2 QL INHIBIDORES DE LA 5-LIPOOXIGENASA zileuton er oral tablet
extended release 12 hour Nivel 2 PA; QL INHIBIDORES DE LA
FOSFODIESTERASA 4 (PDE4) SELECTIVOS DALIRESP ORAL
XANTINAS THEOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 100 MG, 200 MG Nivel 1 THEOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 300 MG Nivel 1 QL theophylline er oral tablet
extended release 12 hour 100 mg, 200 mg
Nivel 1 theophylline er oral tablet
extended release 12 hour 300 mg, 450 mg
Nivel 1 QL theophylline er oral tablet
extended release 24 hour Nivel 1 QL theophylline oral solution Nivel 1 QL AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS *URINARY ANTI-INFECTIVES*** fosfomycin tromethamine
oral packet Nivel 3 QL methenamine hippurate
oral tablet Nivel 2 nitrofurantoin macrocrystal
oral capsule 100 mg, 50 mg
Nivel 1 QL nitrofurantoin monohyd
macro oral capsule Nivel 1 QL nitrofurantoin oral suspension Nivel 1 QL AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS - COMBINACIONES sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension Nivel 1
sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet Nivel 1 SULFATRIM PEDIATRIC
ORAL SUSPENSION Nivel 1
AGENTES
ANTIINFECCIOSOS VARIOS
metronidazole oral
capsule Nivel 1
metronidazole oral tablet Nivel 1 pentamidine isethionate inhalation solution reconstituted Nivel 2 PRIMSOL ORAL SOLUTION Nivel 3 tinidazole oral tablet Nivel 1 QL trimethoprim oral tablet Nivel 1
XIFAXAN ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL AGENTES ANTIPROTOZOARIOS ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED Nivel 3 atovaquone oral suspension Nivel 2 nitazoxanide oral tablet Nivel 2 AGENTES
LEPROSTÁTICOS
dapsone oral tablet Nivel 2 CARBAPENEMAS ertapenem sodium injection solution reconstituted Nivel 2 INVANZ INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM Nivel 3 CETÓLIDOS
KETEK ORAL TABLET
300 MG Nivel 3 GLUCOPÉPTIDOS
vancomycin hcl oral
capsule Nivel 2 PA; QL
LINCOSAMIDAS clindamycin hcl oral
capsule Nivel 1
clindamycin palmitate hcl
MONOBACTÁMICOS CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED Nivel 4 SP; LD; QL OXAZOLIDONAS
linezolid oral suspension
reconstituted Nivel 2 PA; QL linezolid oral tablet Nivel 2 PA; QL AGENTES
ANTIMIASTÉNICOS AGENTES
ANTIMIASTÉNICOS/COL INÉRGICOS
guanidine hcl oral tablet
125 mg Nivel 2
pyridostigmine bromide
oral tablet 60 mg Nivel 2 AGENTES ANTIMICOBACTERIALE S AGENTES ANTIMICOBACTERIALE S
cycloserine oral capsule Nivel 2 ethambutol hcl oral tablet Nivel 2 isoniazid oral syrup Nivel 1 isoniazid oral tablet Nivel 1 PRIFTIN ORAL TABLET Nivel 3 pyrazinamide oral tablet Nivel 2 rifabutin oral capsule Nivel 2 rifampin oral capsule Nivel 2 TRECATOR ORAL
TABLET Nivel 3 COMBINACIONES DE
ANTITUBERCULOSOS RIFATER ORAL TABLET
50-120-300 MG Nivel 3 AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTI MANÍACOS AGENTES ANTIMANÍACOS lithium carbonate er oral
tablet extended release Nivel 1 lithium carbonate oral Nivel 1
lithium carbonate oral
tablet Nivel 1
lithium oral solution Nivel 2 ANTIPSORIÁSICOS -
VARIOS
LATUDA ORAL TABLET
120 MG, 80 MG Nivel 3 PA; QL LATUDA ORAL TABLET
20 MG, 40 MG, 60 MG Nivel 3 PA; DO VRAYLAR ORAL
CAPSULE 1.5 MG, 3 MG Nivel 3 PA; DO VRAYLAR ORAL
CAPSULE 4.5 MG, 6 MG Nivel 3 PA; QL ziprasidone hcl oral
capsule 20 mg, 40 mg Nivel 2 PA; DO ziprasidone hcl oral
capsule 60 mg, 80 mg Nivel 2 PA; QL BENZISOXAZOLES
FANAPT ORAL TABLET
1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG Nivel 3 PA; DO FANAPT ORAL TABLET
10 MG, 12 MG, 8 MG Nivel 3 PA; QL FANAPT TITRATION
PACK ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL paliperidone er oral tablet
extended release 24 hour 1.5 mg, 3 mg
Nivel 2 PA; DO paliperidone er oral tablet
extended release 24 hour 6 mg, 9 mg Nivel 2 PA; QL RISPERIDONE M-TAB ORAL TABLET DISPERSIBLE 0.5 MG, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG Nivel 2 PA; QL risperidone oral solution Nivel 1 PA; QL risperidone oral tablet Nivel 1 PA; QL risperidone oral tablet
dispersible Nivel 2 PA; QL BENZODIACEPINAS
olanzapine oral tablet 10
mg, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg Nivel 2 PA; DO olanzapine oral tablet 15
mg, 20 mg Nivel 2 PA; QL olanzapine oral tablet
olanzapine oral tablet
dispersible 15 mg, 20 mg Nivel 2 PA; QL BUTIROFENONAS
haloperidol oral tablet Nivel 1 PA DERIVADOS DE LAS
QUINOLEÍNAS
aripiprazole oral solution Nivel 2 PA; QL aripiprazole oral tablet 10
mg, 15 mg, 2 mg, 5 mg Nivel 2 PA; DO aripiprazole oral tablet 20
mg, 30 mg Nivel 2 PA; QL DIBENZODIACEPÍNICOS
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 200 mg
Nivel 2 PA; DO quetiapine fumarate er
oral tablet extended release 24 hour 300 mg, 400 mg, 50 mg
Nivel 2 PA; QL quetiapine fumarate oral
tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 2 PA; DO quetiapine fumarate oral
tablet 200 mg, 300 mg, 400 mg
Nivel 2 PA; QL DIBENZODIAZEPINAS
clozapine oral tablet 100
mg, 200 mg Nivel 2 PA; QL clozapine oral tablet 25
mg, 50 mg Nivel 2 PA; DO clozapine oral tablet
dispersible 100 mg, 150 mg, 200 mg
Nivel 2 PA; QL clozapine oral tablet
dispersible 12.5 mg, 25 mg Nivel 2 PA; DO DIBENZOOXEPINO PIRROLES asenapine maleate sublingual tablet sublingual 10 mg Nivel 2 PA; QL asenapine maleate sublingual tablet sublingual 2.5 mg, 5 mg Nivel 2 PA; DO DIBENZOXAZEPINAS loxapine succinate oral
capsule Nivel 1 PA FENOTIAZINAS chlorpromazine hcl oral tablet Nivel 2 PA fluphenazine hcl oral concentrate Nivel 1 PA fluphenazine hcl oral elixir Nivel 1 PA fluphenazine hcl oral tablet Nivel 1 PA perphenazine oral tablet Nivel 1 PA prochlorperazine maleate
oral tablet Nivel 1 thioridazine hcl oral tablet Nivel 1 trifluoperazine hcl oral
tablet Nivel 1 PA
TIOXANTENOS
thiothixene oral capsule Nivel 1 PA AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO amlodipine-atorvastatin oral tablet 10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg Nivel 1 QL amlodipine-atorvastatin oral tablet 10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg Nivel 1 DO HIPERTENSIÓN PULMONAR - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA
ambrisentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL bosentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL HIPERTENSIÓN
PULMONAR -
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
sildenafil citrate oral tablet
20 mg Nivel 4 PA; SP; QL
tadalafil (pah) oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL INHIBIDORES DE LA
FOSFODIESTERASA TIPO 5 SELECTIVO DEL GUANOSÍN
MONOFOSFATO CÍCLICO (CGMP)
tadalafil oral tablet 2.5 mg,
5 mg Nivel 1 PA; QL
VASODILATADORES DE LA PROSTAGLANDINA treprostinil injection
solution Nivel 4 PA; SP; LD treprostinil sodium injection solution 1 mg/ml, 10 mg/ml, 2.5 mg/ml, 5 mg/ml Nivel 4 PA VENTAVIS INHALATION
SOLUTION Nivel 4 PA; SP; LD; QL AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA Y TRATAMIENTO AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES HYQVIA
SUBCUTANEOUS KIT Nivel 4 PA; SP; LD AGENTES DERMATOLÓGICOS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - TÓPICOS diclofenac epolamine
external patch Nivel 2 ST; QL diclofenac epolamine
transdermal patch 1.3 % Nivel 2 ST; QL diclofenac sodium external
gel 1 % Nivel 2 QL
diclofenac sodium
transdermal gel 1 % Nivel 2 QL AGENTES PARA
ARRUGAS FACIALES - RETINOIDES
tretinoin (emollient)
external cream Nivel 1 PA; QL
AGENTES PARA ROSÁCEA
azelaic acid external gel Nivel 2 QL doxycycline oral capsule
delayed release Nivel 2 QL metronidazole external
cream Nivel 1 QL
metronidazole external gel Nivel 1 QL metronidazole external lotion Nivel 1 QL MIRVASO EXTERNAL GEL Nivel 3 QL ROSADAN EXTERNAL CREAM Nivel 1 QL ROSADAN EXTERNAL GEL Nivel 1 QL AGENTES QUEROTOLÍTICOS/ANTI MICÓTICOS
podofilox external solution Nivel 1 SALACYN EXTERNAL
CREAM 6 % Nivel 1 SALACYN EXTERNAL
LOTION 6 % Nivel 1 salicylic acid external
cream 6 % Nivel 1 salicylic acid-cleanser
external kit Nivel 1 AGONISTAS DEL
RECEPTOR X RETINOIDE
SELECTIVOS TÓPICOS TARGRETIN EXTERNAL
GEL Nivel 4 PA; SP
ANTIBIÓTICOS PARA EL ACNÉ
CLINDACIN ETZ
EXTERNAL SWAB Nivel 1 QL CLINDACIN-P
EXTERNAL SWAB Nivel 1 QL clindamycin phosphate
external foam Nivel 1 QL clindamycin phosphate
external gel Nivel 1 QL clindamycin phosphate
clindamycin phosphate
external solution Nivel 1 QL clindamycin phosphate
external swab Nivel 1 QL dapsone external gel 5 % Nivel 2 ST; QL ery external pad Nivel 1 QL erythromycin external gel Nivel 1 QL erythromycin external pad
2 % Nivel 1 QL
erythromycin external
solution Nivel 1
sulfacetamide sodium
(acne) external lotion Nivel 1 ANTIBIÓTICOS
TÓPICOS
ALTABAX EXTERNAL
OINTMENT Nivel 3 QL gentamicin sulfate external
cream Nivel 1 QL
gentamicin sulfate external
ointment Nivel 1 QL mupirocin external ointment Nivel 1 QL ANTIMETABOLITOS ANTINEOPLÁSICOS TÓPICOS
fluorouracil external cream
5 % Nivel 1 PA; QL
fluorouracil external
solution Nivel 1 PA; QL ANTIMICÓTICOS - COMBINACIONES TÓPICAS clotrimazole-betamethasone external cream Nivel 1 QL clotrimazole-betamethasone external lotion Nivel 1 QL nystatin-triamcinolone
external cream Nivel 1 QL nystatin-triamcinolone
external ointment Nivel 1 QL ANTIMICÓTICOS
RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL TÓPICOS
anti-fungal external cream Nivel 1 QL
clotrimazole af external
cream Nivel 1 QL
clotrimazole anti-fungal
external cream Nivel 1 QL clotrimazole external
cream Nivel 1 QL
clotrimazole external
solution Nivel 1 QL
CLOTRIMAZOLE GRX
EXTERNAL CREAM 1 % Nivel 1 QL cvs clotrimazole external
cream Nivel 1 QL
cvs clotrimazole external
solution Nivel 1 QL
econazole nitrate external
cream Nivel 1 QL
eq antifungal external
cream Nivel 1 QL
eq athletes foot external
cream Nivel 1 QL
eq jock itch external cream Nivel 1 QL eql antifungal external
cream Nivel 1 QL
eql athletes foot external
cream Nivel 1 QL
ERTACZO EXTERNAL
CREAM Nivel 3 ST; QL gnp athletes foot external
cream Nivel 1 QL
jock itch external cream Nivel 1 QL jock itch relief external
cream Nivel 1 QL JUBLIA EXTERNAL SOLUTION Nivel 3 QL ketoconazole external cream Nivel 1 QL ketoconazole external foam Nivel 1 QL ketoconazole external shampoo Nivel 1 QL kp clotrimazole external cream 1 % Nivel 1 QL luliconazole external cream Nivel 2 ST; QL oxiconazole nitrate
OXISTAT EXTERNAL LOTION Nivel 3 ST; QL qc clotrimazole external cream Nivel 1 QL ra clotrimazole external cream Nivel 1 QL
ra jock itch external cream Nivel 1 QL sm antifungal clotrimazole
external cream Nivel 1 QL sulconazole nitrate
external cream Nivel 2 ST; QL sulconazole nitrate
external solution Nivel 2 ST; QL tgt clotrimazole external
cream 1 % Nivel 1 QL
ANTIMICÓTICOS TÓPICOS
ciclopirox external gel Nivel 1 QL ciclopirox external
shampoo Nivel 1 QL
ciclopirox external solution Nivel 1 QL ciclopirox olamine external
cream Nivel 1 QL
ciclopirox olamine external
suspension Nivel 1 QL MENTAX EXTERNAL CREAM Nivel 3 ST; QL naftifine hcl external cream Nivel 2 ST; QL NYAMYC EXTERNAL POWDER Nivel 1 QL nystatin external cream Nivel 1 QL nystatin external ointment Nivel 1 QL nystatin external powder Nivel 1 QL NYSTOP EXTERNAL POWDER Nivel 1 QL ANTINEOPLÁSICO O LESIONES PREMALIGNAS - FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE) TÓPICOS
diclofenac sodium external
gel 3 % Nivel 2 PA
diclofenac sodium
transdermal gel 3 % Nivel 2 PA ANTINEOPLÁSICO O
LESIONES PREMALIGNAS - TÓPICO VARIO
PICATO EXTERNAL GEL
0.015 %, 0.05 % Nivel 3 PA; QL ANTIPRURIGINOSOS -
SISTÉMICOS
acitretin oral capsule Nivel 2 COSENTYX (300 MG DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE Nivel 4 PA; SP; LD; QL COSENTYX SENSOREADY (300 MG) SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR Nivel 4 PA; SP; LD; QL COSENTYX SENSOREADY PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR Nivel 4 PA; SP; LD; QL COSENTYX SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 150 MG/ML Nivel 4 PA; SP; LD; QL methoxsalen oral capsule Nivel 2 SP
methoxsalen rapid oral
capsule Nivel 2 SP STELARA SUBCUTANEOUS SOLUTION Nivel 4 PA; SP; QL STELARA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE Nivel 4 PA; SP; QL ANTIPSORIÁSICOS calcipotriene external cream Nivel 1 QL calcipotriene external ointment Nivel 1 QL calcipotriene external solution Nivel 1 QL CALCITRENE
calcitriol external ointment Nivel 1 QL tazarotene external cream Nivel 2 QL TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 % Nivel 3 QL TAZORAC EXTERNAL GEL Nivel 3 QL ANTIVIRALES - TÓPICOS
acyclovir external ointment Nivel 3 QL DENAVIR EXTERNAL
CREAM Nivel 3 PA; QL COMBINACIONES
ANESTÉSICAS TÓPICAS lidocaine-prilocaine
external cream Nivel 1 QL lidocaine-prilocaine
external kit Nivel 1 QL SYNERA EXTERNAL
PATCH Nivel 3 PA; QL COMBINACIONES DE ANTIBIÓTICOS TÓPICOS CON ESTEROIDES CORTISPORIN EXTERNAL CREAM 3.5-10000-0.5 Nivel 3 CORTISPORIN EXTERNAL OINTMENT 1 % Nivel 3 NEO-SYNALAR
EXTERNAL CREAM Nivel 3 COMBINACIONES DE
ANTISEBORREICOS sodium
sulfacetamide-bakuchiol external liquid Nivel 2 COMBINACIONES DE
ESTEROIDES TÓPICOS calcipotriene-betameth
diprop external ointment Nivel 1 QL COMBINACIONES PARA
EL ACNÉ
adapalene-benzoyl
peroxide external gel Nivel 2 QL benzoyl
peroxide-erythromycin external gel Nivel 1 QL
CERISA WASH
EXTERNAL EMULSION 10-1 %
Nivel 1 clindamycin phos-benzoyl
perox external gel 1-5 %, 1.2-5 %
Nivel 1 QL clindamycin-tretinoin
external gel Nivel 2 sulfacetamide sod-sulfur
wash external liquid Nivel 1 sulfacetamide-sulfur in
urea external gel 10-5 % Nivel 1 CORTICOESTEROIDES -
TÓPICOS
ala-cort external cream 2.5
% Nivel 1 QL alclometasone dipropionate external cream Nivel 1 QL alclometasone dipropionate external ointment Nivel 1 QL amcinonide external cream Nivel 1 QL
amcinonide external lotion Nivel 1 QL amcinonide external
ointment Nivel 2 QL
BESER EXTERNAL
LOTION Nivel 1 QL betamethasone
dipropionate aug external cream
Nivel 1 QL betamethasone
dipropionate aug external gel
Nivel 1 QL betamethasone
dipropionate aug external lotion
Nivel 1 QL betamethasone
dipropionate aug external ointment Nivel 1 QL betamethasone dipropionate external cream Nivel 1 QL betamethasone dipropionate external lotion Nivel 1 QL
betamethasone dipropionate external ointment
Nivel 1 QL betamethasone valerate
external cream Nivel 1 QL betamethasone valerate
external foam Nivel 1 QL betamethasone valerate
external lotion Nivel 1 QL betamethasone valerate
external ointment Nivel 1 QL clobetasol prop emollient
base external cream Nivel 1 QL clobetasol propionate e
external cream Nivel 1 QL clobetasol propionate
emulsion external foam Nivel 1 QL clobetasol propionate
external cream Nivel 1 QL clobetasol propionate
external foam Nivel 1 QL clobetasol propionate
external gel Nivel 1 QL clobetasol propionate
external lotion Nivel 1 QL clobetasol propionate
external ointment Nivel 1 QL clobetasol propionate
external shampoo Nivel 1 QL clobetasol propionate
external solution Nivel 1 QL clocortolone pivalate
external cream Nivel 1 QL clocortolone pivalate pump
external cream 0.1 % Nivel 1 QL CORMAX SCALP
APPLICATION
EXTERNAL SOLUTION 0.05 %
Nivel 1 QL desonide external cream Nivel 1 QL desonide external lotion Nivel 1 QL desonide external
ointment Nivel 1 QL
desoximetasone external
cream Nivel 1 QL
desoximetasone external Nivel 1 QL
desoximetasone external
ointment Nivel 1 QL
diflorasone diacetate
external cream Nivel 2 QL diflorasone diacetate
external ointment Nivel 2 QL fluocinolone acetonide
body external oil Nivel 1 QL fluocinolone acetonide
external cream Nivel 1 QL fluocinolone acetonide
external ointment Nivel 1 QL fluocinolone acetonide
external solution Nivel 1 QL fluocinolone acetonide
scalp external oil Nivel 1 QL fluocinonide emulsified
base external cream Nivel 1 QL fluocinonide external
cream 0.05 % Nivel 1 QL fluocinonide external gel Nivel 1 QL fluocinonide external ointment Nivel 1 QL fluocinonide external solution Nivel 1 QL flurandrenolide external cream Nivel 2 QL flurandrenolide external lotion Nivel 2 QL fluticasone propionate
external cream Nivel 1 QL fluticasone propionate
external lotion Nivel 1 QL fluticasone propionate
external ointment Nivel 1 QL halcinonide external
cream Nivel 2 QL
halobetasol propionate
external cream Nivel 1 QL halobetasol propionate
external ointment Nivel 1 QL HALOG EXTERNAL
OINTMENT Nivel 3 QL hydrocortisone butyr lipo
hydrocortisone butyrate
external cream Nivel 1 QL hydrocortisone butyrate
external lotion Nivel 1 QL hydrocortisone butyrate
external ointment Nivel 1 QL hydrocortisone butyrate
external solution Nivel 1 QL hydrocortisone external cream 2.5 % Nivel 1 QL hydrocortisone external lotion 2.5 % Nivel 1 QL hydrocortisone external ointment 2.5 % Nivel 1 QL hydrocortisone valerate
external cream Nivel 1 QL hydrocortisone valerate
external ointment Nivel 1 QL mometasone furoate
external cream Nivel 1 QL mometasone furoate
external ointment Nivel 1 QL mometasone furoate
external solution Nivel 1 QL prednicarbate external cream 0.1 % Nivel 1 QL prednicarbate external ointment Nivel 1 QL TOVET EXTERNAL FOAM Nivel 1 QL triamcinolone acetonide
external cream Nivel 1 QL triamcinolone acetonide
external lotion Nivel 1 QL triamcinolone acetonide
external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %
Nivel 1 QL triamcinolone acetonide
external ointment 0.05 % Nivel 2 QL TRIANEX EXTERNAL OINTMENT Nivel 2 QL TRIDERM EXTERNAL CREAM Nivel 1 QL EMOLIENTES AL12 EXTERNAL LOTION Nivel 1 ammonium lactate
external cream Nivel 1 QL ammonium lactate
external lotion Nivel 1 cvs hydrating skin
treatment external lotion Nivel 1 ENZIMAS TÓPICAS SANTYL EXTERNAL OINTMENT Nivel 3 QL ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS CROTAN EXTERNAL LOTION Nivel 2 QL EURAX EXTERNAL CREAM 10 % Nivel 3 QL ivermectin external lotion Nivel 1 QL lindane external shampoo Nivel 1 QL malathion external lotion Nivel 1 QL permethrin external cream Nivel 1 QL spinosad external suspension Nivel 1 QL ULESFIA EXTERNAL LOTION 5 % Nivel 3 QL IMIDAZOQUINOLINAMIN AS INMUNOMODULADORA S TÓPICAS
imiquimod external cream
5 % Nivel 1 PA; QL
INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA TIPO II
finasteride oral tablet 1 mg Nivel 1 INMUNODEPRESORES
MACRÓLIDOS - TÓPICOS
pimecrolimus external
cream Nivel 1 PA; QL
tacrolimus external
ointment Nivel 1 PA; QL LIMPIADORES PARA LA
PIEL
cvs isopropyl alcohol
wipes external Nivel 3 gnp isopropyl alcohol
PHARMACIST CHOICE ALCOHOL EXTERNAL PAD 70 % Nivel 3 PRODUCTOS ANTISEBORREICOS selenium sulfide external
lotion Nivel 1 QL
PRODUCTOS DE QUEMA
mafenide acetate external
packet Nivel 2
silver sulfadiazine external
cream Nivel 1
SSD EXTERNAL CREAM Nivel 1 SULFAMYLON
EXTERNAL CREAM Nivel 3 THERMAZENE
EXTERNAL CREAM Nivel 1 PRODUCTOS PARA EL
ACNÉ
adapalene external cream Nivel 1 PA; QL adapalene external gel Nivel 1 PA; QL AMNESTEEM ORAL
CAPSULE Nivel 2 PA AVITA EXTERNAL
CREAM Nivel 1 PA; QL benzoyl peroxide cleanser
external liquid Nivel 3 benzoyl peroxide external
gel 10 %, 5 % Nivel 1 benzoyl peroxide wash
external liquid Nivel 1 bpo foaming cloths
external Nivel 1
CLARAVIS ORAL
CAPSULE Nivel 2 PA CLEARPLEX X
EXTERNAL GEL 10 % Nivel 1 cvs acne foaming face
wash external liquid Nivel 1 cvs acne treatment
external gel Nivel 1
tretinoin external cream Nivel 1 PA; QL tretinoin external gel 0.01
%, 0.025 % Nivel 1 PA; QL ZENATANE ORAL CAPSULE Nivel 2 PA AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS AGENTES CALCIOMIMÉTICOS
cinacalcet hcl oral tablet Nivel 4 PA; QL AGENTES DE SOMATOSTATINA SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT Nivel 4 PA; SP; QL SIGNIFOR LAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED ER Nivel 4 PA; LD; QL SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION Nivel 4 PA; LD; QL SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SOLUTION Nivel 4 PA; SP; LD; QL AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA
cabergoline oral tablet Nivel 1 QL ANTAGONISTAS
SELECTIVOS DE RECEPTORES DE VASOPRESINA V2
tolvaptan oral tablet Nivel 3 PA; QL BISFOSFONATOS
alendronate sodium oral
solution Nivel 1 QL
alendronate sodium oral
tablet Nivel 1 QL
etidronate disodium oral
tablet 200 mg, 400 mg Nivel 2 FOSAMAX PLUS D
ORAL TABLET Nivel 3 QL ibandronate sodium oral
tablet Nivel 1 ST; QL
risedronate sodium oral
CALCITONINAS
calcitonin (salmon) nasal
solution Nivel 2 QL FORTICAL NASAL SOLUTION 200 UNIT/ACT Nivel 2 QL ESTIMULANTES DE OVULACIÓN - GONADOTROPINAS chorionic gonadotropin intramuscular solution reconstituted Nivel 4 PA; SP GONAL-F INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED Nivel 4 PA; SP GONAL-F RFF REDIJECT SUBCUTANEOUS SOLUTION Nivel 4 PA; SP GONAL-F RFF SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED Nivel 4 PA; SP HORMONA PARATIROIDEA Y DERIVADOS FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION 600 MCG/2.4ML Nivel 4 PA; SP; QL FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR Nivel 4 PA; SP; QL HORMONAS DEL CRECIMIENTO NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS
SOLUTION 10 MG/2ML Nivel 4 PA; SP; LD; QL NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR Nivel 4 PA; SP; LD; QL NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SUBCUTANEOUS SOLUTION 20 MG/2ML Nivel 4 PA; SP; LD; QL NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR Nivel 4 PA; SP; LD; QL NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 MG/2ML Nivel 4 PA; SP; LD; QL NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR Nivel 4 PA; SP; LD; QL INHIBIDORES DE LA GLÁNDULA PITUITARIA DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA GNRH SYNAREL NASAL
SOLUTION Nivel 4 PA; SP; QL MODULADORES
SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERM)
raloxifene hcl oral tablet Nivel 1 $0 REFORZADOR DE LA
CARNITINA - AGENTES
levocarnitine oral solution Nivel 1 levocarnitine oral tablet Nivel 2 levocarnitine sf oral solution Nivel 1 TRASTORNOS EN EL CICLO DE LA UREA - AGENTES sodium phenylbutyrate
oral tablet Nivel 2 PA; QL TRATAMIENTO CON
FENILBUTAZONAS - AGENTES
sapropterin
dihydrochloride oral tablet Nivel 4 PA; SP TRATAMIENTO DE LA
HIPERAMONEMIA - AGENTES
CARBAGLU ORAL
TRATAMIENTO DE LA HOMOCISTINURIA - AGENTES CYSTADANE ORAL POWDER Nivel 3 LD TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO - ANÁLOGOS DE VITAMINA D
calcitriol oral capsule Nivel 1 PA calcitriol oral solution Nivel 2 PA doxercalciferol oral
capsule Nivel 2 PA
paricalcitol oral capsule Nivel 2 PA VASOPRESINA
desmopressin ace spray
refrig nasal solution Nivel 2 desmopressin acetate oral
tablet 0.1 mg Nivel 1 DO desmopressin acetate oral
tablet 0.2 mg Nivel 1 QL desmopressin acetate
spray nasal solution Nivel 2 AGENTES
GASTROINTESTINALES VARIOS
ACIDULANTES INTESTINALES
enulose oral solution Nivel 1 generlac oral solution Nivel 1 lactulose encephalopathy
oral solution Nivel 1 ACTIVADORES DE
CANALES DE CLORURO GASTROINTESTINALES
lubiprostone oral capsule Nivel 2 QL AGENTES
AGLUTINANTES DEL FOSFATO
calcium acetate (phos
binder) oral tablet Nivel 2 QL calcium acetate oral tablet
667 mg Nivel 2 QL
FOSRENOL ORAL
PACKET Nivel 3 PA; QL
lanthanum carbonate oral
tablet chewable Nivel 2 QL sevelamer carbonate oral
packet Nivel 1 QL
sevelamer carbonate oral
tablet Nivel 1 QL
AGENTES PARA EL IBS - ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR SELECTIVO 5-HT3
alosetron hcl oral tablet Nivel 2 PA; QL AGENTES PARA EL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (IBS) - AGONISTAS DE LA ENZIMA GUANILATO CICLASA C (GC-C) LINZESS ORAL CAPSULE Nivel 2 QL AGENTES PARA LA INFLAMACIÓN INTESTINAL
balsalazide disodium oral
capsule Nivel 1 QL
DIPENTUM ORAL
CAPSULE Nivel 3 QL mesalamine er oral
capsule extended release 24 hour
Nivel 2 QL mesalamine-cleanser
rectal kit Nivel 2 QL sulfasalazine oral tablet Nivel 1 QL sulfasalazine oral tablet
delayed release Nivel 1 QL AGENTES
SOLUBILIZANTES DE CÁLCULOS BILIARES
ursodiol oral capsule Nivel 2 ursodiol oral tablet Nivel 2 ANTAGONISTAS DE LA INTERLEUCINA STELARA INTRAVENOUS SOLUTION Nivel 4 PA; SP; LD; QL
ESTIMULANTES GASTROINTESTINALES metoclopramide hcl oral solution Nivel 1 QL metoclopramide hcl oral tablet Nivel 1 QL metoclopramide hcl oral
tablet dispersible Nivel 2 ST; QL AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS AGENTES PARA LA CISTITIS INTERSTICIAL ELMIRON ORAL CAPSULE Nivel 3 QL ANTAGONISTAS DE ADRENORECEPTORES ALFA 1
alfuzosin hcl er oral tablet
extended release 24 hour Nivel 1 QL silodosin oral capsule Nivel 1 QL tamsulosin hcl oral
capsule Nivel 1 QL
CITRATOS
potassium citrate er oral
tablet extended release Nivel 2 potassium citrate-citric
acid oral packet 3300-1002 mg
Nivel 1 potassium citrate-citric
acid oral solution Nivel 1 virtrate-k oral solution
1100-334 mg/5ml Nivel 1 INHIBIDORES DE LA
5-ALFA REDUCTASA
dutasteride oral capsule Nivel 2 QL finasteride oral tablet 5 mg Nivel 1 QL IRRIGANTES
GENITOURINARIOS CURITY STERILE SALINE IRRIGATION
SOLUTION Nivel 1 sodium chloride irrigation
solution Nivel 1 AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS AGENTES DE QUINAZOLINA
anagrelide hcl oral capsule Nivel 2 AGENTES
HEMORREOLÓGICOS pentoxifylline er oral tablet
extended release Nivel 1 COMBINACIONES DE
INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA aspirin-dipyridamole er oral capsule extended
release 12 hour Nivel 2 QL DERIVADOS DE LA
TIENOPIRIDINA
clopidogrel bisulfate oral
tablet 300 mg Nivel 2 clopidogrel bisulfate oral
tablet 75 mg Nivel 2 QL prasugrel hcl oral tablet 10
mg Nivel 2 QL
prasugrel hcl oral tablet 5
mg Nivel 2 DO
ticlopidine hcl oral tablet
250 mg Nivel 1
INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12 BRILINTA ORAL
TABLET Nivel 3 QL INHIBIDORES DE
AGREGACIÓN PLAQUETARIA
dipyridamole oral tablet Nivel 2 INHIBIDORES DE C1
BERINERT
INTRAVENOUS KIT Nivel 4 PA; SP; LD; QL INHIBIDORES DE LA
FOSFODIESTERASA III
AGENTES
HEMATOPOYÉTICOS ÁCIDO FÓLICO/FOLATO
cvs folic acid oral tablet Nivel 1 $0 folic acid oral tablet 1 mg Nivel 1 folic acid oral tablet 800
mcg Nivel 1 $0
gnp folic acid oral tablet Nivel 1 $0 hm folic acid oral tablet Nivel 1 $0 kp folic acid oral tablet 1
mg Nivel 1
px folic acid oral tablet Nivel 1 $0 ra folic acid oral tablet Nivel 1 $0 sm folic acid oral tablet Nivel 1 $0 yl folic acid oral tablet Nivel 1 $0 AGENTES CITOTÓXICOS DROXIA ORAL CAPSULE Nivel 4 AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (ESA) ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 25 MCG/ML, 300 MCG/ML, 40 MCG/ML, 60 MCG/ML Nivel 4 PA; SP; QL ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION 150 MCG/0.75ML Nivel 4 PA ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE Nivel 4 PA; SP; QL PROCRIT INJECTION
SOLUTION Nivel 4 PA; SP; QL AGENTES PARA LA
ENFERMEDAD DE GAUCHER
miglustat oral capsule Nivel 4 PA; SP
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA TROMBOPOYETINA (TPO)
PROMACTA ORAL
TABLET 12.5 MG, 25 MG Nivel 4 PA; SP; LD; DO PROMACTA ORAL
TABLET 50 MG, 75 MG Nivel 4 PA; SP; LD; QL COBALAMINAS cyanocobalamin injection solution 1000 mcg/ml Nivel 1 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS (G-CSF) NEULASTA ONPRO SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT Nivel 4 PA; SP; QL NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE Nivel 4 PA; SP; QL NEUPOGEN INJECTION
SOLUTION Nivel 4 PA; SP NEUPOGEN INJECTION
SOLUTION PREFILLED
SYRINGE Nivel 4 PA; SP HIERRO
cvs iron oral tablet 325 (65
fe) mg Nivel 1
cvs slow release iron oral tablet extended release 143 (45 fe) mg
Nivel 1 eql iron supplement
therapy oral tablet Nivel 1 ferrous sulfate iron oral
tablet 200 (65 fe) mg Nivel 1 gnp iron oral tablet Nivel 1 gnp slow release iron oral
tablet extended release 47.5 mg
Nivel 1 hm iron oral tablet Nivel 1 iron high-potency oral
tablet Nivel 1
px iron oral tablet 200 (65
fe) mg Nivel 1
qc ferrous sulfate oral
tablet Nivel 1
ra iron oral tablet 325 (65
fe) mg Nivel 1
slow iron oral tablet
extended release Nivel 1 sm iron oral tablet Nivel 1 sm iron slow release oral
tablet extended release Nivel 1 AGENTES
HEMOSTÁTICOS AGENTES HEMOSTÁTICOS SISTÉMICOS
tranexamic acid oral tablet Nivel 1 QL AGENTES NASALES -
SISTÉMICOS Y TÓPICOS ANTICOLINÉRGICOS NASALES
ipratropium bromide nasal
solution Nivel 1 QL ANTIHISTAMÍNICOS NASALES azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 137 mcg/spray Nivel 1 QL olopatadine hcl nasal solution Nivel 1 QL ESTEROIDES NASALES
flunisolide nasal solution Nivel 1 ST; QL fluticasone propionate
nasal suspension Nivel 1 QL OMNARIS NASAL SUSPENSION Nivel 3 ST; QL AGENTES NEUROMUSCULARES AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES - NEUROTOXINAS XEOMIN INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED Nivel 4 PA; SP; LD AGENTES OFTÁLMICOS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES OFTÁLMICOS
bromfenac sodium
(once-daily) ophthalmic solution Nivel 2 QL bromfenac sodium
ophthalmic solution 0.09 %
Nivel 2 diclofenac sodium
ophthalmic solution Nivel 1 QL flurbiprofen sodium
ophthalmic solution Nivel 1 QL ketorolac tromethamine
ophthalmic solution Nivel 1 QL NEVANAC OPHTHALMIC SUSPENSION Nivel 3 QL AGONISTAS ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS OFTÁLMICOS apraclonidine hcl
ophthalmic solution Nivel 1 brimonidine tartrate
ophthalmic solution Nivel 1 QL ANESTÉSICOS
LOCALES OFTÁLMICOS proparacaine hcl
ophthalmic solution Nivel 1 ANTAGONISTA DEL
ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1) XIIDRA OPHTHALMIC
SOLUTION Nivel 3 PA; QL ANTIALÉRGICOS OFTÁLMICOS ALOCRIL OPHTHALMIC SOLUTION Nivel 3 ST; QL ALOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION Nivel 3 ST; QL azelastine hcl ophthalmic solution Nivel 1 QL BEPREVE OPHTHALMIC SOLUTION Nivel 3 ST; QL
cromolyn sodium
ophthalmic solution Nivel 1 QL EMADINE OPHTHALMIC SOLUTION 0.05 % Nivel 3 ST; QL epinastine hcl ophthalmic solution Nivel 1 QL LASTACAFT OPHTHALMIC SOLUTION Nivel 3 ST; QL olopatadine hcl ophthalmic solution Nivel 2 ST; QL ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS AZASITE OPHTHALMIC SOLUTION Nivel 3 bacitracin ophthalmic ointment Nivel 1 QL BESIVANCE OPHTHALMIC SUSPENSION Nivel 3 ciprofloxacin hcl
ophthalmic solution Nivel 1 erythromycin ophthalmic ointment Nivel 1 QL gatifloxacin ophthalmic solution Nivel 1 GENTAK OPHTHALMIC OINTMENT Nivel 1 QL gentamicin sulfate
ophthalmic ointment 0.3 % Nivel 1 QL gentamicin sulfate
ophthalmic solution Nivel 1 QL levofloxacin ophthalmic
solution Nivel 1
moxifloxacin hcl (2x day)
ophthalmic solution Nivel 1 QL moxifloxacin hcl
ophthalmic solution Nivel 1 QL ofloxacin ophthalmic solution Nivel 1 QL tobramycin ophthalmic solution Nivel 1 QL ANTIMICÓTICOS OFTÁLMICOS NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION Nivel 3 ANTIVIRALES OFTÁLMICOS trifluridine ophthalmic solution Nivel 1 QL ZIRGAN OPHTHALMIC GEL Nivel 3 QL BETABLOQUEADORES - COMBINACIONES OFTÁLMICAS COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION Nivel 3 QL dorzolamide hcl-timolol
mal ophthalmic solution Nivel 1 QL BETABLOQUEADORES - OFTÁLMICOS betaxolol hcl ophthalmic solution Nivel 1 QL carteolol hcl ophthalmic solution Nivel 1 levobunolol hcl ophthalmic solution Nivel 1 metipranolol ophthalmic solution 0.3 % Nivel 1 timolol maleate ophthalmic
gel forming solution Nivel 1 QL timolol maleate ophthalmic
solution 0.25 %, 0.5 % Nivel 1 QL COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS OFTÁLMICAS ak-poly-bac ophthalmic ointment Nivel 1 bacitracin-polymyxin b
ophthalmic ointment Nivel 1 neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment Nivel 1 neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution Nivel 1 QL NEO-POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT Nivel 1 POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT Nivel 1
polymyxin b-trimethoprim
ophthalmic solution Nivel 1 QL COMBINACIONES DE ESTEROIDES OFTÁLMICOS bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment Nivel 1 neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment Nivel 1 neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1 Nivel 1 neomycin-polymyxin-hc
ophthalmic suspension Nivel 1 NEO-POLYCIN HC OPHTHALMIC OINTMENT Nivel 1 sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution Nivel 1 QL TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT Nivel 3 tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension Nivel 1 QL ZYLET OPHTHALMIC SUSPENSION Nivel 3 DESCONGESTIVOS OFTÁLMICOS naphazoline hcl
ophthalmic solution 0.1 % Nivel 1 ESTEROIDES OFTÁLMICOS ALREX OPHTHALMIC SUSPENSION Nivel 3 dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution Nivel 1 DUREZOL OPHTHALMIC EMULSION Nivel 3 QL fluorometholone
ophthalmic suspension Nivel 1 LOTEMAX OPHTHALMIC
OINTMENT Nivel 3 QL
loteprednol etabonate
ophthalmic gel Nivel 3 QL loteprednol etabonate
ophthalmic suspension Nivel 2 QL prednisolone acetate
ophthalmic suspension Nivel 1 QL prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution Nivel 3 QL INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA OFTÁLMICOS brinzolamide ophthalmic suspension Nivel 1 QL dorzolamide hcl
ophthalmic solution Nivel 1 QL MIDRIÁTICOS CICLOPLÉJICOS tropicamide ophthalmic solution Nivel 1 MIÓTICOS - ACTUACIÓN DIRECTA pilocarpine hcl ophthalmic solution Nivel 1 MIÓTICOS - INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC SOLUTION RECONSTITUTED 0.125 % Nivel 3 QL PROSTAGLANDINAS - OFTÁLMICAS bimatoprost ophthalmic solution Nivel 2 latanoprost ophthalmic solution Nivel 1 QL LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION Nivel 3 QL travoprost (bak free)
ophthalmic solution Nivel 2 QL ZIOPTAN OPHTHALMIC
SULFONAMIDAS OFTÁLMICAS
sulfacetamide sodium
ophthalmic ointment Nivel 1 QL sulfacetamide sodium
ophthalmic solution Nivel 1 QL AGENTES ÓTICOS
AGENTES ÓTICOS VARIOS
acetic acid otic solution Nivel 1 ANTIINFECCIOSOS
ÓTICOS
ciprofloxacin hcl otic
solution Nivel 1 QL
ofloxacin otic solution Nivel 1 QL COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS ESTEROIDES ÓTICAS CIPRO HC OTIC SUSPENSION Nivel 3 QL ciprofloxacin-dexamethasone otic suspension Nivel 1 QL ciprofloxacin-fluocinolone
pf otic solution Nivel 2 QL COLY-MYCIN S OTIC SUSPENSION 3.3-3-10-0.5 MG/ML Nivel 3 CORTISPORIN-TC OTIC SUSPENSION Nivel 3 neomycin-polymyxin-hc
otic solution Nivel 1 neomycin-polymyxin-hc
otic suspension Nivel 1 ESTEROIDES ÓTICOS
ACETASOL HC OTIC
SOLUTION Nivel 2 QL fluocinolone acetonide otic
oil Nivel 1
hydrocortisone-acetic acid
otic solution Nivel 2 QL
AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIEN TES AGENTES ANTIINFECCIOSOS - GARGANTA clotrimazole mouth/throat lozenge 10 mg Nivel 2 QL clotrimazole mouth/throat troche Nivel 2 QL nystatin mouth/throat suspension Nivel 1 QL ORAVIG BUCCAL TABLET Nivel 3 ANESTÉSICOS TÓPICOS ORALES lidocaine viscous hcl
mouth/throat solution Nivel 1 QL lidocaine viscous
mouth/throat solution 2 % Nivel 1 QL ANTISÉPTICOS -
BOCA/GARGANTA chlorhexidine gluconate
mouth/throat solution Nivel 1 QL PAROEX MOUTH/THROAT SOLUTION Nivel 1 QL PERIOGARD MOUTH/THROAT SOLUTION Nivel 1 QL ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DEN TAL ORALONE
MOUTH/THROAT PASTE Nivel 1 triamcinolone acetonide
mouth/throat paste Nivel 1 ESTIMULANTES DE
SALIVA
cevimeline hcl oral
capsule Nivel 2
PRODUCTOS DENTALES - COMBINACIONES FLUORIDEX SENSITIVITY RELIEF DENTAL PASTE Nivel 1 sodium fluoride 5000
enamel dental paste Nivel 1 sodium fluoride 5000
sensitive dental paste Nivel 1 PRODUCTOS
DENTALES CON FLUORURO
DENTA 5000 PLUS
DENTAL CREAM Nivel 1 DENTAGEL DENTAL GEL Nivel 1 FLUORIDEX DENTAL PASTE Nivel 1 FLUORIDEX ENHANCED WHITENING DENTAL PASTE Nivel 1 KARIGEL DENTAL GEL
1.1 % Nivel 1 KARIGEL-N DENTAL GEL 1.1 % Nivel 1 NEUTRAGARD ADVANCED DENTAL GEL 1.1 % Nivel 1 neutral sodium fluoride
mouth/throat solution 0.2 %
Nivel 1 sf 5000 plus dental cream Nivel 1 sf dental gel Nivel 1 sodium fluoride 5000 plus
dental cream Nivel 1 sodium fluoride 5000 ppm
dental cream Nivel 1 sodium fluoride 5000 ppm
dental paste Nivel 1 sodium fluoride dental
cream Nivel 1
sodium fluoride dental gel Nivel 1
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR RELAJANTES MUSCULARES CENTRALES
baclofen oral tablet 10 mg,
20 mg Nivel 2 QL
carisoprodol oral tablet Nivel 1 QL chlorzoxazone oral tablet
500 mg Nivel 1 QL
cyclobenzaprine hcl oral
tablet Nivel 1 QL
METAXALL ORAL
TABLET 800 MG Nivel 1 QL metaxalone oral tablet Nivel 1 ST; QL methocarbamol oral tablet Nivel 1 QL orphenadrine citrate er
oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1 QL tizanidine hcl oral capsule Nivel 1 QL tizanidine hcl oral tablet Nivel 1 QL RELAJANTES
MUSCULARES DIRECTOS
dantrolene sodium oral
capsule Nivel 2
AGENTES PARA LA GOTA
AGENTES PARA LA GOTA
allopurinol oral tablet Nivel 1
colchicine oral capsule Nivel 2 ST; QL colchicine oral tablet Nivel 2 QL febuxostat oral tablet Nivel 2 ST; QL COMBINACIONES DE AGENTES PARA LA GOTA colchicine-probenecid oral tablet Nivel 1 URICOSÚRICO
AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS AGENTE PARA LA FIBROMALGIA - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (IRSN) SAVELLA ORAL TABLET Nivel 3 QL SAVELLA TITRATION
PACK ORAL Nivel 3 QL AGENTES PARA EL SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS (RLS) HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE Nivel 3 PA; QL AGENTES PARA EL TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL (TDPM) - ISRS fluoxetine hcl (pmdd) oral capsule 10 mg, 20 mg Nivel 1 DO fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 10 mg Nivel 1 DO fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 20 mg Nivel 1 QL AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE - INTERFERONES EXTAVIA
SUBCUTANEOUS KIT Nivel 4 PA; SP; LD; QL PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR Nivel 4 PA; SP; LD; QL PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE Nivel 4 PA; SP; LD; QL PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR Nivel 4 PA; SP; LD; QL PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE Nivel 4 PA; SP; LD; QL REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR Nivel 4 PA; SP; QL REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR Nivel 4 PA; SP; QL REBIF SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE Nivel 4 PA; SP REBIF TITRATION PACK
SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE Nivel 4 PA; SP AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE glatiramer acetate subcutaneous solution prefilled syringe Nivel 4 PA; SP; QL GLATOPA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE Nivel 4 PA; SP; QL AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS
ergoloid mesylates oral
tablet Nivel 2 QL
pimozide oral tablet Nivel 2 PA ANTAGONISTAS DEL
RECEPTOR NMDA memantine hcl oral
solution Nivel 2 QL
memantine hcl oral tablet 10 mg, 28 x 5 mg & 21 x 10 mg
Nivel 2 QL memantine hcl oral tablet
COLINOMIMÉTICOS - INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERAS A (ACHE)
donepezil hcl oral tablet 10
mg, 23 mg Nivel 2 QL
donepezil hcl oral tablet 5
mg Nivel 2 DO
donepezil hcl oral tablet
dispersible Nivel 2 QL galantamine hydrobromide
er oral capsule extended release 24 hour 16 mg, 24 mg
Nivel 2 QL galantamine hydrobromide
er oral capsule extended release 24 hour 8 mg
Nivel 2 DO galantamine hydrobromide
oral solution Nivel 2 galantamine hydrobromide
oral tablet 12 mg, 8 mg Nivel 2 QL galantamine hydrobromide
oral tablet 4 mg Nivel 2 DO rivastigmine tartrate oral
capsule 1.5 mg, 3 mg Nivel 2 DO rivastigmine tartrate oral
capsule 4.5 mg, 6 mg Nivel 2 QL FARMACOTERAPIA
PARA TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
tetrabenazine oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL MODULADORES DEL
RECEPTOR DE ESFINGOSINA-1-FOSFATO (S1P) GILENYA ORAL
CAPSULE 0.5 MG Nivel 4 PA; SP; QL PRODUCTOS PARA
DEJAR DE BEBER ALCOHOL
acamprosate calcium oral
tablet delayed release Nivel 2 QL disulfiram oral tablet Nivel 1 PRODUCTOS PARA
DEJAR DE FUMAR bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1 $0; QL
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET
Nivel 3 $0; QL CHANTIX ORAL TABLET Nivel 3 $0; QL CHANTIX STARTING
MONTH PAK ORAL
TABLET Nivel 3 $0; QL cvs nicotine mouth/throat
lozenge Nivel 1 $0
cvs nicotine polacrilex
mouth/throat gum Nivel 1 $0 cvs nicotine polacrilex
mouth/throat lozenge Nivel 1 $0 cvs nicotine transdermal
patch 24 hour Nivel 1 $0 eq nicotine mouth/throat
lozenge Nivel 1 $0
eq nicotine polacrilex
mouth/throat gum Nivel 1 $0 eq nicotine polacrilex
mouth/throat lozenge Nivel 1 $0 eq nicotine step 3
transdermal patch 24 hour Nivel 1 $0 eq nicotine transdermal
patch 24 hour Nivel 1 $0 eql nicotine polacrilex
mouth/throat gum 2 mg, 4 mg
Nivel 1 $0 eql nicotine polacrilex
mouth/throat lozenge Nivel 1 $0 gnp nicotine mini
mouth/throat lozenge Nivel 1 $0 gnp nicotine mouth/throat
gum Nivel 1 $0
gnp nicotine polacrilex
mouth/throat gum Nivel 1 $0 gnp nicotine polacrilex
mouth/throat lozenge Nivel 1 $0 gnp nicotine transdermal
patch 24 hour Nivel 1 $0 goodsense nicotine
mouth/throat lozenge 4 mg Nivel 1 $0 hm nicotine polacrilex
mouth/throat gum Nivel 1 $0 hm nicotine polacrilex
hm nicotine transdermal
patch 24 hour Nivel 1 $0 NICORETTE
MOUTH/THROAT GUM Nivel 3 $0 nicotine polacrilex mini
mouth/throat lozenge Nivel 1 $0 nicotine polacrilex
mouth/throat gum 4 mg Nivel 1 $0 nicotine polacrilex
mouth/throat lozenge Nivel 1 $0 nicotine step 1
transdermal patch 24 hour Nivel 1 $0 nicotine step 2
transdermal patch 24 hour Nivel 1 $0 nicotine step 3
transdermal patch 24 hour Nivel 1 $0 nicotine transdermal patch
24 hour 14 mg/24hr, 21 mg/24hr Nivel 1 $0 NICOTROL INHALATION INHALER Nivel 3 $0 NICOTROL NS NASAL SOLUTION Nivel 3 $0 qc nicotine transdermal
system transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0 ra mini nicotine
mouth/throat lozenge Nivel 1 $0 ra nicotine gum
mouth/throat gum Nivel 1 $0 ra nicotine mouth/throat gum Nivel 1 $0 ra nicotine polacrilex mouth/throat gum 2 mg, 4 mg Nivel 1 $0 ra nicotine polacrilex
mouth/throat lozenge Nivel 1 $0 ra nicotine transdermal
patch 24 hour Nivel 1 $0 sm nicotine mouth/throat
gum Nivel 1 $0
sm nicotine mouth/throat
lozenge Nivel 1 $0
sm nicotine polacrilex
mouth/throat gum Nivel 1 $0 sm nicotine polacrilex
mouth/throat lozenge Nivel 1 $0
sm nicotine transdermal
patch 24 hour Nivel 1 $0 tgt nicotine mouth/throat gum 4 mg Nivel 1 $0 tgt nicotine polacrilex mouth/throat gum 2 mg, 4 mg Nivel 1 $0 tgt nicotine polacrilex mouth/throat lozenge 2 mg, 4 mg Nivel 1 $0 tgt nicotine step one
transdermal patch 24 hour 21 mg/24hr
Nivel 1 $0 tgt nicotine step three
transdermal patch 24 hour 7 mg/24hr
Nivel 1 $0 tgt nicotine step two
transdermal patch 24 hour 14 mg/24hr
Nivel 1 $0 ZYBAN ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 12 HOUR 150 MG Nivel 3 $0; QL AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA
OFEV ORAL CAPSULE Nivel 4 PA; SP; LD; QL AGENTES TIROIDEOS
AGENTES ANTITIROIDEOS
methimazole oral tablet Nivel 1 propylthiouracil oral tablet Nivel 1 HORMONAS TIROIDEAS
EUTHYROX ORAL
TABLET Nivel 1 LEVO-T ORAL TABLET Nivel 1 levothyroxine sodium oral
capsule Nivel 2
levothyroxine sodium oral
tablet Nivel 1
levothyroxine-liothyronine oral tablet 120 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg
