Todas las historias tienen un comienzo. La historia sobre la cual voy a escribir no hubiera sido posible si mi tutor rural, Juan Gérvas, no me hubiera transmitido la importancia de compartir escribiendo acerca de nuestras experiencias como médicos y como personas. Además, escribir requiere unas habi-lidades para las cuales la mayor parte de los médicos no hemos sido entrenados durante nuestra formación de pregrado y pos-grado.
Durante mi segundo año de residencia comencé a pensar acerca de posibilidades para mi rotación optativa durante el año siguiente. En la guía del residente, que me entregaron al inicio de la residencia, se puede leer que como rotaciones opta-tivas se ofertan la rotación rural, medicina tropical, 061 y
rota-Viví y trabajé durante los 2 meses de rotación rural en Buitrago de Lozoya (Madrid), que tiene cerca de 2.000 habi-tantes; su centro de salud cubre la atención de 40 municipios, con un total de 5.000 habitantes cuya población se triplica en verano (figuras 1 y 2).Son pueblos de montaña, separados por sierras con puertos de hasta 1.600 m, y con bosques bellísimos, uno incluido en la Reserva Mundial de las Biosferas (Sierra del Rincón). En los últimos años se viene observando un movi-miento de la ciudad a las zonas rurales: por parte de los jubi-lados a los que les unen lazos familiares, por otra parte inmi-grantes de otros países y por último otros grupos que buscan mayor calidad de vida (con un nivel cultural y económico supe-riores a los de la población autóctona).
NOTA DEL COMITÉ DE REDACCIÓN
A mediados del pasado mes de diciembre recibimos, a través de la sección abierta «Experiencias para compartir», una propuesta de artículo para publicar de la residente de MFyC Elena Serrano, sobre su experiencia en una rotación rural. Creímos que era un
ar-tículo interesante para los lectores y le pedimos a su tutor que explicara la rotación desde su punto de vista. De esta forma publi-camos el artículo en dos partes, la primera explicada por la resi-dente y la segunda explicada por el tutor. En la versión electrónica de la revista publicamos una ampliación del artículo, con la biblio-grafía trabajada por la residente y su tutor durante la rotación.
Experiencias para compatir
Rotación rural
Elena Serrano
Residente de tercer año.
EAP El Carmel y Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
atender los avisos recibidos para realizar fuera del centro durante esa franja horaria; cada día también la cubrirá un médico y una enfermera y disponen de un automóvil para los desplazamientos.
De los ocho médicos, tuve la oportunidad de rotar con cinco de ellos y conocer la población de unos 15 pueblos diferentes, ya que cada médico atendía a más de uno. El trabajo clínico se realizaba desde las 8.45 h hasta las 15.00 h y en algunas oca-siones cubría la permanencia hasta las 16.00 h en el centro. Un día normal comenzaba con el encuentro en el Centro de Salud de Buitrago. De ahí, con el coche del tutor, nos trasladábamos al pueblo que correspondía pasar consulta. La enfermera y el médico con el mismo cupo no coinciden en el día de visita al pueblo y esto permitió que tras las primeras 2 semanas, yo pudiese pasar consulta en paralelo.
En los consultorios no hay administrativo y, por tanto, los pacientes van llegando a la sala de espera y aguardando su turno. Se visita a pacientes de todas las edades: desde recién nacidos hasta ancianos; los niños tienen preferencia en pasar sin turno. En general hay mayor accesibilidad al médico que en la ciudad, por lo que en verano los desplazados (veraneantes) pueden aprovecharse de la misma, por ejemplo para acudir a la recogida de medicación. Se percibe también esta mayor acce-sibilidad en los domicilios, frecuentes tanto para enfermos cró-nicos como para agudos.
La media de pacientes visitados era de unos 40 aproximada-mente, más las visitas domiciliarias que atiende cada médico y enfermera en la jornada laboral y que solían corresponder a una media de uno o dos domicilios diarios. Labor importante es también lograr que la medicación y el material de cada con-sultorio esté «al día» bajo la responsabilidad de cada médico y enfermera.
Uno de los puntos más interesantes que resaltaría de la con-sulta era su variedad (figuras 3 y 4): atendí revisiones al niño y al adolescente sano, vacunaciones, extracciones de tapones de cera, cirugía menor, sutura de heridas, control de enfermos crónicos, ginecología, odontología esencial, análisis básicos, etc.
Quizá la situación demográfica y económica determine la polivalencia del médico rural, como bien demuestran las expe-riencias rurales remotas en Canadá y Finlandia, donde los médicos rurales tienen capacidad y material para incluso aten-der y realizar apendicectomías y cesáreas. El médico rural poli-valente (al igual que podría serlo el urbano) puede evitar listas de espera diagnósticas y terapéuticas. Por ejemplo, en Canencia, los pacientes preferían que su médico les extirpase la verruga o el nevus que tener que esperar meses y meses la visi-ta al dermatólogo. Además, estos casos se resuelven sobre la marcha, sin necesidad de pruebas «preoperatorias» de dudoso o nulo valor.
Elena Serrano Rotación rural
Figura 1
Mapa del centro de salud
Figura 2
Mi rotación no sólo se centró en la actividad clínica, ya que tuve la oportunidad de conocer «el capital social» del pueblo, como son el alcalde, el farmacéutico, el maestro, el trabajador social, etc. y visitar las escuelas de verano y residencias de ancianos. Además, la decisión de asumir los gastos de esta rotación y vivir en Buitrago (pueblo a 70 km al norte de Madrid) me permitió integrarme en la vida rural y en sus cos-tumbres.
El médico lo es «todo» en el pueblo y, por tanto, podría decirse que establece una relación tanto individual como colectiva; así, conoce a las familias al completo, dónde traba-jan, su hogar, la estructura física de las escuelas, comparte la comida y el baile de las fiestas populares, etc. Es el mismo médico para todo el pueblo y sus «actos» serán observados y comentados influyendo en su reputación y autoridad profesio-nal. Esta relación especial con los pacientes puede, en ocasio-nes, verse como un riesgo para mantener la llamada distancia terapéutica, pero es aquí el médico quien debe ser consciente de los límites entre su vida privada y su rol profesional. Asimismo, el médico atiende a «familias» al completo y, por tanto, en ocasiones, puede ser complejo mantener el secreto profesional (contraste con el urbano, en que no siempre en el mismo cupo son atendidos todos los componentes de una misma familia).
Otro de los puntos que resaltaría como importantes es la actividad docente que desarrollé en paralelo a la consulta. Por ejemplo, con la toma de anotaciones diarias en un cuaderno con información para realizar una memoria posterior y con el objetivo de publicar algunos artículos con temas que eran de mi interés. Otro ejemplo es el intercambio de material (artículos, libros, etc.) con mi tutor, realizando lectura crítica y comenta-rios bien a través del correo electrónico, bien en persona.
Con la experiencia relatada pretendo ayudar a valorar la medicina rural y su potencial como opción de trabajo para los futuros médicos de familia. La tendencia a centrar la formación del residente en el hospital debería ser contrarrestada con
pro-Elena Serrano Rotación rural
Figura 3
Flores naturales en la consulta
Figura 4
rar toda la riqueza que encierra la consulta, aprendí el aborda-je del paciente no sólo centrado en los problemas biológicos sino en la persona; aprendí que no debemos olvidar nuestro papel de sanadores y que no nos debe cegar nuestro papel de
científicos, y aprendí la importancia de realizar nuestro traba-jo con dignidad.
Juan Gérvas Rotación rural
EL OBJETIVO CENTRAL: TRANSMITIR AMOR,
COMPASIÓN, PIEDAD Y DIGNIDAD
Los médicos somos profesionales privilegiados y prestigia-dos, que obtenemos la máxima calificación en todas las encuestas de estima social a la población general. Entre los médicos, los de cabecera destacan también en las encues-tas de satisfacción a los usuarios del Sistema Nacional de Salud. Es decir, los médicos contamos con un enorme capital, con un crédito social increíble, y sin embargo escuchar a los médicos es llorar. ¿Por qué esa cultura de la queja, por qué ese desánimo que alcanza a todos los médicos y a los de cabecera también, e incluso a los residentes de medicina de familia? ¿Por qué esa «falta de tiempo», mantra con que se despacha toda inquietud de mejora de calidad? ¿Por qué ese miedo a la incer-tidumbre?
Mi objetivo central con el residente es transmitir amor por la profesión, compasión y piedad con el sufrimiento del paciente, y dignidad en el trato con las personas (enfermos y familiares, miembros en general de la comunidad y los propios colegas y compañeros). Se puede y se debe transmitir amor, compasión, piedad y dignidad dando un fuerte contenido cien-tífico a la práctica clínica diaria. Y eso es lo que intento trans-mitir al residente.
LA TIRANÍA DEL DIAGNÓSTICO
He escrito en contra del excesivo papel atribuido al diag-nóstico, de esa funesta manía de diagnosticar –la tiranía del diagnóstico1–, pues inicia cascadas de incierto final, incluso
ominoso2. Además, el abuso del diagnóstico lleva al uso
inne-cesario de la tecnología y al campo estrecho de miras del espe-cialista. El diagnóstico homogeniza al paciente, lo convierte en una pieza clasificable, que encaja en protocolos y algoritmos. El diagnóstico reduce la complejidad del sufrir y del vivir la enfermedad. El abuso del diagnóstico refleja bien el punto de vista del especialista, el que se transmite a los estudiantes
de medicina y a los residentes de medicina de familia. El espe-cialista debe, hasta cierto punto, buscar el diagnóstico, pero sólo cuando recibe pacientes adecuadamente filtrados por el médico de familia3. Es un error trasladar ese punto de vista al estudiante en general y al residente de familia en particular.
Esta formación defectuosa del estudiante y del residente lleva inexorablemente a convertir en falso el viejo aforismo de «no hay enfermedades sino enfermos», lo que resta protagonismo al impacto del enfermar en la vida del paciente4. En mi opinión es objetivo central de la rotación rural el devolver credibilidad al aforismo, el experimentar y sentir que lo que existe es el enfer-mo en toda su complejidad, no la enfermedad en su sencillez.
La mitad de los casos se resuelven sin diagnóstico5. Es decir, que no se precisa un diagnóstico para tomar decisiones acerta-das que llevan a un resultado positivo en salud. Conviene que el residente adquiera ese valor con su fundamento científico. Así, por ejemplo, se resuelve sin diagnóstico el dolor abdominal típico, tanto en atención primaria como en urgencias hospita-larias3. Es más, el empeño en el diagnóstico del dolor abdomi-nal puede llevar a los límites denunciables de la tortura, demostrado por pediatras hospitalarios6. Este ejemplo, el del dolor abdominal (que puede parecer vulgar al ignorante), per-mite transmitir al residente amor, compasión, piedad y digni-dad dando un fuerte contenido científico a la práctica clínica diaria si se consigue que lea la bibliografía citada, y si se comenta la misma en algún rato.
SEÑOR DEL TIEMPO
El encuentro con los pacientes lleva tiempo. Pero el tiempo es limitado. Y, sin embargo, el médico general debería estar abierto a todos los pacientes para todos los problemas. ¿Cómo conseguirlo?
El agobio de la consulta no puede llevar a un estilo de prác-tica en que se soslayen los problemas en busca de diagnósticos
Juan Gérvas
Médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid).
imposibles, o en que se rechace la empatía «por falta de tiem-po» con, por ejemplo, el paciente que llora. El estilo de prácti-ca no puede ser uno de encuentros sincopados y sin hondura que generan un círculo vicioso que degrada la consulta, que vuelve indigno el trabajo. Hay médicos generales en el mundo que logran «tener tiempo», que logran recibir sin cita, que hacen cirugía menor sobre la marcha, que incluso investigan y publican. Todos tenemos 24 h al día, y lo que importa es el cómo utilizar esas horas para que podamos ofrecer dignidad en la consulta, para que nuestros encuentros con los pacientes establezcan en todos los casos una comunicación empática que rompa el círculo vicioso de problemas sin resolver y de miedo a traspasar los límites de la piel y del alma7.
En el despacho del médico general no puede faltar un dis-creto reloj que permita controlar el tiempo. Tampoco puede faltar la habilidad para dedicar un tiempo prudente a cada paciente y a cada problema. No es lo mismo la violación de anoche en una chica joven que el recuerdo de una violación juvenil en una anciana; son casos distintos sobre un mismo hecho; no es lo mismo, ni se debería responder con el mismo tiempo y actitud a ambos casos. Eso es clave que lo aprenda el residente en la consulta rural. Por otra parte, las consultas de duración excesiva no son más resolutivas que las consultas de duración apropiada. No hay que temer a consultas rápidas, cortantes y corteses, cuando es apropiado. Tampoco hay que temer a las «consultas sagradas», esas que exigen el máximo respeto, en las que es parte de la terapéutica lograr que el paciente sienta que «hay todo el tiempo del mundo»7. Y lo hay,
pero con un ojo en el reloj, pues con la consulta a rebosar una visita no puede durar tres cuartos de hora, por más que hayan violado a la paciente esa noche. Conviene que el residente experimente este estilo de práctica en la rotación rural, pues se trata de transformar los valores profesionales pensados en valores profesionales vividos y expresados en la práctica. Este estilo de trabajo, además de eficaz para la salud del paciente, ayuda a transmitir amor a la profesión. Profesión en que más que el reto de diagnosticar, tenemos el reto de tratar. De tratar con eficacia y dignidad, de tratar de dar respuestas rápidas y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipertensos y diabéticos» se está ciego, o en el teatro. La vida que pasa y anega nuestras consultas es otra cosa, y el residente debe tener tiempo para verlo y para darle respuesta apropiada.
EL CONTROL DE LA INCERTIDUMBRE
Saber manejar la incertidumbre es característica básica del médico general8. Por el contrario, el especialista no resiste la incertidumbre9,10. Es bueno y conveniente que el especialista tenga dificultades para manejar la incertidumbre, pero es per-nicioso e inconveniente que esa forma de trabajo sea la que se transmita al estudiante de medicina y al residente de medicina de familia.
El médico general tiene que nadar como pez en el agua del mar de la incertidumbre. A ello ayuda el derrocar la tiranía del diagnóstico. A ello ayuda el ser el «señor del tiempo». Pero sobre todo, ayuda el saber que es lo científico, lo apropiado, que tiene fundamento matemático. Me refiero a la aplicación práctica del teorema de Bayes. El médico de familia tiene un acervo increíble de información «blanda» con la que se incre-menta la probabilidad post-test de sus decisiones3,11. Eso se
demuestra muy bien en el medio rural, por lo que es aspecto clave a transmitir al residente. Por ejemplo, para mantener una actitud prudente y serena ante los sobrediagnósticos de «bron-quiolitis aguda» en los lactantes, o para controlar los excesos de uso diagnóstico por imágenes ante el dolor lumbar. Todo ello lleva también a la exploración de cuestiones interesantísi-mas, que hay que plantear al residente como retos que surgen en la aparente cotidianidad aburrida del trabajo en atención primaria. Por ejemplo, ¿en qué mejora el resultado sanitario del tratamiento de la neumonía el uso de la radiografía de tórax como «prueba definitiva» (gold standard)? o ¿cuáles son los síntomas iniciales de la meningitis? o ¿qué fundamento cientí-fico tiene el tratamiento de la fiebre? Al responder a estas pre-guntas el residente adquiere en el medio rural confianza en el control científico de la incertidumbre, y con ello pierde el
su currículum vitae y mandándole dos textos sobre la práctica clínica rural12,13para que se hiciese idea de lo que le esperaba y antes de darle el sí. El currículo fue el esperable, pero mejo-ró su presentación sin el menor problema (de hecho, aproveché la oportunidad y he escrito un currículo ficticio que envío de ayuda en casos similares). Di el sí, pero la Unidad Docente de Barcelona pidió una propuesta concreta, así que la hice (y aproveché la oportunidad, y ahora casi me sirve de norma para casos semejantes). Elena Serrano se incorporó y el primer día ya tenía una libreta para hacer anotaciones, en la que apuntó y apuntó sin parar a su iniciativa y a la mía. Al terminar la con-sulta revisamos lo anotado, busqué bibliografía que diera res-puesta a las cuestiones, y se la mandé por correo electrónico. Dejé claro que iba a ser evaluada en un proceso continuo, y en todo (desde la cortesía con el paciente y su arreglo personal hasta su capacidad para leer y comentar todos los textos que le suministraría y su capacidad para llegar a publicar algún tra-bajo a propósito de la rotación rural). Después de 2 semanas empezó a trabajar en paralelo, y a comentar los casos al termi-nar la consulta. Siempre que hubo oportunidad la «saqué de la consulta y de los domicilios» para que conociera el trabajo en la comunidad (ayuntamiento, escuela, asilo y demás). Al mes pasó algún día consulta sola, bien al inicio, bien al final de la misma. Continuó leyendo la bibliografía y empezamos a defi-nir los posibles textos que escribir a partir de la rotación rural. La descripción que acompaña es uno de ellos. Se completa así el círculo de la rotación rural, como con otros residentes (María Pérez Pascual, Blanca Gutiérrez Parres, Renato Manzini, que sirven de ejemplo reciente). A todos creo haberles transmitido amor por la profesión, compasión y piedad con el sufrimiento del paciente, y dignidad en el trato con las personas (enfermos
y familiares, miembros en general de la comunidad y los pro-pios colegas y compañeros).
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