UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TESIS PREVIA A LA OBTENCION DEL TÍTULO:
MEDICO CIRUJANO
TEMA:
TRANSFUSIONES SANGUINEAS, INFLUENCIA EN EL TIEMPO DE RECUPERACION POSCESAREA EN EL SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA
AUTOR: FERNANDO ANDRES PAREDES PERALTA
TUTOR: DRA. MARLENE LOPEZ.
AMBATO
I
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
La Dra. Marlene López Domínguez, en calidad de Asesora de Tesis asignada por disposición de la Rectoría de la Universidad UNIANDES certifica: Que el Sr. Fernando Andrés Paredes Peralta, estudiante de la Carrera de Medicina, ha concluido con el trabajo de tesis con el tema: TRANSFUSIONES SANGUINEAS, INFLUENCIA EN EL TIEMPO DE RECUPERACION POSCESAREA EN EL SERVICIO DE
GINECOBSTETRICIA DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA. La mencionada Tesis ha sido
II
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
Quien suscribe Señor Fernando Andrés Paredes Peralta, hace constar que es el autor del trabajo de Tesis de Grado, titulado: “TRANSFUSIONES SANGUINEAS, INFLUENCIA EN EL TIEMPO DE RECUPERACION POSCESAREA EN EL SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL
LATACUNGA”, constituye una elaboración personal realizada únicamente con la dirección de la Asesora de
III DEDICATORIA
IV AGRADECIMIENTO
V
RESUMEN EJECUTIVO
Las transfusiones sanguíneas constituyen uno de los avances en la Medicina más importantes, han permitido salvar la vida de muchos pacientes, pero no siempre fue así, en sus inicios causaba la muerte en la mayoría de las situaciones, con la mejora en la clasificación, manejo, almacenaje esto se ha reducido a muy pocos casos que son producto de su propia naturaleza porque la sangre y sus derivados son tejidos vivos que presentan antígenos de superficie que causan reacciones inmunológicas en el receptor aunque sean compatibles en los grupos ABO y RH, y por tanto estas reacciones pueden ir desde leves hasta potencialmente letales, si a esto le sumamos las complicaciones no inmunológicas como la contaminación bacteriana o la sobrecarga circulatoria, entre otras hacen que el acto de transfundir sea una de las decisiones que más debe sopesarse, pero aún importante, aún necesaria.
El presente estudio buscó la relación que existe entre el acto de transfundir y la recuperación posquirúrgica, en el campo quirúrgico nos enfocamos en la cesárea siendo una de las cirugías ginecológicas más realizadas a nivel mundial y de mayor inclusión en la sociedad con un porcentaje de aumento cada vez mayor, la investigación se realizó en el servicio de Ginecobstetricia del Hospital Provincial General Latacunga mediante un estudio de carácter retrospectivo en el período Marzo-Agosto del 2013.
Los resultados de esta Investigación revelanque las pacientes que recibieron transfusiones sanguíneas en promedio su estancia hospitalaria se prolonga aproximadamente en 1 a 1,3 días más del promedio (3,2 días).
VI
EXECUTIVE SUMMARY
Blood transfusions are one of the most advances in medicine , it has saved the lives of many patients, but not always was that, at the beginning causing death in most of the situations , with the improvement in classification , handling , and storage, it has been reduced to few cases that are the product of his own nature because the blood and its derivatives are living tissues that have surface antigens that cause immune reactions in the recipient are compatible with ABO and Rh groups, for that reason these reactions can range from mild to life-threatening , if we add non-immunological complications such as bacterial contamination or circulatory overload among others make the act of transfusion is one of those decisions which must be balanced , but still important , still needed.
This study found the relation between the transfusion act and postoperative recovery in the surgical, we focus in the field cesarean section being one of the most commonly gynecological surgeries worldwide performed and greater inclusion in society with an increasing percentage, this research was produced in the Gynecology deparment in Provincial Hospital from Latacunga by a retrospective study in March to August of 2013 period.
The results of this research show that patients who received blood transfusions stay lasts approximately 1 to 1.3 days percentage more than the regular average ( 3.2 days ) in the hospital.
VII
INDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN ... 1
CAPITULO 1 ... 8
MARCO TEORICO ... 8
1. TRASFUSIONES SANGUINEAS ... 8
1.1 DONACIÓN ... 8
1.2 PRUEBAS ANALÍTICAS ... 9
1.3 ETIQUETADO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS ... 9
1.4 CONSENTIMIENTO INFORMADO ... 9
1.5 DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES SANGUINEOS: ... 10
1.5.1 CONCENTRADOS DE GLÓBULOS ROJOS: ... 10
1.5.2 CONCENTRADO DE PLAQUETAS: ... 11
1.5.3 PLASMA FRESCO CONGELADO: ... 11
1.5.4 CRIOPRECIPITADO: ... 11
1.6 REACCIONES ADVERSAS PROVOCADAS POR TRANSFUSIÓN DE HEMOCOMPONENTES: ... 12
1.6.1 COMPLICACIONES AGUDAS INMUNOLÓGICAS: ... 12
1.6.2 COMPLICACIONES AGUDAS NO INMUNOLÓGICAS: ... 15
1.6.3 COMPLICACIONES TARDIAS INMUNOLOGICAS: ... 16
1.6.4 COMPLICACIONES TARDIAS NO INMUNOLOGICAS: ... 19
1.7 INDICACIONES PARA TRANSFUNDIR: ... 19
1.7.1 GLOBULOS ROJOS ... 19
1.7.2 PLAQUETAS ... 22
1.7.3 PLASMA: ... 23
1.7.4 CRIOPRECIPITADO ... 25
1.7.5 HEMOCOMPONENTES CELULARES LEUCORREDUCIDOS ... 25
1.7.6 HEMOCOMPONENTES CELULARES IRRADIADOS: ... 26
2. ALTERNATIVAS A LAS TRANSFUSIONES ... 26
2.1 ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA NO FARMACOLÓGICAS ... 27
2.1.1 TERAPIA TRANSFUSIONAL RESTRICTIVA EN PACIENTES NO SANGRANTES ... 27
2.1.2 DONACIÓN PREOPERATORIA DE SANGRE AUTÓLOGA ... 27
2.1.3 HEMODILUCIÓN AGUDA NORMOVOLÉMICA ... 28
2.1.4 RECUPERACIÓN PERIOPERATORIA DE SANGRE AUTÓLOGA ... 28
VIII
2.2 ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS ... 29
2.2.1 CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO ... 29
2.2.2 FIBRINÓGENO ... 30
2.2.3 ANTIFIBRINOLÍTICOS ... 31
2.2.4 DESMOPRESINA ... 31
2.2.5 FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE ... 31
2.3 ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA PARA INCREMENTAR LA ERITROPOYESIS ... 32
2.3.1 HIERRO ... 32
2.3.2 ERITROPOYETINA ... 33
2.4 ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA PARA INCREMENTAR EL TRANSPORTE DE OXÍGENO ... 33
2.4.1 CRISTALOIDES Y COLOIDES ... 33
2.4.2 PEFLUOROCARBONADOS Y HEMOGLOBINAS MODFICADAS ... 35
3. CESÁREA ... 36
3.1 TIPOS DE CESÁREA ... 36
3.2 INDICACIONES DE CESÁREA ... 37
3.2.1 INDICACIONES DE CESÁREA ELECTIVA: ... 37
3.2.2 INDICACIONES DE CESÁREA EN CURSO DE PARTO o de RECURSO: ... 37
3.2.3 INDICACIONES DE CESÁREA URGENTE / EMERGENTE: ... 38
3.3 TÉCNICAS ... 38
3.3.1 Cesárea segmentaria transversa transperitoneal (CSTT) ... 38
3.3.2 Cesárea clásica (corporal) ... 38
3.4 MEDICACIÓN INTRAOPERATORIA ... 39
3.4.1 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA ... 39
3.4.2 PROFILAXIS ATONIA ... 39
3.5 COMPLICACIONES ... 39
3.5.1 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS ... 39
3.5.2 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ... 40
3.6 MEDICACIÓN POSTOPERATORIA ... 40
3.6.1 SUEROTERAPIA: ... 40
3.6.2 UTEROTÓNICOS: ... 40
3.6.3 PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA: ... 41
3.6.4 ANALGESIA: ... 41
3.7 POSTOPERATORIO INMEDIATO ... 41
3.8 POSTOPERATORIO EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN: ... 42
IX
CAPITULO II ... 44
MARCO METODOLÓGICO ... 44
1. PARADIGMA O MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN ... 44
1.1 Cuantitativa: ... 44
1.2 Cualitativa: ... 44
2. TIPO DE DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ... 44
3. TIPO DE INVESTIGACIÓN POR SU ALCANCE ... 45
4. POBLACIÓN. ... 45
5. MÉTODOS Y TÉCNICAS ... 45
5.1 Métodos del nivel teórico del conocimiento ... 45
5.2 Métodos y técnicas de nivel empírico del conocimiento ... 46
5.3 Instrumentos de la Investigación ... 46
5.4 Recolección de la información ... 47
6 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE INSTRUMENTOS APLICADOS. ... 47
7 CONCLUSIONES PARCIALES: ... 70
CAPÍTULO III ... 72
MARCO PROPOSITIVO ... 72
1. TITULO: ... 72
2. INTRODUCCIÓN ... 72
3. OBJETIVOS ... 72
3.1 Objetivo General ... 73
3.2 Objetivos Específicos: ... 73
4. JUSTIFICACIÓN ... 73
5. DESARROLLO DE LA PROPUESTA ... 73
5.1 Identificación del Problema: ... 73
5.2 Tipo de sujeto ... 74
5.3 Lugar de desarrollo. ... 74
Servicio de Ginecobstetricia del HPGL. ... 74
5.4 Metodología empleada ... 74
6. PROTOCOLO PARA EL USO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS Y SUS ALTERNATIVAS: ... 75
6.1 SANGRE TOTAL ... 75
6.2 CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS ... 76
X
6.4 GLOBULOS ROJOS LEUCODEPLETADOS ... 77
6.5 PLAQUETAS ... 80
6.6 CONCENTRADOS PLAQUETARIOS (RECOLECCIÓN POR AFÉRESIS) ... 80
6.7 CONCENTRADOS PLAQUETARIOS (PREPARADOS A PARTIR DE SANGRE TOTAL) ... 81
6.8 PLASMA ... 82
6.9 CRIOPRECIPITADO ... 85
6.10 ALTERNATIVAS MÉDICAS A LAS TRANSFUSIONES... 87
7. CONCLUSIONES PARCIALES ... 89
CONCLUSIONES GENERALES: ... 90
1
INTRODUCCIÓN
Hoy día la práctica de transfusiones de sangre humana, ocupa una posición prominente en el ámbito de la atención medica moderna, tanto personas del campo médico como muchas otras consideran, la transferencia de sangre de un ser humano a otro como método Terapéutico acepto, al grado que las transfusiones han sido llamadas "La Dádiva de la Vida". En los últimos años la ciencia médica ha ido perfeccionando las alternativas seguras y eficaces en prácticamente todas sus especialidades de la medicina, lo que ha hecho posible una norma terapéutica mejor para todos los pacientes.
Sin embargo las primeras transfusiones no daban los resultados esperados, al parecer la idea nació hace varios siglos, la causa más importante era la pérdida por hemorragia, en el siglo XVII utilizaban sangre de animales con tantas muertes como transfusiones se realizaban, hay indicios de que solamente los Incas realizaban transfusiones sanguíneas con éxito en esa época la razón es que en la mayoría de habitantes nativos de América del Sur su tipo de sangre es O y por tanto podían donar sangre sin inconvenientes.
A principios del siglo XX resurgieron las transfusiones de sangre, defendida principalmente por el obstetra ingles JAMES BLUNDELL, quien resucito el interés por dicho método a mejorar las técnicas. Utilizar instrumental más avanzado e insistir en el uso exclusivo de sangre humana.
Sin embargo, en 1983 el médico POLACO F. GESELLIUS freno el reavivamiento de las transfusiones sanguíneas al publicar un inquietante descubrimiento donde dijo lo siguiente: "Las transfusiones sanguíneas han ocasionado la muerte de ya casi la mitad de los pacientes que han sido transfundidos". Al conocerse estos datos, las transfusiones y sus procedimientos fueron blancos de críticas inminentes, de modo que decayó la popularidad de las transfusiones.
2
La OMS/OPS, señala, como un factor de gran relevancia, el aprender de las experiencias y emular los logros de otros países.
Uno de los estudios de referencia sobre transfusión es el realizado por el grupo SANGUIS (seguridad y buen uso de la sangre en cirugía), que analizó a 7.195 pacientes tratados en 43 hospitales de 10 países europeos. En este estudio, y para los pacientes sometidos a artroplastia de cadera, la probabilidad de recibir sangre homóloga variaba ampliamente del 0-100%. Muchos factores parecen causantes de estas discrepancias: existen sesgos como por ejemplo la existencia o no de enfermedad cardíaca, intravascular o circulatoria cerebral, etc., o bien la consideración de distintos valores hemáticos tomados como referencia para transfundir.
La evaluación más cuidadosa de los parámetros del hemograma por parte de los anestesiólogos es una de las causas de este cambio, como refleja el estudio de Atlas et Al las cifras 10/30 de hemoglobina/hematocrito en cirugía electiva ya no son determinantes para realizar transfusión, y esta indicación se hace ahora de forma más individualizada.
Se aprecia, en general, una tendencia generalizada a disminuir el número de transfusiones sanguíneas, que, por ejemplo, ha descendido en EE.UU. hasta en un 6,2% durante el período 1989-1996.
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transfundidos), fue más acusado en Cirugía General y Urología especialmente en cirugía programada (4,1% en 1996 frente 2,6% en 2001). Sin embargo, el consumo total de concentrados de hematíes no mostró diferencias siendo el consumo por paciente mayor en 2001 (2,8 unidades/paciente) frente al de 1996 (2,4 unidades/paciente). En cirugía de urgencia la tasa transfusional aumentó del 7,6% en 1996 frente al 8,1% en 2001. También observamos una tasa de politransfusión (considerada como el consumo de 5 o más concentrados de hematíes durante la cirugía) mayor en el año 2001. Se concluyó que La introducción de un programa educacional entre los anestesiólogos se ha mostrado útil en la reducción de TIO, aunque el consumo de hemoderivados no haya disminuido.
Se realizó un estudio en GIEMSA - Facultad de Medicina. Universidad de Málaga, donde el profesor Manuel Muñoz Gómez evaluó la eficiencia del tratamiento con OrthoPAT® el mismo que es un dispositivo de recuperación de sangre intraoperatoria para evitar la TSA (transfusión de sangre alogénica) y sus complicaciones en pacientes con Hb ≤ 14 g/L intervenidos de PTR( artroplastia total de rodilla), mediante un análisis de coste-efectividad, concluyendo en su estudio que la efectividad de la terapia transfusional con recuperador es superior a la terapia con sangre alogénica, se reduce el número de unidades alogénica transfundidas y el de días de estancia postoperatoria.
Un estudio en Antioquía, Colombia, sobre: Muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia en los años 2004 y 2005, reveló que en el año 2004 fallecieron veintitrés mujeres por hemorragia y en el 2005 dieciocho. La muerte por hemorragia se destacó como la principal causa de muerte materna para ambos años, con un porcentaje del 43% para el 2004 y el 28% para el 2005. Dentro de las conclusiones mencionaron que existe dificultad para la administración de hemoderivados, apenas el 48,8% de las pacientes los recibieron. La mediana del tiempo de inicio de la primera unidad fue de tres horas, que está muy por encima del estándar ideal en la hemorragia obstétrica masiva que es de 15 minutos. La mediana de la hemoglobina pre transfusión fue de 5,5 g/dl (p5 = 1,6 y p95 =10), lo que nos confirma que se está demorando mucho la transfusión inicial, lo que expone a las pacientes a un riesgo mayor.
4
reportan estudios en el Ecuador que valoren de forma única las transfusiones y el tiempo de estadía postoperatoria si existen estudios que indican por ejemplo las complicaciones postoperatorias relacionadas a las transfusiones y obviamente al tener complicaciones la estancia hospitalaria se alarga, es el caso del estudio Carson realizado retrospectivamente sobre 9,598 pacientes consecutivos con fractura de cadera y mayores de 60 años. El análisis de los datos reveló que, una vez eliminados los otros factores de riesgo, la transfusión de sangre homóloga se asoció a un 35% de aumento en el riesgo de padecer una infección postoperatoria grave y 52% de aumento en el riesgo de padecer neumonía, siendo además este aumento dosis-dependiente.
En el Hospital Provincial General Latacunga no se han realizado estudios que analicen esta situación particular a saber que el uso de transfusiones de sangre pueda repercutir de alguna manera sobre la recuperación luego de una cesárea, ahora bien ¿cómo determinar si la práctica transfusional que se está brindando es la adecuada para cada situación?, ¿influyen las transfusiones sobre el tiempo de recuperación poscesárea?, ¿Podemos disminuir el tiempo de estadía hospitalaria, reducir costes de hospitalización, reducir unidades transfundidas, y avanzar hacia nuevas técnicas alternativas y complementarias a las transfusiones?; el presente estudio busca encontrar las respuestas a estas interrogantes.
Basándonos en la problemática planteada, tenemos como formulación del problema lo siguiente: ¿Cómo influye el uso de transfusiones sanguíneas en el tiempo de recuperación poscesárea?
La investigación se realizará en el Hospital Provincial General de Latacunga (HPGL), provincia de Cotopaxi, en el período Marzo – Agosto 2013, cuyo objeto de estudio es: Transfusiones sanguíneas y Cesárea y su campo de acción es: Influencia de la transfusión sanguínea en el tiempo de recuperación poscesárea en el servicio de Ginecobstetricia del HPGL.
El objetivo general de éste trabajo investigativo es:
5 Los objetivos específicos son:
Fundamentar científicamente lo referente a Transfusiones sanguíneas y Cesárea.
Determinar los factores principales que influyen sobre la estancia hospitalaria poscesárea. Determinar la repercusión al usar transfusiones sanguíneas sobre el tiempo de hospitalización
poscesárea y sus costes económicos.
Sistematizar las últimas actualizaciones sobre las indicaciones de transfusiones en un Protocolo que se dirigirá al Servicio de Ginecobstetricia del HPGL.
La línea de investigación es: Microbiología, Inmunología, oncología, genética y farmacología clínica
La principal idea a defender en ésta investigación es que al elaborar una Guía basada en la evidencia para el correcto uso de transfusiones sanguíneas se mejorará: la calidad en la terapia transfusional y se disminuirá el tiempo de recuperación luego de una cesárea en el área de Ginecobstetricia del HPGL.
En lo referente a la Metodología, la modalidad de la investigación será cuali-cuantitativa; cualitativa porque ayudará a entender el fenómeno clínico-posquirúrgico y sus características, cuantitativa porque para la investigación de campo se utilizará la estadística descriptiva.
El Tipo de Investigación es de carácter: Diseño No experimental porque se recolectará datos,
describirá las variables, analizará incidencia e interrelación durante el corte de estudio.
Variable Independiente: Uso de transfusiones sanguíneas.
Variable Dependiente: Tiempo de recuperación poscesárea.
De corte transversal de período, porque el estudio se realizara en el período de Marzo a Agosto del 2013.
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Es de investigación - acción ya que la finalidad del estudio es mejorar la práctica transfusional y disminuir la estancia hospitalaria poscesárea.
El Método Teórico que se utilizará:
Inductivo, deductivo porque nos permitirá lograr los objetivos propuestos y ayudarán a verificar las variables planteadas.
Descriptivo, porque es una observación actual de los fenómenos y casos, procurando la interpretación racional.
La estructura de la tesis consta de:
Introducción, en donde se presentan antecedentes de estudios relacionados con este tema, tomando en cuenta que en el país no se han realizado investigaciones sobre esta temática específica.
En el primer capítulo se desarrolla el marco teórico donde se fundamenta científicamente y se sintetiza los conceptos claves que participarán en esta investigación.
En el segundo capítulo se muestra la metodología, instrumentos, procedimientos empleados para obtener información, recolección de datos y análisis de los resultados.
En el tercer capítulo se detalla el marco propositivo que es la implementación de una guía basada en la evidencia para el correcto uso de transfusiones sanguíneas que permitirá mejorar la calidad en la terapia transfusional y la recuperación poscesárea en el área Ginecobstetricia del HPGL.
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La significación práctica: Al desarrollar un Protocolo basado en evidencia para optimizar el uso de transfusiones sanguíneas y sus alternativas podremos concientizar en el personal de salud hacia un lineamiento a seguir para mejorar la calidad de tratamiento, reducir estancia hospitalaria y costes de giro de cama, colaboraremos con el Banco de sangre en el sentido de que se reducirán las transfusiones innecesarias, y dispondremos de más unidades de sangre para los pacientes que realmente lo necesiten.
8 CAPITULO 1
MARCO TEORICO
1. TRASFUSIONES SANGUINEAS
La transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos continúa ocupando un lugar prominente en la medicina del siglo XXI y gracias a los esfuerzos invertidos se han logrado unos niveles de seguridad inigualados hasta ahora. Sin embargo, como otras muchas terapéuticas, sigue presentando riesgos potenciales que sólo pueden ser minimizados si todas las actividades relacionadas con la recolección, preparación y transfusión de componentes sanguíneos se realizan siguiendo protocolos de trabajos definidos sobre la base de preservar al máximo la seguridad del donante y receptor.
El primer paso es la indicación, que debe estar fundamentada en guías actualizadas y contrapesarse con el conocimiento de los riesgos actuales asociados a la transfusión, y el siguiente paso es elegir cuál componente es el más adecuado para corregir la situación demandante.
1.1 DONACIÓN
9 1.2 PRUEBAS ANALÍTICAS
Las donaciones de sangre y componentes son sometidas a una serie de determinaciones analíticas, entre las que se incluyen el grupo sanguíneo ABO y Rh(D) (incluyendo las formas débiles),escrutinio de anticuerpos antieritrocitarios irregulares, el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, los anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 1 y 2, anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (VHC),detección genómica directa del VHC y aun así existe un riesgo residual mínimo relacionado, entre otras causas, con las donaciones realizadas durante el “período ventana”, período silente aún para los marcadores de detección.
1.3 ETIQUETADO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
Datos del centro procesador.
Nombre del producto, incluyendo cualquier modificación realizada en su composición final Número de identificación de la donación.
Grupo ABO y Rh (D).Otros sistemas antigénicos cuando sea necesario. Fechas de extracción y caducidad (y hora del día cuando sea necesario). Resultados de la detección de marcadores infecciosos.
Anticoagulantes y/o conservantes utilizados. Volumen del producto.
Temperatura y condiciones de conservación.
1.4 CONSENTIMIENTO INFORMADO
10
Situaciones en las que la no intervención constituya un grave peligro para la salud pública. Situaciones de urgencia, con riesgo de muerte o de lesiones irreversibles.
Cuando se considera que el paciente no es competente para entender la información y/o para tomar una decisión.
En circunstancias en las que haya un imperativo legal.
En aquellos casos en los que el enfermo se niega a recibir la información, se le debe preguntar si desea que se la dé a otra persona.
Debe incluir en el consentimiento:
Descripción del procedimiento diagnóstico o terapéutico propuesto.
Riesgos y posibles efectos secundarios, especialmente los más importantes, así como los infrecuentes pero no excepcionales.
Riesgos personalizados relacionados con las circunstancias individuales del paciente. Beneficios esperados y riesgos previsibles en el caso de no realizarse el procedimiento.
Posibles alternativas diagnósticas o terapéuticas, con explicación de riesgos y beneficios y argumentos por los que el médico elige una de éstas.
Ofrecimiento del médico para ampliar la información Libertad del enfermo para reconsiderar su decisión
1.5 DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES SANGUINEOS:
1.5.1 CONCENTRADOS DE GLÓBULOS ROJOS:
11 1.5.2 CONCENTRADO DE PLAQUETAS:
1.5.3 PLASMA FRESCO CONGELADO:
1.5.4 CRIOPRECIPITADO: 1-2 CP
1.4 CRIO
12
1.6 REACCIONES ADVERSAS PROVOCADAS POR TRANSFUSIÓN DE HEMOCOMPONENTES:
La transfusión de componentes sanguíneos presenta en la actualidad un alto nivel de seguridad, sin embargo, aún posee riesgos que obligan a considerar los beneficios reales versus las complicaciones. Los efectos adversos y riesgos asociados a la transfusión de hemocomponentes se clasificarán de la siguiente manera
1.6.1 COMPLICACIONES AGUDAS INMUNOLÓGICAS:
1.6.1.1 REACCIÓN TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICA
Es el efecto adverso asociado a la transfusión más grave. Los hematíes transfundidos son destruidos de forma aguda por anticuerpos presentes en el plasma del receptor. La causa más frecuente es la incompatibilidad ABO, que ocurre con una frecuencia entre 1/6.000 y 1/20.000 unidades transfundidas debida a errores de identificación en cualquiera de las fases de la cadena transfusional. Es la causa
13
más frecuente de muerte evitable asociada a la transfusión (1/100.000 y 1/500.000 unidades transfundidas).
Clínica: La sintomatología inicial es frecuentemente dolor torácico o lumbar, taquicardia, disnea, escalofríos, fiebre, sangrado, e incluso shock. Puede acompañarse con las siguientes alteraciones en los exámenes: hemoglobinemia, hemoglobinuria, aumento de la bilirrubina sérica, prueba de la antiglobulina humana positiva y alteración de las pruebas de coagulación En pacientes anestesiados los primeros signos pueden ser la hipotensión y los secundarios a la instauración de una coagulación intravascular diseminada (CID).
1.6.1.2 REACCIÓN TRANSFUSIONAL FEBRIL NO HEMOLÍTICA:
La causa más frecuente es la presencia de citoquinas en el producto transfundido, liberadas por los leucocitos o las plaquetas principalmente durante el periodo de almacenamiento. También podría deberse a la presencia de anticuerpos antileucocitarios en el plasma del receptor. La leucorreducción universal ha disminuido notablemente los episodios de reacción febril no hemolítica. La disminución es significativa, cercana al 50 %, en el caso de la transfusión de hematíes y aún más importante, superior al 90 %, en las asociadas a transfusión de concentrados de plaquetas.
Clínica: Se produce un aumento de temperatura superior a 1ºC durante, o hasta 2 horas después de finalizada la transfusión. Suele acompañarse de escalofríos, no hay hipotensión, ni shock. Se trata de un diagnóstico de exclusión, y debe tenerse en cuenta que las reacciones febriles pueden ser el primer síntoma de reacciones muy graves como la contaminación bacteriana o las reacciones hemolíticas.
1.6.1.3 REACCIONES TRANSFUSIONALES ALÉRGICAS
Se presentan en aproximadamente el 1% de los pacientes transfundidos. Se deben a la existencia de alguna sustancia en el producto transfundido (proteínas, fármacos, etc.) a la cual el receptor es alérgico.
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1.6.1.4 LESIÓN PULMONAR AGUDA ASOCIADA A TRANSFUSIÓN (TRALI):
Se trata de un edema pulmonar no cardiogénico. No existe certeza en relación con la patogénesis del TRALI, una de las hipótesis más aceptadas es la denominada “teoría de los dos eventos”, en la que se postula que el TRALI estaría ocasionado por dos eventos independientes, el primero respondería a circunstancias clínicas propias del receptor, que provocarían daño endotelial pulmonar y el segundo vendría ocasionado por la infusión pasiva de anticuerpos o modificadores de la respuesta biológica, incluyendo lípidos activos, procedentes del donante.
Incidencia: La incidencia real de TRALI es desconocida. En Estados Unidos la incidencia de TRALI comunicados es aproximadamente de 1/5.000 transfusiones. En Europa la incidencia es menor, aproximadamente 1/8.000 transfusiones. Muchas opiniones de expertos coinciden en que TRALI es una complicación transfusional sub diagnosticada.
Clínica: Se caracteriza por escalofríos, fiebre, cianosis, hipotensión e insuficiencia respiratoria, después de la transfusión de un volumen de componente sanguíneo que habitualmente no produce hipervolemia. La expresividad clínica del cuadro puede ser variable: desde una caída en la saturación de oxígeno de la sangre hasta un síndrome de distress respiratorio del adulto. Generalmente aparece entre 2 y 4 horas después de la transfusión.
1.6.1.5 ALOINMUNIZACIÓN CON DESTRUCCIÓN INMEDIATA DE PLAQUETAS:
Se produce en pacientes con anticuerpos anti-HLA o anti antígenos plaquetarios específicos, por transfusiones o embarazos previos. Estos anticuerpos producen la destrucción de las plaquetas que contengan el antígeno correspondiente, manifestándose generalmente por incrementos menores a los esperados inmediatamente tras la transfusión de plaquetas. Debe diferenciarse de aquellos casos de supervivencia acortada de las plaquetas por razones no inmunológicas (CID, sepsis, esplenomegalia; etc.). La refractariedad plaquetaria es una complicación relativamente frecuente en pacientes que reciben soporte crónico con concentrados de plaquetas (5 – 15 %).
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Clínica: Puede no presentar ninguna clínica añadida a la propia de la plaquetopenia que indujo a la transfusión de plaquetas. En ocasiones se observa una reacción transfusional de tipo escalofríos con hipertermia, cuando se administra la transfusión de plaquetas incompatibles.
1.6.2 COMPLICACIONES AGUDAS NO INMUNOLÓGICAS:
1.6.2.1 CONTAMINACIÓN BACTERIANA
Se trata de una complicación poco frecuente, pero de consecuencias potencialmente mortales. Se sospecha que entre el 0.002 y el 0,4 % de los concentrados de glóbulos rojos y el 0,01 y el 1 % de los concentrados de plaquetas pueden estar contaminados con bacterias, mayoritariamente procedente de la flora saprófita cutánea existente en la piel del donante. La presencia de las bacterias en los componentes sanguíneos suele deberse a la persistencia de los gérmenes en la zona de la punción. En general los gérmenes gram negativos se asocian a la contaminación de los concentrados de hematíes, mientras que los gram positivos suelen ser los responsables de las sepsis producidas por los concentrados de plaquetas ya que éstos últimos mueren a temperaturas de 4-6°C, que es la que corresponde a la de almacenamiento de los concentrados de glóbulos rojos. Cambios en la coloración de los concentrados de hematíes o la desaparición en los “remolinos” de los concentrados de plaquetas nos deben poner sobre aviso de riesgo de contaminación.
Clínica: Se caracteriza por la presencia de fiebre alta, escalofríos, hipotensión y shock durante o inmediatamente después de la transfusión.
1.6.2.2 SOBRECARGA CIRCULATORIA
Existe el riesgo de provocar una sobrecarga de volumen con velocidad desde transfusión superior 2-4 ml/kg /hora, sobre todo en pacientes con anemia crónica (con volumen plasmático normal o aumentado) y en pacientes con funciones cardiacas o renales comprometidas.
16 1.6.2.3 HEMÓLISIS NO INMUNE:
Existen diversas situaciones capaces de provocar la hemólisis de hematíes del donante o del receptor durante el acto transfusional, y cuyo origen no es inmune: hemólisis mecánica por ciertas válvulas cardiacas o circulación extracorpórea, la infusión de soluciones hipotónicas o determinados medicamentos en la misma vía de transfusión, el calentamiento excesivo de los hematíes, contaminación bacteriana de la unidad de sangre, etc.
Clínica: La primera manifestación suele ser hemoglobinuria, y la presencia de hemoglobinemia, que alertan de la posible hemólisis intravascular. Posteriormente se producirá un aumento de la bilirrubina sérica.
1.6.2.4 REACCIONES HIPOTENSIVAS
Se las ha relacionado con la generación de citoquinas (generalmente bradiquinina) durante la filtración de componentes sanguíneos celulares en la cabecera del enfermo, especialmente si éste está recibiendo tratamiento con fármacos inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina. Debido a la corta vida media de la bradiquinina, estas reacciones no se observan cuando la leucorreducción es realizada pre almacenamiento.
Clínica: Cuadro de hipotensión sistólica y/o diastólica al poco de inicio de la transfusión. Se suele acompañar de síntomas o signos respiratorios (disnea y/o hiperemia) y un tercio de los casos presentan manifestaciones alérgicas (urticaria, prurito, eritema facial).
1.6.3 COMPLICACIONES TARDIAS INMUNOLOGICAS:
1.6.3.1 REACCIÓN HEMOLÍTICA RETARDADA:
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con los hematíes recientemente transfundidos puede producir una reacción hemolítica de carácter extravascular, que rara vez compromete la vida del paciente, o precisa tratamiento de soporte.
Clínica: La inmunización primaria pocas veces produce hemólisis de los hematíes transfundidos y por lo tanto no se suele acompañar de ninguna sintomatología clínica. En la respuesta anamnésica a una inmunización previa, los datos clínicos más frecuentes son febrícula, malestar general, ligera ictericia a los 3 a 7 días de la transfusión, lo que hace difícil su asociación con la transfusión. La sospecha diagnóstica se produce ante una caída inexplicable de la hemoglobina con aparición de una prueba de antiglobulina directa positiva (coombs directo) y elevación de LDH o bilirrubina. La búsqueda de anticuerpos irregulares suele ser entonces positivo
1.6.3.2 ALOINMUNIZACIÓN FRENTE A ANTÍGENOS CELULARES O DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
La inmunización puede evidenciarse tiempo después de la transfusión, y generalmente sin sintomatología clínica. Si posteriormente se administran componentes que contienen los antígenos correspondientes, puede provocarse un acortamiento de la vida media de los mismos acompañado, o no, de clínica.
1.6.3.3 PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL
El púrpura postransfusional (PPT) se manifiesta por un descenso brusco de plaquetas después de una transfusión, en un paciente con sensibilización previa, por transfusión o gestación. Casi siempre se trata de mujeres multíparas, en las que se produce una brusca respuesta anamnésica dirigida frente el antígeno de alta frecuencia plaquetar HPA-1 (conocido formalmente como PL-A1). Con mucha menos frecuencia se han visto implicados otros antígenos, diferentes del HPA-1 en casos de PPT.
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existencia de complejos inmunes que se adhieren a las plaquetas antígeno-negativos, dando lugar a una destrucción acelerada por el sistema reticuloendotelial, o la producción precoz, en la respuesta inmune, de autoanticuerpos o aloanticuerpos con reacción cruzada con las plaquetas autólogas.
Clínica: La aparición de trombopenia, muchas veces acompañada de púrpura petequial, en los 3-10 días siguientes a la transfusión de concentrado de hematíes o plaquetas. En un cuadro de PPT los niveles de plaquetas pueden ser tan bajos como 10.000-20.000/µL y, pueden persistir durante semanas.
1.6.3.4 ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED POSTRANSFUSIONAL (EICH):
Se trata de una complicación, casi siempre fatal originada por la transfusión de linfocitos T viables a pacientes con una inmunodepresión intensa (receptores de progenitores hematopoyéticos, transfusión intrauterina, enfermedad de Hodgkin, etc.) o receptores inmunocompetentes que comparten algún halotipo con el donante (familiares en primer o segundo grado, o pacientes transfundidos con productos HLA compatibles seleccionados). Los linfocitos injertan y proliferan, atacando diversos órganos y tejidos del receptor.
Clínica: El cuadro clínico comienza unos días después de la transfusión (entre 10 y 15) acompañado de fiebre, diarrea, erupción cutánea, alteraciones de las pruebas hepáticas y pancitopenia.
1.6.3.5 INMUNOMODULACIÓN:
La transfusión de componentes sanguíneos puede originar una desregulación de la inmunidad celular, y ello está asociado, en parte, con la infusión de leucocitos y sus productos (IL-4, IL-10, TGF-1).
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1.6.4 COMPLICACIONES TARDIAS NO INMUNOLOGICAS:
1.6.4.1 TRANSMISIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS:
Todas las donaciones son analizadas para la detección de agentes infecciosos como la hepatitis B, hepatitis C, VIH 1 y 2, o sífilis. A pesar de ello, existe un riesgo mínimo de transmisión de estos virus, producidos cuando la donación se realiza durante el período ventana silente o por limitaciones técnicas en la detección.
1.6.4.2 HEMOSIDEROSIS INDUCIDA POR TRANSFUSIÓN
En pacientes que requieren transfusiones de concentrados de hematíes de manera continuada y durante largos períodos de tiempo, se produce acumulo de hierro y puede desarrollarse una hemosiderosis. Una unidad de concentrado de hematíes contiene unos 250 mg de hierro y después de múltiples transfusiones, la sobrecarga de hierro del organismo puede llegar a ser de hasta 100g.
Clínica: El hierro se acumula en el corazón, el hígado y otros órganos, siendo principalmente preocupante el desarrollo de una miocardiopatía. La determinación periódica del nivel de ferritina sérica, permite realizar un seguimiento preciso del hierro acumulado.
1.7 INDICACIONES PARA TRANSFUNDIR:
1.7.1 GLOBULOS ROJOS
Genéricamente se pueden dividir las indicaciones en casos de anemia aguda, anemia crónica y anemia preoperatoria.
20
deberán determinar la actuación terapéutica. Una vez restablecida la volemia y controlada la hemorragia, cifras de hemoglobina entre 7-9 g/dl son suficientes para mantener a un adulto con una buena oxigenación hística, y solamente se transfundirá si existen síntomas de hipoxia tisular
Indicaciones:
Hb< 7 g/dl en paciente previamente sano.
Hb< 8 g/dl en paciente con hemorragia incontrolada o dificultad de adaptación a la anemia
Hb< 9 g/dl en paciente con antecedentes de insuficiencia cardiaca coronaria.
Reponer factores de coagulación según estudio de hemostasia cuando las pérdidas sean
mayores a una volemia.
En caso de anemia crónica, la transfusión está indicada cuando la anemia es sintomática y refractaria al tratamiento etiológico. De forma general cuando la concentración es mayor de 10 g/dl de hemoglobina la transfusión casi nunca está indicada, salvo en anemias congénitas de la infancia. La decisión depende de otros criterios clínicos cuando está comprendida entre 5-8 g/dl, mientras que la mayoría de los enfermos requieren transfusiones repetidas si no alcanzan cifras mayores de 5 g/dl.
En cuanto a la anemia preoperatoria, hay que señalar que no existe una cifra de hemoglobina determinada por debajo de la cual no se pueda practicar una anestesia general o regional. Un adulto normovolémico con cifras de 7-8 g/dl, si está asintomático y no tiene una patología cardio-respiratoria de base, puede ser anestesiado sin riesgos de complicaciones por hipoxia, teniendo en cuenta la cifra inicial para reponer posibles pérdidas. Sin embargo, si la patología quirúrgica lo permite y la etiología de la anemia es conocida y tratable, se puede posponer la intervención hasta conseguir cifras de hemoglobina que permitan evitar la reposición de pérdidas medianas durante el acto quirúrgico (habitualmente, cifras superiores a 10 g/dl). Así tenemos:
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En enfermos con síntomas de enfermedad vascular, coronaria, cerebral o respiratoria crónicos se deberán transfundir para alcanzar una hemoglobina mayor a 8gr/dl.
Pacientes con anemias crónicas compensadas transfundir si hemoglobina es < de 6g/dl.
Anemia Postoperatoria:
En pacientes normovolémicos sin morbilidad asociada evaluar transfusión con hemoglobinas menores de 7 - 8gr/dl
En pacientes con morbilidad coronaria, pulmonar o mayores de 65 años transfundir si hemoglobina es menor de 9 - 10gr/dl.
No se recomienda transfundir:
1. Anemias tratables con productos específicos a excepción que la sintomatología obligue a tratamiento inmediato.
2. Profiláctico
3. Para mejorar el estado general del paciente 4. Como expansor plasmático
DOSIFICACIÓN:
22 ADMINISTRACIÓN:
En toda transfusión de concentrados de glóbulos rojos debe respetarse la compatibilidad ABO. Se requiere siempre realizar prueba de compatibilidad serológica entre donante y receptor. En caso de extrema urgencia se transfundirá grupo O Rh negativo previo toma de muestra para realizar la clasificación del receptor y la prueba de compatibilidad de todas maneras. La transfusión debe comenzar lentamente 10 gotas /min observando aparición de alguna sintomatología los primeros 5 a 10 minutos. El goteo siguiente dependerá de la tolerancia cardiovascular del receptor. En un adulto sin problemas cardiovasculares una unidad puede transfundirse en 1 a 2 horas (30 a 60 gotas/min.) No debe prolongarse la transfusión de una unidad más de 4 horas, si se prevé que así será deberá fraccionarse por medio de un circuito de conexión estéril para almacenar la alícuota correctamente
1.7.2 PLAQUETAS
TRANSFUSIÓN PROFILÁCTICA:
En pacientes con insuficiencia medular (aplasia, enfermedades hemato - oncológicas, quimioterapia, transplante médula), transfundir con recuentos menores a 10 x 109 /L.
Cuando existe otro factor de riesgo de hemorragia como infecciones graves, tratamiento anticoagulante etc. transfundir con recuentos menores a 20 x 10 9/L.
En procedimientos invasivos como instalación de catéter, endoscopía, fibrobroncoscopía, etc., transfundir para mantener recuentos sobre 50 x 10 9/L. Procedimientos oculares o de SNC
mantener recuentos superiores a 20 x 109 /L
TRANSFUSIÓN TERAPEÚTICA:
Se realiza cuando hay un defecto cuantitativo o cualitativo de plaquetas más hemorragia atribuible a este defecto. Se recomienda transfundir con menos de 50 x 109/L si el defecto es de número. Si el
23 No se recomienda transfundir:
Trombocitopenias secundarias a aumento de la destrucción por autoanticuerpos,
Púrpura Trombocitopénica Inmune. La excepción está dada por hemorragias graves gastrointestinales, hemorragias del sistema nervioso central y oculares.
Púrpura Trombocitopénica Trombótica Trombocitopenia por Heparina
DOSIFICACIÓN:
Para un adulto corresponde a una unidad por cada 10 kilos de peso. En condiciones normales una transfusión de dosis terapéutica de plaquetas obtenida de donaciones de sangre o de plaquetoféresis debe aumentar el recuento de plaquetas en el paciente en un 30 a 50 x 109/L., tomado a los 10 minutos
o media hora de finalizada la transfusión
ADMINISTRACIÓN:
No es necesario realizar pruebas de compatibilidad si el contenido de glóbulos rojos es menor a 2ml en el concentrado plaquetario. Es conveniente que la transfusión sea ABO y Rh compatible. En el caso que la transfusión sea de un componente Rh positivo a un paciente Rh negativo la sensibilización se puede evitar mediante el uso de inmunoglobulina antiD. La transfusión debe realizarse a través de un filtro de 170-200um en 20 a 30 minutos. No debe exceder a las 4 horas para evitar el riesgo de la contaminación bacteriana.
1.7.3 PLASMA:
Las indicaciones de transfusión de plasma son limitadas y siempre se deben intentar alternativas a ésta que no estén asociadas a riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas.
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Cuando exista hemorragia grave en concomitancia con pruebas de coagulación alteradas en:
Transfusión masiva Transplante hepático
Déficit de vitamina K que no permita esperar respuesta a ésta. Neutralización inmediata de efecto de anticoagulantes orales Coagulación intravascular aguda
Hemorragias secundarias a tratamientos trombolíticos Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea
Cuando hay ausencia de clínica, pero con pruebas de coagulación alteradas en:
Déficit congénitos de factores de coagulación cuando no se cuenta con concentrados de factores específicos y serán sometidos a un procedimiento invasivo
Con anticoagulación oral y cirugía urgente que no puede esperar efecto de vitamina K endovenosa.
No se recomienda transfundir:
1. Como expansor de volumen o para mejorar presión oncótica 2. Para aportar inmunoglobulinas
3. Profiláctico para procesos invasivos menores 4. Para mejorar nutrición o proteinemia
DOSIFICACIÓN: 10 a 20 ml/Kg
ADMINISTRACION:
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unidad de plasma de 200 a 300ml se transfundirá en 20 a 30 minutos, si las condiciones del paciente no permiten esa velocidad, no se deberá demorar más de dos horas en transfundirse para preservar los factores lábiles de la coagulación.
1.7.4 CRIOPRECIPITADO
Su utilización es de uso restringido. Sólo estará indicado cuando no haya acceso a productos liofilizados de Factor VIII, factor von Willebrand, fibrinógeno.
INDICACIONES:
Hemofila A
Enfermedad de von Willebrand
Hipofibrinogenemia
Disfibrinogenemia.
DOSIFICACION:
1bolsa por cada 10 kilos de peso
ADMINISTRACION:
Debe administrarse en 10 a 20 minutos. Nunca en más de dos horas
1.7.5 HEMOCOMPONENTES CELULARES LEUCORREDUCIDOS
Una unidad de concentrado de glóbulos rojos contiene en promedio 1x 109 leucocitos. Estos pueden
eliminarse por centrifugación, lavado, congelación o desglicerolización y filtración. Este último es el más recomendado y más ampliamente utilizado.
RECOMENDACIONES DE LEUCORREDUCCION
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Pacientes que necesitarán soporte transfusional a largo plazo, ej: anemias aplásicas, mielodisplasias, hemoglobinuria paroxística nocturna, Insuficiencia renal crónica, etc. Pacientes que serán sometidos a transplante de médula, hígado, riñón.
1.7.6 HEMOCOMPONENTES CELULARES IRRADIADOS:
Se utiliza para disminuir el riego de reacción injerto vs. Huésped transfusional. Esta es una complicación rara y grave. Puede afectar a personas inmunocomprometidas e inmunocompetentes. Es provocado por los linfocitos T presentes en el donante, los cuales reconocen como extraños antígenos celulares del receptor.
RECOMENDACIONES DE HEMOCOMPONENTES IRRADIADOS.
Inmunodeficiencias congénitas Transfusión intrauterina (TIU)
Exanguinotransfusión en neonatos con antecedentes de TIU Neonatos con peso < 1250 gramos.
Transplante de células hematopoyéticas. Enfermedad de Hodgkin.
Receptores de hemocomponentes de donantes relacionados en primer y segundo grado Receptores de donantes conocidos HLA compatibles
Receptores heterocigotos para un locus HLA para el cual el donante es homocigoto Pacientes en tratamiento con drogas análogas a las purinas.
2. ALTERNATIVAS A LAS TRANSFUSIONES
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Para mostrar las últimas actualizaciones sobre alternativas a la transfusión alogénica y enfocarlas en la influencia en la hemorragia intraoperatoria, especialmente en la cesárea, y sabiendo que no toda la información existente abarca el procedimiento quirúrgico cesárea se incluirá datos sobre cirugías similares, hemorragia intraoperatoria con pérdidas equivalentes, y cirugías no planificadas como el caso de cesáreas de emergencia, para ello se tomó en cuenta el Documento de Sevilla cuya última actualización fue en junio del 2013, el cual recopila un Consenso de 6 sociedades: Anestesiología y Reanimación (SEDAR), Hematología y Hemoterapia (SEHH), Medicina Intensiva y Unidades Coronarias
(SEMICYUC), Trombosis y Hemostasia (SETH) y Transfusiones Sanguíneas (SETS) y Farmacia
Hospitalaria (SEFH) de España y expone las últimas actualizaciones sobre alternativas a las transfusiones.
2.1 ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA NO FARMACOLÓGICAS
2.1.1 TERAPIA TRANSFUSIONAL RESTRICTIVA EN PACIENTES NO SANGRANTES
Se recomienda la TCH (terapia transfusional restrictiva) para mantener cifras de hemoglobina (Hb) entre 70 y 90g/L, con objeto de disminuir la tasa transfusional. Estudios controlados realizados en pacientes críticos euvolémicos adultos y niños, incluyendo pacientes quirúrgicos, han documentado que la mayoría de las personas pueden tolerar cifras de Hb tan bajas como 70-80g/L y estos niveles de Hb son los recomendados por la Asociación Americana de Bancos de Sangre. La tolerancia del paciente a la anemia normovolémica está condicionada por la reserva cardiopulmonar, el volumen y velocidad de las pérdidas sanguíneas, y el carácter agudo o crónico de la anemia.
2.1.2 DONACIÓN PREOPERATORIA DE SANGRE AUTÓLOGA
28 2.1.3 HEMODILUCIÓN AGUDA NORMOVOLÉMICA
La HAN (hemodilución aguda normovolémica) consiste en la extracción y anticoagulación de un volumen determinado de sangre y su sustitución simultánea por cristaloides y/o coloides para mantener la normovolemia. Aunque se ha utilizado la HAN extrema y otros tipos de hemodilución, la HAN moderada hasta alcanzar generalmente valores de hematocrito del 25-30% es la más empleada. Se utiliza en intervenciones de cirugía mayor con hemorragia moderada-grave y habitualmente se realiza después de la inducción a la anestesia y antes de la fase hemorrágica de la cirugía. No se recomienda el uso rutinario de la HAN como técnica única de ahorro de sangre, dada su escasa eficacia para disminuir la tasa transfusional. Los resultados de 2 metanálisis demostraron una pequeña reducción significativa de la tasa transfusional. Sin embargo, la eficacia de la HAN quedó prácticamente eliminada cuando existía un protocolo de transfusión y cuando se asoció o se comparó con otras técnicas de ahorro de TSA (DPSA, ácido tranexámico e hipotensión controlada)
2.1.4 RECUPERACIÓN PERIOPERATORIA DE SANGRE AUTÓLOGA
La RSA (recuperación perioperatoria de sangre autóloga) puede efectuarse en diversas intervenciones quirúrgicas en las que se produce un sangrado significativo. En el periodo intraoperatorio, la RSA se realiza utilizando dispositivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el campo quirúrgico, retornándola al paciente en forma de concentrado de hematíes en suero salino. En el periodo postoperatorio, la RSA consiste en la recolección y reinfusión de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios. Cuando no se efectúa recuperación intraoperatoria, la postoperatoria se realiza habitualmente con dispositivos que recuperan y reinfunden sangre total filtrada y no lavada. Se sugiere el uso de la RSA intraoperatoria de sangre lavada, filtrada y/o irradiada para disminuir la tasa transfusional en intervenciones de cirugía tumoral hepática o urológica, traumatismos abdominales, cesárea o ruptura de embarazo ectópico.
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2.1.5 TROMBOELASTOGRAFÍA. MANEJO DE LA COAGULACIÓN A LA CABECERA DEL PACIENTE
La TEG (tromboelastografía) es un método que valora las propiedades viscoelásticas de la coagulación de forma global (modelo celular de la coagulación). Presenta los resultados gráficamente, permitiendo valorar la formación y la lisis del coágulo en menos de 10min. Puede ser realizada a la cabecera del paciente (point-of-care) y tiene las siguientes ventajas sobre los test convencionales de la coagulación:
1. Rapidez en la obtención de resultados, conduciendo a decisiones clínicas precoces 2. Valoración global de la coagulación en sangre total
Los pacientes quirúrgicos manifiestan diferentes alteraciones de la coagulación, que deben tratarse de forma individualizada. La TEG permite la administración individualizada de hemocomponentes (concentrados de plasma y plaquetas) y de concentrados de factores de coagulación (FBN y complejo protrombínico
2.2 ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS
La reducción de las pérdidas sanguíneas perioperatorias es primordial a la hora de disminuir la exposición del paciente a la transfusión de sangre alogénica (TSA). Puede conseguirse con un manejo adecuado de antiagregantes y anticoagulantes, con el mantenimiento de la normotermia, hipotensión controlada, inducida o permisiva, la realización de una hemostasia quirúrgica cuidadosa y, cuando sea posible, de una cirugía mínimamente invasiva, el uso selectivo de drenajes, y en su caso, con la mínima presión de aspiración. Finalmente, debe valorarse la administración de fármacos que, al incrementar los niveles de los factores de coagulación, puedan favorecer la formación del coágulo, aseguren su estabilidad y/o retrasen su lisis.
2.2.1 CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO
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evitar trombogenicidad tras su administración, los CCP contienen proteína C, proteína S, antitrombina III y/o heparina. Cuando el objetivo de administrar CCP es evitar el sangrado en pacientes que van a ser sometidos a cirugía u otros procedimientos invasivos, o disminuirla hemorragia en pacientes con sangrado activo, la mayoría de los estudios documentan disminución o cese del sangrado
2.2.2 FIBRINÓGENO
La presencia de niveles adecuados de FBN (fibrinógeno) es crítica para lograr una hemostasia eficaz. La concentración plasmática de FBN es de 1,5-4,5g/L. El FBN facilita la agregación plaquetaria y, cuando se activa mediante la trombina, forma polímeros de fibrina, que son la base de formación del coágulo. La hemorragia grave implica pérdida de factores de coagulación, incluyendo FBN. La reanimación intensa con soluciones hidroelectrolíticas diluye los factores de coagulación existentes y, como resultado, los pacientes sangrantes presentan bajos niveles plasmáticos de FBN y del resto de los factores de coagulación. Además, los coloides pueden interferir en la formación de un coágulo eficaz, al alterar su firmeza y estabilidad. Ambos mecanismos (pérdida y dilución de factores de coagulación) conducen a coagulopatía. La presencia de esta es un factor independiente de mal resultado clínico. El FBN es el primer factor plasmático en deplecionarse en la hemorragia activa; además, los niveles prequirúrgicos de FBN son predictivos del sangrado periquirúrgico. Hay 3 formas de aportar FBN: PFC, Crioprecipitado y concentrado de FBN. Se sugiere la administración de FBN para disminuir el sangrado y la tasa transfusional.
31 2.2.3 ANTIFIBRINOLÍTICOS
El ATX (Ácido tranexámico) y el e-ACA (Épsilon acido amino caproico) son análogos sintéticos de la lisina, que inhiben competitivamente la unión del plasminógeno a los residuos de lisina en la superficie de fibrina, evitando la conversión del plasminógeno a plasmina. El ATX es 10 veces más potente que el e-ACA. Se sugiere el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional en pacientes sometidos cirugía ginecológica o urológica.
En cesárea electiva, un estudio con 660 pacientes mostró que la administración de ATX reduce el volumen de sangrado, el porcentaje de mujeres con un sangrado>1.000mL y la necesidad de administrar agentes uterotónicos
.Dosis: Cesárea: 1g preoperatorio
2.2.4 DESMOPRESINA
La desmopresina (DDAVP) es un análogo sintético de la vasopresina que muestra propiedades hemostáticas derivadas de su capacidad de incrementar la adhesividad plaquetaria (aumenta la expresión del receptor GPIb plaquetario) y de incrementar los niveles plasmáticos de los factores VIII y von Willebrand desde sus lugares de producción en las células endoteliales. En pacientes sometidos a cirugía electiva no se recomienda el tratamiento con DDAVP para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional.
Un metanálisis realizado sobre 18 estudios con un total de 1.295 pacientes ha determinado que la administración de DDAVP no redujo las pérdidas sanguíneas ni la tasa transfusional.
2.2.5 FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE
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posparto. Sin embargo, no se ha observado efecto beneficioso sobre la mortalidad y solo un efecto variable sobre la morbilidad y requerimientos transfusionales.
Dosis: Si bien las dosis de rFVIIA varían entre los diferentes estudios (100g/kg), cuando se administra a pacientes con hemorragia crítica refractaria que requieren transfusión masiva, una dosis de 90g/kg parece razonable.
2.3 ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA PARA INCREMENTAR LA ERITROPOYESIS
2.3.1 HIERRO
Es bien conocido que el nivel preoperatorio de Hb es el principal factor independiente de riesgo de recibir TSA. La eritropoyesis precisa de una médula ósea sana con un aporte adecuado de diferentes nutrientes (Fe y vitaminas C, B1, B6, B12 y fólico) y hormonas (eritropoyetina, tiroideas y esteroideas). En el tratamiento postoperatorio no se recomienda el Fe oral para mejorar el nivel postoperatorio de Hb y disminuir la tasa transfusional.
2.3.1.1 Hierro intravenoso.
En el preoperatorio se sugiere el tratamiento con Fe iv en pacientes anémicos, para mejorar los niveles de Hb y reducir la tasa transfusional. En pacientes anémicos programados para cirugía ortopédica, ginecológica o digestiva, la administración de Fe iv sacarosa o carboximaltosa corrigió la anemia y redujo la tasa de TSA. En cirugía ginecológica tumoral o cesárea la administración de Fe iv mejoró significativamente los niveles postoperatorios de Hb.
Dosis:
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Fe iv: Se debe administrar la cantidad de Fe necesaria para cubrir la deficiencia total de Fe (DTH), utilizando la fórmula de Ganzoni (DTH= [Hb objetivo-Hb actual] ×peso×0,24+500), añadiendo 200mg más por cada 500ml de sangre perdida. La dosificación dependerá del preparado utilizado:
• Fe sacarosa: 3mg/kg/sesión, máximo 200mg/sesión, máximo 600mg/semana.
• Carboximaltosa de Fe: 20mg/kg/sesión, máximo 1.000mg/sesión, máximo 1.000mg/semana.
• Fe dextrano de bajo peso molecular: hasta 20mg/kg/sesión.
2.3.2 ERITROPOYETINA
La rHuEPO (eritropoyetina), obtenida por ingeniería genética, fue inicialmente autorizada para tratar la anemia de la insuficiencia renal crónica. Tras su administración por vía subcutánea o iv, mimetiza los efectos de la eritropoyetina endógena estimulando la eritropoyesis, al inhibir la apoptosis de los precursores eritroides y promover su proliferación y maduración a eritrocitos. En la actualidad, sus indicaciones se han ampliado para corregir la anemia y evitar la TSA de pacientes con quimioterapia, en neoplasias no mieloides, en programas de donación preoperatoria de sangre autóloga y en cirugía ortopédica programada.
2.4 ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA PARA INCREMENTAR EL TRANSPORTE DE OXÍGENO
2.4.1 CRISTALOIDES Y COLOIDES
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Habitualmente solo el 25% del volumen administrado permanece en el espacio intravascular. Son baratas, no alteran la hemostasia ni la función renal, y hay una gran experiencia en su empleo, sobre todo con la salina isotónica al 0,9%. Las soluciones cristaloides hipertónicas (ClNa 1,8-7,2%) pueden mejorar la hipovolemia y tendrían las teóricas ventajas de una corrección más rápida de la hipovolemia y una mejoría en la corrección del edema cerebral. Sin embargo, no existen pruebas concluyentes de su eficacia y pueden dar lugar a hipernatremia. Los coloides disponibles son los hidroxietil almidones (HEA), las gelatinas y la albúmina humana. La infusión de albúmina al 5% produce una expansión plasmática igual al 75% del volumen infundido. Las gelatinas, dado su bajo peso molecular, tienen una vida media intravascular corta (2-3h) y su capacidad expansora es limitada (70-80%). Los HEA al 6% tienen una vida intravascular media más larga (6-8h) y mayor capacidad expansora (80-120%). Los HEA son, en la actualidad, los coloides más usados para la expansión de volumen.
En pacientes con pérdidas leves o moderadas de sangre se recomienda el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa transfusional. La adecuada exposición del volumen circulante, y por tanto del gasto cardiaco, permite el mantenimiento del aporte de oxígeno a los tejidos. Los coloides podrían reservarse para los pacientes con inestabilidad hemodinámica a pesar de la infusión de cristaloides.
En pacientes con pérdidas graves de sangre se recomienda el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa transfusional. No obstante, parece justificado añadir fármacos vasoactivos, tras la reanimación inicial con cantidades moderadas de cristaloides.
Una vez restablecida la volemia, se valorará la necesidad de TSA según pruebas complementarias y pérdidas estimadas. Un metanálisis que comparó varios almidones concluyó que la administración de HEA 130/04 puede reducir significativamente las necesidades transfusionales en cirugía mayor.
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Dosis: Se recomiendan dosis iniciales de 3mL de cristaloides por ml de sangre perdida con una velocidad de infusión de 60-80mL/kg/h (preferiblemente Ringer lactato), mientras se controla la fuente de la hemorragia. El objetivo debe ser mantener una PAS de 90mmHg (hipotensión permisiva). Las soluciones de salino hipertónicas tienen el riesgo potencial de hipernatremia, por lo que solo se puede administrar una dosis única. Para los coloides, la dosis es de 1mL por ml de sangre perdida. La dosis máxima de HEA es de 20mL/kg/día para HEA 200/0,5 y de 50mL/kg/día para HEA 130/0,4. Para las gelatinas no existe en principio dosis máxima, dado que no se acumulan en el organismo, pero se recomienda no sobrepasar los 20mL/kg/día.
2.4.2 PEFLUOROCARBONADOS Y HEMOGLOBINAS MODFICADAS
36 3. CESÁREA
La operación cesárea es el procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de obtener el nacimiento de un feto, usualmente vivo, a través de una incisión en el hipogastrio que permita acceder al útero. La cesárea tiene un origen incierto y anecdótico que se remonta al año 1.500 d.C. Inicialmente la mortalidad asociada al procedimiento fue de casi el 100%. El advenimiento de la era antibiótica y la evolución de las técnicas y materiales quirúrgicos han hecho de este procedimiento obstétrico una de las cirugías más realizadas alrededor del mundo. Su implementación ha permitido mejorar el pronóstico de patologías que antes representaban una causa importante de morbimortalidad materna y perinatal tales como las distocias, las hemorragias del tercer trimestre, el bajo peso al nacer y la preeclampsia, entre otras entidades obstétricas.
La proporción de cesáreas ha aumentado sustancialmente en los últimos años en los diferentes centros hospitalarios por factores como la reducción en la paridad (aumento de nulíparas), postergación de la maternidad (aumento de primigestantes añosas), el uso de pruebas de vigilancia del bienestar fetal, alto riesgo médico-legal y factores socioeconómicos y culturales como el estrato y la preferencia social, el tipo de hospital y de aseguramiento
3.1 TIPOS DE CESÁREA
Cesárea electiva: es aquella que se realiza en gestantes con patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal. Es una intervención programada.
Cesárea en curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante el curso del parto por distintos problemas, generalmente por distocia. Se incluyen: desproporción pélvico fetal, inducción del parto fallida, distocia de dilatación o descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente para la madre ni para el feto.
37 3.2 INDICACIONES DE CESÁREA
3.2.1 INDICACIONES DE CESÁREA ELECTIVA:
De acuerdo con la evidencia médica disponible son indicaciones de cesárea electivas:
Presentación de nalgas, transversa u oblicua Macrosomia fetal
Placenta previa
Infecciones maternas: gestantes portadoras de condilomas acuminados que afecten extensivamente el canal blando. Pacientes VIH+, afectas de herpes genital.
Cesárea iterativa: ≥ 2 cesáreas anteriores (riesgo de ruptura uterina del 1,4%).
Gestantes sometidas a cirugía uterina previa con apertura de cavidad endometrial (miomectomia)
Cesárea previa con incisión uterina corporal vertical o clásica o histerotomía transversa ampliada en “T”: (riesgo de ruptura uterina del 1.6% y 6% respectivamente).
Compromiso fetal que contraindique la inducción - monitorización de la FCF del parto: (malformaciones fetales, alteraciones Doppler, alteraciones del RCTG arritmias fetales...) Patología medica materna que desaconseje parto vaginal (cardiopatía, riesgo AVC…)
En algunos casos de prematuridad, CIR (retraso de crecimiento intraútero) y gestaciones múltiples: dependerá de las circunstancias individuales de cada caso.
3.2.2 INDICACIONES DE CESÁREA EN CURSO DE PARTO o de RECURSO:
Fracaso de inducción Parto estacionado Desproporción pelvifetal
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3.2.3 INDICACIONES DE CESÁREA URGENTE / EMERGENTE:
Sospecha/perdida de bienestar fetal
DPPNI (desprendimiento previo de placenta normalmente inserta) Prolapso de cordón
Ruptura uterina
Embolia de líquido amniótico
3.3 TÉCNICAS
3.3.1 Cesárea segmentaria transversa transperitoneal (CSTT)
Es la técnica utilizada en la mayoría de las situaciones obstétricas antes descritas y también la más usada alrededor del mundo. De relativa simplicidad, permite un rápido acceso a la cavidad uterina y por ello es el método de elección. El sangrado de la pared uterina es menor gracias a la formación del segmento uterino.
3.3.2 Cesárea clásica (corporal)
En este tipo de cesárea el acceso en pared abdominal es el mismo. Sin embargo, la incisión a nivel uterino se realiza longitudinalmente a nivel de la cara anterior del cuerpo uterino. Tiene la ventaja de permitir una rápida extracción fetal. Como desventajas, se refiere que la pérdida sanguínea suele ser mayor, es más difícil de reparar, origina más adherencias y tiene mayor riesgo de ruptura en un posterior embarazo, por lo cual se contraindica un subsecuente parto vaginal. Sus indicaciones son: