Trastornos de la coagulación

(1)

Trastornos de la

coagulación

Universidad Abierta

Interamericana

Cátedra de Medicina Interna

Año 2012

(2)

Fases de la Hemostasia



Vasoconstricción del sitio afectado



Formación del trombo plaquetario



Adhesión plaquetaria (GP Ib-IX y Ia-IIa y vWF)

_{Adhesión plaquetaria (GP Ib-IX y Ia-IIa y vWF)}



Agregación plaquetaria (GP IIb-IIIa, Ca++, vWF)



Formación y estabilización de la fibrina



Formación de trombina (cascada de coagulación)

_{Formación de trombina (cascada de coagulación)}



Transformación del FBN en Fibrina



Acción de los inhibidores



Eliminación del depósito de fibrina

(fibrinolisis)



Formación de plasmina por activación del

plasminógeno por estímulo de t-PA y F XII

(3)

Púrpuras Angiopáticas



Alteraciones en la pared vascular



Angiopatías hemorrágicas

congénitas



Enfermedad de Rendu-Osler



Angiopatías hemorrágicas

adquiridas

(4)



Enfermedad de Rendu-Osler



Angiopatía neoformativa



_

malformaciones

vasculares



Herencia autosómica dominante



Teleangiectasias circunscritas que se rompen

fácilmente



hemorragias

_hemorragias



Teleangiectasias múltiples en piel y mucosas /

manchas rojo vinosas de pocos milímetros a ½

cm.



Localización en cara, manos, lengua, faringe, mucosa

oral, nasal o vaginal.



Localización interna: mucosa de vías respiratorias

_{Localización interna: mucosa de vías respiratorias}

bajas, estómago, pelvis renal.



Epistaxis, hematuria hemorragia digestiva (rara).



Tto sintomático y cauterización de presentar sangrado

(5)



Enfermedad de Schönlein-Henoch

 Púrpura angiopática por inflamación difusa con afección Púrpura angiopática por inflamación difusa con afección del endotelio.

del endotelio.

 Secundario a procesos infecciosos, fármacos, alimentos.Secundario a procesos infecciosos, fármacos, alimentos.  Fase aguda: vasculitis leucocitoclástica con necrosis Fase aguda: vasculitis leucocitoclástica con necrosis

fibrinoide de la pared de los pequeños vasos dérmicos. fibrinoide de la pared de los pequeños vasos dérmicos.  Fiebre moderada, malestar general, púrpura cutánea con Fiebre moderada, malestar general, púrpura cutánea con

manchas que adquieren relieve. manchas que adquieren relieve.

 Predominan en extremidades, glúteos, tronco, cara.Predominan en extremidades, glúteos, tronco, cara.

 Afección abdominal: colitis mucosanguinolenta, dolorosa, Afección abdominal: colitis mucosanguinolenta, dolorosa, tenesmo. Dura 2 – 3 días.

tenesmo. Dura 2 – 3 días.

 Artralgias con tumefacción de grandes articulaciones.Artralgias con tumefacción de grandes articulaciones.  Afección renal en el 50% de los pacientes.Afección renal en el 50% de los pacientes.

 Cursa en brotes.Cursa en brotes.

 Pronóstico benigno pero la alt renal puede llevar a IRC.Pronóstico benigno pero la alt renal puede llevar a IRC.  Tto: corticoides (prednisona 1 mg/kg/día), en general cura Tto: corticoides (prednisona 1 mg/kg/día), en general cura

(6)

Trombocitopenias



Centrales



Amegacariocíticas

 Depresión medularDepresión medular

 Tóxicos, fármacos, _{Tóxicos, fármacos,} infecciones

infecciones

 Invasión medularInvasión medular

 Leucemias, MTSLeucemias, MTS

 Insuficiencia medular_{Insuficiencia medular}

 Aplasia, mielofibrosis_{Aplasia, mielofibrosis}



Megacariocíticas

 Anemia perniciosaAnemia perniciosa  AlcoholAlcohol

 S. Wiskott-AldrichS. Wiskott-Aldrich  S. AlportS. Alport



Periféricas



Inmunológicas

 AgudasAgudas

 Por enf virales, Por enf virales, fármacos

fármacos

 CrónicasCrónicas

 Secundarias_Secundarias

 LES, S. LES, S.

linfoprolif, HIV, linfoprolif, HIV, cirrosis hepática, cirrosis hepática, HPN HPN

 Ideopáticas (PTI)Ideopáticas (PTI)

 HiperconsumoHiperconsumo

 Sepsis, Sepsis,

(7)



Trombocitopenias inmunológicas agudas

:



Secundarias a infecciones o fármacos,

sensibilización transfusional.



Las infecciosas son más frecuentes en niños por

_{Las infecciosas son más frecuentes en niños por}

procesos virales o vacunas.



Aparecen 1 – 2 semanas post-infección.



Duran aprox 3 meses



Cuando se producen por fármacos hay que

suspenderlos e iniciar GCT (prednisona 1

mg/kg/día) y suelen recuperarse las cifras normales

rápidamente.



La sensibilización transfusional es rara. Se produce

a los 5-8 días post-transfusión de sangre total.

(8)



Fármacos causantes de trombocitopenias por

mecanismo inmune:



AAS



Ácido valproico



Alfametildopa



Cimetidina

_Cimetidina



Cloroquina

_Cloroquina



Difenilhidantoína



Digoxina



Furosemida



Heparina



Hidroclorotiazida



Quinidina

_Quinidina

(9)



Trombocitopenias inmunológicas

crónicas

:

Púrpura trombocitopénica Ideopática Púrpura trombocitopénica Ideopática (PTI):

(PTI):

 Trombocitopenia con n° normal o aumentado de megacariocitos en _{Trombocitopenia con n° normal o aumentado de megacariocitos en}

MO, sin otra enfermedad subyacente. MO, sin otra enfermedad subyacente.

 Eliminación prematura de plaquetas cubiertas con auto-Ac_{Eliminación prematura de plaquetas cubiertas con auto-Ac}

 El principal lugar de eliminación es el bazo, pero pueden colaborar _{El principal lugar de eliminación es el bazo, pero pueden colaborar}

el hígado y la MO. el hígado y la MO.

 Cursa con brotes hemorrágicos (cutáneos) seguidos de remisión, _{Cursa con brotes hemorrágicos (cutáneos) seguidos de remisión,}

en los brotes las plaquetas descienden a < 50000/ml llegando en los brotes las plaquetas descienden a < 50000/ml llegando hasta 10000/ml en algunos casos.

hasta 10000/ml en algunos casos.

 Presencia de Ac antiplaquetarios. _{Presencia de Ac antiplaquetarios.}

 Dx: medición de IgG adheridas a la superficie de las plaquetas_{Dx: medición de IgG adheridas a la superficie de las plaquetas}  Tto: sólo se tratan los brotes hemorrágicos._{Tto: sólo se tratan los brotes hemorrágicos.}

 Corticoides: Prednisona 1,5-2 mg/kg/día por 15 días y luego se _{Corticoides: Prednisona 1,5-2 mg/kg/día por 15 días y luego se} disminuye dosis progresivamente

disminuye dosis progresivamente

 Ig EV: administración de 0,4 g/kg/día por 5 días_{Ig EV: administración de 0,4 g/kg/día por 5 días}

 Esplenectomía: elimina el lugar de destrucción plaquetaria y donde se _{Esplenectomía: elimina el lugar de destrucción plaquetaria y donde se} producen los Ac.

producen los Ac.

 Inmunosupresores: 6-mercaptopurina y azatioprina en dosis de 2,5 mg/_{Inmunosupresores: 6-mercaptopurina y azatioprina en dosis de 2,5 mg/} kg

(10)



S. trombóticos microangiopáticos: PTT/SUH:

 InfrecuentesInfrecuentes

 Anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, Anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia,

compromiso renal y puede presentar trastornos neurológicos.

 Esquistocitos en frotis Esquistocitos en frotis _ hemólisis intravascular. hemólisis intravascular.

 Ambas son expresiones de un mismo proceso patológico Ambas son expresiones de un mismo proceso patológico _ trombos plaquetarios en la microcirculación.

trombos plaquetarios en la microcirculación.

 SUH _SUH_ mayor afección renal y menos compromiso _{mayor afección renal y menos compromiso}

neurológico. Ptes más jóvenes. Ideopático o por E. coli.

 PTT PTT  se asocia a embarazo, LES, HIV, fármacos. se asocia a embarazo, LES, HIV, fármacos.  Pronóstico grave.Pronóstico grave.

 En adultos la evolución espontánea de la PTT es desfavorable En adultos la evolución espontánea de la PTT es desfavorable (mortalidad > 80%)

(mortalidad > 80%)

 El SUH suele tener mejor pronóstico pero puede llevar a la El SUH suele tener mejor pronóstico pero puede llevar a la IRC.

IRC.

 Tto: recambio plasmático (sesiones diarias hasta mantener Tto: recambio plasmático (sesiones diarias hasta mantener remisión por 48 hs)

(11)

Trombocitopatías



Congénitas



Déficit de proteínas

de mb plaquetaria



Defectos de

liberación de

plaquetas



Adquiridas



Uremia



Hepatopatías



S.

S. mieloproliferativos

mieloproliferativos



LES



Leucemia aguda



Anemia aplásica



CID



Medicamentos



AAS, Penicilinas,

(12)

Trastornos congénitos de la

coagulación



Hemofilia A

:



Anomalía congénita del facto VIII.



Afecta 1/8000-15000 varones nacidos.



Herencia ligada al cromosoma X

_{Herencia ligada al cromosoma X}



Diátesis hemorrágica afecta articulaciones, músculos,

sist genitourinario y SNC.



La frecuencia e intensidad de las hemorragias depende

de la concentración plasmática de FVIII.



El sangrado más frecuente es el articular con secuelas

degenerativas con destrucción del cartílago articular.



Las hemorragias más graves son las del SNC en general

2° a traumatismo.



Dx: prolongación del KPTT, dosaje de FVIII (-) o bajo.

_{Dx: prolongación del KPTT, dosaje de FVIII (-) o bajo.}



Tto: preparados de F VIII (según peso del pte y valor de

_{Tto: preparados de F VIII (según peso del pte y valor de}

(13)



Hemofilia B

:



Coagulopatía congénita 2° a anomalía

cuantitativa o cualitativa del F IX.



Menor incidencia que la Hemofilia A (la 1/3

parte)



Trastorno ligado al cromosoma X.



Clínicamente no se diferencia de la A.



La gravedad del cuadro hemorrágico se

relaciona con la actividad funcional del F IX.



Dx: dosaje de F IX.

(14)



Enfermedad de von Willebrand

:



Trastorno cualitativo o cuantitativo del vWF circulante.



Importante función en la interacción plaquetaria al

endotelio y actúa como proteína transportadora del F

VIII.



Es la coagulopatía congénita más frecuente.



Las hemorragias más frecuentes son las mucocutáneas.

Epistaxis, gingivorragia y metrorragia.



Dx: estudio funcional y cuantitativo del vWF circulante:

_{Dx: estudio funcional y cuantitativo del vWF circulante:}

Tipo 1 (reducido), Tipo 3 (ausente) y Tipo 2 (normal con

Fc alterada).



Tto: Desmopresina (mecanismo no conocido totalmente.

Liberación de factores desde su almacenamiento? )

(15)

Trastornos Adquiridos de la

Coagulación



Déficit de síntesis de los factores

procoagulantes

:



Déficit de Factores K dependientes

:

 Afecta a Factores II, VII, IX, X _{Afecta a Factores II, VII, IX, X}__ sintetizados en el hepatocito y _{sintetizados en el hepatocito y}

requieren vitamina K para la adecuada carboxilación

requieren vitamina K para la adecuada carboxilación  permite permite su unión a Rc celulares.

su unión a Rc celulares.

 La ingesta de 1 mg/día de vitamina K alcanza._{La ingesta de 1 mg/día de vitamina K alcanza.}

 Causas: aporte deficitario de vit K (hospitalización prolongada, _{Causas: aporte deficitario de vit K (hospitalización prolongada,}

post-operatorios), absorción defectuosa de vitamina K (fístulas post-operatorios), absorción defectuosa de vitamina K (fístulas biliares, ictericia obstructiva), déficit de transporte (hipertensión biliares, ictericia obstructiva), déficit de transporte (hipertensión portal), anticoagulación con antagonistas de vitamina K.

portal), anticoagulación con antagonistas de vitamina K.

 Clínica: equimosis y hematomas subcutáneos, hemorragias _{Clínica: equimosis y hematomas subcutáneos, hemorragias}

mucosas. Las hemorragias por exceso de ACO pueden ser graves mucosas. Las hemorragias por exceso de ACO pueden ser graves y mortales.

y mortales.

 Dx: Quick bajo._{Dx: Quick bajo.}

 Tto: aporte de vitaminaK // Plasma Fresco Congelado (para las _{Tto: aporte de vitaminaK // Plasma Fresco Congelado (para las}

urgencias) // Concentrados de Factores de Coagulación urgencias) // Concentrados de Factores de Coagulación (urgencias)

(16)



Déficit de síntesis de los factores

procoagulantes:



Enfermedad hepatocelular

:

 La diátesis hemorrágica en la enfermedad hepática es La diátesis hemorrágica en la enfermedad hepática es multifactorial.

multifactorial.

 Disminución de los factores de síntesis en el hepatocito, si Disminución de los factores de síntesis en el hepatocito, si se asocia a colestasis disminuyen los K dependientes, hay

se asocia a colestasis disminuyen los K dependientes, hay

défcit de vitamina K. Falla la síntesis de proteínas C y S.

défcit de vitamina K. Falla la síntesis de proteínas C y S. 

estado de hipercoagulabilidad.

estado de hipercoagulabilidad.  CID_CID

 Clínica: no suelen ser tan marcadas ya que hay defecto en Clínica: no suelen ser tan marcadas ya que hay defecto en la síntesis de factores de la coagulación y de los

la síntesis de factores de la coagulación y de los

inhibidores. En las hepatopatías graves

inhibidores. En las hepatopatías graves  hemorragias._hemorragias.

 Dx: Quick bajo. KPTT prolongado. Dosaje de factores.Dx: Quick bajo. KPTT prolongado. Dosaje de factores.  Tto: vitamina K (sólo si hay componente carencial), PFC Tto: vitamina K (sólo si hay componente carencial), PFC

(ante hemorragias).

(17)

Anticoagulante lúpico y

Ac antifosfolipídicos



Diferenciar 2 situaciones:



Síndrome antifosfolipídico (SAF)



Procesos asociados a Ac anti-FL



LES



Infección HIV



Insuficiencia renal



AR



Aplasia medular



PTI

(18)



SAF

: trastorno autoinmune y sistémico

de hipercoagulabilidad con trombosis

venosa y arterial recurrente.



Se asocia a historia de abortos o

nacimientos prematuros con Ac anti-FL

(+)



Anticoagulante lúpico



Anticardiolipina

(19)



Criterios Clínicos:

 Trombosis venos, arterial o de pequeños vasosTrombosis venos, arterial o de pequeños vasos

 Morbilidad obstétrica (pérdidas fetales antes de la Morbilidad obstétrica (pérdidas fetales antes de la

semana 10, partos prematuros antes de la semana 34, 3 o

+ abortos consecutivos antes de la semana 10)



Criterios de Laboratorio:

 Quick bajoQuick bajo

 KPTT prolongadoKPTT prolongado

 Dosaje de AL en plasma e 2 o + ocasiones separadas por Dosaje de AL en plasma e 2 o + ocasiones separadas por al menos 12 meses, ACA (IgM e IgG),

al menos 12 meses, ACA (IgM e IgG),

beta2-microglobulina I (IgM e IgG) en plasma en 2 o +

microglobulina I (IgM e IgG) en plasma en 2 o +

ocasiones separadas por al menos 12 meses.

Se acepta el Dx con 1 criterio clínico y 1 criterio de

laboratorio

(20)



Tratamiento:



SAF con episodios trombóticos



_

anticoagulación prolongada.



Profilaxis antitrombótica en situaciones de

riesgo: cirugías o embarazo.



En casos recurrentes se puede asocias AAS

a bajas dosis.

(21)

Coagulación Intravascular

Diseminada



Activación intravascular de la coagulación.



Se origina de una lesión de la microvasculatura

pero evoluciona con falla multiorgánica.



Es una complicación de una enfermedad

subyacente.



Se presenta con trombosis y hemorragias de

diferentes lugares.



La intensidad de las manifestaciones

trombóticas y hemorrágicas son variables

(desde alteraciones con hipercoagulabilidad en

el laboratorio hasta isquemia tisular y desde

hemorragias en sitios de punción hasta

compromiso vital)

(22)



Causas:



Sepsis



Politraumatismo y lesión tisular (aplastamiento,

cirugía mayor, quemaduras graves)



Neoplasias (tumores sólidos, sme mielo y linfo

proliferativos)



S. Obstétricos (desprendimiento de placenta, embolia

de líquido amniótico, eclampsia, feto muerto retenido)



Anomalías vasculares (aneurisma aórtico)



Procesos inmunológicos graves (reacciones

transfusionales graves, rechazo de trasplante)



Reacciones alérgicas/tóxicas graves (fármacos,

venenos)

(23)



Diagnóstico:



Enfermedad subyacente asociada a CID



Trombocitopenia < 100.000/ml



TP y KPTT prolongado



Dímero D (+)



degradación de fibrina



Déficit de proteína C

(24)



Tratamiento:



Etiológico



Plasma Fresco Congelado



Concentrados de Factores de Coagulación



Concentrados de Plaquetas



Glóbulos Rojos



Anticoagulación con HBPM



contraindicadas en situaciones de

hemorragia / Indicadas en tromboembolia,

(25)

Trombosis



El trombo es la consecuencia patológica de la

activación de un mecanismo homeostático

normal.



Puede ocluir total o parcialmente la luz

vascular.



Trombosis arterial:



alteración de la pared arterial



activación plaquetaria



Trombosis venosa:



estasis circulatoria

(26)



Factores de riesgo trombótico

:



Primarios:



Congénitos



Déficit de AT / Prot C / Prot S



Factor V de Leiden



Adquiridos



Aumento del Factor VIII

_{Aumento del Factor VIII}

(27)



Factores de riesgo trombótico:



Secundarios:

 Anomalías de la coagulación y fibrinolisis_{Anomalías de la coagulación y fibrinolisis}

 Sepsis_Sepsis

 Neoplasias_Neoplasias  Embarazo_Embarazo

 Cirugía mayor / politraumatismoCirugía mayor / politraumatismo  Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales

 Anomalías plaquetariasAnomalías plaquetarias

 S. Mieloproliferativos_{S. Mieloproliferativos}  Diabetes_Diabetes

 Trombocitopenia inducida por heparina_{Trombocitopenia inducida por heparina}

 Anomalías vascularesAnomalías vasculares

 Estasis venosa (inmovilización, obesidad, edad avanzada, Estasis venosa (inmovilización, obesidad, edad avanzada,