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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este Plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Período de cobertura: 01/01/ /31/2019

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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este Plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Período de cobertura: 01/01/2019 – 12/31/2019 Compañía BridgeSpan Health: BridgeSpan Bronze HDHP 3000 EPO OHSU Plus Cobertura para: Plan Personas y familias elegibles| Tipo de plan: EPO

1 de 6 OOB0119SBHSAEPOE El Resumen de beneficios y cobertura (SBC) le ayudará a elegir un plan de salud. El SBC le muestra cómo usted y el plan podrían compartir el costo de los servicios cubiertos de atención médica. NOTA: La información sobre el costo de este plan (llamada la prima) se le proporcionará por aparte.

Este es sólo un resumen. Para obtener más información sobre su cobertura o para obtener una copia de los términos completos de cobertura, diríjase a bridgespanhealth.com/go/2019/policy/OR/BronzeHDHP6000EPO-300Ex o llame al 1 (855) 857-9943. Para obtener las definiciones generales de los términos comunes como monto permitido, facturación de saldo, coaseguro, copago, deducible, proveedor, u otro término subrayado, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en la página web healthcare.gov/sbc-glossary o puede llamar al 1 (855) 857-9943 para solicitar una copia.

Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante esto:

¿Cuál es el deducible

general? Dentro de la red: $0 Fuera de la red: No corresponde Vea la tabla de Eventos Médicos Comunes a continuación para los costos por los servicios que este plan cubre. ¿Hay servicios cubiertos

antes de que alcance su

deducible? No.

Usted tiene que satisfacer el deducible antes de que este plan pague por cualquier servicio.

¿Existen otros deducibles

para servicios específicos? No. Usted no tiene que alcanzar los deducibles para servicios específicos. ¿Cuál es el límite de

desembolso directo para

este plan? No corresponde. Este plan no tiene un límite de desembolso directo para sus gastos.

¿Qué no está incluido en el límite de desembolso

directo? No corresponde. Este plan no tiene un límite de desembolso directo para sus gastos.

¿Pagará menos si usa a un proveedor dentro de la red?

Sí. Consulte la página web

bridgespanhealth.com/go/OHSUPlus o llame al 1 (855) 857-9943 para obtener una lista de los proveedores dentro de la red.

Este plan usa a un proveedor dentro de la red. Usted pagará menos si usa a un proveedor en la red del plan. Usted pagará el máximo si usa a un proveedor fuera de la red, y podría recibir una factura de un proveedor por la diferencia entre el cobro del proveedor y lo que su plan paga (facturación de saldo). Tome en cuenta que su proveedor de la red podría usar a un proveedor fuera de la red para algunos servicios (como pruebas de laboratorio). Consulte con su proveedor antes de obtener los servicios.

¿Necesita una remisión para

(2)

Todos los costos de copago y coaseguro que se muestran en esta tabla son después de que se ha alcanzado su deducible, si se aplica un deducible.

Evento médico común Servicios que puede necesitar

Lo que usted pagará

Limitaciones, excepciones, y otra información importante

Proveedor dentro de la red

(Usted pagará lo mínimo)

Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo) Si visita el consultorio o la clínica del proveedor de atención médica

Consulta con el médico de atención primaria por

una lesión o enfermedad Sin cargo No cubierto La cobertura incluye visitas de atención primaria dentro de la red en una clínica minorista. Visita al especialista Sin cargo No cubierto

Atención

preventiva/pruebas de

detección/vacunas Sin cargo No cubierto

Usted debe pagar por los servicios que no son

preventivos. Pregúntele a su proveedor si los servicios necesarios son preventivos. Luego revise lo que su plan pagará.

Si se realiza una prueba

Prueba de diagnóstico (rayos X, análisis de

sangre) Sin cargo No cubierto Ninguna

Imágenes (PET/TC, IRM) Sin cargo No cubierto

Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o estado médico Hay más información acerca de la cobertura de medicamentos recetados disponible en bridgespanhealth.com/g o/druglist/2019/6tier. Medicamentos genéricos preferidos y medicamentos genéricos

Sin cargo/medicamento con receta médica preferido de farmacia minorista

Sin cargo/receta médica en farmacia de pedido por correo preferida

Sin cargo/receta médica en farmacia minorista Sin cargo/receta médica en farmacia de pedido por correo

Sin cobertura para medicamentos con receta médica que no están en la lista de medicamentos.

Sin cobertura para medicamentos con receta médica en una farmacia fuera de la red.

La cobertura se limita a un suministro para 90 días minorista (1 copago por suministro para 30 días), suministro para

90 días en pedidos por correo o suministro para 30 días de medicamentos autoinyectables de quimioterapia contra el cáncer y de especialidad, (incluyendo preferidos).

El primer suministro de medicamentos especializados designados (incluyendo preferidos) podría ser provisto en una farmacia minorista, suministros adicionales y cualquier suministro de otro medicamento

especializado no designado (incluyendo preferidos) se deben proporcionar en una farmacia especializada. Medicamentos de marca

preferidos Sin cargo/receta médica en farmacia de pedido por correo Sin cargo/receta médica minorista Medicamentos de marca Sin cargo /receta médica en farmacia de pedido por Sin cargo/receta médica en farmacia minorista

correo Medicamentos de

especialidad preferidos y medicamentos de

especialidad

Sin cargo/receta médica en farmacia minorista Sin cargo/receta médica en farmacia minorista

(3)

Evento médico común Servicios que puede necesitar

Lo que usted pagará

Limitaciones, excepciones, y otra información importante

Proveedor dentro de la red

(Usted pagará lo mínimo)

Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo

máximo) Si se somete a una

cirugía ambulatoria

Honorarios del centro (ej., centro de cirugía

ambulatoria) Sin cargo No cubierto Ninguna

Honorarios del

médico/cirujano Sin cargo No cubierto Ninguna

Si necesita atención médica inmediata

Atención en la sala de

emergencias Sin cargo No cubierto Ninguna

Transporte médico de

emergencia Sin cargo No cubierto Ninguna

Atención médica de

urgencia Sin cargo No cubierto Ninguna

Si lo hospitalizan

Honorario del centro (por ej. una habitación de

hospital) Sin cargo No cubierto Ninguna

Honorarios del

médico/cirujano Sin cargo No cubierto Ninguna

Si necesita servicios de salud mental, salud conductual o por abuso de sustancias

Servicios para pacientes

ambulatorios Sin cargo No cubierto Ninguna

Servicios a pacientes

hospitalizados Sin cargo No cubierto Ninguna

Si usted está embarazada

Visitas al consultorio Sin cargo No cubierto La cobertura incluye la terminación del embarazo. La ley prohíbe el financiamiento público de ciertas terminaciones del embarazo que están cubiertas. Los pagos de la prima se separan para asegurar el cumplimiento.

Servicios profesionales

para nacimientos/partos Sin cargo No cubierto Servicios del centro para

nacimientos/partos Sin cargo No cubierto

Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades de salud especiales

Atención médica en el

hogar Sin cargo No cubierto Ninguna

Servicios de rehabilitación Sin cargo No cubierto Limitado a 30 días como paciente hospitalizado (hasta 60 días por lesión de la cabeza o la médula espinal) y 30 visitas como paciente ambulatorio para servicios de rehabilitación y habilitación/año respectivamente. Incluye fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional.

Servicios de habilitación Sin cargo No cubierto

Servicios de enfermería

(4)

Evento médico común Servicios que puede necesitar

Lo que usted pagará

Limitaciones, excepciones, y otra información importante

Proveedor dentro de la red

(Usted pagará lo mínimo)

Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo

máximo) Equipo médico duradero Sin cargo No cubierto

Limitado a 1 peluca sintética/año y 1 par de anteojos o lentes de contacto/año debido a problemas médicos o quirúrgicos graves que no sean procedimientos de refracción.

Servicios de cuidados

paliativos. Sin cargo No cubierto

Limitado a 30 días como paciente hospitalizado o días de relevo como paciente ambulatorio/de por vida (limitado a un máximo de 5 días consecutivos para atención de relevo cada vez).

Si su hijo necesita atención dental o de la vista

Examen de la vista para

niños Sin cargo No cubierto Limitado a 1 examen de rutina/año para personas menores de 19 años de edad.

Anteojos para niños Sin cargo No cubierto

Limitado a 1 par de anteojos (2 lentes) y 1

montura/año para personas menores de 19 años de edad. Los marcos de un médico de VSP están limitados a Otis & Piper Eyewear Collection. Chequeo dental para

niños Sin cargo No cubierto Atención dental pediátrica excluida.

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:

Servicios que su plan generalmente NO cubre (revise su póliza o documento del plan para obtener más información y una lista de cualquier otro servicio excluido.)

• Acupuntura • Cirugía bariátrica • Atención quiropráctica

• Cirugía cosmética, excepto en ciertas situaciones

• Atención dental (Adulto y pediátrica) • Tratamiento de la infertilidad

• Atención a largo plazo

• Servicios no de emergencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos o Bridgespan área de servicio.

• Atención privada de enfermería

• Atención de la vista de rutina, incluye accesorios para la vista (adulto)

• Atención de rutina de los pies, excepto para pacientes diabéticos

• Programas para bajar de peso, a menos que lo exija la ley

Otros servicios cubiertos (se pueden aplicar limitaciones a esos servicios. Esta no es una lista completa. Consulte su documento del plan).

• Aborto • Aparatos auditivos

Sus derechos de continuar la cobertura: Hay agencias que pueden ayudar si usted desea continuar su cobertura después de que termine. La información de contacto de esas agencias es la siguiente: la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Empleado, del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos,

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llamando al 1 (866) 444-3272 o en dol.gov/ebsa/healthreform, o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Centros de Información para el Consumidor y Supervisión de Seguros, llamando al 1 (877) 267-2323 extensión 61565 o en cciio.cms.gov o el departamento de seguros de su estado. También se puede comunicar con el plan llamando al

1 (855) 857-9943. Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles para usted a través del Mercado de seguros de salud. Para obtener más información sobre el Mercado, visite la página web HealthCare.gov o llame al 1 (800) 318-2596.

Sus derechos de reclamos y apelaciones: Hay agencias que pueden ayudar si usted tiene una queja en contra de su plan por una denegación o un reclamo. Este reclamo se llama queja o apelación. Para obtener más información sobre sus derechos, vea la explicación de beneficios que recibirá para ese reclamo médico. Sus documentos del plan también proporcionan información completa para presentar un reclamo, apelación, o una queja por cualquier razón a su plan. Para obtener más información sobre sus derechos, este aviso, o para obtener ayuda, comuníquese con el Plan llamando al 1 (855) 857-9943 o visite la página web

bridgespanhealth.com o con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Empleado, del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, llamando al 1 (866) 444-3272 o en la página web dol.gov/ebsa/healthreform. También puede comunicarse con la División de Regulación Financiera de Oregon, llamando al (503) 947-7984 o con la línea gratuita de mensajes llamando al 1 (888) 877-4894; escriba a: Oregon Division of Financial Regulation, Consumer Advocacy Unit, P.O. Box 14480, Salem, OR 97309-0405; a través de Internet en: dfr.oregon.gov/gethelp/Pages/file-a-complaint.aspx; o por correo electrónico a: cp.ins@oregon.gov.

¿Este plan proporciona cobertura esencial mínima? Sí

Si usted no tiene cobertura esencial mínima por un mes, tendrá que hacer un pago cuando presente su declaración de impuestos, a menos que usted cumpla con los requisitos para obtener una exención del requisito de que usted tenga cobertura de salud para ese mes.

¿Cumple este plan con los estándares de valor mínimo? Sí

Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, puede ser elegible para obtener un crédito fiscal de prima para ayudarlo a pagar un plan a través del mercado.

Servicios de acceso a idiomas:

Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1 (855) 857-9943.

–––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos para una situación médica de ejemplo, consulte la siguiente página.–––––––– –––––––––––––

(6)

Peg tendrá un bebé

(9 meses de atención prenatal dentro de la red y un parto en el hospital)

Fractura simple de Mia

(visita a la sala de emergencias dentro de la red y atención de seguimiento)

Manejo de la Diabetes tipo 2 de Joe

(un año de atención de rutina dentro de la red de un estado médico controlado)

El deducible total del plan $0 Coaseguro del especialista 0%

 Coaseguro del Hospital (centro) 0%

Otro coaseguro 0%

Este evento de EJEMPLO incluye servicios como:

Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal)

Servicios profesionales para nacimientos/partos Servicios del centro para nacimientos/partos Pruebas de diagnóstico (ecografías y análisis de sangre)

Visita al especialista (anestesia)

Costo total del ejemplo $12.800

En este ejemplo, Peg pagaría: Costos compartidos

Deducibles $0

Copagos $0

Coaseguro $0

Lo que no está cubierto

Límites o exclusiones $60

El total que Peg pagaría es $60

El deducible total del plan $0 Coaseguro del especialista 0%

 Coaseguro del Hospital (centro) 0%

Otro coaseguro 0%

Este evento de EJEMPLO incluye servicios como:

Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluyendo educación sobre enfermedades)

Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos con receta médica

Equipo médico duradero (glucómetro)

Costo total del ejemplo $7.400

En este ejemplo, Joe pagaría: Costos compartidos

Deducibles $0

Copagos $0

Coaseguro $0

Lo que no está cubierto

Límites o exclusiones $255

El total que Joe pagaría es $255

El deducible total del plan $0 Coaseguro del especialista 0%

 Coaseguro del Hospital (centro) 0%

Otro coaseguro 0%

Este evento de EJEMPLO incluye servicios como:

Atención en la sala de emergencia (incluyendo suministros médicos)

Prueba de diagnóstico (rayos X) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (fisioterapia)

Costo total del ejemplo $1.925

En este ejemplo, Mia pagaría: Costos compartidos

Deducibles $0

Copagos $0

Coaseguro $0

Lo que no está cubierto

Límites o exclusiones $0

El total que Mia pagaría es $0 Acerca de estos ejemplos de cobertura:

Esto no es para calcular costos. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos de cómo este plan podría cubrir la atención médica. Sus costos reales serán diferentes dependiendo de la atención real que reciba, los precios que cobren sus proveedores, y muchos otros factores. Enfóquese en las cantidades del costo compartido (los deducibles, copagos y coaseguro) y los servicios excluidos según el plan. Use esta información para comparar la parte de los costos que usted podría pagar según los diferentes planes de salud. Tome nota que estos ejemplos de cobertura se basan en una cobertura individual.

Referencias

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Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos por estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios (qué está cubierto y qué paga usted), en su Evidencia

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