Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este Plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Período de cobertura: 01/01/2019 – 12/31/2019 Compañía BridgeSpan Health: BridgeSpan Bronze HDHP 3000 EPO OHSU Plus Cobertura para: Plan Personas y familias elegibles| Tipo de plan: EPO
1 de 6 OOB0119SBHSAEPOE El Resumen de beneficios y cobertura (SBC) le ayudará a elegir un plan de salud. El SBC le muestra cómo usted y el plan podrían compartir el costo de los servicios cubiertos de atención médica. NOTA: La información sobre el costo de este plan (llamada la prima) se le proporcionará por aparte.
Este es sólo un resumen. Para obtener más información sobre su cobertura o para obtener una copia de los términos completos de cobertura, diríjase a bridgespanhealth.com/go/2019/policy/OR/BronzeHDHP6000EPO-300Ex o llame al 1 (855) 857-9943. Para obtener las definiciones generales de los términos comunes como monto permitido, facturación de saldo, coaseguro, copago, deducible, proveedor, u otro término subrayado, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en la página web healthcare.gov/sbc-glossary o puede llamar al 1 (855) 857-9943 para solicitar una copia.
Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante esto:
¿Cuál es el deducible
general? Dentro de la red: $0 Fuera de la red: No corresponde Vea la tabla de Eventos Médicos Comunes a continuación para los costos por los servicios que este plan cubre. ¿Hay servicios cubiertos
antes de que alcance su
deducible? No.
Usted tiene que satisfacer el deducible antes de que este plan pague por cualquier servicio.
¿Existen otros deducibles
para servicios específicos? No. Usted no tiene que alcanzar los deducibles para servicios específicos. ¿Cuál es el límite de
desembolso directo para
este plan? No corresponde. Este plan no tiene un límite de desembolso directo para sus gastos.
¿Qué no está incluido en el límite de desembolso
directo? No corresponde. Este plan no tiene un límite de desembolso directo para sus gastos.
¿Pagará menos si usa a un proveedor dentro de la red?
Sí. Consulte la página web
bridgespanhealth.com/go/OHSUPlus o llame al 1 (855) 857-9943 para obtener una lista de los proveedores dentro de la red.
Este plan usa a un proveedor dentro de la red. Usted pagará menos si usa a un proveedor en la red del plan. Usted pagará el máximo si usa a un proveedor fuera de la red, y podría recibir una factura de un proveedor por la diferencia entre el cobro del proveedor y lo que su plan paga (facturación de saldo). Tome en cuenta que su proveedor de la red podría usar a un proveedor fuera de la red para algunos servicios (como pruebas de laboratorio). Consulte con su proveedor antes de obtener los servicios.
¿Necesita una remisión para
Todos los costos de copago y coaseguro que se muestran en esta tabla son después de que se ha alcanzado su deducible, si se aplica un deducible.
Evento médico común Servicios que puede necesitar
Lo que usted pagará
Limitaciones, excepciones, y otra información importante
Proveedor dentro de la red
(Usted pagará lo mínimo)
Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo) Si visita el consultorio o la clínica del proveedor de atención médica
Consulta con el médico de atención primaria por
una lesión o enfermedad Sin cargo No cubierto La cobertura incluye visitas de atención primaria dentro de la red en una clínica minorista. Visita al especialista Sin cargo No cubierto
Atención
preventiva/pruebas de
detección/vacunas Sin cargo No cubierto
Usted debe pagar por los servicios que no son
preventivos. Pregúntele a su proveedor si los servicios necesarios son preventivos. Luego revise lo que su plan pagará.
Si se realiza una prueba
Prueba de diagnóstico (rayos X, análisis de
sangre) Sin cargo No cubierto Ninguna
Imágenes (PET/TC, IRM) Sin cargo No cubierto
Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o estado médico Hay más información acerca de la cobertura de medicamentos recetados disponible en bridgespanhealth.com/g o/druglist/2019/6tier. Medicamentos genéricos preferidos y medicamentos genéricos
Sin cargo/medicamento con receta médica preferido de farmacia minorista
Sin cargo/receta médica en farmacia de pedido por correo preferida
Sin cargo/receta médica en farmacia minorista Sin cargo/receta médica en farmacia de pedido por correo
Sin cobertura para medicamentos con receta médica que no están en la lista de medicamentos.
Sin cobertura para medicamentos con receta médica en una farmacia fuera de la red.
La cobertura se limita a un suministro para 90 días minorista (1 copago por suministro para 30 días), suministro para
90 días en pedidos por correo o suministro para 30 días de medicamentos autoinyectables de quimioterapia contra el cáncer y de especialidad, (incluyendo preferidos).
El primer suministro de medicamentos especializados designados (incluyendo preferidos) podría ser provisto en una farmacia minorista, suministros adicionales y cualquier suministro de otro medicamento
especializado no designado (incluyendo preferidos) se deben proporcionar en una farmacia especializada. Medicamentos de marca
preferidos Sin cargo/receta médica en farmacia de pedido por correo Sin cargo/receta médica minorista Medicamentos de marca Sin cargo /receta médica en farmacia de pedido por Sin cargo/receta médica en farmacia minorista
correo Medicamentos de
especialidad preferidos y medicamentos de
especialidad
Sin cargo/receta médica en farmacia minorista Sin cargo/receta médica en farmacia minorista
Evento médico común Servicios que puede necesitar
Lo que usted pagará
Limitaciones, excepciones, y otra información importante
Proveedor dentro de la red
(Usted pagará lo mínimo)
Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo
máximo) Si se somete a una
cirugía ambulatoria
Honorarios del centro (ej., centro de cirugía
ambulatoria) Sin cargo No cubierto Ninguna
Honorarios del
médico/cirujano Sin cargo No cubierto Ninguna
Si necesita atención médica inmediata
Atención en la sala de
emergencias Sin cargo No cubierto Ninguna
Transporte médico de
emergencia Sin cargo No cubierto Ninguna
Atención médica de
urgencia Sin cargo No cubierto Ninguna
Si lo hospitalizan
Honorario del centro (por ej. una habitación de
hospital) Sin cargo No cubierto Ninguna
Honorarios del
médico/cirujano Sin cargo No cubierto Ninguna
Si necesita servicios de salud mental, salud conductual o por abuso de sustancias
Servicios para pacientes
ambulatorios Sin cargo No cubierto Ninguna
Servicios a pacientes
hospitalizados Sin cargo No cubierto Ninguna
Si usted está embarazada
Visitas al consultorio Sin cargo No cubierto La cobertura incluye la terminación del embarazo. La ley prohíbe el financiamiento público de ciertas terminaciones del embarazo que están cubiertas. Los pagos de la prima se separan para asegurar el cumplimiento.
Servicios profesionales
para nacimientos/partos Sin cargo No cubierto Servicios del centro para
nacimientos/partos Sin cargo No cubierto
Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades de salud especiales
Atención médica en el
hogar Sin cargo No cubierto Ninguna
Servicios de rehabilitación Sin cargo No cubierto Limitado a 30 días como paciente hospitalizado (hasta 60 días por lesión de la cabeza o la médula espinal) y 30 visitas como paciente ambulatorio para servicios de rehabilitación y habilitación/año respectivamente. Incluye fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional.
Servicios de habilitación Sin cargo No cubierto
Servicios de enfermería
Evento médico común Servicios que puede necesitar
Lo que usted pagará
Limitaciones, excepciones, y otra información importante
Proveedor dentro de la red
(Usted pagará lo mínimo)
Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo
máximo) Equipo médico duradero Sin cargo No cubierto
Limitado a 1 peluca sintética/año y 1 par de anteojos o lentes de contacto/año debido a problemas médicos o quirúrgicos graves que no sean procedimientos de refracción.
Servicios de cuidados
paliativos. Sin cargo No cubierto
Limitado a 30 días como paciente hospitalizado o días de relevo como paciente ambulatorio/de por vida (limitado a un máximo de 5 días consecutivos para atención de relevo cada vez).
Si su hijo necesita atención dental o de la vista
Examen de la vista para
niños Sin cargo No cubierto Limitado a 1 examen de rutina/año para personas menores de 19 años de edad.
Anteojos para niños Sin cargo No cubierto
Limitado a 1 par de anteojos (2 lentes) y 1
montura/año para personas menores de 19 años de edad. Los marcos de un médico de VSP están limitados a Otis & Piper Eyewear Collection. Chequeo dental para
niños Sin cargo No cubierto Atención dental pediátrica excluida.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan generalmente NO cubre (revise su póliza o documento del plan para obtener más información y una lista de cualquier otro servicio excluido.)
• Acupuntura • Cirugía bariátrica • Atención quiropráctica
• Cirugía cosmética, excepto en ciertas situaciones
• Atención dental (Adulto y pediátrica) • Tratamiento de la infertilidad
• Atención a largo plazo
• Servicios no de emergencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos o Bridgespan área de servicio.
• Atención privada de enfermería
• Atención de la vista de rutina, incluye accesorios para la vista (adulto)
• Atención de rutina de los pies, excepto para pacientes diabéticos
• Programas para bajar de peso, a menos que lo exija la ley
Otros servicios cubiertos (se pueden aplicar limitaciones a esos servicios. Esta no es una lista completa. Consulte su documento del plan).
• Aborto • Aparatos auditivos
Sus derechos de continuar la cobertura: Hay agencias que pueden ayudar si usted desea continuar su cobertura después de que termine. La información de contacto de esas agencias es la siguiente: la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Empleado, del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos,
llamando al 1 (866) 444-3272 o en dol.gov/ebsa/healthreform, o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Centros de Información para el Consumidor y Supervisión de Seguros, llamando al 1 (877) 267-2323 extensión 61565 o en cciio.cms.gov o el departamento de seguros de su estado. También se puede comunicar con el plan llamando al
1 (855) 857-9943. Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles para usted a través del Mercado de seguros de salud. Para obtener más información sobre el Mercado, visite la página web HealthCare.gov o llame al 1 (800) 318-2596.
Sus derechos de reclamos y apelaciones: Hay agencias que pueden ayudar si usted tiene una queja en contra de su plan por una denegación o un reclamo. Este reclamo se llama queja o apelación. Para obtener más información sobre sus derechos, vea la explicación de beneficios que recibirá para ese reclamo médico. Sus documentos del plan también proporcionan información completa para presentar un reclamo, apelación, o una queja por cualquier razón a su plan. Para obtener más información sobre sus derechos, este aviso, o para obtener ayuda, comuníquese con el Plan llamando al 1 (855) 857-9943 o visite la página web
bridgespanhealth.com o con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Empleado, del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, llamando al 1 (866) 444-3272 o en la página web dol.gov/ebsa/healthreform. También puede comunicarse con la División de Regulación Financiera de Oregon, llamando al (503) 947-7984 o con la línea gratuita de mensajes llamando al 1 (888) 877-4894; escriba a: Oregon Division of Financial Regulation, Consumer Advocacy Unit, P.O. Box 14480, Salem, OR 97309-0405; a través de Internet en: dfr.oregon.gov/gethelp/Pages/file-a-complaint.aspx; o por correo electrónico a: cp.ins@oregon.gov.
¿Este plan proporciona cobertura esencial mínima? Sí
Si usted no tiene cobertura esencial mínima por un mes, tendrá que hacer un pago cuando presente su declaración de impuestos, a menos que usted cumpla con los requisitos para obtener una exención del requisito de que usted tenga cobertura de salud para ese mes.
¿Cumple este plan con los estándares de valor mínimo? Sí
Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, puede ser elegible para obtener un crédito fiscal de prima para ayudarlo a pagar un plan a través del mercado.
Servicios de acceso a idiomas:
Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1 (855) 857-9943.
–––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos para una situación médica de ejemplo, consulte la siguiente página.–––––––– –––––––––––––
Peg tendrá un bebé
(9 meses de atención prenatal dentro de la red y un parto en el hospital)
Fractura simple de Mia
(visita a la sala de emergencias dentro de la red y atención de seguimiento)
Manejo de la Diabetes tipo 2 de Joe
(un año de atención de rutina dentro de la red de un estado médico controlado)
El deducible total del plan $0 Coaseguro del especialista 0%
Coaseguro del Hospital (centro) 0%
Otro coaseguro 0%
Este evento de EJEMPLO incluye servicios como:
Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal)
Servicios profesionales para nacimientos/partos Servicios del centro para nacimientos/partos Pruebas de diagnóstico (ecografías y análisis de sangre)
Visita al especialista (anestesia)
Costo total del ejemplo $12.800
En este ejemplo, Peg pagaría: Costos compartidos
Deducibles $0
Copagos $0
Coaseguro $0
Lo que no está cubierto
Límites o exclusiones $60
El total que Peg pagaría es $60
El deducible total del plan $0 Coaseguro del especialista 0%
Coaseguro del Hospital (centro) 0%
Otro coaseguro 0%
Este evento de EJEMPLO incluye servicios como:
Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluyendo educación sobre enfermedades)
Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos con receta médica
Equipo médico duradero (glucómetro)
Costo total del ejemplo $7.400
En este ejemplo, Joe pagaría: Costos compartidos
Deducibles $0
Copagos $0
Coaseguro $0
Lo que no está cubierto
Límites o exclusiones $255
El total que Joe pagaría es $255
El deducible total del plan $0 Coaseguro del especialista 0%
Coaseguro del Hospital (centro) 0%
Otro coaseguro 0%
Este evento de EJEMPLO incluye servicios como:
Atención en la sala de emergencia (incluyendo suministros médicos)
Prueba de diagnóstico (rayos X) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (fisioterapia)
Costo total del ejemplo $1.925
En este ejemplo, Mia pagaría: Costos compartidos
Deducibles $0
Copagos $0
Coaseguro $0
Lo que no está cubierto
Límites o exclusiones $0
El total que Mia pagaría es $0 Acerca de estos ejemplos de cobertura:
Esto no es para calcular costos. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos de cómo este plan podría cubrir la atención médica. Sus costos reales serán diferentes dependiendo de la atención real que reciba, los precios que cobren sus proveedores, y muchos otros factores. Enfóquese en las cantidades del costo compartido (los deducibles, copagos y coaseguro) y los servicios excluidos según el plan. Use esta información para comparar la parte de los costos que usted podría pagar según los diferentes planes de salud. Tome nota que estos ejemplos de cobertura se basan en una cobertura individual.