• No se han encontrado resultados

P u b e r t a d p r e c o z. Teresa Ortiz Picón, MD

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "P u b e r t a d p r e c o z. Teresa Ortiz Picón, MD"

Copied!
7
0
0

Texto completo

(1)

P u b e r t a d p r e c o z

Teresa Ortiz Picón, MD Endocrinóloga pediatra y de la adolescencia Universidad Militar Nueva Granada Hospital Militar Central

Álvaro Barrera Prada, MD Endocrinólogo pediatra

Universidad de Chile Cúcuta

Mauricio Coll Barrios, MD Endocrinólogo pediatra

Servicio de Endocrinología Pediátrica Hospital de la Misericordia

Generalidades

El inicio del desarrollo puberal involucra una serie de mecanismos neuroendocrinológicos, los cuales aún no han sido totalmente aclarados. Se han considerado como factores desencadenan-tes de este proceso causas genéticas, raciales, ambientales, nutricionales y patrones de cambio secular del desarrollo.

En la especie humana, el rango normal de inicio de la pubertad abarca un período muy amplio de tiempo, entre 4 a 5 años. Dicho patrón es único en el reino animal, y en ocasiones hace difícil la clasificación de casos normales y anormales. Teniendo en cuenta lo anterior, es indispensable que los límites de edad normales para la pubertad sean revisados periódicamente, y se determinen rangos normales de acuerdo con cada región (gráfica 1).

Es muy importante que el pediatra se fami-liarice con la valoración del estado de desarrollo puberal de sus pacientes, y permanezca alerta, no solamente en la edad de inicio puberal, sino con respecto a la velocidad de progresión de dichos cambios. 10.9* 10.8* 10.8* 10.7* 10.7” 10.6” 9.8* 10.4* 10.4” 8 Tanner & Davies 1985

USA/PROS 1997 USA/NHANES 2001 Finland 1993 Sweden 1996 Denmark 1998 UK 1993 Germany 1996 Netherlands 2000 Belgium 1985 Switzerland 1983 France 2001 Italy 1995 Spain 2002 Greece 1999 Japan 1992 India 1998 Thailand 1997 Chile 2000 Venezuela 2000 Cameroon 1999 South Africa 1990 9 “ mean * median 10 Edad Menarquia 11 12 13 14 B2 10.9* 11.2* 11.2* 12.7* 12.8” 13.3” 13.2* 13.2* 13.1* 12.0* 12.4* 12.6” 12.6* 12.5” 12.5” 12.6* 13.2” 13.2” 12.1” 12.3” 13.0” 13.0* 13.5* 13.4* 12.6” 12.9” 12.5* 12.2” 10.0” 9.7* 8.9” White A. USA/NCHS 1973

Black A., USA/PROS 1997

Well-off, Hong Kong 1997

Gráfica 1

En la pubertad precoz central (PPC) existe una activación prematura del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal (HHG) que incrementa la producción de

(2)

esteroides sexuales, los que a su vez estimulan la velocidad del crecimiento, el avance en la edad ósea y la aparición de los caracteres sexuales secundarios en ambos sexos. Sin tratamiento esta condición produce un adelanto de los eventos puberales y una fusión prematura de la placa de crecimiento con deterioro variable de la estatura final.

La PPC muestra características clínicas muy variables, tanto en la edad de comienzo como en la rapidez de los cambios observados, pudiendo corresponder clínicamente a pubertad precoz de evolución lenta o rápidamente progresiva, y sien-do el tratamiento más necesario en esta última. La PPC debe distinguirse de la pubertad precoz periférica, que es independiente de gonadotropi-nas, en la cual, al menos inicialmente, no ocurre activación del eje HHG.

De acuerdo con la aparición de cada uno de los caracteres sexuales en distintas épocas de la vida, se pueden definir los límites para pubertad precoz de la siguiente manera:

En niños:

Testículos de 4 cc o mayor de 2,5 cm de longitud antes de los 9 años.

Vello púbico en estadio P2 antes de los 9 años.

En niñas:

Nódulo mamario o M2 antes de los 8 años.

Vello púbico o P3 antes de los 8,5 años.

Menarquia antes de los 9,5 años.

Clasificación y etiología de la

pubertad precoz

La pubertad precoz puede ser clasificada en dos categorías:

a) Central, completa, o pubertad precoz gonadotro-pino-dependiente.

b) Periférica, incompleta, o pubertad precoz gonado-tropino-independiente.

Formas combinadas de pubertad precoz cen-tral y periférica también pueden presentarse.

Pubertad precoz central: aparición de

caracteres sexuales secundarios que sigue una progresión normal, desarrollo testicular en el varón y desarrollo mamario en la mujer, junto a un aumento de la velocidad de crecimiento antes de los 8 años de edad en la mujer y de los 9 en el varón. También se considera pubertad precoz femenina el presentar menarquia antes de los 9 años. En la mujer el primer signo puberal es el desarrollo mamario en más del 90% de los casos y en el varón, el crecimiento testicular.

El desarrollo del vello pubiano puede ser el primer signo puberal en las mujeres, aunque al igual que en los varones puede tratarse solo de una adrenarquia aislada.

La PPC resulta de una temprana activación del eje HHG.

Los niños con pubertad precoz verdadera tienen una incidencia mayor que las niñas de lesiones orgánicas del sistema nervioso central.

En las niñas la etiología es desconocida en un 80 al 90% de los casos; en cambio en niños, hasta en un 50% de los casos se encuentra una causa orgánica subyacente.

Dentro de las entidades que producen PPC, el hamartoma hipotalámico es la causa más fre-cuente. Se caracteriza por inicio temprano de la pubertad; generalmente las manifestaciones se presentan antes de los tres años, es muy rara su asociación con crisis gelásticas (risa) o crisis convulsivas.

Los hamartomas son malformaciones benignas del cerebro formadas por desorgani-zación neuronal pero con células normales y elementos gliales. Generalmente estas lesiones se desarrollan en el piso del tercer ventrículo

(3)

en el hipotálamo y pueden contener neuronas secretantes de GnRH o TGFα (factor de creci-miento transformador) secretado por células astrogliales. El TGFα es un factor trófico que activa las neuronas productoras de GnRH.

Otras causas menos frecuentes de PPC inclu-yen el hipotiroidismo de larga data y los trastor-nos a nivel del sistema nervioso central como hidrocefalia, neurofibromas y tumores como los pinealomas, o la irradiación cerebral.

La definición de PPC ha sido cuestionada a raíz de los resultados de estudios epidemioló-gicos que, examinando una población de más de 17.000 niñas de diferentes estados norte-americanos, describen una mayor incidencia de tejido mamario y/o vello pubiano en niñas menores, demostrando que el 48% de las niñas de raza negra y el 15% de las blancas tienen vello pubiano y/o botón mamario antes de los 8 años. En ellas la edad promedio de inicio del desarrollo mamario fue de 9,9 años en niñas blancas y 8,8 en niñas negras.

A pesar de que este trabajo ha sido muy valorado por el gran número de pacientes de diferentes lugares y etnias que incluyó, tiene reparos metodológicos como el sesgo de reclu-tar población que asiste espontáneamente a consulta pediátrica. Es posible que muchas lo hayan hecho precisamente por el desarrollo mamario temprano; además no realizan estudio etiológico ni seguimiento de los casos, por lo que muchos de ellos podrían corresponder solo a telarquias transitorias. Una prueba de esto es que la menarquia en esta población ocurrió en promedio a los 12,8 años, sensiblemente similar a décadas anteriores.

Una posible explicación a este fenómeno se puede encontrar en la alta incidencia de obe-sidad de la población norteamericana, factor que, como se sabe, puede estar involucrado en el desarrollo precoz, a través de un aumento de los niveles de leptina. Así se confirma en un estudio realizado en la misma población, el

cual demuestra inequívocamente una relación entre el desarrollo precoz y el índice de masa corporal de estas pacientes.

Por todo lo señalado, creemos que los nuevos criterios adoptados para la población femenina en Norteamérica no son universalmente aplicables en este momento, así que no se justifica cambiar las edades límite previamente señaladas.

Telarquia precoz (TP): es el

crecimien-to uni o bilateral de las glándulas mamarias femeninas antes de los 8 años, en ausencia de otros signos puberales como vello pubiano, crecimiento acelerado o adelanto significativo de la edad ósea. La mayoría de los casos de TP se presentan antes de los 2 años de vida, y en algunos se trata de una persistencia del brote mamario neonatal; sin embargo, cuando la TP se inicia después de los 2 años de vida y cuando el volumen mamario es superior al grado 2 de Tanner, preocupa su posible evolución hacia una PPC.

Los casos de TP aislada no deben tratarse con ningún medicamento y solo deben ser controlados observando la evolución del desa-rrollo puberal y los incrementos de estatura a intervalos regulares cada 4-6 meses, hasta que inicien su pubertad normal.

Pubarquia precoz (PP) o adrenarquia precoz: es la aparición de vello genital en

ausen-cia de otros signos puberales, antes de los 8 años en la mujer o de los 9 en el varón. Puede ir asociada a vello axilar y/u olor axilar y/o aumento de actividad de las glándulas sebáceas de la cara. Suele acompañarse de discreto aumento de la velocidad de crecimiento y de la edad ósea. La PP puede ser idiopática, también denominada “adrenarquia fisiológica”, que corresponde a la mayor parte de los casos, o ser el primer signo de una condición patológica como hiperplasia suprarrenal no clásica, uso inadvertido de andrógenos, tumores virilizantes o productores de gonadotropina coriónica (solo en varones) o de una PPC.

(4)

Diagnóstico

1. Clínica: son de gran importancia la edad de

inicio, la aceleración de la edad ósea y de la velocidad de crecimiento. En la mayoría de los casos se hace necesario el seguimiento clínico para verificar la progresión de las características sexuales.

2. Niveles hormonales: los niveles basales

de LH y FSH no son muy útiles para establecer el diagnóstico de PPC, aunque podrían servir como referencia para identificación de algunos casos de pubertad precoz. Su interpretación depende del método utilizado y del laboratorio donde se efec-túan. Un valor de LH por radioinmunoensayo (RIA) superior a 12 UI/l en varones o mayor a 10 UI/l en mujeres pesquisa cerca del 90% de los casos.

Los niveles basales de esteroides sexuales resultan de mayor utilidad en varones. Una con-centración plasmática de testosterona matinal superior a 27 ng/dl sugiere activación puberal. En niñas, un nivel de estradiol superior a 15 ng/ml es sugerente de pubertad.

3. Test dinámico con análogos (GnRH o LHRH): el test consiste en determinar los niveles

básales y posestímulo de LH, FSH, estradiol y testosterona; se realiza mediante la aplicación de un análogo de GnRH por vía IV a dosis de 100 µg/m2; y toma de muestras de LH y FSH, a los 30 y 60 minutos, para compararlas con los niveles basales.

En caso de elevar la LH basal en 4 a 6 veces o duplicar la FSH basal, se considera que el pacien-te se encuentra en la etapa puberal. Utilizando método ICMA, un pico de LH superior a 5 UI/l es indicador de pubertad en ambos sexos. Estudios en niñas normales utilizando RIA han sugerido, como puntos de corte para el diagnóstico de pubertad precoz, una relación LH/FSH igual o superior a 0,7 en la mujer y > 2,6 en varones. Con los métodos ultrasensibles la relación disminuye, y LH/FSH superior a 0,3 (ICMA) o a 0,35 (IFMA) en mujeres tiene un 100% de especificidad para el diagnóstico de PPC.

En varones, establecer un punto de corte para el índice LH/FSH resulta más discutible. Se prefiere como criterio el aumento de LH con respecto al valor basal. Un aumento neto de LH de 25 UI/l (RIA) es indicador de PPC en varones.

En algunos pacientes con manifestaciones clínicas de pubertad muy incipientes se pueden medir los esteroides sexuales a las 8 y 24 horas para evaluar el incremento posterior al test de estímulo con GnRH.

Imaginología

Edad ósea: esta debe ser realizada a partir de

la radiografía de los huesos de la mano izquierda, informada por un radiólogo infantil y revisada siempre por el endocrinólogo infantil. El informe puede utilizar diferentes métodos, siendo los más usados el de Greulich y Pyle y el de Tanner. En los casos de PPC la edad ósea está adelantada, salvo en etapas muy iniciales del proceso.

En los casos en los cuales el conjunto de exá-menes señalados y el contexto clínico establecen el diagnóstico de PPC, debe realizarse estudio de imágenes cerebrales con especial atención a la región hipotálamo-hipofisiaria, en particular la tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia nuclear magnética (RNM) de silla turca y cerebro. Aproxima-damente el 50% de los varones y el 15% de las mujeres presentan una causa neurogénica o tumoral de su pubertad precoz. En los varones existe una incidencia superior al 50% de causas neurogénicas.

Ecografía pelviana: debe ser realizado por

un radiólogo infantil utilizando un transductor apropiado. El largo uterino, así como su mor-fología, son los parámetros más importantes del ultrasonido. El incremento de la relación cuerpo-cuello, una longitud uterina mayor de 4 cm y la presencia de línea endometrial son evidencias de que estas estructuras han estado sometidas al estímulo estrogénico. La determinación del volumen y la morfología ovárica también es útil. Ovarios mayores a 2 ml de volumen sugieren que la pubertad se ha iniciado.

(5)

Criterios diagnósticos:

a) Edad ósea mayor que la edad cronológica. b) Edad talla mayor que edad cronológica. c) Test de GnRH reactivo.

d) Estradiol mayor de 15 pg/ml en mujeres, tes-tosterona mayor de 27 ng/ml en varones. e) Volumen ovárico mayor de 2 cc.

Tratamiento de la pubertad

precoz verdadera

Lo primero que hay que señalar es que no todos los casos de PPC deben ser tratados, en especial las PPC lentamente progresivas, en las cuales no se compromete la talla final y la menarquia se presenta a una edad normal.

Como se ha mencionado previamente, la pubertad precoz central representa un heterogéneo grupo de pacientes, de manera que no resulta fácil establecer consensos e indicaciones generalizadas a todos los casos. Hay muchas variables por consi-derar como la edad de comienzo, la edad ósea, la velocidad de evolución de los cambios puberales y el impacto psicológico de la pubertad en el paciente y su familia. Por ello la decisión terapéutica es esencialmente individual y debe ser tomada en conjunto entre el paciente y su familia, con la asesoría del endocrinólogo infantil.

1. Objetivos del tratamiento

a) Frenar la aparición de caracteres sexuales se-cundarios.

b) Retardar el cierre epifisiario. c) Evitar problemas psicosociales.

d) Prevenir el sangrado menstrual en las niñas. e) Tratar la causa desencadenante.

2. Agentes utilizados

Análogos de la GnRH: para el tratamiento de

la PPC, desde hace aproximadamente 20 años, se utilizan los análogos de LHRH de depósito

LHRHa. Estas moléculas tienen un efecto supe-ragonista con respecto al LHRH endógeno. Los LHRHa tienen mayor afinidad al receptor de LHRH, mayor potencia y mayor resistencia a la degradación enzimática. La dosis varía según el fármaco utilizado. Se sugieren dosis entre 60-140 µg/kg en el caso de la triptorelina, y de 90-300 µg/kg para el acetato de leuprolide, en inyección intramuscular que se aplica cada 28 días.

Con las dosis señaladas, más del 95% de los pacientes logra adecuado bloqueo de su pubertad. Como la respuesta al tratamiento es individual, existe este amplio rango de dosis.

Hacia los 3 a 6 meses de iniciado el trata-miento, es posible apreciar la supresión clínica y paraclínica. Por esto se recomienda hacer control con el test GnRH en este momento.

3. Criterios paraclínicos que indican

adecuada supresión

Se debe controlar la velocidad de crecimiento, la involución de los caracteres secundarios y las modificaciones de la edad ósea (esta cada seis meses).

La efectividad del tratamiento debe ser medida por parámetros bioquímicos, a los tres meses de iniciado:

a) LH: 0,5 a 1 UI/L. Si LH es > de 2 UI/L, la supre-sión no es óptima y se debe aplicar el análogo cada tres semanas.

b) Estradiol menor de 8 pg/ml.

c) En niños testosterona menor de 3 ng/l.

Los efectos secundarios de los análogos de GnRH son mínimos, ocasionalmente sangrado vaginal transitorio después de iniciar el trata-miento, el 5% tiene reacción local que se mani-fiesta por eritema, induración y absceso estéril. Algunos estudios han demostrado disminución de la densidad mineral ósea; otros, a pesar de tratamiento durante muchos años, han mostrado densidad mineral ósea normal.

(6)

Lecturas recomendadas

1. Styne DM. New aspects in the diagnosis and treatment of puberal disorders. Pediatr Clin North Am 1997;44(2):505-29.

2. Klein KO. Precocious puberty: who has it? Who should be treated? J Clin Endocrinol Metab 1999;84(2):411-4. 3. Pombo Arias M. Pubertad precoz. En: Pombo Arias M. Tratado

de endocrinología pediátrica. 2ª ed. Madrid: Ediciones Díaz de Granados; 1997. p. 692-9.

4. Rosenfield RL. Puberty in the female and its disorders. In: Rosenfield RL. Pediatric endocrinology. Pittsburg, Pensylvania: Saunders; 2002. p. 455-518.

5. Styne DM. The testes disorders of sexual differentiation and puberty in the male. In: Styne DM. Pediatric endocrinology. Pittsburg, Pennsylvania: Saunders; 2002. p.595-9.

6. Mahachoklertwattana P, Kaplan SL, Grumbach MM. The luteinizing hormone-releasing hormone-secreting hypothalamic hamartoma is a congenital malformation: natural hystory. J Clin Endocrinol Metab 1993;77(1):118-24. 7. Jung H, Carmel P, Schwartz MS, Witkin JW, Bentele KH,

Westphal M, et al. Some hypothalamic hamartomas contain

transforming growth factor alpha, a puberty-inducing growth factor, but not luteinizing hormone-releasing hormone neurons. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(12):4695-701. 8. Bhatia S, Neely EK, Wilson DM. Serum luteinizing hormone

rises within minutes after depot leuprolide injection: implications for monitoring therapy. Pediatrics 2002;109(2): E30.

9. Walvoord EC, Pescovitz OH. Combined use of growth hormone and gonadotropin-releasing hormone analogues in precocious puberty: teoretic and practical considerations. Pediatrics 1999;104(4 Pt 2):1010-4.

10. Haddad NG, Pescovitz OH. Advances in the diagnosis and treatment of precocious puberty. A current review of pediatric endocrinology. Serono Symposia International 2003. p.107-17.

11. Kamiski BA, Palmert MR. Puberty: early, delayed, and everything in between. A current review of pediatric endocrinology. Serono Symposia International 2007. p. 129-42.

12. Lee PA, Houk CP. Puberty and his disorders in pediatric

(7)

examen

cons

ultado

22. Se presenta a su consulta una lactante de 18 meses de edad con desarrollo mamario bilateral escaso; la madre refiere que ha disminuido desde el nacimiento, no hay signos de otras características sexuales. ¿Cual sería la conducta más apropiada en este caso?

A. realizar un carpograma B. realizar un test de GnRH

C. observar la evolución de su telarquia y controlar periódicamente

D. iniciar análogo de Ngr

23. En el caso de una niña preescolar que presenta de forma súbita sangrados menstruales irregulares durante los últimos tres meses, sin otras características sexuales, ¿cuál sería la etiología más probable?

A. pubertad precoz central B. síndrome de McCune Albright C. pubertad precoz periférica D. hamartoma hipotalámico

24. Consulta un paciente varón de cinco años, que, según los padres, presenta vello púbico y aumento de tamaño del pene desde hace tres meses. La conducta más apropiada con este niño sería:

A. dejar sin estudio y observar si hay progresión de las características

B. realizar estudio imaginológico de hipófisis C. iniciar terapia con análogo de GnRH D. llevar a cabo estudios hormonales y test de

estimulación con análogos E. b y c

25. ¿Cuál de las siguientes causas puede ser la de mayor importancia en el adelanto de las edades de inicio de la pubertad en estudios de poblaciones?

A. obesidad infantil

B. síndrome de McCune Albright C. hamartoma hipotalámico D. disruptores hormonales

26. Dentro de las indicaciones para iniciar tratamiento de bloqueo puberal, las dos más importantes son:

A. preservar talla final

B. disminuir ansiedad de los padres

C. mejorar la adaptación psicosocial del niño a sus pares

D. retrasar la edad de menarquia E. a y c son correctas

Referencias

Documento similar

C.C. POR 1 DÍA - Por acta de asamblea general extraordi- naria unánime de fecha 30/10/2015 como consecuencia de la transformación de la sociedad a una Sociedad

El Servicio está sujeto a una cuota mensual de navegación de descarga que se determinará en el paquete contratado por el Usuario; si dicha cuota es alcanzada por el Usuario antes

primordial, porque hemos sido arrancados de nuestra condición, como bien intuía Spinoza. Es notable que los distintos asentamientos indoeuropeos y sus lejanas migraciones

Así, puede una persona decir verdad éticamente considerada, porque dice lo que se le da como verdad, pero puede estar errada, porque su pensamiento no coincide con su objeto y la

POR 5 DÍAS - La Caja de Retiros, Jubilaciones y Pensiones de las Policías de la Provincia de Buenos Aires cita y emplaza por el término de (5) días en

Ahora también prestamos nuestros servicios bajo la modalidad de telemedicina para tranquilidad y seguridad de sus

Integrar de manera sintética, el conjunto de modelos teóricos que se dan en las ciencias sociales, diferenciando los paradigmas que fundamentan de manera

“EL PRESTADOR DE SERVICIOS” será el único responsable de las obligaciones derivadas de la relación existente entre él y su personal, empleados o terceros de