FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA ARMADA NACIONAL COMANDO LOGISTICO ESCUELA NAVAL DE SUBOFICIALES ARC BARRANQUILLA

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“Con UNIÓN RESPETO Y COMPROMISO NAVEGAMOS hacia la prosperidad” “Línea anticorrupción Armada Nacional 018000116969-24 horas” Vía 40 calle 58 Esq. 3693333 ext. 126 Fax ext. 125– Barranquilla Colombia

wwww.armada.mil.co - ofcontratoensb@gmail.com

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N°GP046-1 N°SC 5466-1 N°GP046-1

N°GP046-1 NN°°SC 5466-1SC 5466-1

FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA ARMADA NACIONAL

COMANDO LOGISTICO ESCUELA NAVAL DE SUBOFICIALES ARC BARRANQUILLA

MD-CG-CARMA-SECAR-JINEN-DENSB-CLENS-JDCO

. Señores

OFERENTES

Barranquilla-Atlántico

Contratación Directa (Decreto 4266 de 2010 Por el cual se modifica el artículo 82 del Decreto 2474 de 2008 y se reglamenta parcialmente el artículo 13 de la Ley 80/93) el cual quedará así: Artículo 82. Contratos de prestación de servicios profesionales y de apoyo a la gestión, o para la ejecución de trabajos artísticos que solo pueden encomendarse a determinadas personas naturales. Para la prestación de servicios profesionales y de apoyo a la gestión la entidad estatal podrá contratar directamente con la persona natural o jurídica que esté en capacidad de ejecutar el objeto del contrato y que haya demostrado la idoneidad y experiencia directamente relacionada con el área de que se trate, sin que sea necesario que haya obtenido previamente varias ofertas, de lo cual el ordenador del gasto deberá dejar constancia escrita.

Con toda atención me permito informarles que el Comando Logístico de la Escuela Naval de Suboficiales ARC Barranquilla está interesada en

1. OBJETO:

SERVICIO DE UN PROFESIONAL PSICÓLOGO (A) CON ESTUDIOS DE POSTGRADOS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA O EN ÁREAS AFINES PARA ASESORAR AL BATALLON DE LA ESCUELA NAVAL DE SUBOFICIALES ARC BARRANQUILLA.

El mencionado profesional estará en capacidad para dictar capacitación al personal de la Escuela Naval en el programa de sentido y calidad de vida con el fin de mejorar los valores institucionales, asesorar y retroalimentar al Comandante del Batallón Naval, al personal de oficiales y suboficiales sobre el fortalecimiento de conductas preventivas del personal de Grumetes y aportar a la formación integral humanística. Así mismo dentro de sus funciones esta:

 Supervisar y efectuar seguimiento individualizado de los alumnos del Batallón Naval.

 Revisar y corregir aprobación de garantía única, actas de liquidación, resolución de adjudicación, minutas de contratos.

 Apertura y diligenciamiento de fichas psicológica acumulativa que registren datos, conceptos y recomendaciones de cada orientación psicológica realizada.

 Participación activa en campañas de prevención de conductas suicidas y promoción al sentido y calidad de vida.

 Capacitar al personal de planta de la Escuela Naval en la promoción de la salud mental de los alumnos, proyecto de vida y formación integral humanística.

 Apoyo y disponibilidad a otros procesos relacionados con el bienestar del personal de alumnos

2. PLAZO DE EJECUCION: UNA VEZ PERFECCIONADO EL CONTRATO DESDE EL 15 DE FEBRERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2012.

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3. LUGAR DE EJECUCION: INSTALACIONES DE LA ESCUELA NAVAL DE SUBOFICIALES UBICADA EN LA CALLE 58 VIA 40 ESQUINA (BARRANQUILLA)

4. PRESUPUESTO OFICIAL Y FORMA DE PAGO:

Para todos los efectos legales y fiscales, el presente contrato tiene un valor de DIECIOCHO MILLONES SETECIENTOS MIL PESOS CON CERO CENTAVOS ($18´700.000.oo) MCTE.

LA ESCUELA NAVAL se obliga a pagar el valor del presente contrato a favor del CONTRATISTA, así: un pago inicial por valor de DOS MILLONES QUINIENTOS MIL PESOS CON CERO CENTAVOS ($ 2´500.000,00), previa entrega de acta de inicio, y el saldo restante se cancelarán en nueve (09) pagos parciales por valor de UN MILLON OCHOCIENTOS MIL PESOS CON CERO CENTAVOS ($ 1.800.000,00) acuerdo avance del contrato. Para los pagos las actas deben ir soportadas con la presentación de la cuenta de cobro correspondiente, las cuales deberán ser presentadas en un (1) original y una (1) copia.

5. CAUSALES DE RECHAZO DE LA PARTICIPACION Se considerarán como causales de rechazo las siguientes:

a. LA PRESENTACIÓN DE LA HOJA DE VIDA EN FORMA EXTEMPORÁNEA. b. FALTA DE FIRMA O INEXISTENCIA DE LA CARTA DE PRESENTACION c. NO ACREDITAR TARJETA PROFESIONAL VIGENTE

d. NO ACREDITAR LA EXPERIENCIA MÍNIMA REQUERIDA e. La no presentación de la oferta en idioma castellano,

f. Estar incluido(a) en las listas nacionales o internacionales de organismos policiales, judiciales o de inteligencia por posibles vínculos con organizaciones delictivas y deberá tramitar su exclusión con las autoridades respectivas después de lo cual si podrá participar. (Anexo No. 03).

g. Presentar propuesta directa o indirectamente a las personas que hayan ejercido cargos en el nivel Directivo en Entidades del Estado y sociedades en los cuales éstos hagan parte o estén vinculados a cualquier título, durante los dos (02) años siguientes al retiro del ejercicio del cargo público, cuando el objeto que desarrollen tenga relación con el SECTOR al cual prestaron sus servicios. Esta causal de rechazo rige también para las personas que se encuentran dentro del primer grado de consanguinidad, primero de afinidad o primero civil del ex empleado público, de conformidad con lo establecido en el artículo 4 de la ley 1474 de 2011

6. CRONOGRAMA DEL PROCESO ETAPAS DEL PROCESO

ACTIVIDAD FECHA Y HORA LUGAR

Publicación Resolución Justificación

Contratación Directa 31 enero de 2012

www.contratos.gov.co

COMANDO LOGISTICO DE LA ESCUELA NAVAL DE SUBOFICIALES

Invitación a Participar 31 enero de 2012

www.contratos.gov.co COMANDO LOGISTICO DE ESCUELA NAVAL DE SUBOFICIALES Recepción de Hojas de vida y

documentación anexa Hasta el 03 de febrero de 2012 a las 1600R COMANDO LOGISTICO DE LA ESCUELA NAVAL DE SUBOFICIALES

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Verificación Jurídica y citación a presentar entrevistas Día 06 de febrero/12 de 0800R hasta 1700R COMANDO LOGISTICO DE LA ESCUELA NAVAL DE SUBOFICIALES

NOTA: Los plazos anteriormente previstos podrán ser extendidos, para lo cual el Comando Logístico de la ENSB, publicará comunicado en el cual informe de esta circunstancia a los posibles interesados indicando las fechas hasta que se prorrogan.

7. LUGAR FÍSICO DE RECEPCIÓN DE HOJAS DE VIDA Y DOCUMENTACION REQUERIDA:

Instalaciones del Comando Logístico de la Escuela Naval de Suboficiales ubicado en la Calle 58 con Vía 40 esquina, Barranquilla (Atlántico)

DOCUMENTOS OBJETO DE VERIFICACIÓN:

En caso de faltar alguno de los documentos relacionados en el presente numeral, el oferente tendrá un plazo de dos (2) días hábiles para su presentación contados a partir del recibo del documento suscrito por el Comandante Logístico de la ENSB, en el cual se haga el requerimiento. Vencido dicho término sin la presentación de los documentos se RECHAZARÁ la oferta de conformidad con lo indicado en el inciso 3 del artículo 10 del Decreto 2474 de 2008, y se procederá a la verificación del proponente ubicado en segundo lugar y así sucesivamente. De no lograrse la habilitación se declarará desierto el proceso.

8.1 DOCUMENTOS Y VERIFICACIÓN JURÍDICA:

 Carta de presentación acuerdo ANEXO “A”.

 Formato Compromiso Anticorrupción diligenciado ANEXO “B”

 Fotocopia de la cedula de ciudadanía.

 Tarjeta profesional que acredite el título que ostenta.

 Certificados de realización de Postgrados.

 Encontrase afiliado a una EPS.

 Presentar el formato único de hoja vida persona natural (Leyes 190 de 1995, 489 y 443 de 1198) debidamente diligenciado en el cual consignara la información completa que en ella se solicita 1. Su formación académica, indicando los años de estudio cursados en los distintos niveles de educación, títulos y certificados obtenidos. 2. Su experiencia laboral, relacionando todos y cada uno de los empleos o cargos desempeñados, tanto en el sector público como en el privado, así como la dirección, el número de teléfono o el apartado postal en los que sea posible verificar la información. 3. Inexistencia de cualquier hecho o circunstancia que implique una inhabilidad o compatibilidad del orden constitucional o legal para ocupar el empleo o cargo al que se aspira o para celebrar contrato de prestación de servicios con la administración

9. CRITERIOS DE ADJUDICACION:

Las personas que cumplan con los requerimientos mínimos de presentar su hoja de vida, acreditar un titulo profesional como Psicólogo (a), con estudios de posgrados en psicología clínica o en áreas afines, con su Tarjeta Profesional vigente, con mínimo dos años de experiencia específica en atención al paciente y con mínimo dos años en pedagogía y que no se encuentre inhabilitado para contratar con el estado se le otorgaran 500 puntos

EXPERIENCIA EN CONTRATOS ANTERIORES: El proponente deberá acreditar experiencia en actividades similares a los que constituyen el objeto del presente proceso, entendiéndose por experiencia la ejecución de contratos similares al que se pretende celebrar, debidamente ejecutados a satisfacción del contratante respectivos en cuyo desarrollo no se causó ningún tipo de sanción y/o multas por incumplimiento al contratista, ni se hizo efectiva la póliza única de garantía.

Por cada año adicional a la experiencia mínima se otorgaran 100 puntos hasta un máximo de 500 puntos

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IDONEIDAD PROFESIONAL: El proponente quien además, acredite títulos Universitarios, Diplomados, Especializaciones, Maestrías y/o Doctorados adicionales a los mínimos exigidos y que tengan relación directa o califiquen de manera positiva en la ejecución del contrato, tendrá derecho a puntos así:

Diplomados: 50 puntos Especializaciones: 200 puntos Maestrías: 300 puntos Doctorados: 500 puntos

No se tendrá en cuenta un límite de puntos para este aspecto.

10. TRASLADO PARA OBSERVACIONES

Publicada la verificación de requisitos habilitantes, según el caso, la entidad otorgará el plazo de un (1) día hábil para que los proponentes puedan presentar observaciones a la evaluación. Las respuestas a las observaciones se publicarán en la página www.armada.mil.co simultáneamente con la comunicación de aceptación de oferta.

11. ADJUDICACIÓN

La adjudicación será total, EL COMANDO LOGISITCO DE LA ESCUELA NAVAL DE SUBOFICIALES, podrá adjudicar el contrato, siempre que satisfaga las necesidades de la entidad. La Institución se reserva el derecho de adjudicar hasta la totalidad del presupuesto oficial asignado.

12. COMUNICACIÓN DE ACEPTACIÓN DE LA OFERTA O DE DECLARATORIA DE DESIERTA

El Comando Logístico de la ENSB, seleccionará mediante comunicación de aceptación de la oferta, la propuesta, siempre y cuando cumpla con los requisitos jurídicos. La comunicación de aceptación junto con la oferta constituyen para todo efecto el contrato celebrado, con base en el cual se efectuará el respectivo registro presupuestal En la comunicación de aceptación, EL COMANDO LOGISTICO DE LA ENSB manifestará la aceptación expresa e incondicional de la misma, los datos de contacto de la entidad y del supervisor designado. Con la publicación de la comunicación de aceptación en www.armada.mil.co el proponente seleccionado quedará informado de la aceptación de su oferta. En caso de no lograrse la adjudicación se declarará desierto el proceso mediante comunicación motivada. Si hubiere proponente, el término para presentar el recurso de reposición correrá desde la notificación del acto correspondiente.

13. NORMAS APLICABLES, RESPONSABILIDAD Y AUSENCIA DE RELACIÓN LABORAL

El contrato que se celebre como fruto del procedimiento de selección, se regirá por las disposiciones de la Ley 80 de 1993, Ley 1150 de 2007, artículo 82 del Decreto 2474 de 2008 y demás normas reglamentarias y complementarias aplicables de conformidad con el Estatuto General De Contratación Estatal de la República de Colombia. Los Contratantes están sujetos al régimen de responsabilidades civiles, disciplinarias, fiscales, sociales y penales señaladas por la Ley. Ni la celebración, ni la ejecución de este contrato generan relación laboral ni derecho a prestaciones sociales.

14. INCORPORACIÓN DE CLÁUSULAS EXCEPCIONALES AL DERECHO COMÚN

Dentro del contrato se entenderán pactadas por las partes las cláusulas de caducidad, terminación, modificación e interpretación unilaterales previstas en los artículos 15 al 18 de la Ley 80 de 1993, con las consecuencias legales y económicas que de ellas se derivan.

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N°GP046-1 N°SC 5466-1 N°GP046-1 N°GP046-1 NN°°SC 5466-1SC 5466-1 15. JURAMENTO Y CESIÓN

Por el sólo hecho de presentar propuesta, el oferente declara bajo la gravedad del juramento que no se halla incurso en ninguna de las inhabilidades o incompatibilidades establecidas en el derecho vigente, especialmente en los artículos 8, 9 y 10 de la Ley 80 de 1993. El contrato que se celebre en virtud del presente proceso de selección no podrá ser cedido a título alguno mientras no medie autorización expresa y escrita por parte de la Entidad Estatal.

16. MULTAS Y CLÁUSULA PENAL

En el contrato a celebrar con quien sea escogido, se entenderán pactadas las siguientes cláusulas sancionatorias, de conformidad con lo establecido por los artículos 17 de la Ley 1150 de 2007 y 86 de la Ley 1474 de 2011: a) MULTAS.- EL MINISTERIO DE DEFENSA – ARMADA NACIONAL – ESCUELA NAVAL DE SUBOFICIALES, podrá imponer al CONTRATISTA multas cuyo valor se liquidará con base en el uno por ciento (1.0%) del valor del contrato, por cada día de retardo y hasta por quince (15) días en caso de incumplimiento de las obligaciones derivadas del presente contrato. Esta sanción se impondrá conforme al procedimiento establecido en el artículo 86 de la Ley 1474 del 12 de julio de 2011, y se reportará a la Cámara de Comercio competente de conformidad con lo previsto en el artículo 22.1 de la ley 80 de 1993, b) PENAL PECUNIARIA.- En caso de declaratoria de caducidad o de incumplimiento total o parcial de las obligaciones derivadas del contrato.

17. CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES PARAFISCALES

Quien sea seleccionado como contratista dará estricto cumplimiento a las obligaciones de que trata el Art. 23 de la Ley 1150 de 2007 y, la Entidad hará las verificaciones e impondrá las sanciones del caso.

18. PERFECCIONAMIENTO Y REQUISITOS DE EJECUCIÓN DEL CONTRATO

El contrato se entenderá celebrado y perfeccionado desde el momento de la publicación de la carta de aceptación. Para que pueda ser ejecutado, se requiere: 1) Que si se han exigido garantías, estas sean constituidas y aprobadas por el Comando Logístico de la Escuela Naval; 2) Que exista el Registro Presupuestal; y 3) Que esté demostrado al pago de aportes a seguridad social.

Capitán de Fragata DAVID PIÑA SABAHG. Ordenador del Gasto – Delegado para contratar

Comandante Comando Logístico ENSB

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N°GP046-1 N°SC 5466-1 N°GP046-1 N°GP046-1 NN°°SC 5466-1SC 5466-1 ANEXO “A”

MODELO DE LA CARTA DE PRESENTACIÓN DE LA PROPUESTA

Barranquilla,

Señor

Capitán de Fragata DAVID PIÑA SABAHG Comandante Logístico de la ENSB

La Ciudad

El suscrito,_____________ presenta para su consideración al COMANDANTE LOGISTICO DE LA ESCUELA NAVAL DE SUBOFICIALES ARC BARRANQUILLA, bajo gravedad de juramento que se entiende prestado con la firma del presente documento lo Siguiente:

1. Que conozco las necesidades acuerdo propuesta y garantizo el cumplimiento en la ejecución del contrato de los servicios ofrecidos.

2. Que conozco las normas legales vigentes sobre contratación con entidades públicas y no me encuentro incurso en ninguna casual de inhabilidad o incompatibilidad para contratar con ella.

a). Que la presente documentación no contiene información confidencial. (En caso contrario deberá indicarse de manera explícita los folios en los cuales obra tal información y la justificación legal y técnica que ampara esos documentos).

b). Que no me encuentro incurso en ningún tipo de inhabilidad o incompatibilidad para la suscripción del respectivo contrato en caso de ser seleccionado.

c). Que acepto y estoy de acuerdo la forma de pago allí indicada.

d). Que en caso de ser elegido me comprometo a guardar la reserva de confidencialidad de la información que llegare a conocer en desarrollo del objeto del contrato.

3. Que para el presente proceso no he recibido personalmente o por interpuesta persona, servicios de asistencia, representación o asesoría en asuntos relacionados con funciones propias del cargo, de ex servidores públicos de la Armada Nacional retirados con menos de dos años (2) contados a partir del cierre del proceso, o en cualquier tiempo para asuntos concretos de los que haya conocido, de conformidad con lo señalado en el artículo 3 de la Ley 1474 de 2011.

4. Que incluyo los siguientes anexos a la propuesta (enumerarlos y detallarlos):

El suscrito señala como su dirección a donde pueden remitir por correo notificaciones relativas a esta invitación la siguiente--- teléfono----Fax---@mail.

Atentamente,

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O DE QUIEN PRESENTA LA PROPUESTA

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N°GP046-1 N°SC 5466-1 N°GP046-1 N°GP046-1 NN°°SC 5466-1SC 5466-1 ANEXO “B” COMPROMISO ANTICORRUPCIÓN

El suscrito a saber: _______ domiciliado en (Domicilio de la persona firmante), identificado con (Documento de Identificación de la persona firmante y lugar de expedición), que en adelante se denominará EL PROPONENTE, manifiesta(n) su voluntad de asumir, de manera unilateral, el presente compromiso anticorrupción, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

PRIMERO: Que EL MINISTERIO DE DEFENSA - ARMADA NACIONAL – ESCUELA NAVAL DE SUBOFICIALES ARC BARRANQUILLA adelanta un proceso de contratación para la celebración de un contrato estatal para SERVICIO DE UN PROFESIONAL PSICÓLOGO (A) CON ESTUDIOS DE POSTGRADOS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA O EN ÁREAS AFINES PARA ASESORAR AL BATALLON DE LA ESCUELA NAVAL DE SUBOFICIALES ARC BARRANQUILLA de conformidad con estudios y documentos previos.

SEGUNDO: Que es interés de EL PROPONENTE apoyar la acción del Estado colombiano, y del MINISTERIO DE DEFENSA -ARMADA NACIONAL – ESCUELA NAVAL DE SUBOFICIALES ARC BARRANQUILLA para fortalecer la transparencia en los procesos de contratación y la responsabilidad de rendir cuentas;

TERCERO: Que siendo del interés del PROPONENTE participar en el proceso aludido en el considerando primero precedente, se encuentra dispuesto a suministrar la información propia que resulte necesaria para aportar transparencia al proceso, y en tal sentido suscribe el presente compromiso unilateral anticorrupción, que se regirá por las siguientes cláusulas: CLÁUSULA PRIMERA. COMPROMISOS ASUMIDOS

EL PROPONENTE, mediante suscripción del presente documento, asume los siguientes compromisos:

No ofrecer o pagar sobornos o cualquier halago a los funcionarios del MINISTERIO DE DEFENSA - ARMADA NACIONAL – ESCUELA NAVAL DE SUBOFICIALES ARC BARRANQUILLA, ni a cualquier otro servidor público o privado que pueda influir en la adjudicación de la propuesta, bien sea directa o indirectamente, ni a terceras personas que por su influencia sobre funcionarios públicos, puedan influir sobre la aceptación de la propuesta; No ofrecer pagos o halagos a los funcionarios del MINISTERIO DE DEFENSA - ARMADA NACIONAL – ESCUELA NAVAL DE SUBOFICIALES durante el desarrollo del contrato que se suscriba si llegase a ser aceptada su propuesta.

EL PROPONENTE se compromete formalmente a no efectuar acuerdos, o realizar actos o conductas que tengan por objeto o como efecto la colusión en el presente proceso o la distribución de la adjudicación de contratos entre los cuales se encuentre el que es materia del presente reglamento, o la fijación de los términos de la propuesta.

En cumplimiento de lo previsto en el Decreto 4334 de 2008, declaro bajo juramento que se entiende prestado por la suscripción de la presente carta, que cuento con los recursos suficientes para la preparación de la oferta, y en caso de resultar adjudicatario, para la ejecución del contrato resultante del presente proceso, los cuales, no se han obtenido, ni se obtendrán de la celebración de ofertas de cesión de derechos económicos o de beneficio con pacto de readquisición u operaciones de captación o de recaudo masivo no autorizado de dineros del público de entrega masiva de dinero a personas naturales o

Jurídicas, directamente o a través de intermediarios, mediante la modalidad de operaciones de captación, o recaudo en operaciones no autorizadas tales como bienes, servicios o rendimientos sin explicación financiera razonable. La suscripción del presente documento, constituye plena prueba de nuestro compromiso de NO participar en hechos que configuren los supuestos del recaudo no autorizado de dineros del público al tenor de lo dispuesto en el artículo 6 del Decreto 4334 de 2008.

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CLÁUSULA SEGUNDA. PAGOS REALIZADOS

EL PROPONENTE declara que para la elaboración y presentación de la presente propuesta ha realizado, o deberá realizar, únicamente los siguientes pagos, incluyen los pagos de bonificaciones o sumas adicionales al salario ordinario que puedan hacerse a sus propios empleados, representantes, agentes o asesores, o los empleados, representantes, agentes o asesores de otras empresas, tanto públicos como privados:

BENEFICIARIO (Nombre del beneficiario del pago realizado o por realizar)

MONTO ($) (Valor del pago realizado o por realizar, en pesos corrientes)

CONCEPTO (Concepto del pago realizado o por realizar. En esta columna deben discriminarse de manera clara y detallada cada uno de los conceptos bajo los cuales se ha realizado cada pago, o el concepto por el cual se prevé que se realizará un gasto en el futuro, asociados en cualquiera de los casos a la presentación de la propuesta.)

En caso de resultar favorecida su propuesta EL PROPONENTE realizará únicamente los siguientes pagos:

BENEFICIARIO (Nombre del beneficiario del pago realizado o por realizar)

MONTO ($) (Valor del pago realizado o por realizar, en pesos corrientes)

CONCEPTO (Concepto del pago realizado o por realizar. En esta columna deben discriminarse de manera clara y detallada cada uno de los conceptos bajo los cuales se ha realizado cada pago, o el concepto por el cual se prevé que se realizará un gasto en el futuro, asociados en cualquiera de los casos a la presentación de la propuesta.)

CLÁUSULA TERCERA. CONSECUENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO EL PROPONENTE asume a través de la suscripción del presente compromiso, las consecuencias previstas en el reglamento del proceso, si se verificare el incumplimiento de los compromisos anticorrupción. En constancia de lo anterior, y como manifestación de la aceptación de los compromisos unilaterales incorporados en el presente documento, se firma el mismo en la ciudad de ______________

__________________________________________ EL PROPONENTE:

(Nombre, número del documento de identificación y firma) Firma Representante Legal del Proponente

Nombre:

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N°GP046-1 N°SC 5466-1 N°GP046-1 N°GP046-1 NN°°SC 5466-1SC 5466-1 ANEXO "5"

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL DATOS BASICOS BENEFICIARIO CUENTA

CIUDAD_______________________________ FECHA ____________________

Me permito certificar la siguiente información con el fin de ser incluida en el Sistema Integrado de Información Financiera - SIIF-Nación.

Apertura Cancelación

I. DATOS PERSONA NATURAL Y/O JURIDICA (Beneficiario).

Nombre o Razón Social:

Tipo Documento de identificación:

Cédula de Ciudadanía: No.

Cédula de Extranjería: No.

Nit Persona Jurídica: No.

Nit Persona Natural: No.

Otro Tipo Documento: No. Cuál:

Pasaporte: No.

Tarjeta de Identidad: No.

Dirección: Teléfono:

E-mail Fax:

Departamento: Ciudad: Municipio:

Denominación de la cuenta: corriente: de ahorros:

NOTA 1 : Adjuntar fotocopia legible: Cédula de Ciudadanía, RUT o Registro Cámara o documento equivalente.

II. DATOS DE LA ENTIDAD FINANCIERA:

Entidad Financiera: Código:

Sucursal: Ciudad:

Dirección: Teléfono: Fax:

Número de la cuenta:

NOTA 2: Adjuntar original de certificación bancaria, indicando que la cuenta está activa y vigente. Así mismo, se debe verificar que su expedición no sea mayor a 30 días.

El beneficiario, debe solicitar a la entidad financiera la certificación bancaria con el número de identificación que aparece registrado en el RUT.

NOMBRE Y FIRMA BENEFICIARIO

Solicitud Aprobada: Solicitud rechazada:

Vo Bo: Vo Bo:

Nombre y firma func.perfil presupuesto Nombre y firma func.perfil beneficiario/cta.

OBSERVACIONES:

NOTA 3: La información aquí consignada no debe tener borrones, tachones o enmendaduras. NOTA 4: El incumplimiento de los requisitos antes exigidos será causal de rechazo.