INTRODUCCIÓN
El tratamiento quirúrgico de las neuralgias esenciales del trigémi-no se plantea en aquellos casos refractarios al tratamiento médico, o en los que los efectos secundarios de los fármacos empleados superan el propio riesgo quirúrgico.
Las numerosas técnicas quirúrgicas desarrolladas a lo largo de la historia pueden clasificarse en percutáneas y abordajes directos del V par. Dentro de las primeras siguen vigentes la inyección de glicerol en el ganglio de Gasser descrita por Jefferson en 1963 y retomada por Hakanson en 1975 [1]; la microcompresión percutá-nea del ganglio con un catéter de Fogarty del número 4, desarrollada en 1983 por Mullan y Lichtor [2], y, por último, la más extendida de todas, la termocoagulación selectiva iniciada por Kirschner en 1932 [3] y perfeccionada por Sweet y Wepsic en 1976 [4], que en las tres últimas décadas ha alcanzado gran popularidad por la sim-plicidad del método. Frente a las técnicas percutáneas, cuyo obje-tivo es provocar una lesión retrogasseriana (no gangliónica) [5], encontramos todas las que se basan en el abordaje quirúrgico del trigémino: la rizotomía retrogasseriana extradural subtemporal de Spiller-Frazier, la sección intradural de la porción sensitiva (y a veces también motora) del trigémino, la sección bulbar del tracto trigeminal descendente, la sección completa proximal del ganglio..., que comparten con el primer grupo la naturaleza lesiva del proce-dimiento; y finalmente la descompresión microvascular (DMV), descrita por Janneta en 1966 [6], que se caracteriza por ser la única que pretende eliminar el dolor, preservando la integridad estructural y funcional del nervio.
Resulta imposible definir taxativamente a una de estas técni-cas quirúrgitécni-cas como la mejor en el tratamiento de la neuralgia esencial del trigémino. Mientras que unas series se muestran clara-mente a favor de las técnicas percutáneas [7-9], otras son partidarias de la descompresión microvascular (DMV) [6,10]. Es incuestiona-ble que tras las modificaciones practicadas por Sweet [11], la rizo-Recibido: 10.11.97. Recibido en versión revisada: 06.02.98. Aceptado: 10.02.98. Servicio de Neurocirugía. Hospital de la Princesa. Madrid, España. Correspondencia: Dra. Aurora Molina Foncea. Avda. Arqueros, 27, 4.º B. E-28024 Madrid.
1998, REVISTA DE NEUROLOGÍA
corneal anaesthesia and motor disorders. There were no deaths, although there were three cases of post-surgical complications.
Conclusions. To evaluate the long-term results of different surgical techniques in the treatment of the essential trigeminal
neuralgia is outstanding the patients satisfaction rate, which not only depends on pain relief and absence of recurrence, but also and very specially on the neurological deficiencies following the procedure. So, we consider that MVD is the most effective technique both in symptoms relief and neural functions and structures preservation, even though the possibility of appearance of complications following any major surgery [REV NEUROL 1998; 27: 65-70].
Key words. Long-term results. Microvascular decompression. Radiofrequency rhizotomy. Trigeminal neuralgia.
tomía por radiofrecuencia se convirtió a partir de los años sesenta en la técnica de elección; pero ante las relativamente frecuentes alteraciones sensitivas que asociaba, se desarrollaron tanto las de-más técnicas percutáneas (especialmente la compresión por balón de Fogarty) como la descompresión microvascular.
El objeto de este estudio es valorar si, según nuestra experien-cia, la DMV como técnica quirúrgica de primera elección ofrece unos resultados satisfactorios a medio y largo plazo comparándo-los con comparándo-los resultados obtenidos por otros grupos, así como con comparándo-los reflejados en la literatura sobre otros procedimientos terapéuticos, especialmente la rizotomía por radiofrecuencia.
PACIENTES Y MÉTODOS
El diagnóstico diferencial se basó en la valoración clínico-exploratoria de cada paciente, descartando mediante pruebas de neuroimagen que se tratara de una neuralgia secundaria y practicando en todos los casos un estudio de RM encefálica y una angiografía cerebral.
Los criterios de selección de los pacientes incluían la ineficacia de las distintas asociaciones farmacológicas de tratamiento médico aplicadas du-rante un mínimo de tres meses y un máximo de 12 años de historia de su padecimiento. No se establecieron restricciones por edad; las limitaciones quirúrgicas vinieron dadas por las malas condiciones generales del paciente y por una esperanza de vida inferior a cinco años. Ninguno de los casos incluidos en la serie había sido sometido anteriormente a tratamientos quirúrgico-lesivos de su neuralgia, y los 21 enfermos fueron, por tanto, considerados candidatos a tratamiento quirúrgico de descompresión micro-vascular según la técnica descrita por Jannetta.
Se colocaba al paciente en decúbito contralateral al lado del dolor, con fijación cefálica por pinchos de Mayfield y una ligera flexión del cuello y supinación para exponer adecuadamente el polo occipital (Fig. 1). Tras elevar el tronco unos 15°, se dejaba caer el hombro ipsilateral hacia abajo y atrás para mejorar el campo quirúrgico, protegiendo al mismo tiempo el plexo braquial contralateral con un rodillo axilar. Se introducía un drenaje lumbar conectado al sistema de reservorio, que se mantenía por el momento cerrado. La línea de incisión debía quedar un centímetro por detrás de la eminencia mastoidea y extenderse unos 6 centímetros en sentido vertical, con una cuidadosa disección de la musculatura, recordando siempre la proxi-midad a la arteria vertebral (Fig. 2). Seguidamente se practicaba una craniec-tomía suboccipital retromastoidea, con límites superior en el seno lateral y externo en el sigmoide. La apertura accidental de las celdillas mastoideas debía sellarse inmediatamente con cera y Tissucol. La incisión de la durama-dre se realizaba ya con técnica microquirúrgica, en una línea oblicua con una
Figura 2. Línea de incisión.
incisión secundaria dirigida hacia el ángulo de confluencia de ambos senos (Fig. 3), y era entonces cuando se procedía a abrir el drenaje lumbar para vaciar la fosa posterior de LCR y visualizar mejor las estructuras nerviosas que allí se encuentran al ‘caer’ el cerebelo por acción de la gravedad. No obstante, solía ser preciso aplicar un retractor para rechazar suavemente el hemisferio cerebeloso hacia atrás, protegiéndolo previamente con lentinas quirúrgicas. Identificábamos entonces los nervios del CAI (VII y VIII), la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA), la arteria cerebelosa superior (ACS), la vena petrosa superior (forma de Y invertida), y bajo esta última un grueso cordón blanquecino, que corresponde al V par (Fig. 4). Se disecaba la arac-noides peritrigeminal, separando el nervio de todas las estructuras vasculares que se relacionaban con él, procurando no dañarlas, e irrigando el campo con cierta frecuencia con una mezcla de suero y papaverina. Completada la disección, se aislaba el nervio, utilizando músculo o teflón fijados con Tis-sucol para este fin (Fig. 5). Una vez cerrada la duramadre y rellenada la fosa posterior con suero antibiótico, se cerraba y retiraba el drenaje lumbar.
RESULTADOS
Nuestro grupo comprende a 21 pacientes, 14 mujeres y 7 varones, de edades que oscilan entre los 27 y los 78 años en el momento de la intervención (media de 52,27 años). En 15 casos estaba afectado el V par derecho (71,4%) y sólo en 6 ocasiones lo estaba el izquierdo (28,57%). El 28,57% de los pacientes (6 casos) presentaban una neuralgia de la III rama del trigémino, el 19,04% (4 casos) cursaban con trastornos en la II y en el 23,8% de los casos (5 pacientes) ambas ramas se ven afectadas de manera conjunta (Tabla I).
Sólo en tres casos (14,28%) las pruebas de neuroimagen prac-ticadas demostraron la existencia de una posible compresión ex-trínseca por una estructura vascular. En ninguno de los pacientes
Figura 1. Posición del paciente en la mesa quirúrgica.
Tabla I. Ramas afectadas.
Ramas N.° casos Porcentaje (%)
I 1 4,7 II 4 19,04 III 6 28,57 I + II 3 14,28 II + III 5 23,80 I + II + III 2 9,52 Total 21 100
se concluyó que se tratara de una neuralgia sintomática por otras causas.
El procedimiento quirúrgico fue completado en los 21 enfer-mos. En 17 casos (80,9%) se apreció la impronta de una arteria sobre el nervio; y en 4 (19,4%) de los enfermos una vena era la responsable de la compresión. Sólo uno de los pacientes tenía ambos tipos de vasos adheridos estrechamente al V par (4,7%).
El 100% refirieron un alivio inmediato del dolor, con una recurrencia del 14,28% (3 casos). No se produjeron complicacio-nes, referidas en otras series, como disestesias faciales, anestesia dolorosa y/o corneal, alteraciones motoras, etc.
En tres ocasiones (14,28%) se presentaron complicaciones postoperatorias en forma de infección de la herida quirúrgica (que
Figura 3. Craniectomía e incisión dural. Figura 4. Identificación de pares craneales y
va-sos.
Figura 5. Aislamiento del V par de la arteria con
después de Cristo; vuelve a referirse a ella John Locke en 1677, y más tarde Nicolás André y John Fothergill [13] en 1756 y 1776, respectivamente. Consiste en un dolor recurrente, lancinante y paroxístico, de dos a diez segundos de duración, confinado a la distribución de una o más ramas del V par en un lado de la cara; es evocado por estímulos sensitivos y no presenta otros déficit neurológicos añadidos. El paciente lo describe como ‘un latigazo o corriente eléctrica’ que aparece al hablar, masticar, afeitarse o lavarse la cara, pudiendo él mismo definirnos cuáles son las ‘zo-nas gatillo’ (encías, labios, mejillas...) cuyo estímulo desenca-dena el episodio. Puede aparecer de manera aislada, en forma de crisis sucesivas separadas por breves intervalos libres de dolor, o bien como un verdadero ‘status trigeminalis’ [14]. Al comien-zo suelen evolucionar en brotes con remisiones que duran meses o años, pero generalmente terminan predominando en el tiempo las fases de dolor sobre los períodos libres intercríticos.
En el diagnóstico diferencial de la neuralgia esencial del tri-gémino hemos de considerar por una parte todo el grupo de las cefalalgias que van desde la migraña clásica hasta la arteritis de la temporal, pasando por las cefaleas en racimos y las hemicranial-gias paroxísticas nocturnas y neuralhemicranial-gias vasomotoras nocturnas [15]. En segundo lugar, las llamadas neuralgias faciales atípicas: la del nervio auriculotemporal (en las parotiditis), la del herpes zoster, la del glosofaríngeo, la neuralgia vidiana, la del nervio laríngeo superior, la del nervio nasociliar, etc. [14]. Por último, las neuralgias del trigémino no esenciales o sintomáticas, que suelen aparecer en pacientes jóvenes, con dolor de curso atípico, carácter constante y que asocian déficit neurológicos generalmente sensi-tivos, tras los que se esconden patologías diversas como tumores intracraneales (< del 0,8%). Éstos pueden asentar en la fosa pos-terior como los meningiomas, los colesteatomas y los neurinomas del acústico que en ocasiones son contralaterales a la neuralgia, provocándola por su efecto de masa sobre el tronco encefálico. A nivel de la fosa media se han descrito en relación con el tic doulou-reux del tipo de meningiomas, schwannomas del V par, adenomas de hipófisis y tumores primitivos del ganglio de Gasser. Rara vez son extrínsecos, como es el caso de las metástasis en la base craneal o los carcinomas nasales de la fosita de Rossenmüller [16]. Si bien en las formas secundarias de neuralgia del trigémino está claro que es la compresión extrínseca de la estructura neural la que desencadena el dolor, sobre la fisiopatología de la neuralgia esen-cial existe bastante controversia [17]. En este sentido se ha hablado de mecanismos centrales (síndrome talámico parcial, placas de esclerosis múltiple a la entrada de la raíz del V par en la protuberan-cia, infartos del tronco encefálico...); y periféricos (tumores inci-pientes de fosa posterior, calcificaciones de la duramadre, etc.).
La teoría de una compresión de la raíz por una estructura vas-cular (arteria o vena), que ya fue descrita por Dandy en 1925 [18],
ventaja de poder administrarse por vía endovenosa en el caso de que la simple apertura de la boca para ingerir la carbamacepina desencadene el dolor.
El tratamiento quirúrgico se plantea en aquellos casos refrac-tarios al tratamiento médico, o en los que los efectos secundarios de los fármacos empleados superan al propio riesgo quirúrgico.
Entre un nivel y otro se encuentra el bloqueo periférico de la rama trigeminal afectada mediante alcohol, fenol o anestésicos locales. La primera rama del trigémino se aborda en sus divisiones supra e infraorbitaria, la rama maxilar a nivel del foramen rotun-dum, y la mandibular puede bloquearse en el nervio dental inferior o de forma más agresiva a su salida por el agujero oval. Estas medidas suelen tener una eficacia transitoria, y el paciente que no responde a ellas de manera satisfactoria se considera tributario de alguno de los tratamientos quirúrgicos en uso.
A lo largo de la historia [21] se han desarrollado muy distintas técnicas quirúrgicas encaminadas a resolver el cuadro bajo puntos de vista muy variados. Por un lado tenemos el grupo de las técnicas percutáneas. La inyección de glicerol en el ganglio de Gasser, des-crita por Jefferson en 1963 y perfeccionada por Hakanson en 1975 [1], se fundamenta en la destrucción de las fibras largas que han perdido su mielina y que establecen cortocircuitos teóricamente responsables del dolor. La inyección se lleva a cabo con anestesia local y bajo analgesia general, introduciendo la aguja a través del agujero oval (Fig. 6). En 1932 se inició por Kirschner [3] el concepto de electrocoagulación del ganglio, que alcanzó gran popularidad en Europa por la simplicidad del método, aunque desafortunadamente aparecían complicaciones graves como meningitis y desgarros ca-rotídeos, a veces mortales. Hacia 1976, en EE.UU., Sweet y Wepsic [4] perfeccionaron la técnica de Kirschner, surgiendo así la termo-coagulación selectiva del ganglio de Gasser (Fig. 7). Ésta se basa en que las fibras amielínicas A-delta y las C, nociceptivas, son más sensibles a los efectos del calor que las fibras A-alfa y las B, con lo que se bloquean las dos primeras de manera selectiva con tempera-turas más bajas, preservándose las últimas [11]. De 1983 data la descripción que Mullan y Lichtor hicieron de la microcompresión percutánea del ganglio de Gasser [2]: con un catéter de Fogarty del número 4, que se introducía por el agujero oval hacia el cavum de Meckel, e insuflando 1 cc de contraste radioopaco durante unos 2 minutos. Se fundamenta en la teoría de Shelden de que la compre-sión produce una analgesia posquirúrgica; en realidad lo que produ-ce es un trauma mecánico de las fibras más frágiles.
Como ya mencionamos en la introducción, estas tres técnicas percutáneas descritas tienen como objetivo provocar una lesión retrogasseriana (no gangliónica) [14]. Frente a ellas se encuentran las distintas técnicas de abordaje quirúrgico directo del V par ya citadas, como la rizotomía retrogasseriana extradural subtempo-ral de Spiller-Frazier (fuera de uso), la sección intradusubtempo-ral de la
porción sensitiva (y a veces también de la motora) del trigémino, la sección bulbar del tracto trigeminal descendente, o la sección completa proximal al ganglio, etc.
Pero de entre todos los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la neuralgia trigeminal, el de la descompresión microvascular es el que mejores resultados relativos ofrece. Tiene sus antecedentes en las observaciones que Dandy hizo en 1925 [18] sobre compresiones vasculares del V par a nivel del ángulo pontocerebeloso en enfermos con neuralgia [17]. En 1966, Jan-netta, residente de Rhoton, publicó unos trabajos que completa-ban estas observaciones [22], afirmando que una compresión vascular, arterial o venosa, por su especial disposición, puede explicar el dolor en las diferentes ramas del V par. Aplicando el abordaje de Dandy, realizaba una craniectomía occipital lateral hasta el seno sigmoideo [6], y rechazaba suavemente el cerebelo desde su ángulo superoexterno. Identificaba el V par, disecaba las láminas de aracnoides que adosaban al nervio las estructuras ar-teriales y venosas adyacentes, para aislarlo de todo punto de com-presión vascular de manera definitiva [10,23,24].
En cuanto a las indicaciones, las distintas rizotomías percutá-neas del ganglio de Gasser (termocoagulación por radiofrecuen-cia, inyección de glicerol y mecanotrauma por balón de catéter de Fogarty n.° 4) se aplican en situaciones muy variadas. Por una parte tenemos los pacientes de cualquier edad que, aunque tienen un bajo riesgo anestésico, refieren miedo a la cirugía mayor. Otro grupo lo forman los casos de tumores intracraneales irresecables, de esclerosis múltiple, o aquéllos con una esperanza de vida infe-rior a cinco años, en los que la rizotomía percutánea se ofrece como medida paliativa de su neuralgia trigeminal [25]. Todas las versiones de esta modalidad terapéutica tienen un elevado índice de recurrencia, pero afortunadamente el procedimiento puede repetirse si es preciso.
Para la DMV, si bien al principio Jannetta establecía un límite
de edad en los 70 años, en posteriores publicaciones afirma que la edad no es un criterio de restricción siempre y cuando el paciente mantenga un buen estado general y que la expectativa de vida (sea cual sea su edad) supere los 5 años [26]. Reconoce igualmente que los resultados son peores si la neuralgia tiene más de 8 años de historia [27,28] o si el enfermo ha sido sometido a otros tratamientos destructivos-lesivos [29], siendo mejores las expectativas de los que sólo han recibido tratamiento médico con carbamacepina. El número de recurrencias es menor que con las técnicas percutáneas, y podemos reintervenir al enfermo si sospechamos que la causa es la reabsorción o movilización del material protector.
La sección intradural retrogasseriana del nervio es el último recurso en los casos rebeldes a todos los demás tratamientos. Ini-cialmente se prueba con la resección de dos tercios del nervio, con lo que se logra una anestesia parcial. Si ésta ya existía en el pre-operatorio, se considerará la posibilidad de seccionar también la porción minor (división motora del V par) que puede actuar como vía alternativa para la transmisión del dolor [30].
Una reciente revisión de Taha y Tew [31] revela qué compli-caciones suelen aparecer tras las distintas técnicas quirúrgicas (Tabla II).
Las parestesias faciales son las secuelas más frecuentes de todas las técnicas percutáneas, de tal modo que incluso para algu-nos su no aparición es indicativa de fracaso del procedimiento. Las disestesias y la anestesia dolorosa aparecen como un dolor quemante, agudo y constante, rebelde al tratamiento habitual, y quizás es para el paciente la más gravosa de las secuelas que podemos encontrar en todas las técnicas de carácter lesivo. Como consecuencia de la anestesia corneal, son relativamente comu-nes las queratitis neuroparalíticas. El déficit motor puede expre-sarse como paresias temporales oculomotoras, debilidades par-ciales del masetero o bien a modo de déficit auditivos por paresia de la cuerda del tímpano. Otras complicaciones que aparecen con menos frecuencia en las series revisadas son: meningitis sépticas y asépticas, hemorragias intracraneales por episodios de hipertensión arterial brusca, alteraciones lacrimales y saliva-les, fístulas carotidocavernosas, abscesos del lóbulo temporal, etc. Por todo ello, al finalizar los procedimientos percutáneos, es obligado revisar la sensibilidad en las tres ramas del trigémino, la preservación de los reflejos corneales en ambos ojos, la fun-ción de la musculatura extrínseca ocular y la fuerza de maseteros y pterigoideos.
Figura 7. Imagen radioscópica de electrocoagulación.
En la descompresión microvascular, al no provocarse ninguna agresión sobre el nervio, es muy rara la aparición de las secuelas previamente enumeradas. No obstante, están descritas complica-ciones posquirúrgicas ligadas a la propia intervención, con una morbilidad del 10% frente al 1,2% de las rizólisis por radiofre-cuencia. Los déficit auditivos neurosensoriales pueden ser parcia-les (reversibparcia-les) o totaparcia-les (que generalmente son irreversibparcia-les). Las temidas fístulas de líquido cefalorraquídeo y los pseudome-ningoceles son afortunadamente infrecuentes y revierten tras la colocación de un drenaje lumbar durante dos o tres días. Otra complicación relativamente común es la infección de la herida quirúrgica que se resuelve sin problemas con antibioterapia endo-venosa. Los hematomas cerebelosos y la formación de coágulos extraxiales en fosa posterior son muy raros, pero su sospecha nos obliga a realizar una TC sin y con contraste y a prolongar la estan-cia hospitalaria del enfermo. Algunos autores otorgan gran impor-tancia a los infartos cerebelosos que pueden llegar a comprimir el tronco encefálico. Los infartos venosos tardíos están descritos en varias series; es muy importante minimizar la manipulación de las estructuras vasculares durante la disección del nervio para evitar este tipo de complicaciones. La aparición de cefaleas excesivas posquirúrgicas y de meningismo cervical que ceden espontánea-mente en 72 horas, en pocas ocasiones nos llevan a practicar un control por TC craneal (que suele ser normal).
Como podemos apreciar, a pesar de lo recortada, nuestra serie es superponible desde un punto de vista epidemiológico a otras más extensas revisadas en la literatura.
Analizando las series de DMV de Apfelbaum, Piatt y Wil-kins, Bederson y Wilson, Jannetta, Klun, Tew y Taha, y compa-rándolas con los datos de la nuestra (Tabla III), vemos que, aunque cuantitativamente es pequeña, los resultados pueden considerarse satisfactorios. Es bien cierto que, en general, las técnicas percutáneas ablativo-lesivas del V par se caracterizan porque con una morbimortalidad muy baja logran resultados inmediatos satisfactorios en la mayoría de los casos; mientras que la descompresión microvascular, aunque tiene un mayor índice de éxitos y menores recurrencias, presenta la morbimor-talidad correspondiente a todo procedimiento de cirugía mayor que aborde la fosa craneal posterior.
asocian a la cirugía de fosa posterior pueden limitarse mucho en el caso de la descompresión microvascular, ya que por nuestros criterios de selección e indicación se trata de pacientes con un buen estado general, y al enfrentarnos a neuralgias primarias no vamos a encontrar distorsiones anatómicas que suelen incremen-tar el riesgo quirúrgico. No obstante, una práctica cuidadosa y el dominio de la técnica son fundamentales a la hora de obtener buenos resultados.
En cuanto a las recidivas del dolor, la experiencia nos ha en-señado que el empleo de material no reabsorbible para el aisla-miento nervioso, y una adecuada fijación del mismo, son garantía de buen resultado a largo plazo.
Frente a quienes sostienen que la técnica de descompresión microvascular resulta más gravosa económicamente que la rizo-tomía por radiofrecuencia, podemos alegar que el índice de recu-rrencia es mayor en la técnica percutánea, pudiendo llegar a repe-tirse hasta en el 25% de los pacientes, con lo que el procedimiento se encarece doblemente (reanudación del tratamiento farmacoló-gico más reintervención).
CONCLUSIONES
Nuestro principal objetivo a la hora de desarrollar este estudio ha sido el demostrar que en nuestra serie de DMV no aparece ninguna de las secuelas asociadas a toda técnica ablativo-lesiva percutá-nea, especialmente la anestesia dolorosa y corneal que van a acom-pañar al paciente para siempre como un desagradable recuerdo de su pasada neuralgia.
De la revisión de la literatura que hemos realizado, conclui-mos que, aunque podeconclui-mos predecir el riesgo de recurrencia del dolor según el procedimiento quirúrgico empleado, nunca sabre-mos con total seguridad en cada caso que tras la intervención no va a reaparecer el dolor, por lo que hemos de contar con la posi-bilidad del fracaso tras el intento y de la necesidad de reinterven-ción. Está también claro que la indicación de una u otra técnica quirúrgica viene dada por las características particulares del pa-ciente. Por todo ello es fundamental una adecuada elección de la misma y un profundo conocimiento de las limitaciones, compli-caciones y secuelas que presenta.
Aunque de entre las técnicas percutáneas la rizotomía por radiofrecuencia es la más eficaz al lograr mayores índices de alivio inicial y a largo plazo, su empleo indiscriminado como técnica de primera línea limita, según nuestros criterios, las posibilidades de eficacia de la DMV ante un replanteamiento terapéutico por recurrencia del dolor. Por ello, consideramos que la DMV ofrece frente a la rizotomía por radiofrecuencia unos mejores resultados no sólo de manera inmediata, sino tam-bién a medio y largo plazo.
Morbilidad 1,2 1 1,7 10
Mortalidad 0 0 0 0,6
Total pacientes 6.205 1.217 759 1.667
RF: rizotomía por radiofrecuencia; GL: inyección de glicerol; BF: compresión por balón de Fogarty; DMV: descompresión microvascular.
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LA DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR
EN EL TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA ESENCIAL DEL TRIGÉMINO
Resumen. Introducción y objetivo. Pretendemos valorar el procedi-miento quirúrgico y los resultados clínicos de la descompresión microvascular (DMV) en el tratamiento de 21 pacientes con neural-gia esencial del trigémino entre 1989 y 1997. Pacientes y métodos. Los criterios de selección de la muestra incluían: ineficacia del tra-tamiento farmacológico, buen estado general y expectativas de so-brevida superiores a 5 años y no haber sido sometido anteriormente a tratamientos quirúrgicos ablativo-lesivos. Resultados. Con un se-guimiento postoperatorio oscilante entre 3 meses y 3 años, se com-probó que el 100% de los casos obtenían un alivio inmediato del dolor, con una recurrencia del 14,2%. No aparecieron secuelas propias de las técnicas lesivas como parestesias y disestesias, anes-tesia dolorosa, corneal o alteraciones motoras. No hubo ningún fallecimiento, aunque sí tres casos con complicaciones posquirúrgi-cas. Conclusiones. Al evaluar los resultados a largo plazo de los tratamientos quirúrgicos de la neuralgia del trigémino es muy im-portante el grado de satisfacción del paciente, que no depende úni-camente del alivio y no recurrencia del dolor, sino también de los déficit neurológicos secundarios al procedimiento. Consideramos que la DMV es la técnica más eficaz tanto en el alivio sintomático como en la preservación de funciones y estructuras neurales, a pesar de las potenciales complicaciones derivadas de toda cirugía mayor [REV NEUROL 1998; 27: 65-70].
Palabras clave. Descompresión microvascular. Neuralgia del trigé-mino. Resultados a largo plazo. Rizotomía por radiofrecuencia.
A DESCOMPRESSÃO MICROVASCULAR NO TRATAMENTO DA NEVRALGIA ESSENCIAL DO TRIGÉMIO
Resumo. Introdução e objectivo. Pretende-se avaliar o procedi-mento cirúrgico e os resultados clínicos da descompressão micro-vascular (DMV) no tratamento de 21 doentes com nevralgia essen-cial do trigémio entre 1989 e 1997. Doentes e métodos. Os critérios de selecção da amostra incluíam: ineficácia do tratamento farma-cológico, bom estado geral e expectativas de sobrevivência supe-riores a 5 anos e não havido submissão anterior a tratamentos cirúrgicos ablativo-lesivos. Resultados. Com um seguimento pós-operatório variável entre 3 meses e 3 anos, comprovou-se que 100% dos casos obtinham um alívio imediato da dor, com recor-rência de 14,2%. Não surgiram sequelas habitualmente atribuíveis às técnicas invasivas, como parestesias e disestesias, anestesia álgica, córnea ou alterações motoras. Não ocorreu nenhum fale-cimento, ainda que se tenham registado três casos com complica-ções pós-cirúrgicas. Conclusões. Ao avaliar os resultados a longo prazo dos tratamentos cirúrgicos da nevralgia do trigémio é muito importante o grau de satisfação do doente, que não depende uni-camente do alívio e da não recorrência da dor, mas também dos défices neurológicos secundários ao procedimento. Consideramos que a DMV é a técnica mais eficaz tanto no alívio sintomático como na preservação de funções e estructuras neurais, apesar das poten-ciais complicações devidas a qualquer cirugia major [REV NEU-ROL 1998; 27: 65-70].
Palavras chave. Descompressão microvascular. Nevralgia do trigé-mio. Resultados a longo prazo. Rizotomia por radiofrequência.
