CASO CLINICO. Carlos Vargas González María Paz García Butenegro Julio González Moraleja Complejo Hospitalario de Toledo Hospital Tres Culturas

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Texto completo

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CASO CLINICO

Carlos Vargas González María Paz García Butenegro Julio González Moraleja Complejo Hospitalario de Toledo Hospital Tres Culturas

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ANTECEDENTES

Varón de 75 años.

No Reacciones Alérgicas a Medicamentos

HTA, Dislipemico, DM tipo 2

Exfumador de 2 paquetes día hasta hace 25 años. (60 paquetes/año).

Angina estable.

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ANTECEDENTES

Tratamiento habitual: Metformina,

Simvastatina, Secalip, Valsartan, Dilutol, Amlodipino, Nitroderm, Adiro, omeprazol.

Situación basal: sin deterioro cognitivo, independiente, con disnea de grandes esfuerzos.

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Enfermedad Actual

Cuadro de 4 días de sensación de escalofrío, y tiritona de predominio nocturno, que se asocia a tos seca escasa sin expectoración, y disnea que ha aumentado de grandes a moderados

esfuerzos, sin ortopnea ni DPN. No dolor

abdominal o torácico, no vomito, no cambio en hábito intestinal, no síntomas urinarios.

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EXPLORACIÓN FISICA AL

INGRESO

TA:144/69 TEMP: 38,4 FC: 104 FR: 24 Sat.O2: 88%

Aceptable Estado General. Nutrición normal. Hidratado. Nivel de conciencia normal.

Cabeza y Cuello: PVY: Normal.

C/P: AC rítmica. No soplos. AP: MV disminuido generalizado con crepitantes finos bibasales.

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EXPLORACIÓN FISICA AL

INGRESO

Abdomen: blando, depresible, no dolor a la palpación. Eventración supraumbilical no

complicada. No se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. RHA

normales.

Extremidades: sin edemas ni signos de TVP.

Exploración neurológica: No signos meníngeos. No focalidad neurológica.

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EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS

EN URGENCIAS

EKG: Ritmo sinusal a 66 lpm. Eje con desviación a la izquierda. T negativas en V2, V3. Similar a previos.

Analítica:

BIOQUIMICA: Glucosa 131, Urea 68.3, Creatinina 1.02, Sodio 139.3,

Potasio 3.99, Cloro 101.7, CK 125, Procalcitonina 0.472, PCR >90.

GASOMETRÍA ARTERIAL: pH 7.44, pCO2 37, pO2 54, HCO3 25.1,

SO2 88.9 %. Lactato 9

HEMOGRAMA: Leuc 12.700 (N 84.8%, L 6.9%) HGB 14, VCM 85.7,

HCM 29, Plat 137.000.

COAGULACION : T de Protrombina 85.0 %, I.N.R. 1.1, T de Cefalina 28.

Fibrinógeno (Derivado) ** 759.0

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JUICIOS CLINICOS AL

INGRESO

BACTERIEMIA EN PROBABLE RELACION CON INFECCION RESPIRATORIA BAJA.

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Tratamiento

Oxigeno.

Aerosoles (Ventolin + Atrovent)

Se inicia tratamiento antibiótico con Levofloxacino..

Con persistencia de fiebre de predominio nocturno.

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DURANTE EL INGRESO

TC Abdominal

Drenaje percutáneo Cultivo del drenaje: Bacteroides fragilis y

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INGRESO

La analítica hepática desde el ingreso estuvo dentro de limites normales.

Se ajusta tratamiento con clindamicina + ceftriaxona (por antibiogramas).

Evoluciona sin fiebre, retirando el drenaje

percutáneo tras controles ecográficos y por TAC con lesión <2cm y sin liquido.

Colonoscopia: Divertículos múltiples en colon izquierdo sin signos de complicación.

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RESUMEN

Varón de 75 años, Diabético.

Con cuadro febril y síntomas respiratorios leves.

Bacteriemia por Bacteroides fragilis. En estudio de extensión, ecografía abdominal imagen de absceso hepático.

Tratamiento con drenaje percutáneo (TC) y AB (ajustado a antibiograma).

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ESQUEMA DIAGNOSTICO

Clínica de Bacteriemia en relación a probable foco respiratorio Hemocultivo: Bacteriemia por anaerobio Estudio de extensión Foco intraabdominal: Absceso Hepático. Diverticulosis Estudio de extensión

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BACTEREMIA POR

ANAEROBIOS

Representan del 2- 5 % de aislamientos en hemocultivos en pacientes con clínica de bacteriemia.

El grupo de B. fragilis, es el más frecuentemente aislado (35-80%).

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BACTEREMIA POR

ANAEROBIOS

Focos:

9 Intraabdominal 52%.

9 Tracto genital femenino 20%.

9 Tejidos blandos 8%.

9 Tracto respiratorio inferior 6%.

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BACTEREMIA POR

ANAEROBIOS

Paciente con bacteriemia por B. fragilis tiene una tasa de mortalidad atribuible del 19% (95% IC, 3.7-6.0)

(Redondo MC. Attributable mortality of bacteremia associated with the Bacteroides fragilis group. Clin Infect Dis 1995; 20:1492).

Existe una clara relación entre la actividad

antimicrobiana de antibióticos in vitro y la sobrevida después del tratamiento de bacteriemias por

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BACTEREMIA POR

ANAEROBIOS

Resistencias: 9 Clindamicina del 3-26% 9 Piperacilina tazobactam 0,5% 9 Carbapenems < 1% 9 Tigeciclina 4% 9 Metronidazol < 0,5%

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ESQUEMA DIAGNOSTICO

Clínica de Bacteriemia en relación a probable foco respiratorio Hemocultivo: Bacteriemia por anaerobio Estudio de extensión Diverticulosis con probable diverticulitis subclínica Foco intraabdominal: Absceso Hepático. Estudio de extensión

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ABSCESO HEPATICO PIOGENO

Incidencia anual de 2,3 casos por 100.000 hab.

Más frecuente en hombres.

Tasa de mortalidad de oscila entre 2 y 12%. Asociado a necesidad de drenaje quirúrgico

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ABSCESO HEPATICO PIOGENO

Factores de riesgo: 9 DM. 9 Enfermedades pancreáticas. 9 Enfermedades hepatobiliares. 9 Trasplante hepático.

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ABSCESO HEPATICO PIOGENO

Patogénesis:

9 Infección por vía de la Porta secundario a fugas intestinales o peritonitis.

9 Ascenso de infección de la vía biliar.

9 Heridas quirúrgicas o penetrantes.

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ABSCESO HEPATICO

Microbiología:

9 La mayoría son polimicrobianos.- Entéricos y anaerobios facultativos -.

9 Streptococcus milleri, S. pyogenes. Staphylococcus aureus.

9 K. pneumoniae.

9 Especies de Candida.

9 Abscesos tuberculosos.

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ABSCESO HEPATICO

Síntomas:

9 Fiebre 90%.

9 Síntomas abdominales (50-75%):

Dolor en cuadrante superior derecho

9 Hepatomegalia (Hasta 50%)

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ABSCESO HEPATICO

Diagnostico: 9 Historia clínica. 9 Laboratorio:

Leucocitosis.

Hipoalbuminemia.

Anemia (normocítica, normocrómica)

Elevación de la FA (67 a 90%).

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ABSCESO HEPATICO

Diagnostico:

9 Radiología:

Rx tórax: 25-35%

Elevación del hemidiafragma derecho.

Derrame pleural derecho.

TC y ecografía son de elección.

9 Microbiología:

Cultivos de drenaje del absceso.

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ABSCESO HEPATICO

Tratamiento

9 Absceso ≤ 5 cm

Aspiración percutánea.

Catéter de drenaje Percutáneo.

9 Absceso > 5 cm

Drenaje percutáneo.

9 Quirúrgico (loculados, múltiples, no respuesta a manejo percutáneo)

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ABSCESO HEPATICO

Tratamiento

9 Tratamiento Antibiótico Empírico:

Monoterapia con Beta-lactamico + inhibidor de Betalactamasa.

Cefalosporina de tercera generación (fluoroquinolonas si alergia) + Metronidazol.

Carbapenems.

Ajustar a crecimiento de cultivos (sin dejar de cubrir anaerobios)

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ABSCESO HEPATICO

Duración del Tratamiento Antibiótico debe ser de 4 a 6 semanas:

9 Buena respuesta a drenajes, 2 - 4 semanas de terapia parenteral.

9 Pacientes con respuesta incompleta a drenaje de 4 a 6 sem de terapia parenteral.

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Bibliografía

Brook I, Frazier EH. Aerobic and anaerobic microbiology in intra-abdominal infections associated with diverticulitis. J Med Microbiol 2000; 49:827.

Thomsen RW, Jepsen P, Sorensen HT. Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess: risk and prognosis. Clin Infect Dis 2007; 44:1194.

Rahimian J, Wilson T, Oram V, Holzman RS. Pyogenic liver abscess: recent trends in etiology and mortality. Clin Infect Dis 2004; 39:1654.

Redondo MC. Attributable mortality of bacteremia associated with the Bacteroides fragilis group. Clin Infect Dis 1995; 20:1492.

Minh Hong. Antimicrobial resistance and clinical outcome of Bacteroides Bacteremia: Finding of a multicenter prospective observational trial.

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