Insuficiencia
Cardíaca
Mecanismos fisiopatológicos
1. Anormalidades cardíacas
A. Anormalidades estructurales
• Miocardio o miocitos
- Anormalidades en el acoplamiento
excitación-contracción
- Desensibilización de los receptores
ß-adrenérgicos
- Hipertrofia
- Necrosis
- Fibrosis
- Apoptosis
• Cámara del VI
- Remodelado
- Dilatación
- Aumento de la esfericidad
- Dilatación aneurismática o
adelgazamiento de la pared
• Arterias coronarias
- Obstrucción
- Inflamación
B. Anormalidades no estructurales
• Insuficiencia mitral
• Isquemia intermitente o hibernación
miocárdica
• Arritmias supraventriculares o ventriculares
• Interdependencia ventricular alterada
2. Sustancias tisulares y circulantes
biológicamente activas
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona
• Sistema nervioso simpático (norepinefrina)
• Vasodilatadores (bradiquinina, óxido nítrico,
prostaglandinas)
• Péptidos natriuréticos
• Citocinas (endotelina, factor de necrosis tisular,
interleucinas)
• Vasopresina
• Metaloproteinasas de la matriz
3. Otros factores
• Antecedentes genéticos
• Edad
• Factores ambientales (alcohol, tabaco, drogas
cardiotóxicas)
• Condiciones coexistentes
• Diabetes mellitus
• Hipertensión
• Nefropatía
• Enfermedad coronaria
• Anemia
• Obesidad
• Apnea del sueño
• Depresión
Síntomas (enfermedad actual y antecedentes) y signos de la insuficiencia
SÍNTOMAS SIGNOS
Cardiovasculares - Angina de pecho
- Precordialgia no específica - Fatiga - Debilidad - Mareos ortostáticos - Palpitaciones - Enfermedad reumática - Enfermedad congénita
- Distensión de las venas del cuello
- Reflujo abdominoyugular o hepatoyugular - Cardiomegalia
- Choque apexiano desplazado, hipercinético o sostenido - Latidos torácicos
- Ritmo de galope
- Soplos (insuficiencia mitral, tricuspídea y/o pulmonar) - Primer y segundo ruido disminuidos
- Frote pericárdico
Respiratorios - Disnea de esfuerzo - Ortopnea
- Disnea paroxística nocturna - Respiración periódica - Apnea nocturna - Ronquido - Pleuresía - Tos - Hemoptisis - Sibilancias (subjetivas) - Rales (crepitantes) - Roncus - Frote pleural - Sibilancias (objetivas) - Matideces
Abdominales - Dolor abdominal (hepatalgia) - Distensión abdominal - Constipación/diarrea - Anorexia - Náuseas/vómitos - Ascitis - Hepatomegalia/ esplenomegalia - Pulso hepático
- Ruidos abdominales disminuidos
Neurológicos / Neuropsiquiátricos - Ansiedad/pánico - Depresión - Confusión - Disminución de la agudeza mental
- Anormalidades del estado mental
Sistémicos - Edemas - Petequias/equimosis - Pérdida/ganancia de peso - Acrocianosis - Edema - Caquexia Renales - Nicturia . Oliguria
Radiología de tórax en la insuficiencia cardíaca.
ALTERACIONES
CAUSAS
IMPLICACIONES CLÍNICAS
Índice cardiotorácico normal Probable IC con función sistólica conservada
Cardiomegalia (índice cardiotorácico
aumentado) Miocardiopatía dilatada a expensas VI, VD y/o aurículas, derrame pericárdico Sin hallazgos pulmonares anormales Congestión pulmonar improbable
Aumento de la densidad y edema
intersticial (redistribución de flujo) Congestión pulmonar Presiones de llenado ventricular aumentadas Engrosamiento de tabiques
interlobulillares (líneas de Kerley B) Congestión pulmonar Presiones de llenado ventricular aumentadas Derrame subpleural Congestión pulmonar
Derrame pleural (~70% bilateral, ~30%
derecho, raramente solo izquierdo) Congestión pulmonar Seudotumor
Dilatación de venas pulmonares
Dilatación de vena cava superior y de las venas ácigos
Congestión pulmonar
Dilatación proximal de arteria pulmonar
proximal (2.º arco) Hipertensión pulmonar
Hiperclaridad campos pulmonares Enfisema pulmonar, tromboembolismo pulmonar Puede ser causa de descompensación de la IC y/o diagnóstico diferencial
Infiltrado pulmonar Neumonía Puede ser causa de descompensación de la IC y/o diagnóstico diferencial
Hallazgos del electrocardiograma en la IC y su implicación clínica.
ALTERACIONES CAUSAS IMPLICACIONES CLÍNICAS
ECG normal Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo improbable
Taquicardia sinusal Descompensación IC, anemia, fiebre, hipertiroidismo
Bradicardia sinusal
Drogas antiarrítmicas (ß-bloqueantes, digoxina), hipotiroidismo, enfermedad nodosinusal
La IC puede relacionarse con la bradicardia
Taquicardia auricular, aleteo, fibrilación auricular
Probable hipertiroidismo, infección, enf. valvular mitral, ICC
descompensada, isquemia/infarto
Las taquiarriatmias pueden llevar a miocardiopatía per se. Estas pueden ser causa y consecuencia de IC Arritmia ventricular Isquemia/infarto, miocardiopatías/miocarditis, hipopotasemia, hipomagnesemia, intoxicación digitálica Implica gravedad
Ondas Q Infarto previo Enfermedad coronaria Cambios del segmento ST y onda T Isquemia miocárdica, miocardiopatía hipertrófica, BCRI, síndrome de
preexcitación
Probable enfermedad coronaria (debe correlacionarse con cuadro clínico)
Hipertrofia ventricular izquierda
Hipertensión arterial, miocardiopatiahipertrófica, enfermedad valvular aórtica (en especial estenosis aórtica)
Enfermedad estructural
Bloqueo A-V Infarto, toxicidad por drogas, miocarditis, sarcoidosis, enf. de Lyme Evaluar requerimiento de marcapasos
Microvoltaje Obesidad, enfisema, derrame pericárdico, amiloidisis Bloqueo completo de rama izquierda
Caso clínico
•
Norma, un ama de casa de 57 años, es traída a la sala de emergencia por presentar cuadro de ortopnea. La paciente refiere haber comenzado con disnea clase funcional II hace 6 meses. Tiene antecedentes dehipertensión de larga data con cifras de tensión arterial sistólica habitual de 150 a 160 mm Hg. No refiere historia de precordialgia. Su disnea empeora en el último mes. El día previo a la consulta concurre a una reunión familiar, y no puede cumplir con la dieta hiposódica indicada por el médico de cabecera.
•
En el ingreso se registra tensión arterial de 200/110 mm Hg, frecuencia cardíaca de 104 lat/min, pulso regular, frecuencia respiratoria de 32 ciclos/min. En la auscultación se encuentra ritmo de galope por tercer ruido, rales crepitantes bilaterales hasta unión entre campo medio y vértices pulmonares. No se evidencian signos decongestión venosa como ingurgitación yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular o edemas. La placa de tórax muestra un índice cardiotorácico en el límite superior de lo normal, con signos de redistribución de flujo, borramiento de senos costofrénicos y líneas B de Kerling. El electrocardiograma presenta taquicardia sinusal.
•
¿Cuál es su diagnóstico inicial?•
¿Cuál fue el desencadenante de este cuadro?Comentario
•
El diagnóstico de ingreso es falla cardíaca izquierda con edema
agudo de pulmón, por los hallazgos del examen físico, y
corroborado por la placa de tórax. La paciente presenta un
cuadro de insuficiencia cardíaca progresiva de 6 meses de
evolución (tomando el inicio de la disnea), con hipertensión
arterial mal controlada que finalmente, por transgresión
alimentaria, lleva al edema agudo de pulmón. Inicialmente se
descarta como desencadenante del cuadro clínico la
enfermedad coronaria (ausencia de historia de precordialgia) y
la fibrilación auricular (pulso regular y electrocardiograma)
.
Caso clínico
•
Alfonso, un albañil de 48 años, oriundo del Chaco, concurre al consultorio por presentar disnea progresiva de clase funcional II/III de 2 meses de evolución, acompañada de edemas en miembros inferiores ydistensión abdominal. Refiere aumento de peso de 10 kg en los últimos meses con disminución del apetito. No refiere antecedentes de tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemia ni diabetes.