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Utilidad de la ultrasonografía obstétrica en la detección de macrosomía fetal en el embarazo a término

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Academic year: 2021

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

1 Médico. Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2 Internos. Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 3 Unidad Ultrasonografía. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.

Correspondencia: Sócrates Aedo M. Av. Las Torres 5100 Peñalolén, Santiago. Chile; Email: saedo@vtr.net

Utilidad de la ultrasonografía obstétrica en la

detección de macrosomía fetal en el embarazo

a término

Sócrates Aedo M1, José F Vargas B2, Pablo Vega R2, Enrique Bardi O3, David Bakal A1, Italo Campodónico G1.

RESUMEN

Introducción: La búsqueda de Macrosomía Fetal (MF) se plantea como necesaria para reducir la morbimortalidad materna y fetal asociada al parto vaginal. Objetivos: Establecer la validez de la estimación de peso ultrasonográfico (EPFU) usando la fórmula de Hadlok, 1985, a 3 días previos al parto en la detección de MF, en el embarazo a término. Material y método: Estudio observacional de cohorte retrospectivo entre agosto 2004 y diciembre 2009 en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse en 910 gestantes con embarazo único de 37 o más semanas de edad gestacional pediátrica en quienes se haya realizado una ecografía a 3 o menos días del parto. Resultados: La población seleccionada en este estudio presentó una prevalencia de MF de 16,2%, que resulta mayor a la observada en la población obstétrica general. La EPFU por Hadlock 1985, pre-sentó una sensibilidad de 70,7% [CI 95% 62,9 a 77,5%], especificidad 90,3% [CI 95%: 88 a 92,2%], valor predictivo positivo de 58,4% [CI 95%: 51,1 a 65,4%] y un valor predictivo negati-vo de 94,1% [CI 95%: 92,2 a 95,6%] para la detección de MF. Conclusión: Dadas las prevalencias de MF en nuestra población obstétrica general, no se justifica el uso rutinario de la ecografía en la búsqueda de esta condición.

Palabras clave: Macrosomía fetal, estimación de peso fetal ultrasonográfico, biometría fetal.

SUMMARY

Introduction: The search for fetal macrosomia (MF) is seen as necessary to reduce maternal and fetal morbidity and mortality associated with vaginal delivery. Objectives: To establish the validity of ul-trasonographic weight estimation (EPFU) using the formula Hadlok1985, to 3 days before birth to detect MF, in the pregnancy to term. Objective: To establish the validity of ultrasonography 3 days before childbirth to predict fetal macrosomia (FM). Material and method: A retrospective cohort ob-servational study was carried out between August 2004 until December 2009 in the Department of

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INTRODUCCIÓN

Se considera Macrosomía Fetal (MF) un peso de nacimiento (PN) igual o mayor a 4.000 gramos, debido a la mayor morbimortalidad perinatal observada en estos casos1-3. En los últimos años, se han reportado tasas de incidencia de MF que oscilan entre 10% y 13%2-4, utilizando un peso de nacimiento igual o mayor de 4.000 gramos. De acuerdo al reporte del INE del año 2003, en Chile el 9,46% de los recién nacidos de término (RNT) son macrosómicos5.

Actualmente, la estimación del peso fetal ultrasono-gráfico (EPFU) utilizando la biometría fetal es conside-rado el mejor predictor de crecimiento fetal6-9, observándose que la fórmula de Hadlock 1985 presenta la mayor validez10,11; no obstante, existe consenso en que subestima la presencia de MF12-18.

En este estudio se plantea valorar la validez de la EPFU por fórmula de Hadlok 198510,11 realizada tres días o menos antes del parto en RNT, para la detección de MF.

MATERIALYMÉTODO

Se realizó un estudio observacional de cohorte retros-pectivo entre agosto 2004 y diciembre 2009 en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Luis Tisné Brousse, seleccionando 910 gestantes con embara-zo único de 37 o más semanas de edad gestacional pediátrica, sin presencia de malformaciones fetales y ultrasonografía obstétrica efectuada a 3 o menos días antes del parto.

Para precisar el tamaño de la muestra19-21 se utilizó: 1) Información en estudios previos de indicadores clíni-cos de ultrasonografía en MF (sensibilidad 70% y especificidad 90%4; 2) El 10% de frecuencia de MF reportada en estudios previos2-4; 3) Potencia del 90%; 4) Un nivel de confianza de 99% a dos colas. La muestra mínima es de 656 gestantes.

Para cada mujer gestante se consignaron edad mater-na, edad gestacional al parto, multiparidad, diabetes,

síndrome hipertensivo del embarazo, EPFU estimada por fórmula de Hadlock 198510,11, intervalo de tiempo desde la realización de la EPFU al parto (días), tipo de parto (cesárea, fórceps y/o parto vaginal espontáneo), sexo masculino de recién nacido, peso recién nacido, talla recién nacido, apgar bajo al minuto (valor menor o igual a 5), apgar bajo a los 5 minutos (valor menor o igual a 5).

Toda la información antes señalada fue recolectada a partir de la base de datos del Servicio de Neonatología y de la Unidad de Ultrasonografía del Centro de Referencia en Salud Cordillera Oriente. Se utilizó el programa File Maker Pro Advanced 9.0 v1 para generar una base con la información, realizando su análisis estadístico con Stata 11.0. Cabe recalcar que previo al análisis estadístico se elaboró la información respecto a su integridad y a la existencia de errores.

Para cada variable cuantitativa y ordinal se determinan sus medidas de tendencia central (media, mediana), disper-sión (rango intercuartílico, desviación estándar) y de forma (curtosis y simetría), evaluando la hipótesis nula acerca de la normalidad con la prueba de Shapiro-Wilk22,23. Las variables nominales dicotómicas (variables indicadoras) son descritas en términos de proporciones con sus respectivos intervalos de confianza24.

Se clasifica el peso nacimiento y la EPFU por Hadlock 198510,11, de acuerdo a la presencia de MF, procediendo a estimar sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud (positiva y negativa), proporción de falsos (positivos y negativos) y valores predictivos (positi-vos y negati(positi-vos)25,26.

A partir de la razón de verosimilitud positiva obteni-da se realiza un análisis de sensibiliobteni-dad para diferentes prevalencias de MF.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se observan las medidas de tendencia central, dispersión y forma para las variables cuantitativas y ordinales. En la Tabla 2 se describen los intervalos de confianza para las variables nominales.

Obstetrics and Gynecology, Hospital Luis Tisné Brousse in 910 pregnant women with a unique preg-nancy and 37 weeks or more of pediatric gestational age that had an ultrasonography no more than 3 days before delivery. Results: This study showed prevalence 16,2% for FM, which is higher than that in the general population. UEFW by Hadlok 1985, showed a sensibility of 70,7% [CI95%62,9 a 77,5%], specificity 90,3% [CI95%: 88 a 92,2%], positive predictive value of 58,4% [CI95%: 51,1 a 65,4%], negative predictive value of 94,1% [CI95%:92,2 a 95,6%] for the detection of FM. When using a prevalence similar to that of the general population, UEFW losses statistical utility. Conclusion: Given the prevalence of FM in our population the routinary use of ultrasonography for the detection of FM is not justified and highlights the importance of establishing clinical risk factors to obtain real benefits from it.

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En la población estudiada se obtuvo una prevalencia de MF de 16,2%. Al evaluar la EPFU por Hadlock 198510,11 para la detección de MF se observa una sensibilidad de 70,7% [CI 95%: 62,9 a 77,5%], especificidad 90,3% [CI 95%: 88 a 92,2%], valor predictivo positivo de 58,4% [CI 95%: 51,1 a 65,4%], valor predictivo negativo de 94,1% [CI 95%: 92,2 a 95,6%], proporción de falsos positivos 9,7% [CI 95%: 7,8 a 12%], proporción de falsos negativos 29,3% [CI 95%: 22,5 a 37,1%], exactitud 87,1% [CI 95%: 84,8 a 89,2%], razón de verosimilitud positiva 7,29 [CI 95%: 5,74 a 9,28] y razón de verosimilitud negativa 0,32 [CI 95%: 0,25 a 0,42].

En la Figura 1 se observa que en la medida que se incrementa la prevalencia se obtienen mayores valores predictivos positivos. Para valores de prevalencia mayores al 12% el valor predictivo positivo alcanza valores sobre

el 50%. Asimismo, prevalencias mayores al 24% y 35% alcanzan valores predictivos positivos de 70% y 80%, respectivamente. El valor predictivo negativo se reduce al aumentar la prevalencia, observándose con prevalencias entre 12% a 35% una variación desde el 95% al 85%.

DISCUSIÓNYCONCLUSIONES

La prevalencia de MF en el embarazo a término, en Chile se estima en 9,46%, y para los partos del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse en 8,9%27.

Sin lugar a dudas, el valor predictivo positivo significa-tivamente mayor a 50%, observado en este estudio repre-senta la utilidad de la EPFUS para esta población con

Tabla 1. Estadística descriptiva para variables cuantitativas y cualitativas (ordinales) observadas en 910 gestantes con embarazo único, edad gestacional mayor o igual a 37 semanas y ultrasonografía a 3 o menos días de su parto atendidas

en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse entre agosto de 2004 y diciembre de 2009

Variable Media Ds Mediana Ric Curtosis Asimetría

Edad materna 27,43 7,61 27 13 1,98 0,17

Edad gestacional * 38,79 1,1 39 2 2,25 0,03

Intervalo EPFUS al parto 1,68 0,97 2 1 1,97 -0,07

EPFUS por Hadlock 1985 3468,36 584,33 3449,5 813 2,72 0,10

Peso recién nacido* 3492,76 532,9 3490 730 2,99 0,09

Talla recién nacido 50,36 2,05 50 3 3,27 2,05

Días al parto* 1,68 0,97 2 1 1,97 -0,07

*Variable con prueba Shapiro-Wilk (p-valor >0,15); Ds = desviación estándar; Ric = rango intercuartílico.

Tabla 2. Proporción porcentual de casos e intervalo de confianza para variables nominales en 910 gestantes con embarazo único, edad gestacional mayor o igual a 37 semanas y ultrasonografía a 3 o menos días de su parto que se asistió en el Servicio

de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse entre agosto de 2004 y diciembre de 2009

Variable % (número de casos) Intervalo de confianza al 95%*

Multiparidad 57,91 (527) 54,7 61,12

Diabetes 9,01 (82) 7,15 10,87

Síndrome hipertensivo del embarazo 7,03 (64) 5,37 8,69

Cesárea 45,93 (418) 42,7 49,17

Parto vaginal instrumentado 4,73 (43) 3,35 6,10

Sexo masculino recién nacido 51,87 (472) 48,62 55,11

Macrosomía fetal 16,15 (147) 13,76 18,55

Apgar bajo al minuto 3,63 (33) 2,41 4,84

Apgar bajo a los 5 minutos 0,55 (5) 0,07 1,03

(4)

prevalencia de MF de 16,2%. La alta prevalencia observa-da en esta muestra, se explicaría por la probable selección de gestantes con factores de riesgo clínico para MF.

Lo propuesto anteriormente no le resta validez a los indicadores de utilidad clínica de la EPFUS (sensibilidad y especificidad), pues ellos no son afectados por la prevalencia salvo valores límites de ella27. A partir del

estudio de sensibilidad efectuado y en consideración a la prevalencia de MF reportada para nuestra población, no es posible recomendar la búsqueda de MF mediante la EPFUS a toda la población gestante con embarazo a término, sí, en cambio, ello podría tener utilidad en una población seleccionada, como es el caso particular de la población estudiada.

Figura 1. Valores predictivos positivos y negativos para la estimación de peso fetal ultrasonográfica por fórmula de Hadlock 1985 (10,11) según prevalencia de macrosomía fetal.

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