Accesibilidad al sistema sanitario de los pacientes diabéticos con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST

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www.elsevier.es/medintensiva

ORIGINAL

Accesibilidad

al

sistema

sanitario

de

los

pacientes

diabéticos

con

síndrome

coronario

agudo

con

elevación

del

segmento

ST

A. Baeza-Román

a,∗

,

E. de

Miguel-Balsa

a

,

J. Latour-Pérez

a

,

V. Díaz

de

Anto˜

nana-Saez

b

,

J. Arguedas-Cervera

c

_,

_E.

_{Mira-Sánchez}

d

_,

_C.J.

_{Fernández-González}

e

_,

M. Rico-Sala

f

_,

_M.

_{Lafuente-Mateo}

g

_y

_Grupo

_{ARIAM-SEMICYUC}

♦

a_Unidad_de_Cuidados_Intensivos,_Hospital_General_{Universitario}_de_Elche,_Elche,_Espa˜_na b_Unidad_de_Cuidados_Intensivos,_Complejo_Hospital_San_Pedro._Logro˜_no,_Espa˜_na c_Unidad_de_Cuidados_Intensivos,_Hospital_General_de_Castelló,_Castellón._Espa˜_na

d_Unidad_de_Cuidados_Intensivos,_Hospital_General_{Universitario}_Reina_Sofía._Murcia,_Espa˜_na

e_Unidad_de_Cuidados_Intensivos,_Complejo_hospitalario_Arquitecto_{Marcide---Prof.}_Novoa_Santos,_Ferrol,_Espa˜_na f_Unidad_de_Cuidados_Intensivos,_Hospital_Arnau_de_Vilanova,_Valencia,_Espa˜_na

g_Unidad_de_Cuidados_Intensivos,_Hospital_Nuestra_Se˜_nora_de_Gracia,_Zaragoza,_Espa˜_na

Recibidoel16dediciembrede2014;aceptadoel18defebrerode2015 DisponibleenInternetel23demayode2015

PALABRASCLAVE

Diabetesmellitus; Síndromecoronario agudoconelevación deST;

Retraso; Accesibilidad; Sistemasanitario

Resumen

Objetivos: Elobjetivo de esteestudio esmedir la accesibilidad al sistema sanitario de los pacientesdiabéticosyanalizarsilasposiblesdiferenciasenlaaccesibilidadexplicanlamayor mortalidadconocidaenaquellos.

Métodos: Estudiodecohortesretrospectivo,realizadoenpacientesdiabéticosconsíndrome coronarioagudoconelevacióndelsegmentoSTincluidosenlosa˜nos2010al2013delregistro ARIAM-SEMICYUC.Serealizaanálisiscrudoyajustadomedianteregresiónlogísticano condicio-nal.

Resultados: Sehananalizado4817pacientes,deloscuales1070(22,2%)sondiabéticos.Los pacientesdiabéticoscontactanconelsistemasanitariodelamismaformaquelospacientes nodiabéticosaunqueconmayorretraso(retrasoatribuiblealpaciente90minvs.75mincon p=0,004yretrasoprehospitalario150minvs.130minconp=0,002).Unavezdentrodel sis-temasanitario,estospacientestienenmenortasadereperfusión(50vs.57,7%;p<0,001)pero sinobjetivarmayorretrasoeneltratamiento.Comoyaesconocido,lospacientesdiabéticos presentanunamayormortalidadhospitalaria(12,5vs.6%;p<0,001);sinembargo,nose iden-tificancomovariablespredictorasindependientesdelamortalidadnielretrasoatribuibleal pacientenielretrasoprehospitalario.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:anna.baeza@coma.es(A.Baeza-Román).

♦ _Los_componentes_del_Grupo_{ARIAM-SEMICYUC}_trabajan_en_Unidades_de_Cuidados_{Intensivos/Coronarias}_de_varios_hospitales_espa˜_noles.

http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2015.02.008

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Conclusiones:Los pacientes diabéticos tienen una mayor demora en el acceso al sistema sanitario, sinembargo no hemos podido objetivar que esta demora se relacione de forma independienteconlamayormortalidad.

KEYWORDS Diabetesmellitus; Acutecoronary syndromewith ST-segment elevation; Delay; Access; Healthcare

Accessibilitytohealthcareofdiabeticpatientswithacutecoronarysyndrome ST-segmentelevation

Abstract

Objectives:Tomeasureaccessibilitytohealthcareamongdiabeticpatientsandanalyze whet-herdifferencesindelayexplaindifferencesinhospitalmortality.

Methods:Aretrospectivecohortstudywasconductedindiabeticpatientswithacutecoronary syndromewith ST-segmentelevation includedin theARIAM-SEMICYUC registry (2010-2013). Crudeandadjustedanalyseswereperformedusingunconditionallogisticregression.

Results:Atotalof4817patientswereanalyzed,ofwhom1070(22.2%)werediabetics. No differences were found in access to health care between diabetic and non-diabetic patients.Diabeticpatients presentedwith longerpatientdelay(90min vs.75min;p=.004) andprehospitaldelay(150minvs.130min;p=.002).Oncethehealthsystemwascontacted, diabeticpatientshadalowerreperfusionrate(50%vs.57.7%;p<.001),butnolongerdelay intreatmentwasobservedcomparedwiththenon-diabeticindividuals.Diabeticpatientshave greaterin-hospitalmortality(12.5vs.6%;p<.001),thoughneitherpatientdelaynorprehospital delaywereidentifiedasindependentpredictorsofin-hospitalmortality.

Conclusions:Diabeticpatientshadalongerdelayinaccesstohealthcare,thoughsuchdelay wasnotindependentlyrelatedtoincreasedmortality.

Introducción

Enlospacientesconsíndrome coronarioagudocon eleva-cióndel ST(SCACEST)el tratamientodereperfusióndebe administrarseloantesposible,yencualquiercasoenlas pri-meras12horastraseliniciodelossíntomas1,2_._En_el_tiempo totaldereperfusiónexistenbásicamente2componentes.El tiempo quetarda elpaciente encontactarcon elsistema sanitariotraseliniciodelossíntomas(retrasoatribuibleal paciente),yeltiempodesdequeelpacientecontactayse administraeltratamientodereperfusión(retrasoatribuible alsistemasanitario).

Variosestudioshanobjetivadoquelospacientes diabéti-cos con SCACEST tardanmás encontactar con el sistema sanitario tras el inicio de los síntomas3---7_, _lo _cual _tiene varias consecuencias. Por un lado, influye directamente en la decisión de realizar reperfusión y en la elección deltratamiento(fibrinólisisvs.intervencionismocoronario percutáneo [ICP]). Por otro lado, el mayor retraso inicial contribuyeaunmayortiempototaldereperfusiónyporlo tantoaunmayortiempodeisquemiamiocárdica.Sonvarios losfactoresquepuedenexplicarestemayorretrasodelos pacientes diabéticos,sobretodo lasintomatología atípica quepresentan3,5,8_.

El objetivo deeste estudio esconocer si existen dife-renciasenlaaccesibilidadalsistemasanitario(tiemposde acceso y dereperfusión) de los pacientes diabéticos res-pectoalosnodiabéticos,analizandolosdiferentesfactores quepuedeninfluirenestasdiferencias,yporúltimoanalizar siexplicanlamayormortalidaddeestos.

Métodos

Setratadeunestudiodecohortesretrospectivobasadoen los datos de Registro ARIAM-SEMICYUC en la que partici-pandiferenteshospitales espa˜noles9_._Este_registro_cumple conlalegislaciónespa˜nolasobreestudiospostautorización detipo observacional para medicamentos de uso humano (Orden SAS/3470/2009, de 16 de diciembre). Además en mayode2012 obtuvoelreconocimientocomo Registro de interésparaelsistemanacionaldesalud.

Se han recogido los datos de aquellos pacientes

consecutivosqueingresanenlaunidaddecuidados intensi-vos/coronariascondiagnósticoalingresodeSCACEST,entre losa˜nos2010y2013.

Las variables analizadas incluyen datos sociodemográ-ficos (sexo, edad), acceso al sistema sanitario (lugar del primer contacto, forma de traslado al hospital), forma de presentaciónclínica del SCA (electrocardiograma, sín-tomainicial),característicasclínicasalingreso(clasificación Killip-Kimball, TIMI, GRACE, CRUSADE)10---12 _y _método _de reperfusión.

Respecto a los retrasos al tratamiento se analizan los tempos atribuibles al paciente y al sistema sanitario: a) tiempoatribuiblealpaciente(desdeeliniciodelossíntomas hastaelprimercontactomédico[PCM]);b)eltiempo pre-hospitalario(desdeeliniciodelossíntomashastalallegada alhospital,coincidiráconeltiempoatribuiblealpaciente enelcasodequeelPCMserealiceenelhospital);c)tiempo detraslado(enaquellospacientesenlosqueelPCMnose realizaenelhospital,esel tiempo desdeel PCMhastala

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llegadaalhospital);d) tiempodesdelallegadaalhospital hastalaadministracióndefibrinólisis;e)tiempodesdela lle-gadaalhospitalhastalarealizacióndeICP;f)tiempototal dereperfusión censuradoen12h (desdeiniciode los sín-tomashastareperfusión).Seexploraademásmortalidaden unidaddecuidadosintensivos,hospitalariayalos30días.

Los datos han sido analizados con SPSS Statistics para Mac, versión 22. En la estadística descriptiva las varia-blescuantitativascontinuasseexpresancomolamedianay percentiles25y75,ylasvariablescategóricascomo propor-ciones.Lacomparacióndevariablescategóricasserealiza con el test ji al cuadrado yla comparación de las varia-bles cuantitativas mediante el test de Mann-Whitney tras objetivar que dichas variables no siguen una distribución normalmediantelapruebadeShapiro-Wilks.Lasvariables detiempo seanalizan mediante análisis desupervivencia KaplanMeier:pruebadeBreslow.Elcontrastedehipótesis serealiza deformabilateral con unnivelde significación alfadel5%.

Paralosanálisisdemortalidadsehautilizadolavariable mortalidadhospitalaria,yaquelamortalidadalos30días eraunavariablenoobligatoriaypresentamuchaspérdidas enlarecogidadedatos.

Finalmenteserealizaunaregresiónlogísticabinariapara determinarlasvariablespredictorasindependientes asocia-dasamortalidadhospitalaria.Seincluyenenelmodelode regresióndiferentesvariablesconunniveldesignificación menorde0,1enelanálisisunivariante.Laasociaciónentre lasvariablespredictorasylamortalidadseestimamediante elcálculodelasoddsratioajustadasydesusintervalosde confianzade95%.

Resultados

Enelanálisisseincluyen4685pacientesconSCACEST,delos cualesel22,85%(1070pacientes)tienendiabetesmellitus.

Latabla1recogeelanálisisunivariantedelas

principa-lesvariables. Los pacientesdiabéticostienenmayor edad quelosnodiabéticos,yhaymayorproporcióndemujeres. ElSCAsepresentadeformadiferenteenlospacientes dia-béticos,yaque con másfrecuenciasepresentacondolor atípicooindoloro.Sinembargo,laformadeaccesoal sis-tema sanitario es similar en ambos grupos de pacientes siendoellugardelprimercontactomédicomásfrecuente las urgenciashospitalarias. Tampocoseobjetivan diferen-ciasestadísticamentesignificativasenlaformadetraslado alhospital,aunqueparecequelospacientesdiabéticos tien-den a ser trasladados con más frecuencia en transporte sanitarionomedicalizado,ymenosporellosmismosocon familiar.

Asullegadaaurgencias,lospacientesdiabéticos presen-tanconmásfrecuenciaunelectrocardiogramaconbloqueo completo de rama izquierda, mayor grado de insuficien-ciacardiaca medido por Killip-Kimball, ymayor gravedad medida por TIMI, GRACE y CRUSADE. Tienen además una menor tasa dereperfusión con menor tasa detrombólisis eICPprimariayunamayortasadeICPtardía.Tambiénse objetivaunamenortasadereperfusiónenlospacientes dia-béticos. La mortalidad en unidad de cuidados intensivos, hospitalaria y a los 30 días tambiénes superior en estos pacientes. 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 ,00 200,00 400,00 600,00 800,00

Tiempo total de reperfusión (min)

Reperfusión

No Sí DM

Figura 1 Relación entre el tiempo (min) y reperfusión en

pacientesdiabéticosynodiabéticos.

Latabla 2refleja elanálisis delostiempos atribuibles

al paciente y atribuibles al sistemasanitario. Los pacien-tes diabéticos tardan más en realizar el primer contacto médico,locualcontribuyeaunmayorretraso prehospitala-rio,siendoeltiempodetrasladoalhospitalsimilarenambos grupos. Unavez el pacienteha contactadocon elsistema sanitario,noseobjetivandiferenciasenlostiemposde tra-tamiento(tiempourgencias-aguja;tiempourgencias-balón; tiempoPCM-aguja;tiempoPCM-balón).Todosaquellos tiem-pos calculados a partir del inicio de los síntomas son mayores enlos diabéticos yaque estáninfluenciados por el tiempo atribuible al paciente (tiempo síntomas-aguja; tiemposíntomas-balón;tiempototaldereperfusión).

Seanalizalarelaciónentreeltiempototaldereperfusión yeleventoreperfusión,yseobjetivaqueenlospacientes diabéticosexisteunamenorprobabilidaddeser reperfun-didorespectoalosnodiabéticos(fig.1).

En el modelo de regresión se introducen las siguien-tesvariables:diabetesmellitus,edad,retrasoatribuibleal paciente, eventoreperfusión,Killip Kimball,TIMI,GRACE, CRUSADEytiempototaldereperfusión.Seidentificancomo variablespredictorasindependientes demortalidadla dia-betesylagravedaddelpaciente(TIMI,GRACEyCRUSADE), peronoelretrasoatribuiblealpaciente(tabla3).Además seaplica laecuación obtenidacon el modeloysecalcula la curvaROC, conun áreabajola curvaque esde0,9 lo cual demuestra muy buenvalor predictivo delmodelo de regresión.

Discusión

Ennuestroestudiolospacientesdiabéticostienenunmayor retrasoatribuiblealpaciente,yporlotanto,todoslos tiem-posqueincluyanesteintervaloseencuentranaumentados. Diferentespublicacionesyahanmostradoresultados simila-res.LosestudiosdeHasinetal.,Woodfieldetal.,yGoldberg et al.,objetivan que enlos pacientesdiabéticos con SCA

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Tabla1 Característicasbasalesyevolución.PacientesconSCACEST(n=4817)

Característicasbasales PacientesconSCACEST(n=4817) P

DM22,8%(n=1070/4685) NoDM77,2%(n=3615/4685) Edad: 68,5(60-77) 62(52-74) <0,001 Sexo(hombres)(n=4684) 795(74,3%) 2861(79,2%) 0,001 Presentaciónclínica: Síntomainicial(n=3575) 0,003 Indoloro 42(5,3%) 90(3,2%) Dolortípico 674(84,6%) 2464(88,7%) Doloratípico 81(10,2%) 224(8,1%) Paradacardiorrespiratoria(n=3640) 37(4,6%) 143(5%) 0,624

Formadelprimercontactomédico(n=4659) 0,237

061-112 208(19%) 693(19,3%) Médico 44(4,1%) 162(4,5%) Centrosalud 317(29,9%) 1105(30,7%) Urgenciashospitalarias 396(37,3%) 1359(37,8%) Pacienteshospitalizados 33(3,1%) 66(1,8%) Otros 63(5,9%) 213(5,9%) Transporte(n=4560) 0,055 Paciente-familiar 469(45,6%) 1693(47,9%)

Transportesanitarionomedicalizado 80(7,8%) 196(5,5)

061-112 394(38,3%) 1363(38,6%) Otros 85(8,3%) 280(7,9%) ECGalingreso(n=4589) <0,001 ElevaciónST>2mmen>2derivaciones 787(75%) 2787(78,7%) ElevaciónST<2mmo<2derivaciones 230(21,9%) 709(20%) NuevoBCRIHH 32(3,1%) 44(1,2%) Gravedadalingreso: KKinicial(n=4634) <0,001 1-2 923(87,1%) 3333(93,3%) 3-4 137(12,9%) 241(6,7%) TIMI(n=3466) <0,001 <4 266(34,5%) 1292(48%) ≥4 506(65%) 1402(52%) GRACE(n=4635) 160(139-185) 146(125-172) <0,001 CRUSADE(n=4645) 47(29-57) 37(20-49) <0,001 Tasadereperfusión(n=4666) 534(50%) 3599(57,7%) <0,001 Métodoreperfusión(n=4666) <0,001 Norealizada 194(18,2%) 525(14,6%) Trombólisis 271(25,4%) 1067(29,6%) ICPprimaria 463(43,4%) 1635(45,4%) ICPtardía 139(13%) 372(10,3%) Mortalidad: EnUCI(n=4515) 82(8%) 121(3,5%) <0,001 Hospitalaria(n=3746) 109(12,5%) 175(6%) <0,001 Alos30días(n=2634) 116(19,2%) 201(9,9%) <0,001 BCRIHH:bloquecompletoramaizquierda;DM:diabetesemllitus;ECG:electrocardiograma;ICP:intervencionismocoronariopercutáneo; KK:Killip-kimball;SCACEST:síndromecoronarioagudoconelevacióndelST;UCI:UnidaddeCuidadosIntensivos.

el tiempo entre la aparición de los síntomas y el trata-mientoesmáselevadoqueenlospacientesnodiabéticos3---5_. Ribeiroetal.,analizanlospacientescon SCACESTen fun-cióndelretrasoprehospitalario,yobjetivanqueenelgrupo de pacientescon mayor retrasoexiste unamayor propor-cióndediabéticos,yademás,identificanladiabetescomo unavariablepredictoraindependienteasociadaaunretraso prehospitalario mayor a 3 horas6_. _Goolberg _et _al., _en _un

estudioposterioralqueyasehamencionado,analizandatos de14paísesentreloscualesestáEspa˜na(PaísesdeNortey Sudamérica,Europa,AustraliayNuevaZelanda)yobjetivan queentodaslas áreasanalizadaslospacientesdiabéticos tienenunmayorretrasoprehospitalario7_._Sin_embargo,_en ningunadeestaspublicacionesseanalizalaposiblerelación entreeste mayor retraso prehospitalario delos pacientes diabéticos y su mayor mortalidad. En nuestro estudio, la

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Tabla2 Tiemposderetrasoatribuiblealpacienteyretrasoatribuiblealsistemasanitario.Expresadosenminutosconmedianas yrangointercuartil

Tiempos PacientesconSCACEST(n=4817) P

DM22,85%(n=1070/4685) NoDM77,17%(n=3615/4685) Retrasopaciente(n=3382) 90(40-210) 75(31-183) 0,004 Retrasoprehospitalario(n=3709) 150(82-284) 130(72-267) 0,002 Retrasotransporte(n=1879) 57(30-90) 53(26-86) 0,18 Tiemposíntomas-aguja(n=1297) 180(120-270) 150(100-250) 0,005 TiempoPCM-aguja(n=934) 80(50-128) 70(40-115) 0,115 Tiempourgencias-aguja(n=1003) 49(30-84) 42(28-75) 0,126 Tiemposíntomas-balón(n=2554) 450(210-1956) 375(190-1560) 0,012 TiempoPCM-balón(n=1413) 134(95-225) 125(90-196) 0,079 Tiempourgencias-balon(n=1227) 113(70-192) 105(62-169) 0,065

Tiempototaldereperfusión(n=2608) 195(135-285) 175(120-270) 0,002 DM:diabetesmellitus;PCM:primercontactomédico;SCACEST:síndromecoronarioagudoconelevacióndelsegmentoST.

accesibilidadalsistemasanitarioessimilarenpacientes dia-béticosynodiabéticos,yunavezlospacienteshanentrado encontactoconelsistemasanitario,lostiemposcalculados sonsimilaresenambosgrupos.Enela˜no2002, Colmenero-Ruiz et al., analizan las diferencias en el manejo de los pacientesconSCAentrelasdiferentescomunidades autóno-masespa˜nolasapartirdelregistro ARIAM,yobjetivanque existendiferenciasenlaformadeaccesoalsistemasanitario entrelasdiferentescomunidadesestudiadas,sinqueestose traduzcaendiferenciasdemortalidad.Existetambiénuna importantevariabilidadenelporcentajedepacientes dia-béticos entre comunidades, sin embargo no se estudiala posibleasociaciónentreladiabetesyelmododeacceso13_. Otrohallazgoennuestro estudioesque lospacientes dia-béticospresentanmásfrecuentementesíntomasatípicoso indoloroslo cual puede explicarel mayor retraso en soli-citarayuda,hechoquesehadescritoenestudioprevios5_. Leslieetal.analizaensupublicaciónlasdiferentescausas deretrasoprehospitalarioenpacientesconSCA,siendola causamásfrecuenteelmalreconocimientodelossíntomas ynoconocerlagravedaddelproceso8_._En_nuestro _estudio seobjetivaademás,quelospacientesdiabéticostienenuna menortasadereperfusiónyunamayormortalidad,locual estátambiéndescritopreviamenteenlaliteratura14_.

Nuestro estudiono ha podido objetivar unaasociación independientedelretrasoatribuiblealpacienteconla mor-talidad. Nuestrosanálisis concluyen que las variablesque seasociandemaneraindependientecon lamortalidaden

Tabla3 Modeloderegresiónlogísticabinaria Variablespredictoras OR(IC95%) p Retraso atribuibleal paciente(en horas) 1,017(0,995-1,041) 0,129 DM 1,51(1,046-2,181) 0,028 TIMI 2,314(1,106---4,841) 0,026 GRACE 1,031(1,025---1,036) <0,001 CRUSADE 1,031(1,017---1,045) <0,001 DM:diabetesmellitus;IC:intervalodeconfianza;OR:oddsratio.

lospacientesconSCACESTsonensumayorgravedadinicial medidasporTIMI,GRACEyCRUSADE,asícomoelhechode padecerdiabetesmellitus.

La limitación másimportante de nuestro estudio es el seguimientoapartirdelaltahospitalaria.Paraelanálisisde mortalidad hemosdecidido utilizarlavariablede mortali-dadhospitalariadebidoalelevadonúmerodepérdidasen lavariabledemortalidadalos30días,aunque considera-mostambiénquedichaspérdidassonaleatorias,porloque nosesganuestrosresultados.

Porotroladosetratadeunestudiomulticéntricoenel queparticipancentrosdetodaEspa˜naconloqueseobtiene unamuestrabienrepresentativadelapoblaciónespa˜nola.

Conclusión

Lospacientesdiabéticostardanmásencontactarconel sis-temasanitario,sinembargo,loqueparecequedeterminasu mayormortalidadnoesesteretraso,sinoelhechode pade-cerdiabetesylamayorgravedadquepresentanalingreso hospitalario.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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