1 TEMA 9
VIOLENCIA CONTRA EL MENOR
Albarrán, ME. Sanchez, J.A.
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
Son múltiples las definiciones que podemos encontrar referidas a la violencia contra el menor o maltrato infantil, problema que se ha ido incrementando al menos en cuanto a la información que la sociedad tiene hoy en día sobre el tema y sus consecuencias, la mayor sensibilidad social y el aumento de la detección por parte de los profesionales.
Una definición que abarca todos los ámbitos es la que podemos encontrar en Mediuris (2008) donde se referencia que es “toda acción activa (hacer) u omisiva (no hacer) que prive al menor de sus derechos y/o su bienestar y amenace su desarrollo físico, psíquico o social”.
Podemos clasificarlos por su mecanismo de producción, según Gisbert Calabuig (2005), en malos tratos por:
1. Omisión
a) Carencias físicas: abandono, falta de aporte alimenticio o de protección frente al frío, administración de medicamentos, dietas, etc.
b) Carencias afectivas
2. Acción
a) Maltrato físico: contusiones, heridas por instrumentos punzantes o cortantes, quemaduras por líquidos, solidos calientes o con objetos específicos como cigarrillos, planchas radiadores…
2 b) Abuso sexual, específicamente
c) Maltrato psíquico: graves amenazas, coacción, gritos, encierros prolongados, castigos severos…
Según la OMS puede definirse como “toda forma de maltrato físico y/o emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotación comercial o de otro tipo, de la que resulte un daño real o potencial para la salud , la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder”
La convención de Derechos del Niño de Naciones Unidas (1989), recoge en su artículo 19 la violencia en menores como “toda violencia, perjuicio o abuso físico o mental o trato negligente, malos tratos o explotación, mientras el niño se encuentre bajo la custodia de los padres, de un tutor o de cualquier persona que lo tenga a su cargo”.
La evolución de la sociedad ha hecho que dentro de los conceptos antes descritos deban incluirse otras formas de maltrato como pueden ser el ensañamiento terapéutico, el uso de menores para actividades bélicas, explotaciones laborales del menor etc. (Lachica, 2010), yendo la autoría del maltrato más allá de las personas, pudiéndose producir también por instituciones o la propia sociedad.
Los malos tratos o sevicias son un mal de todos los tiempos y de todos los países y se conocen en países anglosajones como “Battered child syndrome”, “Caffey´s Syndrome”, “Kempe Syndrome” y “Cinderella´s” y en países del entorno como Francia se denominan: “Síndrome de Tardieu Silverman” o “Síndrome de l’enfant battu”
En el caso de que el maltrato culmine en la muerte del niño cabría considerar según Di Maio (2003) el período neonatal por un lado y los dos primeros años de vida, donde se producen el mayor número de homicidios por otro, produciéndose variaciones en cuanto a las lesiones en estos períodos.
La protección de la infancia está regulada internacional (Convención de Derechos del Niño de Naciones Unidas (1989), Carta Europea de Derechos del
3 Niño, etc.) y nacionalmente -Constitución Española (1978), Código Civil, Código Penal, Ley del Menor (1996)...-.
A nivel médico se establecen protocolos de detección (Procedimientos de actuación ante el maltrato infanto juvenil, HCSC, 2009) de posibles malos tratos que ponen en marcha medidas no sólo de curación de posibles lesiones o tratamiento de secuelas sino también de prevención, con colaboración pluridisciplinar de diferentes profesionales, para evitar que se vuelva a producir el maltrato.
DETECCIÓN, ANAMNESIS Y VALORACIÓN
En líneas generales son aquellas personas más cercanas o con más contacto con el menor las que tienen más probabilidad de detectar el maltrato (miembros de la familia, entorno escolar y personal sanitario).
Al ser una problemática que se produce sobre un colectivo especial, como es el infantil, se debe prestar atención a aspectos específicos, entre los que destacan:
a) anamnesis detallada, referida a la información que pueda proporcionar el propio menor así como su actitud en la misma.
A destacar, por ejemplo tal y como define Gisbert Calabuig (2005) indagar en hábitos y actividades peligrosas, absentismo escolar, actitud apática, indiferente, triste…
b) exploración física
b.1.- consecuencia de omisión (malnutrición, cicatrices, falta de higiene…)
b.2.- consecuencia de acción: diferentes tipos de lesiones físicas que definiremos a continuación que pueden ser características en función de la zona donde se producen - extremidades, cráneo…-, el tipo de lesión -múltiples, quemaduras…-, la frecuencia en número o en sitios contiguos, lesiones en zonas específicas como la genital, etc.
4 Se podrían considerar, Mediuris (2008) como indicadores de violencia en el menor:
1. Lesiones múltiples y variadas en estadíos diferentes (ej: hematomas, fracturas)
2. Sitios donde las lesiones no son habituales o mecanismos de producción extraños o sospechosos (ej: fractura por retorcimiento) 3. Hiperfrecuentador de los servicios sanitarios (ej: múltiples visitas
a urgencias)
4. Retrasos del crecimiento y/o del aprendizaje
5. Falta cuidados (ej: vestiduras, inmunizaciones…), aspecto externo (ej: ropas, higiene…).
Cualquier ciudadano está obligado legalmente a denunciar una situación conocida o sospechosa de malos tratos, y el colectivo médico específicamente, no entrando en colisión con la guarda del secreto profesional según explica Gisbert Calabuig (2005).
Una vez que se sospecha o confirma esta situación debe ser denunciada y el colectivo médico realizará un parte de lesiones, actuando después tanto los Servicios de protección del menor como la Fiscalía de menores.
Las entidades públicas asumirán la guarda y tutela del menor mientras se resuelve el proceso de investigación.
VIOLENCIA CONTRA EL MENOR: LESIONES
Las lesiones que se producen a nivel físico, objetivables en el momento de la exploración son características mientras que son más sutiles aquellas referidas a abusos de tipo sexual o negligencia por omisión, debiendo poner especial énfasis en la exploración.
5 Tener en cuenta tanto el aspecto físico como el mental y que puede darse a nivel escolar (absentismo no justificado, retraso de habla y aprendizaje correspondiente a su edad), alimenticio (malnutrición, retraso en el crecimiento, escaso tejido subcutáneo con prominencia costal), vestuario (falta de higiene, ropas inadecuadas a la época), atención sanitaria (inmunizaciones deficientes, falta de control dental, lesiones no atendidas en su momento), afectivo, protección (infravivienda)…
Son característicos a la exploración tal y como se define en el Manual de urgencias de Tintinalli (1997), cambios conductuales con mirada huidiza, rechazo al contacto físico, irritabilidad, retrasos ponderales en talla y peso (que ha llevado al acuñamiento del término “enanos psicosociales”,
2.- Lesiones físicas
Consecuencia de una acción no accidental, se incluyen dentro de lo que Di Maio (2003) llama “síndrome del niño apaleado o golpeado”, son típicas su multiplicidad, retrasos en la demanda de asistencia médica, la coexistencia de lesiones en diferentes estadíos (muy útil la radiografía), explicaciones absurdas al mecanismo de producción o lesiones figuradas (producidas por objetos -dibujos de hebillas, cinturones…-).
Piel: contusiones, equimosis y hematomas en diferente estado evolutivo (en diferentes estadíos de resolución), mordeduras, quemaduras (patrón en guante y media -en manos y pies-, glúteos por inmersión, por cigarrillos, por objetos varios -plancha, parrilla, objetos de chimenea-) producidas hasta en un 10% por maltrato, Garcia-Piña (2008).
Cráneo-cara: hemorragias, asociadas o no a fracturas, por trauma directo o por aceleración-desaceleración (ver s. niño zarandeado más adelante), lesiones boca y labios (típica la laceración del labio superior con desgarro del frenillo), alopecia por arrancamiento, hematomas cara -periorbiculares, regiones prominentes…-, disminución o abolición vista u audición.
6 Tórax/vísceras: las lesiones en abdomen son muy graves, no siempre acompañadas de lesiones externas visibles. Destacan la avulsión hepática o esplénica, o la distensión gástrica secundaria hematoma duodenal y distensión difusa (“signo de la burbuja doble”, visto en radiología). Las vísceras torácicas están más protegidas por el esqueleto torácico
Esqueleto: Es fundamental la radiología no sólo para el diagnóstico precoz sino también para la determinación de fracturas anteriores múltiples consolidadas o en diferentes estadiajes de evolución (“síndrome de Silverman”)
La fractura de cráneo puede llevar asociado hematoma intracraneal y los trastornos neurológicos correspondientes.
Las fracturas de costillas suelen ser por traumatismo directo o golpe por caídas
Las fracturas de extremidades suelen caracterizarse por un mecanismo de producción de torsión o por arrancamiento metafisario.
A destacar lesiones por torsión (fracturas en espiral en huesos largos -típicas de maltrato en niños que no caminan-, en particular sugieren maltrato la fragmentación de la clavícula y el acromion y la separación de las uniones costocondrales), por tracción (distracción) -fractura con forma en asa de cubeta-, por sacudimiento –pueden ir asociadas a lesiones intracraneales e intraabdominales y por compresión, Tintinalli (1997).
Entre las técnicas diagnósticas utilizadas tanto para un diagnóstico sin sospecha, un diagnóstico confirmatorio en caso de sospecha y un diagnóstico que descarte maltrato tras una exploración dudosa, clasificación realizada por Martin y col (1997), podemos destacar aparte de la radiología, la ecografía (que nos permitirá visualizar lesiones internas), la tomografía axial computerizada (TAC) y la resonancia magnética (RM).
7 3.- Lesiones con mecanismo de producción especial
a) Síndrome de Munchausen por poder (Munchausen syndrome by proxy, MSBP).
Consiste en la reiterada solicitud de ayuda o diagnóstico para el menor ante síntomas que suelen ser variados (abdominalgias, convulsiones, cefaleas, fiebre…) y que pueden obedecer a la administración de sustancias para que se produzcan. Se suele someter al menor a múltiples pruebas innecesarias, suele ser la madre en la mayoría de los casos la demandante de las mismas y no son raros los diagnósticos erróneos si no se piensa en esta posibilidad, Tintinalli (1997).
Pueden orientar hacia este síndrome las continuas demandas de atención médica, síntomas que no concuerdan con el supuesto mecanismo de producción, actitud del progenitor (sobre todo la madre), peregrinaje por diferentes servicios de urgencias de los distintos niveles (Atención Primaria, Urgencias Pre-hospitalarias, Urgencias Hospitalarias), respuestas paradójicas ante los tratamientos pautados, discordancias entre el relato y la sintomatología, evolución anormal del cuadro, negativa a reconocer los hechos por parte del autor de los mismos etc.
b) Síndrome del niño zarandeado o síndrome del niño sacudido
No admitido por todos los autores, siendo pues una supuesta entidad que se da en menores de uno-dos años, caracterizada por sangrado intracraneal (hemorragia subdural y/o subaracnoidea) y hemorragia retiniana en ausencia de trauma por impacto en la cabeza -Di Maio (2003)- tras sujetarlo por los hombros y sacudirlo de delante hacia atrás haciendo que el cerebro oscile en el continente duro y provoque las lesiones.
8 Autores como Duhaime et al. (1987) han intentado reproducir las lesiones experimentando con el mecanismo de acción llegando a la conclusión de que no pueden ser producidas por el zarandeo.
c) Síndrome de suspensión del niño por los brazos
Puede provocar arrancamientos ligamentosos, desgarros musculares, desarticulaciones (ej: cabeza del radio que sale del ligamento que la abraza junto al cúbito, con queja característica del menor que llora sin parar y se protege el brazo luxado contra el tórax con el otro brazo -como si lo sujetara-.
d) Abuso sexual
No va asociado obligatoriamente a violencia física. La aparición de lesiones es típica del área genital y alrededores debiéndose no obstante realizar una historia, registrar la apariencia general, el estado de los vestidos, examen físico extra-genital, examen físico genital y pruebas complementarias.
Son importante tanto la recogida de muestras (tomas de orificios -vaginal, anal, bucal-, manchas sobre ropa, piel, recogida de pelos) como el examen también del agresor si se conoce o hay sospecha.
La especificidad del examen genital irá dirigida a una exploración ginecológica en el caso de niñas, que incluirá la zona anal, más específica en el caso de niños.
Se hará exploración ginecológica habitual pero se hará hincapié en la búsqueda de restos de semen y recogida de pelos en zona púbica, enrojecimientos, laceraciones, heridas…en zona vulvar, integridad y aspecto del himen, observación de enrojecimiento, abrasión o desgarro de la zona vaginal (descartar la dilatación vaginal como lesión post-abuso ya que puede ser consecuencia de masturbación o uso de tampones (Manual de Medicina Legal y Forense, 2000).
9 Como datos específicos del abuso decir que en muchos casos no se reconocen hasta mucho tiempo después de producidos (vergüenza, vínculo cercano entre agresor y menor -familiar, amigo…-, engaño al menor…), llevan asociados la posibilidad de trasmisión de ITS y que la ausencia de lesiones físicas objetivables no descarta el abuso
e) Maltrato institucional
Consecuencia del retraso en la detección y falta de coordinación en la atención del menor, excesiva burocracia, exploraciones innecesarias y vulnerabilidad de los derechos del niño.
f) Booling
Maltrato producido en el ámbito escolar que puede ser físico o psíquico contra determinado menor afianzando así la situación de fuerza y predominancia de los maltratadores que se perpetúan en su poder por afianzamiento de su imagen de superioridad a costa del maltratado. g) Síndrome de alienación parental
Consiste en la ruptura de relación del menor con uno de los cónyuges direccionada por otra persona. No asociado obligatoriamente a separación o divorcio, y puede ser producido por personas que no son los cónyuges (nuevas parejas, abuelos…), Mediuris (2008).
h) Intoxicaciones
El objetivo sería adormilar al niño (evitar su actividad, evitar el lloro) o para su utilización (practicar la mendicidad). Lo más utilizado son benzodiacepinas, barbitúricos, insulina, exceso de sal y de agua, - Gisbert Calbuig (1997).
10 BIBLIOGRAFÍA
Carta europea de Derechos del Niño.
Casas JD, Rodríguez S. (2000) Manual de Medicina Legal y Forense, 1155-1161.
Convención de Derechos del Niño de Naciones Unidas (1989), art. 19. Constitución Española, 1978.
Di Maio, V.J., Dana S.E., (2003) Manual de Patología Forense, 157-163.
Duhaime A, Gennarelli TA, Thibault LE et al. The shaken baby sindrome: a clinical, pathological, and biomechanical study. J. Neurosurg, 1987; 66: 409-415.
García-Piña, C.A., Loredo-Abdalá, A., Trejo-Hernández, J. (2008). Quemaduras intencionales en pediatría. Un mecanismo poco considerado de maltrato físico. Acta Pediatr Mex, 29(1):9-15
Gisbert Calabuig (2005). Medicina Legal y Toxicología. 488-492
Lachica, E. (2010). Cuadernos de Medicina Forense. Síndrome del niño maltratado: aspectos médico-legales. Cuadernos de Medicina Forense, 16 (1-2): 53-63.
Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
Martin M., Lucas, M.E., Gómez, R., López, R., Ruiz de la Cuesta, J.M., Mauricio, J.A.(1997). Radiología ósea en el maltrato infantil. Anales de la Escuela de Medicina Legal, 119-125.
Mediuris. Derecho para el profesional sanitario. Marcial Pons, 2008, 510-512 Procedimientos de actuación ante el maltrato infanto juvenil, HCSC, rev. 2009.
11 Tintinalli, J.E., Kelen GD, Stapczyinski J.S., (1997), Medicina de urgencias, 5ª edición. Vol I, 1025-1026.
Tintinalli, J.E., Kelen GD, Stapczyinski J.S., (1997), Medicina de urgencias, 5ª edición. Vol II, 2221-2224
