INFECCIONES RESPIRATORIAS DEL PRIMER AÑO DE LA VIDA
DR. J. M. SALA GINABREDA
Clínica Pedidtrica
del Hospital Municipal de Ntra. Sra. del Mar Barcelona
SISTEMATIZACIÓN DE LOS SIGNOS MÁS IMPORTANTES QUE SUELEN EN'
CONTRARSE EN LAS RADIOGRAFÍAS.
Es muy difícil sistematizar en un breve espacio de tiempo, los múltiples aspectos que pueden presentar las diferentes afecciones re s
-piratorias del pequeño lactante. Sirvan de ejemplo, como imágenes más típicas, las siguientes
a) Imagen hiliofugal, propia de las bronconeumonías, y caracte ri
-zada por condensaciones hiliares, en general bilaterales, a -partir de las cuales irradian sombras filiformes cada vez más tenues a medida que se acercan a la periferia del tórax.
b) Condensación densa, bien limitada : propia de las neumonías genuinas j así como de las neumonías a típicas primarias ; también cier-tos infiltrados primarios tuberculosos pueden dar imágenes parecidas'
c) Formas hiliofugales con atelectasias difusas. d) Formas hiliofugales, acompañadas de enfisema.
Le.) Imagen granúlica, propia de la bronconeumonía miliarj y que
tiene un aspecto muy parecido a la clásica diseminación hemátógella aguda tuberculosa; puede tener un aspecto parecido la imagen gra"
4. -* Participación en la Mesa redonda sobre «Problemas respiratorios del P mer afío de la vida», en la que también intervinieron los Profs. P. MARTifig5
d
CARCiA y M. Cauz HERNÁNDEZ, y el Dr. M. CARBONELL juAmco, actuando e
nulorreticular del síndrome de Wilson-Mikity, en cuyos casos las som-bras granulorreticulares predominan . en los vértices, siendo enfisemato-sas las bases.
t) Las sombras pleuriticas SOn muy típicas} ya ocupando todo el 4mi-tórax y rechazando el mediastino hacia el lado opuesto, ya ocu-pando sólo parte del hemitórax, en cuyo caso el límite superior ad-quiere el clásico aspecto de cuerno de carnero.
g) Muy interesantes son 111st-1mágenes evolutivas de las pleuritis
supuradas estafilocócieas-.1 aparici6n de un pioneumotórax sin tensión que se traduce por un límite horizontal del derrame, encima del cual se observa la transparencia propia del neumotórax; o bien el grave
pioneumotörax a tensión en el que aparece el mediastino rechazado
hacia el lado opuesto. La desaparición del derrame (por vämica o re-absorción del exudado) puede dar paso a la imagen de un neumotórax-puro, sin derrame, con o sin tensión.
h) Aunque estas imágenes son muy sugestivas de neumopatías esta filocódeas, pueden también presentarse en pleuritis supuradas de otras etiologías.
Las imágenes (bullosa.s» son especialmente frecuentes en las neumopatías estafilocácicasil las bullas pueden ser «mudas», en cuyo Caso son hallazgos radiológicos, pero a veces se observan «neumatoce-les» a gran tensión, que obligan a intervenciones urgentes.
0) Las bullas infectadas dan imágenes muy parecidas a las de los abscesos de pulmón. Grandes bullas infectadas pueden parecer también Pioneumotórax2Las radiografías en posiciones varias ayudan al diag-nóstico.
k) Mencionemos, finalmente, la imagen propia
del4ioneumome-cliastino7 —
Muchas imágenes de otros tipos se pueden presentar, pero enu-meramos únicamente las citadas por ser las más frecuentes halladas en los exámenes radiológicos. (La descripción de las imágenes enu-meradas va acompañada de proyecciones gráficas, que facilitan su des-cripción y el diagnóstico diferencial.)
[ PROCESOS EXTRATORÁCICOS QUE PUEDEN SIMULAR UN CUADRO RESPIRA-TORIO, POR PRESENTAR DISNEA Y CIANOSIS; CONCRETAMENTE, AFECCIONES N'ellIOLÓGICAS O METABÓLICAS.]
A pesar de tratarse de dos afecciones tan manifiestamente dife-rentes, puede haber casos en que se planteen dificultades en el diag-hniestie) diferencial entre una bronconeumonía y una encefalitis; el pro-"nerna puede presentarse :
La) Alteraciones respiratorias que se presentan en el curso de una eneefalitisj motivadas por la alteración de los centros respiratorios cerebrales.
-J. a
_b) La presencia de una hipoxia o de una hipercapnia en el curso de una afección respiratoria aguda, puede simular una encefalitis.7
Dentro de lo posible, el diagnóstico diferencial se basará en los siguientes datos :
a) Desde el punto de vista clínico, la presencia, en las encela litis, de ciertos síntomas neurológicos manifiestos como convulsiones paresías de pares craneales (ptosis palpebral, parálisis faciales, de deglu ción, etc.), hemiplejías, alteraciones unilaterales de los reflejos, etc.
b) Examen del fondo de ojo, por si se demuestra la frecuente presencia de edema inflamatorio de la papila.
' . c) La punción lumbar,.../que suele demostrar con gran frecuencia discretas alteraciones inflamatorias en las encefalitis (aumento de cé-lulas y de albúmina) tiene especial significado a favor de las encefalitis la hiperglucorraquia.
/ d) La radiografía de tärax,Itiene gran valor para aportar dato positivos a favor de una bronconeumonía, o negativos (normalidad) ei la encefalitis.
. re) El E.E.G. muy alterado en las encefalitis j puede ser de gran varo-r, pero debe tenerse en cuenta que en la fase aguda de un síndrome bronconeumánico agudo de carácter asfixiante, también se pueden dar alteraciones importantes.
f) En determinadas circunstancias la respiración artificial con res pirador puede aclarar diagnósticos; ejemplo típico lo tenemos en las parálisis bulbares poliomielíticas, en las que los fenómenos encefalíticos por hipercapnia, quedan mejorados rápidamente al oxigenar al enfermo, mediante un respirador de campana o de presión positiva, previa tra que otomía.
ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS DEL LACTANTE.
La participación bacteriana entre las causas de la infección respi-ratoria es muy importante; unas veces como causa primaria, otras im-plantándose y complicando un proceso primitivarriente vírico. Entre los agentes más frecuentes tenemos :
a) El estafilococo patógeno, que ha aumentado de frecuencia en estos últimos años, debido a la resistencia adquirida frente a la penic' lina, da lugar a verdaderas epidemias, especialmente en maternidades, entre lactantes pequeños; tiene especial predilección en invadir rápid a -mente la pleura y en la•fase de curación da lugar a neumopatías ampo' liosas; la posibilidad de complicarse con pioneumotórax, pioneumom e
-diastino, etc., confiere a estas neumopatias estafilocócicas especial gr a
-vedad. b) El nemnococo (streptococcus pneumoniae de Whitby y Hyiles) es más frecuente en lactantes mayorcitos y comúnmente el agente
col-sal de las neumonías genuinas ; gracias a su sensibilidad frente a . los an-tibióticos, la participación pleural por neumococos es actualmente poco frecuente.
c) El estreptococo puede también dar - lugar a neumopatías gra-. ves, especialmente complicando procesos sépticos que infectan el pul-món por vía hematógena.
d) El Haemophilus pertusis debe tenerse en consideración en las neumopatías tosferinosas ; de aspecto más bien subagudo en su evolu-ción, la bronconeumonía ferinosa es todavía la complicación más im-portante y la causa más frecuente de muerte en esta enfermedad. Re-• euérdese que el recién nacido no presenta anticuerpos ferinosos de Procedencia pasiva materna, y que puede adquirir la tos ferina desde las primeras semanas de vida.
e) La importancia del Haemophilus influenzae ha sido diversa-lnente valorada; saprofito habitual de las vías respiratorias altas, puede ejercer su influencia patógena cuando se implanta sobre mucosas afec-tadas por un virus, especialmente después de una afección gripal.
f) Menos frecuentes son otros gérmenes, pero que esporádicamen-te son hallados en ciertos casos : ciesporádicamen-temos, por ejemplo, el bacilo de Priedlander (Klebsiella pneumoniae), el Pseudomonas aeruginosa (ba-cilo Pyocvaneus), Enterobacterias (coliba(ba-cilos, etc.). El interés de que el bacteriólogo nos clasifique exactamente estos gérmenes se deriva de que muchos de ellos tienen un tratamiento específico, por lo menos una selectividad de ciertos antibióticos sobre los mismos, que nos obli-gan a un tratamiento adecuado y diferente para cada caso.
g) Tengamos también en consideración el Bacilo de Koch, que .en su forma de diseminación hematógena aguda, puede dar cuadros que semejen verdaderas neumonías agudas.
h) También en algún caso nos ha planteado dificultades diag-nósticas la vacuna B.C.G. cuando al administrarla por via bucal se ha
Producido un atragantamiento del pequeño, con aspiración endobron-1111 2 de la vacuna y síndrome respiratorio agudo correspondiente.
i) Citaremos finalmente, aunque por el momento pueden desear-`arse en nuestro país, tipos de neumopatías agudas por gérmenes tan 'esPecíficos como el del carbunco, la Pastereulla pestis, etc.
ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA.
En teoría es fácil aconsejar un tratamiento precoz, con el antibió-'leo adecuado y a intensidad suficiente; pero en la práctica no siem-Pre es fácil llevar a cabo estos postulados, pues habitualmente no se 'te°noce el germen causal. Así es que comúnmente toda afección respira-°ria aguda, incluso las graves, comienzan con un tratamiento general 'eln. Pírico, que sólo más tarde, según evolución y exámenes bacterioló-gicos efectuados, se puede matizar.
J. 1L a SALA GINABREDA
Entre los tratamientos empíricos más generalizados, tenemos pre-ferencia por las mezclas de penicilina-estreptomicina, a las que se puede añadir sulfamidas, y eventualmente un cuarto antibiótico de los efecti-vos frente al estafilococo (cloranfenicol, eritromicina, etc.).
rsi
se ha podido diagnosticar con seguridad el agente causal, entran en consideración los siguientes antibióticos, aunque siempre condicio-nados por lo que indique la práctica del antibiogramaa) Estafilococos: entre los más usuales, el cloranfenicol y la eri -tromicina;
entre las penicilinas semisintéticas, la oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina; y entre otros, también activos, la novobiocina, las
ce-falosporinas, kitasemicina, spiramicina, kanamicina, oleandomicina, etc.
b) Frente al neumococo y al estreptococo, la penicilina y las
sulfamidas, son indudablemente los fármacos de elección.
c) Haemophilus pertusis: a nuestro modo de ver, la combinación estreptomicina-cloranfenicol es la más efectiva, siempre que se emplee
en pleno período catarral; cuando, en el curso de una tos ferina el tratamiento se hace tardío, a partir de la segunda semana del período de las «quintas de tos», el tratamiento antibiótico es menos efectivo. En algunos casos, puede también ensayarse con buen resultado la
ampi-cilina.
d) Frente al Haemophilus influenzae, son efectivos especialme n
-te la
ampicilina y las tetraciclinas. De todas formas, trátase en general
de un germen bastante sensible, que puede obedecer bien a cualquier antibiótico.
e) Proteus: penicilina, cefalosporina, kanamicina, cloranfenicol. f) Colibacilos: colistina (colimicina), ampicilina.
g) Pseudomonas aeruginosa: pelimixina B, colistina.
El momento en que debe darse por terminado un tratamiento pl an-tea siempre problemas delicados; en principio si el estado general deJ niño es bueno, puede suspenderse el antibiótico; cuando el niño haga cuatro o cinco días que esté apirético; se exceptúan de esta regla gen e -ral. las afecciones estafilocócicas, que por su tendencia a recidivar, c on-viene tratar una temporada más larga.
