H8266_2017_S006 CMS Approved
Constellation Health es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en Constellation Health depende de la renovación del contrato.
APOLLO @ HOME CONSTELLATION HEALTH (HMO)
2017
Resumen de Beneficios
1 de enero de 2017 – 31 de diciembre de 2017
Este manual le brinda un resumen sobre lo que cubrimos y lo que usted paga. No tiene una lista de cada servicio que cubrimos, cada límite o exclusión. Para obtener una lista completa de lo servicios que cubrimos, por favor llámenos y pregunte por la “Evidencia de Cubierta”.
Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare
• Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago por servicio de Medicare). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno Federal.
• Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud Medicare (como Apollo @ Home Constellation Health (HMO)).
Recomendaciones para comparar sus opciones de Medicare
Este manual de Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que Apollo @ Home Constellation Health (HMO) cubre y lo que usted paga.
• Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregúntele a los otros planes por su manual de Resumen de Beneficios. O utilice el buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.
• Si desea saber más sobre la cubierta y los precios de Medicare Original, busque en su manual “Medicare y Usted” actual. Encuéntrelo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este manual
• Cosas que debe saber sobre Apollo @ Home Constellation Health (HMO) • Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto usted paga por servicios cubiertos • Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
• Beneficios de medicamentos recetados
Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letra agrandada.
Este documento puede estar disponible en idiomas que no es el español. Para información adicional llámenos al 714-0724 (Libre de Costo), 787-304-4040 (Área Metro) o 1-866-805-7777 (Audioimpedidos).
This document is available in other formats such as Braille and large print.
This document may be available in a non-Spanish language. For additional information, call us at 1-866-714-0724 (Toll Free), 787-304-4040 (Metro Area) or 1-866-805-7777 (Hearing impaired).
Cosas que debe saber sobre Apollo @ Home Constellation Health (HMO) Horario de servicio
• Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, usted nos puede llamar los 7 días de la semana desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. horario del Atlántico.
• Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, usted nos puede llamar de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. horario del Atlántico.
Números de teléfono y página web de Apollo @ Home Constellation Health (HMO) • Si usted es miembro de este plan, llame al número libre de costo 1-866-714-0724. • Si usted no es miembro de este plan, llame al número libre de costo 1-844-304-4040. • Usuarios TTY deben llamar al 1-866-805-7777.
• Nuestra página web: http://www.constellationhealthpr.com ¿Quién puede afiliarse?
Para afiliarse a Apollo @ Home Constellation Health (HMO), usted debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar afiliado a la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios de Puerto Rico: Bayamón, Caguas, Canóvanas, Carolina, Cataño, Ceiba, Culebra, Fajardo, Guaynabo, Loíza, Luquillo, Río Grande, San Juan, Toa Baja, Trujillo Alto y Vieques.
¿Qué doctores, hospitales y farmacias puedo utilizar?
Apollo @ Home Constellation Health (HMO) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias, y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores fuera de nuestra red, puede que el plan no pague por estos servicios.
Generalmente, usted debe utilizar las farmacias de la red para poder redimir su receta de medicamentos para la cubierta de la Parte D.
Puede ver nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestra página web (http://www.constellationhealthpr.com).
O puede llamarnos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias.
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original – y más.
• Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que haría con el Medicare Original. Para otros, usted podría pagar menos.
• Nuestros afiliados también obtienen más de lo que se cubre en Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están definidos en este manual.
Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
• Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y otras restricciones en nuestra página web,
http://www.constellationhealthpr.com.
• O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. ¿Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cuatro “niveles”. Usted va a necesitar utilizar su formulario para localizar en qué nivel se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y que etapa de beneficio usted ha alcanzado. Más adelante en este documento, se discutirán las etapas de beneficio que ocurren: Cubierta inicial, Periodo sin cubierta, y Cubierta catastrófica.
Resumen de Beneficios
1 de enero de 2017 – 31 de diciembre de 2017
Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto usted paga por servicios cubiertos
¿Cuánto es mi prima mensual? $0 mensual. Usted debe continuar pagando su prima mensual de la Parte B de Medicare.
¿Cuánto es el deducible? Este plan no tiene deducible. ¿Existe un límite sobre cuánto pagaré por
mis servicios cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege a usted al tener límites anuales de los costos de su bolsillo para cuidado médico y hospitalario.
Su límite anual en este plan es:
• $3,400 para los servicios que recibe de los proveedores de nuestra red.
Si usted alcanza el límite de los costos de su bolsillo, continuará recibiendo cubierta hospitalaria y de servicios médicos, y le pagaremos el total de los costos por el resto del año.
Note que usted necesitará continuar pagando sus primas mensuales y los costos compartidos para los medicamentos recetados de la Parte D. ¿Existe un límite sobre cuánto pagará el
plan?
Nuestro plan tiene un límite de cubierta para ciertos beneficios en la red. Contáctenos para los servicios que aplican.
Cubierta médica y beneficios hospitalarios Nota:
• Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización.
Cuidado hospitalario1 $150 copago
Nuestro plan cubre 90 días de estadía hospitalaria.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía hospitalaria se extiende más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Una vez usted haya utilizado los 60 días de reserva, su cubierta hospitalaria se limitará a 90 días.
Visitas a oficinas médicas Visita al médico de cuidado primario: $0 copago
Visita al médico especialista: $15 de copago
Cuidado preventivo $0 copago
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo:
• Detección de aneurisma aórtico abdominal
• Consejería sobre abuso de alcohol • Prueba de densidad ósea
• Detección temprana de cáncer de senos (mamografía)
• Enfermedad cardiovascular (terapia de comportamiento)
• Detección de enfermedad cardiovascular
• Detección de cáncer cervical y vaginal
• Detección de cáncer colorrectal (Colonoscopía, prueba de sangre oculta en heces fecales, sigmoidoscopía flexible)
• Detección de depresión • Detección de diabetes • Detección de VIH
• Servicios de terapia nutricional médica
• Detección de obesidad y consejería • Detección de cáncer de próstata
(PSA, por sus siglas en inglés) • Detección de infecciones de
• Cesación de fumar y consejería (consejería para personas que no tienen síntomas de enfermedades relacionadas al tabaco)
• Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe (Influenza), Hepatitis B, y Neumococo
• Visitas preventivas “Bienvenido a Medicare” (una vez)
• Visita Anual de “Bienestar”
Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el año de contrato estará cubierto.
Cuidado de emergencia $70 de copago
Si es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del costo para cuidado de emergencia. Para otros costos, ver la sección de “Cuidado Hospitalario” en este manual.
Servicios de cuidados de urgencia $10 copago por servicios de cuidado de urgencia en un proveedor de la red.
Usted paga $65 de copago fuera de la red en los servicios de cuidados de urgencia. Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del costo para cuidado urgente.
Pruebas diagnósticas, servicios de laboratorio y radiología, y rayos-X (Los costos por estos servicios pueden variar basados en el lugar de servicio)1
Servicios de laboratorio: $0 copago
Pruebas diagnósticas y procedimientos: $0 copago
Servicios diagnósticos de radiología, (tales como MRI, CT Scans): 10% del costo Rayos-X ambulatorios: 10% del costo Servicios terapéuticos de radiología (tales como tratamiento de radiación para cáncer): 10% del costo
Servicios de audición Exámen para diagnosticar y tratar condiciones auditivas y de balance: $0 copago
Audífonos: $0 copago
Nuestro plan paga hasta $200 cada dos años para audífonos.
La cubierta incluye reparación y servicio. Servicios dentales Servicio dental limitado (esto no incluye
servicios en conexión con cuidado, tratamiento, relleno, remoción, o reemplazo de dientes): $0 copago
Servicios dentales preventivos:
• Limpieza (hasta 1 cada seis meses): $0 copago
• Rayos-X dentales: $0 copago
o Radiografía de toda la boca o radiografía panorámica una (1) vez cada tres años
o Rayos X de mordida dos (2) por año calendario
o Radiografía periatical una (1) por año calendario
o Hasta cinco (5) Rayos X adicionales por año calendario
• Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada seis meses): $0 copago
• Examen oral (hasta 1 cada seis meses): $0 copago
Nuestro plan paga hasta $200 cada año para servicios dentales preventivos.
Los siguientes servicios No están cubiertos bajo la Cubierta Dental: Servicios de prostodoncia, periodoncia, coronas individuales.
Servicios de visión Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo (incluyendo detección anual de glaucoma): $0 copago
Examen de la vista rutinario: $0 copago Espejuelos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas: $0 copago
Espejuelos (marcos y lentes): $0 copago Nuestro plan cubre hasta 1 examen y
1 par de espejuelos cada año de la selección de IVision
-- o -- Lentes de contacto: $0 copago 1 examen para lentes de contacto y 1
par de lentes de contacto cada año de la selección de IVision
Cuidado de salud mental1 Visita durante una hospitalización: $150 copago
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida por cuidado hospitalario de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario no aplica para servicios mentales proporcionados en un hospital de cuidado generalizado.
Nuestro plan cubre 90 días por una estadía hospitalaria.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía hospitalaria se extiende más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Una vez usted haya utilizado estos 60 días adicionales, su cubierta hospitalaria se limitará a 90 días.
Visita ambulatoria de terapia grupal: $15 de copago
Visita ambulatoria de terapia individual: $15 de copago
Servicios ambulatorios de abuso de sustancias1 Visita de terapia grupal: $0 copago Visita de terapia individual: $0 copago Centro de enfermería especializada (SNF, por
sus siglas en inglés)1
$0 copago
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada.
Rehabilitación ambulatoria1 Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (por un máximo de dos (2) sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas): $0 copago
Visita de terapia ocupacional: $6 de copago Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje: $6 de copago
Ambulancia $25 copago
Transportación $0 copago
Nuestro plan cubre hasta 4 viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan. Cuidado del pie (servicios de podiatría) Exámenes y tratamientos del pie si usted
tiene daños en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: $6 de copago
Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.)1
20% del costo
Suplidos y servicios para la diabetes1 Suplidos para monitoreo de la diabetes: $0 copago
Adiestramiento para auto manejo de la diabetes: $0 copago
Zapatos terapéuticos o plantillas: $0 copago Dispositivos prostéticos Dispositivos prostéticos: 20% del costo
(abrazaderas, extremidades y ojos artificiales,
etc.) 1 Suplidos médicos relacionados: 20% del
costo
Membresía al gimnasio $0 copago
Nuestro plan le reembolsará $25 mensuales por una membresía en el gimnasio de su elección.
Medicamentos de la Parte B1 Para medicamentos de la Parte B tales como medicamentos de quimioterapia: 20% del costo
Otros medicamentos de la Parte B: 20% del costo
Acupuntura u Otras Terapias Alternativas $10 de copago
Hasta 10 terapias al año.
Usted puede recibir las terapias alternativas de las siguientes modalidades:
Medicina Natural Reiki
Cuidado quiropráctico1 Manipulación de la espina dorsal para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de su espina dorsal se mueven de su posición): $5 de copago
Cuidado de salud en el hogar1 $0 copago
Cirugía ambulatoria Centro de cirugía ambulatoria: $75 copago Cirugía ambulatoria en un hospital: $75 copago
Artículos fuera del recetario No esta cubierto.
Diálisis renal1 $0 copago
Hospicio $0 copago por cuidado de hospicio
certificado por Medicare. Usted tal vez tendrá que pagar parte del costo de los medicamentos y el relevo de descanso al cuidador. Hospicio es cubierto fuera de
nuestro plan. Por favor contáctenos para mós detalles.
Sistema Personal de Respuesta a Emergencias (PERS, por sus siglas en inglés)
20% del costo
Nuestro plan cubre un equipo de monitoreo de dos vías de por vida.
Acceso a tecnologías remotas $0 copago
Un proveedor contratado puede diagnosticar y tratar algunas condiciones a través del teléfono, y/o tecnologías de audio y vídeo interactivos en tiempo real. Este tipo de servicio no va a ser utilizado como un sustituto de una relación médico-paciente efectiva y permanente, sino más bien, será de apoyo de esa relación y prestación de la atención necesaria. Dispositivos de Seguridad para el baño $0 copago
Nuestro plan cubre hasta $250, por miembro, por año luego de una evaluación de seguridad en el hogar por un Terapista Ocupacional.
Educación en salud $0 copago
Sesiones de grupo en las que el educador proporciona información o instruye sobre distintas destrezas;
Sesiones de instrucción individuales y/o; Adiestramiento a través de la Web y/o vía telefónica para reforzar lo aprendido en las sesiones grupales o individuales. Evaluación de la seguridad en el hogar $0 copago
Hasta una (1) evaluación de la seguridad en el hogar por un terapista ocupacional enfocada en el riesgo de caídas o lesiones e identificación de medidas para la prevención de caídas.
Nuestro plan cubre hasta una (1) caja de pañales y una (1) caja de empapadores (“underpads”) por mes.
Programa de manejo de peso $0 copago
Programa diseñado para promover estilos de vida saludables que le ayuden a perder peso y mantener la pérdida.
Incluye conferencias en persona ofrecidas por un nutricionista registrado y/o dietista, así como servicios en línea que apoyen un estilo de vida saludable.
Servicios de consejería $0 copago
Sesiones de consejería individual para abordar temas generales como: haciendo frente a los cambios de vida, resolución de conflictos, manejo de la pérdida. Las sesiones son de hasta 25 minutos.
Terapia médica de nutrición $0 copago
Este beneficio es para las personas con diabetes, enfermedad renal (del riñón) (pero que no tienen diálisis), o después de un
trasplante de riñón, cuando su médico ordena. Cubrimos 3 horas de asesoramiento individual durante su primer año de recibir servicios de terapia médica de nutrición bajo Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan de Medicare Advantage, o Medicare Original), y 2 horas cada año después de eso. Si su condición, tratamiento, o diagnóstico cambia, es posible que pueda recibir más horas de tratamiento con orden del médico. Un médico debe recetar estos servicios y renovar su orden anualmente si se necesita que su tratamiento continúe el año calendario siguiente.
Nuestro plan cubre hasta cuatro (4) sesiones adicionales de consejería individual o grupal por personal certificado o licenciado que incluye un
médico, enfermera, dietista registrado o nutricionista. Este beneficio está disponible para todos los afiliados de Apollo @ Home Constellation Health.
Beneficio Nutricional / Dietético Nuestro plan cubre clases adicionales de educación en nutrición general y/o sesiones individuales por profesionales certificados.
Reconciliación de Medicamentos Luego de un Alta
$0 copago
Inmediatamente luego de un alta de un hospital o estadía hospitalaria en un centro de SNF, ofrecemos los servicios de un profesional de servicios de salud calificado, que revisará el régimen de medicamentos del afiliado establecido antes del admisión para comparar y reconcilia con el régimen prescrito para el afiliado al momento del alta, para asegurar que obtenga los nuevos medicamentos y descarte los medicamentos descontinuados. Esta reconciliación de medicamentos debe ser provisto en el hogar y está diseñado para identificar y eliminar los efectos secundarios y la interacción de medicamentos que pueden resultar en enfermedad o lesiones.
Prevención de Readmisiones $0 copago
Inmediatamente luego de un alta de un hospital o estadía hospitalaria en un centro de SNF, podremos combinar los beneficios a continuación como un beneficio de “Prevención de Readmisión u ofrecer los beneficios por separado:
Evaluación de la seguridad en el hogar Reconciliación de Medicamentos Luego
de un Alta, según descrita anteriormente en esta sección
Cubierta inicial Usted paga lo siguiente hasta que su total anual de costos de medicamentos alcance $3,700. El total anual de costos de medicamentos es el total de costos de medicamentos pagados por usted y nuestro plan de Parte D.
Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta al detal de nuestra red y de farmacias con pedidos por correo.
Costo compartido en farmacia al detal
Nivel Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1
(Genérico) $5 de copago $10 de copago $15 de copago
Nivel 2
(Marca preferida) $40 de copago $80 de copago $120 de copago Nivel 3
(Marca no preferida) $75 de copago $150 de copago $225 de copago Nivel 4
(Nivel de especializados) 33% del costo 33% del costo 33% del costo
Costo compartido para pedidos por correo estándar
Nivel Suministro de tres meses Nivel 1
(Genérico)
$15 de copago
Nivel 2
Nivel 3
(Marca no preferida) $225 de copago Nivel 4
(Nivel de especializados) 33% del costo
Si usted reside en un centro de cuidado prolongado, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta al detal.
Usted podrá obtener medicamentos de una farmacia fuera de nuestra red al mismo costo que en una farmacia de nuestra red.
Periodo sin cubierta La mayoría de los planes médicos tienen
un periodo de cubierta (también llamado “roto de la dona”). Esto significa que hay un cambio temporero en el que usted paga por sus medicamentos. El periodo sin cubierta comienza luego de que el total anual de costos de medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza $3,700. Luego de que usted entra al periodo sin cubierta, usted paga 40% del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y 51% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que tus costos totalicen $4,950, el cual es el fin del periodo sin cubierta. No todos los afiliados entrarán en el periodo sin cubierta.
Bajo este plan, usted podrá pagar aún menos por medicamentos de marca y genéricos del formulario. Sus costos varían por nivel. Usted necesitará utilizar su formulario para localizar el nivel de su medicamento. Vea la tabla que sigue para saber cuánto le costará.
Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1
(Genérico) Todos $5 de copago $10 de copago $15 de copago
Costo compartido para pedidos por correo estándar
Nivel Medicamentos
cubiertos
Suministro de tres meses Nivel 1
(Genérico) Todos $15 de copago
Cubierta catastrófica Luego que los gastos de su bolsillo (incluyendo medicamentos comprados a través de su farmacia de venta al detal y a través de pedidos por correo) alcancen $4,950, usted paga lo que sea mayor de:
• 5% del costo; o
• $3.30 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $8.25 para los demás medicamentos.