Que Medicamentos Sirven Para el Tratamiento de la

Texto completo

(1)

C

apítulo

6

¿Q

ue

M

edica M ent os

s

irven

P

ara el

t

ra ta M ient o de la

c

olitis

u

lcerosa

?

35

A. ¿Por qué tengo que tomar un

medica-mento si me encuentro bien?

La colitis ulcerosa es una enfermedad crónica que cursa con brotes de actividad y otros periodos en los que el paciente está totalmente asintomático (en remisión). Esto implica que van a existir dos tipos de tratamientos, uno durante los brotes cuyo objetivo es controlar los síntomas y evitar la aparición de complicaciones, y otro de mantenimiento para mantener la enfermedad inactiva y evitar que sucedan nuevos brotes.

La elección de tratamiento en la colitis ulcerosa es individualizada para cada paciente ya que viene condicionado por la extensión de la enfermedad en el colon, por la gravedad y por la presencia de manifestaciones extraintestinales.

Existe una serie de conceptos y de situaciones que hay que conocer ya que van a dirigir la estrategia del tratamiento en determinados momentos del curso de la en-fermedad:

Recidiva: Reaparición de los síntomas después de un periodo de inactividad de la enfermedad.

Dras. S. Gómez Senent y M.D. Martín Arranz

Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz. Madrid

¿Q

ue

M

edicaMentos

s

irven

P

ara

el

t

rataMiento

de

la

c

olitis

u

lcerosa

?

(2)

36

T

odo sobre la

C

oli Tis

U

lC

erosa Recurrencia: Reaparición de inflamación en el intestino después de una intervención

quirúrgica.

Corticodependencia: Aparición de los síntomas cuando el paciente comienza a dis-minuir la dosis de corticoides o al poco tiempo de haberlos suspendido.

Corticorrefractariedad: Enfermedad que se mantiene en actividad pese al trata-miento con dosis adecuadas de corticoides.

B. ¿Qué fármacos se utilizan en la colitis

ulcerosa?

En el tratamiento de la colitis ulcerosa se utilizan cinco grupos de fármacos: los 5-aminosalicilatos, los glucocorticoides, los antibióticos, los inmunosupresores y las terapias biológicas.

1.- AMINOSALICILATOS

1.1.- ¿Qué son?

Los aminosalicilatos son fármacos antiinflamatorios, que disminuyen la inflamación del colon. No son inmunosupresores, por lo que no disminuyen las defensas y son muy seguros. Lo efectos secundarios que pueden producir son leves, como dolor abdomi-nal, nauseas y vómitos.

1.2.- ¿Cómo funcionan y cómo los debo tomar?

Estos fármacos se consideran antiinflamatorios tópicos, es decir, disminuyen la in-flamación a su paso por el intestino. Pueden ser administrados por vía oral en forma de gránulos, comprimidos o cápsulas; o por vía rectal (a través del ano) en forma de supositorios, enemas o espumas. Cuando se administran por vía oral tiene su principal efecto antiinflamatorio a partir de los primeros tramos del colon. Y cuando se admi-nistran por vía rectal tiene efecto en los tramos finales del colon. Dentro de las formas de administración rectal, los supositorios, únicamente alcanzan los primeros 20 cen-tímetros desde el margen anal, mientras que los enemas pueden alcanzar segmentos más largos de colon. Las características físicas de los enemas (líquido, gel o espuma) pueden determinar una mejor o peor tolerancia en su administración, por tanto hay que individualizar su uso en cada paciente.

1.3.- ¿Para qué sirven?

Este grupo de medicamentos se utilizan, como tratamiento de mantenimiento o du-rante los brotes leves y moderados.

(3)

C

apítulo

6

¿Q

ue

M

edica M ent os

s

irven

P

ara el

t

ra ta M ient o de la

c

olitis

u

lcerosa

?

37 2.- CORTICOIDES

2.1.- ¿En qué situación me dirá el médico que debo tomar corticoides? Son fármacos con efecto antiinflamatorio e inmunosupresor (baja las defensas) muy potentes que se utilizan en brotes moderados y graves de la enfermedad. Los más utilizados son la prednisona y la prednisolona. El principal inconveniente de estos medicamentos son los numerosos efectos secundarios sistémicos que producen, sobre todo, si se utilizan durante largos periodos. Por eso, su uso se limita a los brotes de la enfermedad y nunca como tratamiento de mantenimiento, ya que no son útiles en este caso y por sus efectos secundarios a largo plazo.

Se administran por vía oral en forma de comprimidos si el brote es moderado, o por vía intravenosa si el brote es grave, en cuyo caso, precisará ingreso hospitalario Existe un tipo de corticoide, como la budesonida (en la colitis ulcerosa sólo se admi-nistra en forma de enema), que al aplicarse de forma local, produce menos efectos secundarios que los corticoides habituales. Otro corticoide de reciente aparición es la beclometasona, que está indicado en los brotes leves-moderados. Es un fármaco que posee acción antiinflamatoria local en el colon. Se administra por la boca, en forma de pastillas, que cuando llegan al intestino grueso ejercen su acción, liberándose la sustancia que tiene propiedades antiinflamatorias, actuando a nivel local.

2.2.- ¿Qué efectos secundarios me pueden producir?

Sus efectos adversos se relacionan con la dosis y duración del tratamiento. Algunos pacientes pueden presentar efectos secundarios, que son muy frecuentes y con fre-cuencia desaparecen al interrumpir el tratamiento.

En los tratamientos de corta duración suelen producir síntomas, todos reversibles, como: retención de líquidos, acné, estrías, vello, aumento de peso con cara en “luna llena”, aparición o empeoramiento de la diabetes, hipertensión y molestias gastrointestinales leves. Si los corticoides se emplean a largo plazo o dosis altas los efectos secundarios son más graves y algunos de ellos irreversibles: cataratas, osteoporosis, y en algunos casos facilita el desarrollo de infecciones. Y, ¿qué es la osteoporosis? Es una enfermedad que se caracteriza por una disminución del volumen del hueso y por un deterioro de la arquitectura normal del hueso por lo que aumenta el riesgo de fracturas. El 30-50% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que toman corticoides tienen osteoporosis y tienen riesgo de sufrir algún tipo de fractura. Por esta razón, cuando se administran corticoides debe asociarse al tratamiento suplementos de calcio y vitamina D, que disminuyen el impacto negativo de los corticoides sobre los huesos.

3.- ANTIBIOTICOS

Los antibióticos se utilizan en dos situaciones muy concretas de la enfermedad, el

me-gacolon tóxico, que es una complicación grave y muy poco frecuente que aparece en

pacientes que tiene un brote grave de la enfermedad, que se caracteriza por una impor-tante dilatación del colon; y la reservoritis aguda y crónica, que es la inflamación que se produce en el intestino que queda tras haber sometido al paciente a una cirugía de colon.

(4)

38

T

odo sobre la

C

oli Tis

U

lC

erosa Metronidazol: Los principales efectos secundarios son la intolerancia digestiva, el

sabor metálico y una reacción paradójica cuando se combina con alcohol (efecto antabús) por lo que hay que prescindir su consumo durante su administración. Cuando se consume durante largos perio-dos pueden producir sensación de hormigueo en los pies que hay que comunicar al médico en las visitas de revisión.

Ciprofloxacino: Los efectos secundarios son menos frecuentes y generalmente del tipo intolerancia digestiva.

4.- INMUNOSUPRESORES

4.1.- ¿Cómo funcionan? ¿Cuándo se utilizan?

Como ya se ha explicado previamente, en la colitis ulcerosa la respuesta inmunológica o inmune (defensas) del organismo están alteradas. Los inmunomoduladores son me-dicamentos que actúan sobre las células inmunitarias del organismo, disminuyendo esta inflamación.

Ya hemos comentado que los corticoides son fármacos muy potentes en los brotes de la enfermedad pero que, por la aparición de efectos secundarios, no pueden mante-nerse durante largos periodos, además de que no son útiles en el mantenimiento de la remisión. Además, el 20-30% desarrollan corticodependencia y alrededor del 20-40% de los pacientes con brote grave de la enfermedad y en una proporción algo menor de pacientes en brote moderado tienen una falta de respuesta a corticoides sistémicos. Por todo esto, los inmunosupresores son necesarios en los siguientes casos:

- Cuando hay corticodependencia. - Cuando hay corticorrrefractariedad.

Dentro del grupo de los inmunosupresores, están las tiopurinas (azatioprina y mer-captopurina). Suelen ser eficaces en muchos pacientes para mantener la enfermedad inactiva sin necesidad de corticoides.

Tanto la azatioprina como la mercaptopurina se toman en forma de comprimidos y la dosis administrada se ajusta al peso del paciente. Ambos fármacos son de acción lenta, es decir, se debe esperar unos 4 meses antes de que podamos obtener su máxi-mo efecto.

Otros fármacos que pertenecen al grupo de inmunosupresores son la ciclosporina y el tacrolimus, siendo útiles sólo en los brotes graves de la enfermedad que no respon-den a corticoides. La ciclosporina se administra de forma intravenosa, mientras que el tacrolimus se administra por vía oral.

4.2.- ¿Qué efectos secundarios me pueden producir?

En cuanto a la azatioprina/mercaptopurina, sus efectos secundarios son frecuentes, hasta una cuarta parte de los pacientes los pueden presentar, y sobre todo al inicio del

(5)

C

apítulo

6

¿Q

ue

M

edica M ent os

s

irven

P

ara el

t

ra ta M ient o de la

c

olitis

u

lcerosa

?

39 tratamiento, pero la mayoría de los pacientes pueden continuar con el tratamiento, ya

que casi todos los efectos adversos desaparecen al disminuir la dosis o en último caso, al suspender el fármaco. Los efectos secundarios más frecuentes son:

- Molestias gastrointestinales. - Pancreatitis.

- Disminución parcial o total de los glóbulos rojos, blancos y plaquetas. Para evitar esta complicación se realizan controles analíticos periódicos con mayor frecuencia al inicio del tratamiento y posteriormente cada 3-6 meses.

- Aumento del riesgo de infecciones.

Los efectos secundarios que pueden aparecer con la ciclosporina son: - Alteración en la función del riñón y del hígado.

- Hipertensión arterial.

- Síntomas digestivos como náuseas.

Muchos de estos efectos secundarios se pueden evitar si se controla de forma estricta los niveles en sangre de ciclosporina cada dos días, modificando la dosis del fármaco según los resultados obtenidos. También se llevará a cabo diariamente control de las cifras de tensión arterial y analíticas que controlen la función renal y hepática. Sin embargo el tacrolimus tiene menor toxicidad y los controles son menos estrictos.

5.- FARMACOS BIOLOGICOS

5.1.- ¿Por qué aparecen los fármacos biológicos? ¿Qué son?

La aparición de fármacos biológicos se debe a la necesidad de nuevos tratamientos para el control de la enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento clásico de la colitis ulcerosa tiene importantes limitaciones. Los corticoides no controlan todos los brotes de la enfermedad, mientras que los inmunosupresores tienen un mecanismo lento de acción y no sirven para el control del brote agudo. En cuanto a la terapia de mantenimiento, los corticoides son ineficaces en el mantenimiento de la remisión, además de que los numerosos efectos secundarios que producen limitan la posibilidad de su administración de forma prolongada; los inmunomoduladores tampoco logran controlar la enfermedad en todos los pacientes.

En este contexto aparecen las terapias biológicas, definiéndolas como aquellas sus-tancias derivadas de fuentes vivas, bien sea seres humanos, animales o microorga-nismos, que regulan la actividad inflamatoria bloqueando unas moléculas que hay en nuestro organismo encargadas de la respuesta inflamatoria. Aunque muchos son los agentes biológicos que se están desarrollando, los primeros que se desarrollaron y de los que disponemos de más datos son los anti-TNF alfa. ¿Y qué es el TNF alfa?

Es una molécula que participa de forma muy activa en los procesos de inflamación que se llevan a cabo en nuestro organismo. Se ha comprobado en varios estudios que las células productoras de TNF alfa están aumentadas en pacientes con enfermedad

(6)

40

T

odo sobre la

C

oli Tis

U

lC

erosa intestino de los pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.

Aunque estos fármacos han supuesto un gran avance en el control de la enfermedad, tenemos que tener claro que estos fármacos no la curan y no son eficaces en todos los pacientes.

5.2.- ¿En qué situaciones podremos necesitar a los fármacos biológicos? Estos fármacos se emplean en las situaciones en las que han fracasado los trata-mientos convencionales, como corticoides e inmunosupresores, pero en determinadas circunstancias podrían utilizarse como primera opción de tratamiento.

5.3.- ¿Qué fármacos biológicos podemos utilizar en España?

El primer biológico que pudimos utilizar fue el infliximab, es un anticuerpo que se en-carga de bloquear el TNF alfa. Este anticuerpo se compone de dos partes una fracción humana y una pequeña fracción que es de ratón. Es un fármaco que se administra por vía intravenosa, siempre en el hospital y por personal sanitario entrenado que contro-le la aparición de posibcontro-les reacciones alérgicas. Se pone una dosis inicial, que se repe-tirá a las 2 y 6 semanas y luego cada 8 semanas como tratamiento de mantenimiento. El segundo fármaco comercializado es el adalimumab, que tiene la misma diana que el infliximab, bloqueando el TNF alfa, que a diferencia de éste último es completa-mente humano. La forma de administración es subcutánea, por el propio paciente sin necesidad de acudir al hospital, aunque se precisa una educación sanitaria previa por parte de la enfermería para que la persona aprenda a pincharse en casa. El tratamien-to se comenzará con una dosis inicial de carga más alta y después una dosis de man-tenimiento que se administrará periódicamente. El adalimumab puede administrarse con jeringas o en plumas precargadas que facilitan la autoadministración.

5.4.- ¿Qué efectos secundarios pueden aparecer con el tratamiento?

- Reacciones alérgicas durante la infusión del Infliximab o dentro de las dos horas siguientes a la misma. Son relativamente frecuentes, de aproximadamente el 16%, e incluyen dolor de cabeza, nauseas, enrojecimiento de la piel o dificultad para res-pirar. Muchas reacciones se controlan con la simple interrupción de la infusión y su reinicio a una velocidad más lenta. En otros casos se pueden administrar fármacos que controlen este tipo de reacciones.

- Formación de anticuerpos contra el infliximab/adalimumab, que pueden producir a la larga una disminución del efecto de estos fármacos, por ello se están realizando estudios que demuestren si la presencia de anticuerpos en sangre se relaciona real-mente con pérdida de eficacia del fármaco.

- Reacción local a la inyección subcutánea del adalimumab.

- Pueden aumentar el riesgo de infecciones, aunque en la mayoría de los casos son banales. Por tanto, los pacientes que inicien este tratamiento deben tener actuali-zado su calendario vacunal.

(7)

C

apítulo

6

¿Q

ue

M

edica M ent os

s

irven

P

ara el

t

ra ta M ient o de la

c

olitis

u

lcerosa

?

41 - Posible reactivación de infecciones que estén “dormidas” en nuestro organismo.

Así se solicitarán análisis para determinar infección del virus de la hepatitis B y C y del virus del SIDA. Además se comprobará si ha estado en contacto previo con la tuberculosis, por lo que se llevará a cabo una radiografía del tórax y se realizará la prueba del Mantoux, que consiste en inyectar debajo de la piel unas proteínas que son similares a la bacteria que produce la tuberculosis, de tal forma que, si ha tenido contacto con la tuberculosis aparecerá una roncha en el sitio de inyección. Esta prueba debe ser valorada a las 48 horas de la administración ya que, si apareciera la roncha, ésta debe ser medida para saber si la prueba ha dado un resultado positivo o negativo. Generalmente el Mantoux se repite 7-10 días después en el otro brazo porque hay un pequeño porcentaje de pacientes que no reaccionan tras el primer contacto y sí lo hacen con el segundo.

- Aumento teórico del riesgo de aparición de ciertos tumores a largo plazo, aunque esto no está demostrado actualmente.

Bibliografía

1.- Gómez Senent S, Martín Arranz M.D, Adán Merino L, Martín Arranz E, Froilán To-rres C, Segura Cabral J.M. Preguntas y respuestas más frecuentes en enfermedad inflamatoria intestinal. Editores médicos. EDIMSA S.A

2.- Geteccu. http://www.geteccu.org/pagina=pacientes

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...