INTRODUCIÓN
Hagamos un repaso de los datos recogidos en la bibliografía. Infección por VHC:• Infección crónica por VHC afecta al 3% de la población mundial • Incidencia de infección aguda: 1/100.000 habitantes
• 50- 90% Infección aguda asintomática
• La prevalencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis C (VHC) en España oscila entre el 1,6 y el 2,6% (480.000 y 760.000 personas infectadas por el VHC)
1. EASL (European Association for the Study of the Liver) Clinical Practical Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. J Hepatol. 2011, 55: 245-264
2. Hepatitis C en España. Bruguera, Miguel; Forns, Xavier. Med Clin (Barc). 2006; 127:113-7. - vol.127 núm 03
Los datos de la distribución geográfica quedarían distribuidos según el siguiente esquema
Las recomendaciones de las Guías Clínicas para Diagnóstico de hepatitis aguda y crónica por VHC son la realización de Marcadores virológicos para la detección de anticuerpos y Ag del VHC y pruebas de detección de ácidos nucleicos (NAT)
Realicemos un breve recordatorio del Virus de la Hepatitis C y las recomendaciones de las guías clínicas sobre el diagnóstico de la infección por VHC
Ag core VHC
.
Estructura genética del HVC
The Journal of Clinical Investigation http://www.jci.org Volume 119 Number 1 January 2009
Figure 1.The HCV ORF. The approximately 9,600-nt positive-polarity HCV RNA genome encodes a long ORF. The ORF is translated into an approximately 3,010–amino acid polyprotein that is cleaved to 10 mature proteins. The known or predicted functions of the proteins are indicated
DIAGNÓSTICO VHC
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DISPONIBLES
• Anti –VHC
• Anti –VHC: pruebas confirmatorias • Anti-VHC: avidez de IgG
• ARN-VHC
• HCcAg (Antígeno del core del VHC) •
•
Diagnóstico de la Infección por VHC:
Las Recomendaciones de las Guías Clínicas Europeas para Diagnóstico de hepatitis aguda y crónica por VHC son la realización de:
Marcadores virológicos:
Ac VHC (EIA)
RNA VHC (PCR real time)
*EASL (European Association for the Study of the Liver) Clinical Practical Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. J Hepatol. 2011, 55: 245-264
A continuación recogemos los protocolos de la SEIMC de diagnóstico de infección por VHC.
DIAGNÓSTICO VHC AGUDA
Procedimientos en Microbiología Clínica
2a. SEROLOGÍA DE LAS HEPATITIS VÍRICAS. 2004
Anti- VHC ARN VHC o HCcAg
Avidez IgG anti-VHC*** Hepatitis aguda por
-/+ -/+ ALTA VHC NEGATIVA - + VHC (1) + + BAJA VHC POSITIVA 1 - resultado en la muestra inicial.
CON ANTI-VHC (+)
Procedimientos en Microbiología Clínica
2a. SEROLOGÍA DE LAS HEPATITIS VÍRICAS. 2004
Confirmación de Anti- VHC ARN VHC o HCcAg
INTERPRETACIÓN
Positiva o Indeterminada + HEPATITIS C CRÓNICA
- - HEPATITIS
NANBNC
Indeterminada - Seguimiento (1)
(1): Si las pruebas de detección de viremia persisten negativas patitis No-A No-B No-C (NANBNC) OBJETIVO
Las Guías Americanas proponen:
Algoritmo diagnóstico de la infección por VHC propuesto por la CDC
La confirmación de la infectividad o no del paciente siempre pasa por
la realización de técnicas de RNA del VHC
En nuestro caso:
DIAGNÓSTICO DE HEPATITIS AGUDA VHC
Tras la realización de: • Anti –VHC
• HCcAg (Antígeno del core del VHC) • Anti –VHC: pruebas confirmatorias Riba® • ARN-VHC
OBJETIVO
En el presente estudio nos proponemos como objetivo:
Evaluar la determinación del Ag core VHC como
marcador directo de infección en pacientes con
≤3
ensayo, que supone alrededor del 20% del total de
muestras reactivas analizadas para cribado de
AcVHC.
La selección del punto de corte del estudio se hizo en base a las recomendaciones de los ensayos de las distintas marcas comerciales.
Signal-to-Cut–Off Ratios for Commercially Available
Assays
Screening Test
Kit Name Manufacturer Assay Format
Signal-to-cut–off ratio predictive of a true positive
≥ 95% of the time Ortho HCV Version 3.0 ELISA Test System Ortho EIA (Enzyme Immunoassay) ≥ 3 8 Abbott HCV EIA 2.0 Abbott EIA (Enzyme Immunoassay) ≥ 3 8 VITROS Anti-HCV Ortho CIA (Chemiluminescennt Immunoassay) ≥ 8 0 AxSYM Anti-HCV Abbott MEIA (Microparticle Immunoassay) ≥ 10 0
MATERIAL Y METODO
Para la realización del estudio se efectuaron las determinaciones antigénicas mediante:
ARCHITECT HCV Ag®
Definición de la técnica:
-VHC monoclonal para la detección del antígeno core del VHC
ARCHITECT HCV Ag ® Presenta:
• Buena correlación con técnicas de amplificación de ácidos nucléicos (r=0,75-0,9)
• Alta sensibilidad ~ 5000 UI/ml • Especificidad cercana al 100%
• Buena precisión - Reproducibilidad: coeficiente de variación (intra e inter ensayo) entre 3,6 – 9,5 %
• Similar comportamiento entre los distintos genotipos
• Igual detección de seroconversiones que las técnicas de amplificación genómica (detección de replicadores)
• Resultados paralelos con carga viral en el seguimiento de pacientes bajo tratamiento (limitación con cargas virales menores de 5000 UI/ml)
• Alta estabilidad del antígeno en muestras expuestas a diferentes temperaturas / …
• Bajo volumen de muestra / rapidez de procesamiento • Técnica coste efectiva para el laboratorio
Test Ag core VHC
Otros métodos disponibles para la detección de Ag core VHC: (1) Ortho trak-C assay [2, 24, 32, 34,75] (no longer available) (2) Ortho-clínica diagnostics [47, 48,66] (no longer available) (3) ARCHITECT HCV Core Antigen Assay [1]
(4) Monolisa HCV Ag/Ab ULTRA (Bio-Rad Laboratories Inc., Hércules, California) [40,50]
METODOLOGÍA
Cuantificación del Ag core VHC en 47 muestras de suero, remitidas para cribado de / O ≤3.
Método de ensayo Ag cVHC: inmunoensayo quimioluminiscente en el autoanalizador ARCHITECTi2000® (Abbott Diagnostic).
A todas estas muestras se realizo:
Prueba de confirmación (BB (Chiron® RIBA HCV 3.0 Strip Immunoblot Assay)
Carga viral de VHC (COBAS Taqman® (Roche Diagnostic).
Test Ag core VHC
: Características:• Ag cVHC evaluado para reducir el coste diagnóstico
• infección en pacientes de riesgo elevado
• En pacientes Ac VHc positivos junto con el RNA VHC
• Ag cVHC podría ser una alternativa útil en el seguimiento de pacientes en tratamiento, especialmente los que tras la PCR inicial permanecen con cargas virales >104 IU/ml.
• En pacientes con viremia inicial baja también puede ser una buena opción para el seguimiento
• Ag cVHC confirmación diagnóstica de infección por VHC en
Inmunodeprimidos: VIH, hemodializados, receptores de trasplante renal, neoplasias
• Ag cVHC marcador más estable que el RNA VHC
• Los autores recomiendan la realización de estudios en pacientes susceptibles de trasplantes de órgano sólido
RESULTADOS
47 / O ≤3
obtuvieron los siguientes resultados:
Resultado del Ag core VHC
Negativo (<0.04 pg/ml) en 42 Indeterminado (0,06-0,13 pg/ml) en 3
Positivo (>0,13 pg/ml): 2
Resultado del BB:
negativo en 21
indeterminado en 23 y
positivo en 3
Resultado de la CV VHC
< 15 UI/ml en 42
≥ 15 UI/ml en 5
Carga viral positiva: Carga viral negativa: CV VHC >15 CV VHC < 15 TABLA DE CONTINGENCIA: CV VHC * BB VHC * AgVHC Recuent o 1 2 3 1 2 3 21 19 2 42 21 19 2 42 1 1 2 1 1 2 >15 CV VHC Total <15 CV VHC Total >15 CV VHC Total AgVH C INDETERMINADO NEGATIVO POSITIVO I N P BB VHC Total
DISCUSIÓN
Revisamos las recomendaciones de la bibliografía consultada y que a continuación se reseña.
Correlación con
Roche Amplicor HCV RNA Monitor
Ag core VHC
Yokosuka, O., et al. 25 (2005):1136–1141.
y = 3.2804x0.9637 r = 0.887 n = 735 1 10 100 1000 10000 100000 0,1 1 10 100 1000 10000 Roche Amplicor HCV Monitor (KIU/mL)
A b b o tt A R C H ITE C T H C V A g ( fm o l/ L ) N=735 r: 0.887
Ag core VHC
• OBJETIVO • Evaluar un inmunoensayo de quimioluminiscencia (CMIA) para la detección de HCVAg aplicable al cribado de urgencia de donantes/receptores de órganos/tejidos, comparándolo con la CV de VHC.Grupo CV VHC casosNº
HCVAg+ (fmol/L) HCVAg-(fmol/L)
Nº Rango Nº Rango 1 A >104UI/mL 25 24 (96%) 13,95 - >20000 1* 2,89 B <104UI/mL 31 11 (35,5%) 4,22 - 1124,89 20** 0- 2,70 2 NEG (Hepatitis C tratada) 22 0 22 0- 2,32 3 ND y Anti-VHC <5 (LIA: 5 -, 1 IND, 1 +) 7 0 7 *VIH-1 y HTLV-2 positivos (CV 6,25X10E4, genotipo 4c/4d).
** CV: 15 y 7830 UI/mL (media = 1016,35 + 1817,03).
CONCLUSIONES
La técnica CMIA tiene buena correlación con PCR.
La técnica CMIA por su sensibilidad, especificidad, automatización y rapidez puede ser aplicable al cribado rápido de los pacientes relacionados con los programas de trasplante, simultáneamente al de otros parámetros obligatorios, reduciendo el número de falsos negativos anti-VHC en periodo de ventana.
En las publicaciones reseñadas anteriormente se recogen las siguientes conclusiones:
VENTAJAS
1. La determinación de Ag VHC se podría considerar como un marcador serológico directo, fácil de realizar, de tiempo de respuesta corto y económico, para evaluar la actividad replicativa del VHC.
2. A la vista de los resultados, el Ag VHC permitiría clasificar a los pacientes con niveles de Ac VHC con valores ≤3 cutoff y Ag VHC negativo como “no infectivos”.
3. Analizado el alto nivel de correlación entre la carga viral de VHC y Ag VHC se podría proponer el seguimiento de los pacientes.
Ag core VHC
Servicio Microbiología. CHGUVAg HCV: Puntos fuertes
Autoanalizador (Architect®).
Totalmente automatizado.
Más rápido que la detección de RNA.
Menor cantidad de muestra.
Mas estable que el RNA.
No es sensible a inhibidores
Más coste efectivo
Aplicable a situaciones de urgencia.
HCV Ag: Puntos débiles
Ag core VHC
Es menos sensible que la PCR
Detección de infecciones crónicas de bajo nivel
Determinación de la respuesta terapéutica completa
PCR en una técnica bien aceptada
Buenas plataformas de realización
Ag HCV no está en las guías de VHC
Poca difusión entre los clínicos.
Revisadas todas estas publicaciones y en base a nuestros resultados realizamos las siguientes propuestas:
Propuestas de empleo de Ag core VHC
• Introducción del Ag core VHC para determinar el estado de infectividad de los pacientes anti-VHC positivos: una muestra Ag core reactiva
evidencia infección activa por VHC
• Las muestras Ag core VHC negativas se puede determinar PCR VHC (límite de detección Ag VHC 5000 copias/ml)
• Empleo del Ag VHC en el cribado de pacientes: riesgo de infección aguda, inmunodeprimidos
Ag core VHC
Desarrollar un modelo de cálculo de costes para la aplicación de rutina del Ag core VHCUtilidad clínica Ag VHC
Ag core VHC
Utilidad clínica del antígeno core del VHC
I. Cribado
en pacientes
de alto riesgo
(por
ej.
Hemodializados)
HCV Core Antigen disminuye el periodo ventana
Miedouge M. et al J Clin Virol 48 (2010): 18-21
Ag core VHC
II.
En
pacientes
seropositivos,
diferenciar
los
replicadores de los que no lo son y para confirmar una
infección por VHC activa.
Permite diferenciar infección activa de infección pasada
Anti-HCV (+) Portadores de HCV (Casos con infección persistente) Infección pasada (casos curados) HCV-RNA (+) or HCV Core Ag (+) Falsos reactivos
Dr. S.Iino, Kiyokawa Hospital, & Dr. H.Yoshizawa, Hiroshima University, Japan
Anti-HCV & HCV -RNA / HCV Core Antigen
Mederacke I. et al. J Clin Virol 46 (2009): 210-215
Ag core VHC
Utilidad clínica del antígeno core del VHC
III. Confirmación de resultados de anti-VHC
Kesli R al. J Clin Microbiol doi.:10.1128/JCM.05292-11 (Pub on line Sep 2011)
