ANEXO I DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE CIF / NIF LOCALIDAD OFICINA DC ENTIDAD NOMBRE CÓDIGO POSTAL TELÉFONO /FAX CORREO ELECTRÓNICO

Texto completo

(1)

DOCUMENTO CÓDIGO DO PROCEDEMIENTO

SOLICITUD ( MODALIDAD A)

PROCEDEMIENTO

SUBVENCIÓNES A ENTIDADES SiN ÁNIMO DE LUCRO PARA

ADQUISICIÓN DE EQUIPAMIENTO AUDIOVISUAL Y MULTIMEDIA PR861A

, de de 2007

LEGISLACIÓN APLICABLE

FIRMA DEL SOLICITANTE Y SELLO DE LA ENTIDAD

Secretario General de Comunicación – Dirección General de Comunicación Audiovisual

FECHA DE SALIDA RECIBIDO

REVISADO Y CONFORME

(Para cubrir por la Administración)

NÚMERO DE EXPEDIENTE FECHA DE ENTRADA FECHA DE EFECTOS / / / / / / / /

Resolución de de 2008, de la Secretaría Geral de Comunicación, por la que se convocan ayudas para su tramitación como anticipado de gasto a entidades sin ánimo de lucro para la adquisición de equipamiento audiovisual y multimedia y para crear medios de información electrónica, para el ano 2008.

XUNTA DE GALICIA PRESIDENCIA

Secretaría General de Comunicación

DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

DIRECCION (CALLE, NÚMERO Y PISO)

CIF / NIF ENTIDAD

DATOS BANCARIOS

LOCALIDAD PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FAX / CORREO ELECTRÓNICO

ENTIDAD Y en su representación legal:

DIRECCIÓN

NIF APELLIDOS

LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL TELÉFONO /FAX CORREO ELECTRÓNICO NOMBRE

PROVINCIA

DATOS DE LA SUBVENCIÓN SOLICITADA

EXPÓN:

Que, considerando reunir los requisitos exigidos y con expresa aceptación de todo los términos expresados en esta convocatoria , solicita una subvención para adquisición de equipamiento audiovisual y multimedia, siñalando:

CUANTÍA DEL PROYECTO FINALIDAD DEL PROYECTO

CUANTÍA SOLICITADA

DOCUMENTACIÓN QUE APORTA EL/LA SOLICITANTE

ESTATUTOS DE CONSTITUCIÓN, ACREDITACIÓN DE SU INSCRICIÓN EN EL REGISTRO CORRESPONDIENTE. PODER SUFICIENTE DEL REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE.

MEMORIA DETALLADA E ORZAMENTO DESGLOSADO DO INVESTIMENTO QUE SE VAI REALIZAR. PLAN DE ACTIVIDADES QUE SE VAN DESENVOLVER CO EQUIPAMENTO PARA O QUE SOLICITA A AXUDA.

DECLARACIÓN DE SOLICITUDES EFECTUADAS O AYUDAS CONCEDIDAS PARA EL MISMO PROYECTO, DE LAS DISTINTAS ADMINISTRACIÓNS PÚBLICAS (Anexo III) .

FOTOCOPIA TARJETA IDENTIFICACIÓN FISCAL DE LA ENTIDAD.

OFICINA DC ENTIDAD

CÓDIGO POSTAL

NÚMERO DE MIEMBROS DE LA ENTIDAD

AYUNTAMIENTO

DECLARACIÓN RESPONSABLE DE QUE LA ENTIDAD NO INCURRE EN PROHIBICIÓNES PARA OBTENER SUBVENCIÓNS A QUE SE REFIERE EL ARTÍCULO 10.2 DA LEY 9/2006, DEL 12 DE JUNIO, DE SUBVENCÓNS DE GALICIA (Anexo IV).

PRESUPUESTO DEL EJERCICIO CORRIENTE Y BALANCE DE SITUCIÓN DE LA ENTIDAD

Quien abajo firma DECLARA QUE: presta expresamente su consentimiento para que, de acuerdo con lo establecido en los puntos 3 y 4 del art. 13 de la Ley 4/2006, del 30 de junio, de transparencia y de buenas prácticas en la Administración pública, y en el Decreto 132/2006, del 27 de julio, por el que se regulan los registros públicos creados en los arts. 44 y 45 de la Ley 7/2005, del 26 de deciembro, de presupuestos generales de la Comunidad Autónoma de Galicia para el año 2006, publique las subvencións concedidas al amparo de esta resolución en el Diario Oficial de Galicia, en su página web oficial y en los registros públicos referidos, con expresión de la entidad beneficiaria, la contía y su finalidad, tal y como determine el órgano competente.

(2)

DOCUMENTO CÓDIGO DO PROCEDIEMIENTO

SOLICITUD (Modalidad B)

PROCEDEMIENTO

SUBVENCIÓNS A ENTIDADES SEN ÁNIMO DE LUCRO PARA

CREAR MEDIOS DE INFORMACIÓN ELECTRÓNICA PR861B

, de de 2007

LEgISLACIÓN APLICABLE

FIRMA DEL SOLICITANTE Y SELLO DE LA ENTIDAD

Secretario General de Comunicación – Dirección General de Comunicación Audiovisual

FECHA DE SAÍDA RECIBIDO

REVISADO Y CONFORME

(Para cubrir por Administración)

NÚMERO DE EXPEDIENTE FECHA DE ENTRADA FECHA DE EFECTOS / / / / / / / /

Resolución de de 2008, de la Secretaría Geral de Comunicación, por la que se convocan ayudas, para su tramitación como anticipado de gasto a entidades sin ánimo de lucro para la adquisición de equipamiento audiovisual y multimedia ye para crear medios de información electrónica.

XUNTA DE GALICIA PRESIDENCIA

Secretaría Xeral de Comunicación

DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

DIRECCIÓN (CALLE, NÚMERO Y PISO)

CIF / NIF ENTIDAD

DATOS BANCARIOS

LOCALIDADE PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FAX / CORREO ELECTRÓNICO

ENTIDAD Y en su representación legal:

DIRECCIÓN

DNI APElLIDOS

LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FAX

NOMbrE

PROVINCIA

DATOS DE LA SUBVENCIÓN SOLICITADA

EXPÓN:

Que considerando reunr los requisitos exigidos y con expresa aceptación de todo los términos expresados en esta convocatoria correspondiente, solicita una subvención para adquisición de equipamiento audiovisual y multimedia, siñalando:

CUANTÍA SOLICITADA (MAX 400 €)

URL DE LA PÁGINA WEB CON DOMINIO PRIMARIO “.ES” OU “.ORG”

DOCUMENTACIÓN QUE APORTA EL/LA SOLICITANTE

ESTATUTOS DE CONSTITUCIÓN, ACREDITACIÓN DE SU INSCRICIÓN EN EL REGISTRO CORRESPONDIENTE .

PODER SUFICIENTE DEL REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE.

ACUERDO SOCIAL DE LA ENTIDAD DE CREACIÓN DE LA PÁGINA WEB EN GALLEGO. PLAN DE ACTIVIDADES DE LA ENTIDAD.

DECLARACIÓN RESPONSABLE DE TITULARIDAD DE LA PÁGINA WEB DE LA ENTIDAD SOLICITANTE Y TAMBIÉN DE LOS CONTENIDOS DE LA PÁGINA WEB.

OFICINA DC ENTIDAD

NÚMERO DE MIEMBROS DE LA ENTIDAD

DECLARACIÓN RESPONSABLE DE QUE LA ENTIDAD NO INCURRE EN PROHIBICIONES PARA OBTENER SUBVENCIONES A QUE SE REFIERE EL ARTÍCULO 10.2 DE LA LEY 9/2006, DEL 12 DE JUNIO, DE SUBVENCIONES DE GALICIA (ANEXO IV). DECLARACIÓN DE SOLICITUDES EFECTUADAS O AYUDAS CONCEDIDAS PARA EL MISMO PROYECTO, DE LAS DISTINTAS ADMINISTRACIÓNS PÚBLICAS (ANEXO III).

(3)

ANEXO III

El solicitante ... con CIF nº ...

representado por………con DNI………

ante la Dirección General de Comunicación Audiovisual, cumpliendo con lo señalado en la

resolución de convocatoria de ayudas a entidades sin ánimo de lucro para la adquisición de

equipamiento audiovisual y multimedia y para crear medios de información electrónica, para el año

2008,

FORMULA

:

declaración responsable de que por este solicitante

se SOLICITARON y/o se PERCIBIERON

,

para el mismo fin o proyecto

, de las distintas administracións públicas o de otros entes públicos o

privados las subvencións que a continuación se detallan:

-(convocatoria/proyecto/importe)……….

-(convocatoria/proyecto/importe)……….

-(convocatoria/proyecto/importe)……….

Lugar y fecha

(4)

ANEXO IV

El solicitante ... con CIF nº ...

representado por ... con DNI ...

ante la Dirección General de Comunicación Audiovisual, cumpliendo con señalado en la resolución

de convocatoria de ayudas a entidades sin ánimo de lucro para la adquisición de equipamiento

audiovisual y multimedia y para crear medios de información electrónica, para el año 2008,

FORMULA

declaración responsable de que el solicitante

no incurre en prohibiciones

para obtener

subvenciones a que se refiere el artículo 10.2º de la Ley 10/2006, del 13 de junio, de subvenciones

de Galicia.

Lugar y fecha

(5)

La entidad __________________________________, con CIF nº _____________, representada por (presidente o

secretario)________________________________ respecto de la Resolución de subvenciones para la adquisición de

equipamiento audiovisual y multimedia y para crear medios de información electrónica, convocada por Resolución

del _________de 200__ (DOG nº ___, do _________ de 200_ ), recibió la notificación de la resolución del

secretario general de Comunicación, adjudicando:

-Para la modalidad A, un importe de ____________________, para la adquisición de equipamiento.

-Para a modalidad B, un importe de ____________________, para la creación de página web en gallego.

Por eso, mediante este escrito, cumplo con el trámite previsto en el artículo 12 de la referida convocatoria ante el

secretario general de comunicación de la Xunta de Galicia, manifiesto expresamente la

ACEPTACIÓN

de la/s

mencionada/s subvenciones/s, comprometiéndome a ejecutar lo/s proyecto/s subvencionado/s en el plazo y

condicións establecidas.

En ,

(Firma)

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