Há alteração do dia da ovulação em pacientes com sobrepeso ou obesidade? Estudo transversal

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h ttp : / / w w w . s b r h . o r g . b r / r e v i s t a

Reprodução

&

Climatério

Artigo

Original

Há

alterac¸ão

do

dia

da

ovulac¸ão

em

pacientes

com

sobrepeso

ou

obesidade?

Estudo

transversal

Reinaldo

Satoru

Azevedo

Sasaki

∗

,

Mário

Silva

Aprobatto,

Mônica

Canêdo

Silva

Maia,

Eliamar

Aparecida

de

Barros

Fleury

e

Ferreira,

Christiane

Ricaldoni

Giviziez

e

Neuma

Zanluchi

DepartamentodeGinecologiaeObstetrícia,HospitaldasClínicas,UniversidadeFederaldeGoiás,Goiânia,GO,Goiás

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem2dejunhode2016 Aceitoem16dejulhode2016 On-lineem23denovembrode2016 Palavras-chave: Infertilidade Ciclomenstrual Obesidade

r

e

s

u

m

o

Introdução: Afunçãoprimordialdociclomenstrualépromoveracapacidadereprodutivada mulherealteraçõesnessecicloimpactamnafertilidadefeminina.Aobesidadeé frequen-tementeassociadaaalteraçõesdociclomenstrual.

Objetivo:Avaliarseexistediferenc¸adodiadaovulac¸ãoentrepacientescomíndicedemassa corpórea(IMC)normaleaquelascomsobrepesoouobesidadeempacientesinférteisque nãoapresentamsíndromedeováriospolicísticos.

Métodos:Estudotransversalfeitoemambulatóriodereproduçãohumana.Foramavaliados doisgrupos,umcom71pacientescomIMCnormaleoutrode45pacientescomIMCque indicavasobrepeso/obesidade.Foianalisadoaseguirodiadaovulaçãodaspacientesde cadagrupo.Asamostrasincluírampacientesde18a38anos,semsíndromedeovários policísticos,comasvariáveisquepudesseminterferirnaovulaçãopareadas,oquegarantia ahomogeneidadedosgrupos.

Resultados: Aspacientescomsobrepesoouobesidadetiveramaovulac¸ãoemmédiano14,62◦ diadocicloeaspacientescomIMCnormalemmédiano14,21◦dia.Nãohouvesigniﬁcância estatísticaentreosgrupos.

Conclusão:Nãohouvediferenc¸aestatísticadodiadaovulac¸ãoentreaspacientescomIMC normaleaquelascomsobrepesoouobesidade,quenãoapresentavamoutrascomorbidades quepusessemafetarafertilidade.

licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:reinaldosasaki@yahoo.com.br(R.S.Sasaki).

http://dx.doi.org/10.1016/j.recli.2016.07.001

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Are

there

change

in

ovulation

day

in

patients

with

overweight

or

obesity?

Cross-sectional

study

Keywords: Infertility Menstrualcycle Obesity

a

b

s

t

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a

c

t

Background: Theprimaryfunctionofthemenstrualcycleistopromotethereproductive capacityofwomenandchangesinthiscycleimpactonfemalefertility.Obesityisoften associatedwithchangesinthemenstrualcycle.

Objective: Assesswhetherthereisdifferencebetweenovulation’sdayinpatientswith nor-malBMIandthosewithoverweightorobesityininfertilepatientswithoutPolycysticOvary Syndrome.

Methods: Cross-sectionalstudyinHumanReproductionOutpatientClinic.Twogroups,one with71patientswithnormalBMIandtheotherwith45patientswithaBMIindicating overweight/obesity.Itwasnextanalyzedthedayofovulationofpatientsineachgroup.

The samplesincluded patients 18-38 years without PolycysticOvary Syndrome, whith thevariablesthatcouldinterferewithovulation,matched,ensuringthehomogeneityof thegroups.

Results: Patientswithoverweightorobesehadanaverageovulationin14.62◦dayofthe cycle,andpatientswithnormalBMIaverageat14.21◦day,withnostatisticalsigniﬁcance betweengroups.

Conclusion: therewasnostatisticaldifferenceofdayofovulationamongpatientswith nor-malBMIandthosewithoverweightorobesity,whichhadnoothercomorbiditiesthatwould putaffectfertility.

org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Amenstruaçãoéadescamaçãoendometrialcíclicadecorrente dasinteraçõesdoshormônios produzidospelohipotálamo, pelahipófiseepelosovários, queformam ochamado eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano.Aintegridadedesseeixoé essencialparaaovulaçãoregulareconsequentementepara umciclomenstrualregular.Fatoresextraeixopodem influen-ciarnessesistemacomplexoderetroalimentação.1 _Como _a

func¸ãoprimordial dociclo menstrualépromovera capaci-dadereprodutivadamulher,alterac¸õesnessecicloimpactam nafertilidadefeminina.

A obesidade é um dos fatores extraeixo hipotálamo--hipofisário-ovarianoquepodeinfluenciarnociclomenstrual. Elapodeserconceituadacomoumadoençacaracterizadapelo acúmuloexcessivodegorduracorporal,devidoabalanço ener-géticopositivo, acarreta repercussões nasaúde,com perda importantenaqualidadeenotempodevida.2 _Nos_Estados

Unidos da América, 68% da populac¸ão adulta apresentam sobrepeso e34,9% estão obesos.3 _Segundo_o _Ministério _da

SaúdedoBrasil,noconjuntodapopulac¸ãoadultadas capi-taisbrasileirasaprevalênciadoexcessodepesoéde52,5%, maiorentrehomens(56,5%)doqueentremulheres(49,1%).A obesidadeentreasmulheresnascapitaisbrasileiraséde16% (BRASIL,2014).4

Ascausasdaobesidadesãomultifatoriaiseresultamde interac¸ão de fatores genéticos, metabólicos, sociais, com-portamentais e culturais. Vários distúrbios ﬁsiopatológicos são causados pela obesidade, principalmente nas pessoas com índice de massa corpórea (IMC) acima de 30kg/m2_. Podemsercitadososdistúrbioscardiovasculares,endócrinose

metabólicos,respiratórios,gastrointestinais,dermatológicos, musculoesqueléticosepsicossociais,neoplasias,aumentodo risco cirúrgico e anestésico, diminuição da agilidade física edistúrbiosnagestaçãoenafertilidade,comoausênciade ovulação.5 _Muitos _estudos, _porém, _se _limitam _a _pacientes

com sobrepesoeobesidade associados àsíndromede ová-riospolicísticos.Devidoàcrescenteprevalênciadesobrepeso e obesidade, é importante investigar os seus efeitos sobre a saúde reprodutiva das mulheres e melhor quantificar a forçadeassociaçãocomodiadaovulaçãoeairregularidade menstrual.6

Otemadesteestudoéaavaliaçãododiadaovulaçãoesua relaçãocomoIMCempacientesinférteiseoobjetivoda pes-quisaéavaliarseexistediferençadodiadaovulaçãoentre pacientescomIMCnormaleaquelascomsobrepesoou obe-sidadeempacientesinférteisquenãoapresentamsíndrome deováriospolicísticos.

Revisão

Ciclomenstrual

Ociclomenstrualpodeserdivididoemtrêsfases:fase foli-cularouproliferativa,aovulaçãopropriamenteditaeafase lúteaousecretória.Afaselúteatemduraçãofixade14dias, enquantoafasefolicularpodevariaremumciclonormal.A ovulaçãoéquedefinearegularidadedociclo.Tantofatores extrasquantointraovarianosregulamafoliculogênese,deve haverumequilíbrioentreeles.7_Qualquer_{desequilíbrio}_entre

osfatoresextraseintraovarianospoderesultaremuma foli-culogêneseanormal.8

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Dentreosfatoresextraovarianos,umdosmais importan-tes, se não o mais, é a ação do hipotálamo, que secreta empulosohormônioreguladordasgonadotropinas(GnRH), queétransportadopara ahipófiseanterior.Nessascélulas sãoproduzidos,armazenadosesecretadosohormônio folí-culoestimulante(FSH)eohormônioluteinizante(LH).Esses hormôniosestimulamosováriosadesenvolver umfolículo dominante,quesecretaníveiscrescentesdeestrogênio,que porsuavezproliferamoendométrio.Oestrógeno,porsuavez, inibeasecreçãodasgonadotrofinasnahipófiseanteriorepor inibiçãoindiretano hipotálamo(retroalimentaçãonegativa) diminuiosníveisdeLHeFSH.Acimadecertonívelde estró-genoaretroalimentaçãonegativaérevertidaealiberaçãode LHda hipófiseéestimulada.Esse“picodeLH”desencadeia a ovulação. Após a ovulação, as células foliculares rema-nescentesnoovárioluteinizam-seeforma-seocorpolúteo, que secreta estrógeno, mas predominantemente progeste-rona.Essehormônio,porsuavez,diferenciaoendométrioem tecidosecretoreesponjoso,necessárioparaaimplantaçãodo óvulofertilizado.Casonãoocorraessaimplantação,a gona-dotropinacoriônicahumananãoéproduzidaeocorpolúteo involui.Aquedadosníveisdeestrógenoeprogesterona deri-vadosdocorpolúteoprovocaadescamaçãodoendométrio e,consequentemente,amenstruação.Alteraçõesnesse sis-temapodemresultaremalteraçõesnaovulação,quelevaráa alteraçõesdociclomenstrual.1,9,10

Infertilidade,obesidadeeciclomenstrual

AOrganizaçãodasNaçõesUnidasdefine saúdereprodutiva comoumcompletobem-estarfísico,mentalesocial,enão meramenteaausênciadedoençaouenfermidadeemtodos os aspectosrelacionados aosistema reprodutivo eàs suas funçõeseaosseusprocessos.11

Ainfertilidadeéumadoençadosistemareprodutivo, defi-nidapelaincapacidadedeseconseguirumagravidezclínica após 12 meses ou mais de uma relação sexual regular e desprotegida.12–14Mulheresacimade35anos,porém,devem serencaminhadasparaapropedêuticadeinfertilidadeapós seismesesdetentativadeengravidarsemsucesso.12,15

AOrganizac¸ãoMundialdeSaúdeestimaque48,5milhões decasaisnomundosãoinférteisequeentre1990e2010a pre-valênciadeinfertilidadeprimáriaesecundáriapoucomudou namaiorpartedoplaneta.16 _Estima-se_que_7,4%_dos_casais

americanossejaminférteisequenomundoaté15%das pes-soastenhamalgumdistúrbiodefertilidade,principalmente emnac¸õesindustrializadas.17_A_{infertilidade}_deve,_portanto,

serconsideradacomoumprocessodedoenc¸amerecedorde investigac¸ãoedetratamento.

Aobesidadeéfrequentementeassociadaaalteraçõesdo ciclomenstrual.Elalevariaaoaumentodaduraçãodafase foliculareaoalongamentoociclomenstrualecercade30a 47%dasmulherescomsobrepesoeobesasteriamciclos mens-truaisirregulares.18_Essa_{irregularidade}_tem_{associação}_tanto

comoaumentodoíndicedemassacorpóreaquantocoma obesidadecentral. Vários estudosencontraram associac¸ões entreexcessodepesoouobesidadeemenstruac¸ãoirregular emmulheres.19,20_Nas_pacientes_{ovulatórias,}_a_fase_lútea_ou

secretóriadocicloérelativamenteﬁxaemtornode14dias.7

Portanto,alterac¸õesintraouextraovarianasqueinﬂuenciam

naovulac¸ãoocorrerãonaprimeirafasedociclo.Porexemplo, alterarãoodiadaovulac¸ão.

Metodologia

Estudo transversal feito no Laboratório de Reprodução Humana do Hospital das Clínicas da Universidade Federal deGoiás,queatendepacientesdoSistemaÚnicodeSaúde (SUS). A todas as pacientes foram solicitados os seguintes examesbioquímicos:FSHentreo2◦ eo4◦ diadociclo,LH, prolactina, TSH,estradiol, sorologia paraHIVI eII, HbsAg, anti-HCV,imunofluorescênciaIgGparaclamídia,VDRL, anti--HBCIgGeIgM,HTLVIeIIesorologiaparacitomegalovírus.A monitoraçãodaovulaçãofoifeitaentreo2◦eo5◦diadociclo, comnovasavaliaçõesapartirdo10◦diadocicloatéocorrer aovulação,ouatéo16◦diacasonãoocorradesenvolvimento defolículosdominantesoucolapsofolicular.Oequipamento deultrassonografiausadofoiomodeloLOGIQP6daGeneral Electric(GE).

Foramavaliados456laudosdemonitoraçãoecográficada ovulaçãofeitaentrejaneirode2011edezembrode2015.Foram incluídasnoestudoaspacientescominfertilidadehaviapelo menos um ano, com exame completo de monitoração da ovulação,idadeentre18e38anoscompletos,ausênciade folí-culosacimade10mmno1◦examedamonitoração,somade númerodefolículosantraisentreseise24contadosentreo 2◦eo5◦diadociclo,ausênciadeooforectomia,ausênciade miomasacimade40mme/ousubmucosose/oude endometri-omas.Foramentãoselecionadas154pacientesqueovularam nociclomonitorado.Emumsegundomomento,foiacessadoo prontuáriocompletodapacienteeforamaplicadososcritérios deexclusão.Consolidaram-se118pacientes.

Apresençadeovulaçãofoiconsideradaapenasnaqueles ciclos em que o folículo alcançou pelo menos 16mm de diâmetro.Ocálculododiadaovulaçãofoifeitodeacordocom oprotocolosugeridoporMikolajczyketal.(2008).21_Caso_o

folí-culotenhaalcançadodiâmetromaiorouiguala18mm,odia daovulaçãofoiconsideradocomoodiaimediatamenteapós omaiordiâmetrofolicularalcançado,antesdeserdetectadoo colapsodofolículo.Nocasododiâmetrofoliculartersidoentre 16e18mm,osegundodiaapósoexameantesdocolapsofoi consideradoodiadaovulação.Seointervaloentreesses exa-mesfossemaiordoquecincodias,apacienteseriaexcluídado estudo. Considerou-se colapso folicular o desaparecimento dofolículoouadiminuiçãodepelomenos70%dodiâmetro.

Oscritériosdeinclusãoforamaplicadosnomomentoda avaliaçãodoslaudosdemonitoraçãodaovulação.Foram cri-térios de inclusão: pacientes com infertilidade havia pelo menos um ano, com exame completo de monitoração da ovulação,idadeentre18e38anoscompletos,ausênciade folí-culosacimade10mmno1◦examedamonitoração,somade númerodefolículosantraisentreseise24contadosentreo 2◦eo5◦diadociclo,ausênciadecistectomiaouooforectomia prévia,ausênciademiomasacimade40mme/ousubmucosos e/oudeendometriomas.

As pacientes foram separadas em dois grupos: aquelas comIMCnormaleaquelascomsobrepesoeobesidade.Foram avaliadasavariáveis:idade,idadedamenarca,tempode ten-tativadeengravidar(tempodeexposic¸ão).Osantecedentes

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obstétricosforam:paridade,gestaçõeseabortamentos espon-tâneosprévios.Osparâmetrosdocicloduranteamonitoração daovulaçãoanalisadosforam:contagemdefolículosantrais entreo2◦eo5◦diadociclo,presençademiomase/ou endo-metriomas,presençaounãodeovulação,diadaovulaçãoe diâmetromáximodofolículoalcançado emmilímetros nas pacientes.Osexamessanguíneoscatalogadosforamo hormô-niofolículoestimulante(FSH)entreo2◦ eo4◦ diadociclo, prolactinemiaehormônioestimulantedatireoide(TSH).

Selecionadososgrupos,foramavaliadososprontuáriosdas pacienteseaplicadosnessemomento oscritériosde exclu-são:mulherescomdosagemdohormôniofolículoestimulante (FSH)acimade10UI/L,diagnósticodeendometrioseestádios IIIeIV,TSHmenordoque0,4ouacimade4,5mU/L, prolacti-nemiaacimade20ng/mL,diagnósticodesíndromedeovários policísticos,tabagistasouaquelasquerelataramingerir bebi-dasalcoólicascomfrequência.

ParaacomparaçãodogrupodaspacientescomIMCnormal eaquelascomsobrepesoouobesidade,elesdevemter carac-terísticassemelhantesparanãoinfluenciarnaavaliaçãodas variáveisdeestudo.Ambososgruposdevemterreserva ovari-anasemelhante,avaliadasnesteestudopelaidade,peloFSHe pelacontagemdefolículosantraispormeioda ultrassonogra-fiaentreo2◦eo5◦diadociclo.Verificou-sequeasamostras dosgrupos tambémeramsemelhantessegundo aidadeda primeiramenstruação(menarca),onúmerodegestações,de partos,abortamentosecesarianas,aquantidadedefolículos antraiscontadaentreo2◦ eo5◦ diadociclo,relatodeLTB eovalordosexameslaboratoriaisdeFSH(UI/L),prolactina (mcg/L)eTSH(mU/L).

Todososcritériosdeinclusãoeexclusãosebaseiamnofato quesãofatoresqueinﬂuenciamociclomenstrualea fertili-dadedamulherepodemsetornarfatoresconfundidores.

Paraas análisesestatísticas,foi usado oprogramaSPSS 22.0.Paraaavaliaçãodopareamentoosdadosforam subme-tidosaotestesdeShapiro-Wilk,cálculododesviopadrãoe valordeZparaavaliaçãodotipodedistribuiçãodosdados: normal ou não normal. A seguir foi aplicado o teste de t

de Student para variáveis de distribuição normal e o de Mann-Whitneyparaasde distribuiçãonãonormal. Oteste usadoparaavaliarseodiadaovulaçãoeradiferenteentreos gruposdeIMCnormalecomsobrepesoouobesidadefoiode qui-quadradodePearson.

Resultados

Aavaliac¸ãodasvariáveispropostasparagarantira homoge-neidadeentreosgruposdeIMCnormalesobrepeso/obesidade demonstrouqueasmédiasestavampareadas(tabela1).

Amédiadeidade daspacientesquetinhamIMC dentro da normalidadefoi de 32,34anos; aprimeira menstruação (menarca)ocorreu entre9 e17 anos, com médiade 12,81; tinhamtidoatécincogestações(média=1,32);atéquatro par-tos(média=0,91),atéduascesarianas(média=0,35);atétrês abortamentos prévios (média=0,38) e tentavam engravidar (exposição)entre88e192meses(média=88,50).OIMCvariou de19,06a25,32kg/m2_(média₌_22,47_kg/m2_)._A_contagem_de folículosantraisfoientreseise21(média=13,18).Aovulação aconteceuentreo9◦eo21◦diadociclo(média=14,21◦dia),o

Tabela1–Valoresdepdostestest,deMann-Whitney edeFisherparaavaliac¸ãodopareamentodasvariáveis

Valordep Testet Valordep TestedeMann-Whitney Idade(anos) 0,745 Menarca(anos) 0,621 Gestac¸ões 0,346 Paridade 0,844 Abortamentos 0,191 Cesárias 0,917 FolículosAntrais 0,294 FSH(UI/L) 0,425 Prolactina(mcg/L) 0,957 TSH(mU/L) 0,350

FSH,hormôniofolículoestimulante;TSH,hormônioestimulante datireoide.

p=0,005.

diâmetromáximoalcanc¸adodofolículoantesdeseromperfoi de14a28mm(média=19,04mm)eaespessuraendometrial

máxima medidaantesda roturadofolículofoide9,63mm.

Nosexamesbioquímicos,adosagemdeFSHdaspacientesdo

grupocontrolefoide2,90a9,9UI/L(média=6,10UI/L),ade pro-lactinade4,58a20mcg/L(média=12,47mcg/L)eadeTSHde 0,560a4,387mU/L(média=1,878mU/L)(tabela2).

Os resultados das variáveis das pacientes que apresen-taram IMC de sobrepeso e obesidade estão relacionados

na tabela 3. A média de idade foi de 33,07 anos; a

pri-meira menstruação (menarca) ocorreu entre nove e 17 anos, com média de 12,23; tinham tido até 45 gestações (média=1,32); até quatro partos (média=0,91), até três cesarianas (média=0,57); até três abortamentos prévios (média=0,38)e tentavamengravidar(exposição)entre 36e 228meses(média=105).OIMCvarioude25,08a34,10kg/m2 (média=28,47kg/m2_). _A _contagem _de _folículos _antrais _foi entre seis e22 (média=13,39).A ovulaçãoaconteceu entre o 11◦ e o 19◦ dia do ciclo (média=14,62◦ dia), o diâmetro máximo alcançado do folículo antes de se romper foi de 15 a 27mm (média=18,61mm) e a espessura endometrial máxima medidaantesda roturadofolículofoide9,98mm. Nosexamesbioquímicos,adosagemdeFSHdaspacientesdo grupocontrolevarioude10a8,43UI/L(média=5,58UI/L),ade prolactinade4,70a20mcg/L(média=11,60mcg/L)eadeTSH de0,530a4,220mU/L(média=1,515mU/L).

As pacientes com sobrepeso ou obesidade tiveram a ovulac¸ão entre o 11◦ e o 19◦ dia do ciclo, com média no 14,62◦ dia do ciclo, e as pacientes com IMC normal entre o 9◦ e21◦ dia dociclo,emmédiano 14,21◦dia. Não houve signiﬁcânciaestatísticaentreosgrupos(tabela4).

Discussão

As pacientes com sobrepeso e obesidade foram agrupadas devidoahaverbaixaquantidadedepacientescomobesidade IeIIenenhumacomobesidadeIII,poisháumaorientação doserviçodediminuiroIMCantesdafeituraatémesmoda investigaçãodainfertilidade.

Paraacomparac¸ãodogrupodaspacientescomIMCnormal comogrupodaspacientescomsobrepesoouobesidade,eles

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Tabela2–CaracterísticasdaspacientescomIMCnormal.LabRepHC/UFG2015

n Mínimo Máximo IC Média±DP

Idade(anos) 71 20 38 31,36-33,32 32,34±4,04 Menarca 71 9 17 12,40-13,22 12,81±1,69 Gesta 71 0 5 0,99-1,65 1,32±1,36 Para 71 0 4 0,61-1,22 0,91±1,25 Cesária 71 0 2 0,19-0,52 0,35±0,69 Aborto 71 0 3 0,20-0,56 0,38±0,75 Exposic¸ão(meses) 71 88,00 192,00 75,88-101,12 88,50±52,15 IMC(kg/m2₎ ₇₁ _19,06 _25,32 _22,05-22,89 _22,47_±_1,74 Antrais 71 6 21 12,28-14,07 13,18±3,69 Diâmetrofolicular(mm) 71 14 28 18,37-19,72 19,04±2,79 Espessuraendometrial(mm) 68 5,00 19,00 9,00-10,25 9,63±2,59 Diadaovulac¸ão 71 9 21 13,64-14,79 14,21±2,43 FSH(UI/L) 71 2,90 9,90 5,71-6,49 6,10±1,61 Prolactina(mcg/L) 71 4,58 20,00 11,55-13,40 12,47±3,82 TSH(mU/L) 71 0,560 4,387 1,680-2,076 1,878±0,818

DP,desviopadrão;FSH,hormôniofolículoestimulante;IC,intervalodeconﬁanc¸a;IMC,índicedemassacorpórea;TSH,hormônioestimulante datireoide.

Tabela3–Característicasdaspacientescomsobrepeso/obesidade.LabRepHC/UFG2015

n Mínimo Máximo IC Média±DP

Idade(anos) 45 21 38 31,89-34,25 33,07±3,87 Menarca 45 9 17 11,73-12,72 12,23±1,63 Gesta 45 0 4 0,99-1,65 1,32±1,36 Para 45 0 4 0,61-1,22 0,91±1,25 Cesária 45 0 3 0,33-0,81 0,57±0,79 Aborto 45 0 3 0,20-0,56 0,38±0,75 Exposic¸ão(meses) 45 36,00 228,00 88,93-121,07 105,00±52,86 IMC(kg/m2₎ ₄₅ _25,08 _34,10 _27,66-29,27 _28,47_±_2,65 Antrais 45 6 22 12,13-14,64 13,39±4,14 Diâmetrodofolículo(mm) 45 15 27 17,78-19,45 18,61±2,74 Espessuraendometrial(mm) 44 5,00 17,00 9,15-10,80 9,98±2,71 Diadaovulac¸ão 45 11 19 14,04-15,20 14,62±1,93 FSH(UI/L) 45 1,00 8,43 5,11-6,04 5,58±1,52 Prolactina(mcg/L) 45 4,70 20,00 10,33-12,87 11,60±4,18 TSH(mU/L) 45 0,530 4,220 1,278-1,756 1,515±0,785

DP,desviopadrão;FSH,hormôniofolículoestimulante;IC,intervalodeconﬁanc¸a;IMC,índicedemassacorpórea;TSH,hormônioestimulante datireoide.

devemtercaracterísticassemelhantesparanãoinﬂuenciarna

avaliac¸ãodas variáveis deestudo.Ambososgruposdevem

terreservaovarianasemelhante,avaliadasnesteestudopela idade,peloFSHepelacontagemdefolículosantraispormeio da ultrassonograﬁaentreo 2◦ e o5◦ diado ciclo.22 _Outros

fatorespodeminfluenciaraovulação,comoafunção tireoi-dianaeníveisséricosdeprolactina.Poresse motivo,tanto osvalores deTSH quanto da prolactinemiaforam verifica-dosquantoaopareamento. Apesarde aidade da primeira

menstruação(menarca)eonúmerodegestações(gesta),de partos(paridade),deabortamentosedecesarianasnãoterem umarelaçãodiretacomareservaovarianaoucoma possibi-lidadedeovulaçãoduranteocicloovulatório,consideramos importante avaliaro pareamentotambémdessasvariáveis, paragarantirahomogeneidadedosgrupos.

Para diminuir o possível viés na func¸ão ovariana cau-sadapelaendometriose,optamospornãoincluiraspacientes com endometriose. Não incluímos aquelas pacientes em

Tabela4–Diadaovulac¸ãoempacientescomsobrepesoouobesidadeecomIMCnormal

n Média Mediana Mínimo Máximo DP Z Valordep

Sobrepeso/obesidade 45 14,62 14 11 19 1,93 -4,527 0,463

IMCnormal 71 14,21 14 9 21 2,43

DP,desviopadrão;IMC,índicedemassacorpórea. ␹2_de_Pearson.

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quenoinícioda monitoraçãobasaldaovulação apresenta-vam12 ou maisfolículos em pelo menos umdos ovários e excluímos aquelas em que ao se analisar o prontuá-rio havia diagnóstico de síndrome de ovários policísticos. Também não incluímos pacientes com miomas acima de 5cm, cistectomizadasouooforectomizadas,poisessas últi-mas têm diminuição da reserva ovariana e alterações na ovulação.23

Devidoàpossibilidade deinterferênciadotabagismono ciclo ovariano,17,24,25 _e _à _{impossibilidade} _de _quantiﬁcar _o

númerodecigarrosfumadosaodiaeporquantosanos,todas aspacientestabagistasforamexcluídasdoestudo.Também foramexcluídasaspacientesquerelataram usode bebidas alcoólicas,poisaingestãodeálcoolpodecausaranovulac¸ãoe disfunc¸ãonafaselútea.17,26–28

Outra possibilidade de vícios em estudos caso-controle refere-se ao viés de seleção por incorreções ou limitações nodelineamento doestudo,o queafetaacomparabilidade entreosgrupos.Umdosmotivosdeve-seaofatodequeos princípiosdacomparabilidadenaseleçãodecontroles geral-mentesãoinfluenciadospeloprincípiodaeficiência,ouseja, disponibilidadederecursosetempo.Oviésdeseleçãofoi ate-nuadopela rigidezdoscritérios de inclusãoede exclusão. O viés do observador foi atenuado, pois além do parea-mento houvecegamentoquanto àseleção dosgruposIMC normal e sobrepeso/obesidade e o dia em que ocorreu a ovulação.

Ociclomenstrualpodeserconsideradocomoumevento cíclico,comoseuápicenaovulaçãoeseutérminonaausência de fecundação e descamação endometrial. Envolve meca-nismos anatômicos e funcionais complexos com macro e microrregulação,muitosdosquaisaindapoucoconhecidos oumesmototalmentedesconhecidos.Muitosfatorespodem influenciaressecicloemdiversosníveishormonaisecelulares eaobesidade,comoumadoençaqueenvolvealterações meta-bólicasefisiológicas,estáassociadaàdisrupturadocontrole dociclo.Aomesmotempoemqueparamenstruarhá neces-sidadedeumnívelmínimodegorduracorporal,aobesidade estáassociadaamenarcamaisprecoce,ciclosmaislongose ouirregulares.18,29–31

Apesarde amaioria das mulheresobesas não apresen-tarinfertilidade,aobesidadeinﬂuenciaocontroledocicloe aovulac¸ão,impactanegativamentenafertilidadefeminina31

emesmoapóso controle dairregularidademenstrualesse impacto parecepersistir.32,33 _Com _o _aumento _da

prevalên-cia de crianc¸as e mulherescom sobrepeso e obesidade, a associac¸ão desses sobre o ciclo menstrual, a regularidade menstrualeconsequentemente sobrea fertilidade,adquire cadavezmaismaiorimportância.

Nosso estudo não corroborou, porém, a suspeita de ovulaçãotardianaspacientescomsobrepeso/obesidade,pois nãohouvediferençaestatísticadodiadaovulaçãoentreas pacientescomIMCnormaleaquelascomsobrepesoou obe-sidade,apesardeaassociaçãodoexcessodepesocomciclos menstruaisirregularesserbemestabelecida naliteratura.20

Haveriaumaumentodaduraçãodafasefolicular,jáqueafase lúteaérelativamentefixa.Poucosestudos,porém,avaliaram odia da ovulação monitorado,compararampacientes com IMCnormalecomsobrepesoouobesidade,comoodeLegro

etal.(2012).18_Eles_observaram_que_a_fase_folicular_das

pacien-tesobesasdiminuiuapóscirurgiabariátrica.Muitosestudos, ainda,incluemounãoexcluemcomcuidadoapresençade síndromede ováriospolicísticos,queéumasíndromecom estreitarelaçãocomaobesidade.Consideramosquesomente ofatodeapacienteapresentarsobrepesoouobesidade,sem outrascomorbidades,nãoseriafatorsuficienteporsiparaa ovulaçãoocorrertardiamente.

Nãoháumarelaçãodecausaeefeitoestabelecidaentre sobrepesoeinfertilidade,podeserpossívelqueambossejam sintomas deumamesmapatologia.Apesarde aobesidade diminuir a fertilidade, não está claro quanto de perda de peso poderiaincrementá-la nas pacientes com IMC acima donormal.Aprovadaeficáciada reduçãodepesoéainda limitadadevidoàfaltadegrandesestudoscontrolados,bem comorelaçãocusto-eficácia.34_No_momento,_não_há_diretrizes

baseadasemevidênciassobreotratamentodefertilidadeem mulheressubférteiscomsobrepesoeobesidade.NaHolanda, emalgunscentrosdetratamento,emcasodeexcessodepeso femininootratamentonãoéfeitoeorientaçõesparadiminuir osníveisdeIMCdiferementreclínicas.Emoutroscentrosde fertilidadeasmulherescomsobrepesoouobesassão trata-das independentementedoseu IMC.ASociedadeBritânica deFertilidadeaconselhainformaràsmulherescom IMCde 30kg/m2_que_elas_tendem_a_demorar_mais_tempo_para engravi-dareàquelascomessemesmoIMCequenãoestãoovulando queperderpesoaumentaaschancesdeconcepção.Embora nãohajasuficienteevidênciaconvincentedequearedução depeso,eventualmente,levaamaisgestaçõesespontâneas, objetiva-sediminuirascomplicaçõesdoexcessodepesona gestação.14,35

Fica aberta aos médicos e aos serviços de reproduções estabelecidosnoBrasiladeterminaçãodeprotocolosde tra-tamento,desdequerespeitadaessaresolução.Nafeiturado tratamentoempacientescomsobrepesoeobesidade,deve-se entãolevaremcontaachancedepossibilidadedesucesso, o riscode saúdeaqueessa paciente estariaexpostatanto durante o tratamento de infertilidade eos riscos possíveis aofetoeaorecém-nascido.Todososdevidos esclarecimen-tosdessesriscosdevemsercomunicados edocumentados, quandodadecisãodesefazerotratamento.Reforça-se, por-tanto, a necessidade de estabelecimento de protocolos de decisões,deriscoedetratamentoemcadasituação especí-fica, notadamentenassituações desobrepeso eobesidade, eaassociaçãoounãodeambasaoutrascomorbidadesna pacienteemquestão.

Limitac¸ões

Em nosso estudo, e como acontece na maioria dos serviçosde investigaçãoda infertilidade, a monitoração da ovulação éfeitaemumúnicocicloepodehavervariações entre o crescimento folicular de ciclos de uma mesma mulher21_e_avaliação_equivocada_nas_{avaliações}_de_um_ciclo

isoladamente.

Apesardoscuidadosparanãoseremincluídaspacientes comSOP,essaéumaentidadepolimorfaecasoapacientenão

(7)

tenhatidodiagnósticoclínicoprévioouovárioscomaspecto policísticoaoexameecográﬁco,situac¸õessubclínicaspodem nãotersidodetectadas.

Conclusão

Não houve diferenc¸a estatística do dia da ovulac¸ão entre aspacientescom IMCnormaleaquelas comsobrepeso ou obesidade,quenãoapresentavamoutrascomorbidadesque pusessemafetarafertilidade.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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