L
a hipertensión es una enfermedad frecuente en nuestra comunidad y su prevalencia aumenta al envejecer la población. En ancianos son más frecuentes la artritis y otros problemas inflama-torios y un número elevado de estas personas se tratancon antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los AINE producen retención de sal y ésta puede ser la razón de que aumente la presión arterial (PA) en normotensos e hipertensos1-3. Si una persona está tomando AINE y está siendo tratada de hipertensión, la dosis del fármaco debe aumentarse o cambiarse éste, de forma que se controle la hipertensión. Sin embargo, si una persona recibe de forma intermitente un AINE, la PA puede
Efecto de indometacina sobre la presión
arterial en ancianos con hipertensión esencial
bien controlada con amlodipina o enalapril
Trefor O. Morgan, Adrianne Anderson y Denise Bertram
0895-7061/97/$17.00 PII S0895-7061(97)00327-0
AJH (Ed. Esp.) 2001; 3: 19-26 ORIGINAL
Departamento de Fisiología, Universidad de Melbourne y Clínica de Hipertensión, ARMC, Heidelberg, Australia. © 2000 by the American Journal of Hypertension, Ltd. Published by Elsevier Science, Inc.
La artritis y la hipertensión son enfermedades que frecuentemente afectan de forma simultánea a la población senil. Los pacientes con artrosis utilizan habitualmente antiinflamatorios no esteroideos para aliviar el dolor, pero un efecto secundario de estos fármacos es la retención de sodio y, como
consecuencia, la elevación de la presión arterial (PA). El efecto de los bloqueantes del calcio
dihidropiridínicos es relativamente independiente de la ingesta de sodio pero los efectos de los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA) pueden bloquearse con una dieta muy alta en sodio. En este estudio se compararon los efectos de
indometacina y placebo en ancianos con hipertensión esencial, que estaban siendo controlados con
amlodipina o enalapril.
En un estudio doble ciego y transversal se
administraron 50 mg de indometacina o placebo dos veces al día durante tres semanas a pacientes
controlados con amlodipina o enalapril. La respuesta se valoró por medio de la determinación ambulatoria de la PA. En pacientes que recibían enalapril,
indometacina elevó la PA y redujo los valores del pulso, pero ejerció un efecto escaso en los pacientes que recibían amlodipina. La diferencia entre los dos grupos debida a indometacina fue un aumento de 10,1/4,9 mm Hg de la PA y un descenso de 5,6 latidos por minuto del pulso en los pacientes que tomaban
enalapril. La adición de indometacina a los pacientes que recibían cualquiera de los fármacos produjo aumento del peso y descenso de la renina plasmática. Se sugiere que este efecto se debe a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas que produce retención de sodio. En pacientes tratados con amlodipina, el descenso de la renina plasmática reduce el efecto que ejerce la retención de sodio sobre la PA. En pacientes que reciben enalapril desciende la renina plasmática, pero esto no origina ningún efecto debido al bloqueo de la enzima conversora de angiotensina. Por tanto, se expresa totalmente el efecto de la retención de sodio sobre la PA. Entre los pacientes tratados con indometacina responde un número menor a los inhibidores de ECA. Sin embargo, el principal problema son los pacientes que reciben de forma intermitente indometacina u otros antiinflamatorios no esteroideos, cuya PA queda fuera de control si se tratan con un inhibidor de la ECA. En dichos pacientes es preferible utilizar como tratamiento amlodipina en vez de enalapril. Am J Hypertens 2000; 13: 1161-67.
PALABRAS CLAVE: Amlodipina, enalapril,
bloqueantes del calcio, inhibidores de la ECA, indometacina, antiinflamatorios no esteroideos, artritis, hipertensión, presión arterial
controlarse cuando no están tomando dicho fármaco y quedar fuera de control cuando el paciente recibe este fármaco. Los pacientes que toman un AINE pueden no responder a algunos fármacos antihipertensivos tan bien como a otros.
Cuando se comienza el tratamiento con la mayo-ría de los fármacos antihipertensivos puede desarro-llarse alguna reducción de sodio debido a la reduc-ción de la PA. Esto puede originar que el paciente se haga relativamente insensible al fármaco, y la adi-ción de un diurético, frecuentemente, permite man-tener el control. La respuesta a los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA) es relati-vamente sensible a la ingesta de sodio. Cuanto más baja sea la ingesta de sodio, mayor será el descenso de la PA cuando se utiliza un inhibidor de la ECA. Esto probablemente se relaciona con la elevación compensatoria de la renina y de la angiotensina2, que se produce cuando se introduce una reducción de sodio5,6. Esto, como consecuencia, bloquea la res-puesta a la restricción de sodio y el bloqueo de este sistema produce un descenso de la PA. Con los blo-queantes de los canales de calcio, la respuesta pare-ce ser independiente de la ingesta de cloruro sódico y, a este respecto, difieren de la mayoría de los demás antihipertensivos. Además, los diuréticos parecen tener poco efecto adicional cuando una per-sona está tomando un bloqueante de los canales de calcio8,9.
A la vista de la asociación que existe entre la artri-tis y la hipertensión, este estudio se emprendió para ver si los pacientes responden de diferente manera cuando se utiliza un AINE en función del antihiper-tensivo que están recibiendo. Los dos tipos de fár-macos que se estudiaron fueron un inhibidor de la ECA (enalapril) y un bloqueante de los canales de calcio dihidropiridínico (amlodipina). El AINE utili-zado fue indometacina, puesto que este compuesto produce elevaciones claras de la PA3,10.
MÉTODOS
Los pacientes seleccionados para el estudio fueron hombres y mujeres de edades comprendidas entre 45 y 85 años con hipertensión esencial controlada, que recibían 20 ó 40 mg/día de enalapril o 5 a 10 mg/día de amlodipina. Este control se valoró mediante la determinación de la presión arterial 24 horas des-pués de la administración del fármaco. Los pacientes participaron en un período de adaptación previo de dos semanas, durante el cual recibieron un placebo, dos veces al día, similar a indometacina. Continua-ron tomando su dosis normal de enalapril o amlodi-pina. El enalapril o la amlodipina se administraban entre las 6 y las 9 de la mañana. El día de la visita a la clínica los pacientes no recibieron la medicación
antihipertensiva. Se determinó la PA en posición supina, en el momento del ingreso y en la semana 2 del período de adaptación. Se exigió que la PA fuera inferior a 160/90 mmHg, y la PA diastólica supina no debería variar en más de 5 mmHg entre las dos visi-tas consecutivas. Las personas que cumplieron estos criterios después se distribuyeron aleatoriamente para el estudio.
El estudio se compuso de dos grupos paralelos, uno que recibía enalapril y el otro que recibía amlo-dipina. Los pacientes que cumplieron los criterios del estudio se distribuyeron aleatoriamente para par-ticipar en un estudio transversal, doble ciego, en el cual recibieron una cápsula de placebo dos veces al día o 50 mg de indometacina dos veces al día. Cada período del estudio fue de tres semanas de duración. Todos los pacientes se revisaron en la semana 2 y 3 de cada período del estudio. En la semana 3 del estu-dio se colocó al paciente un dispositivo para monito-rización ambulatoria de la PA, se le dio la medica-ción del estudio y se controló la PA al día siguiente. La monitorización ambulatoria de la PA continuó durante 26 a 27 horas en la mayoría de los pacientes. Se excluyeron del estudio los siguientes pacientes: pacientes con episodios cardiovasculares o cerebro-vasculares en los seis meses anteriores o con angina inestable; pacientes con insuficiencia cardíaca o blo-queo cardíaco; pacientes con antecedentes de úlcera péptica o hemorragia gastrointestinal; pacientes con disfunción renal o hepática. Los pacientes no podían estar recibiendo otro antihipertensivo o AINE. Sin embargo, se permitió que los pacientes tomaran una dosis de 650 mg/día de aspirina. Todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito después de ser informados, y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Centro Médico Austin y Repatriación.
En la visita, los pacientes fueron pesados, se regis-tró la PA por triplicado después de 10 minutos en posición supina y 5 minutos en bipedestación; en los dos casos se obtuvo un valor medio. Se extrajo san-gre al final del período de adaptación y de cada perí-odo de tratamiento. Se hicieron las determinaciones sistemáticas bioquímicas en sangre, y también se determinaron la renina y la aldosterona plasmáticas. Se realizó la determinación de la PA ambulatoria durante un período de 26 a 27 horas, usando un modelo A&D TM 2421. Se registró la presión arterial cada 15 minutos, por el día y por la noche, y se apli-caron los criterios de exclusión estándar a la PA. La PA ambulatoria se dividió en media de 24 horas, media diurna, media nocturna y media matinal. La media diurna se consideró como el intervalo entre las 6 de la mañana y las 10 de la noche, la media noc-turna entre las 10 de la noche y las 6 de la mañana, y la media matinal, la de las dos primeras horas des-pués de que el paciente se levantara. Los cálculos de
poder indicaron que para detectar una diferencia de 5 mmHg en la PA sistólica en posición supina entre los pacientes que tomaban indometacina o placebo, considerando una desviación estándar de 8 mm Hg y un poder del 80%, se requerían 44 pacientes, 22 que recibieran amlodipina y 22 enalapril.
La principal respuesta analizada fue la variación de la PA ambulatoria de 24 horas, después de añadir indometacina al tratamiento con amlodipina, en comparación con el cambio después de su adición al tratamiento con enalapril. Además de este análisis fundamental, se analizaron también los cambios en la media diurna, en la media nocturna y en la media matinal de la PA ambulatoria.
Secundariamente, se valoró mediante la hipótesis nula el efecto dentro de los dos grupos del placebo en comparación con indometacina.
RESULTADOS
En la fase de adaptación paticiparon 65 pacientes; 30 de 33 pacientes que recibían enalapril y 31 de los 32 pacientes que recibían amlodipina se distribuyeron aleatoriamente para recibir placebo o indometacina. Tres pacientes de los grupos de enalapril y amlodi-pina abandonaron el estudio debido a los efectos secundarios, y otras tres personas que tomaban ena-lapril y una que tomaba amlodipina se eliminaron por petición propia. Veinticuatro de los pacientes que recibían enalapril terminaron ambas fases del estudio, pero sólo en 18 de éstos la monitorización ambulatoria de la PA fue satisfactoria en dos ocasio-nes. Veintiséis pacientes que recibían amlodipina completaron el estudio, y en 24 de éstos las monito-rizaciones de la PA ambulatoria fueron satisfactorias
en ambas ocasiones. La principal razón para no obte-ner resultados satisfactorios de la PA ambulatoria fue la incapacidad de cumplir los requerimientos estándar. Un paciente del grupo amlodipina violó el protocolo por recibir prednisolona durante el estu-dio, y por esto fue excluido del análisis (tabla 1). Por tanto, el análisis basado en valores clínicos se hizo en 24 pacientes que tomaban enalapril y en 25 que tomaban amlodipina. Se hizo el análisis de la PA ambulatoria (el análisis principal) en 18 pacientes que tomaban enalapril y en 23 que tomaban amlodi-pina. En un estudio transversal, sin valores determi-nados al final de la fase de adaptación, sólo es posi-ble hacer el análisis en las personas que terminan ambas ramas del estudio. Las características demo-gráficas de estos pacientes se muestran en la tabla 2, y puede observarse que los grupos de pacientes eran similares. Dos pacientes estaban ligeramente fuera del criterio de entrada de edad, pero se incluyeron por objetivos analíticos. La PA clínica de los pacien-tes que terminaron el protocolo del estudio se mues-tra en la tabla 3.
En los pacientes que recibieron enalapril, indome-tacina produjo una elevación importante de la PA sis-tólica en posición supina y una tendencia a la eleva-ción en la PA sistólica en posieleva-ción vertical. En los pacientes tratados con amlodipina no hubo diferen-cias significativas en la PA entre los que recibieron indometacina o placebo. Tampoco hubo diferencias significativas en la tasa de pulso en posición supina, pero se observó un descenso en la tasa de pulso en posición vertical en los pacientes que tomaban enala-pril cuando recibieron indometacina.
En la tabla 4 se presentan los datos de la PA ambu-latoria. En los pacientes que recibieron enalapril, indometacina produjo una elevación significativa de la PA sistólica y diastólica media de 24 horas, PA
TABLA 1. MODELO DE FLUJO*
Enalapril Amlodipina Comenzaron el periodo de adaptación 33 32 Aleatorizados 30 31 Abandonaron Efectos secundarios 3 4 Petición del paciente 3 1 Terminaron el tratamiento
con placebo e indometacina 24 26 Dos MAPA satisfactorias 18 24 Violación del protocolo 0 1 Análisis clínicos 24 25 Análisis de la MAPA 18 23
MAPA=monitorización ambulatoria de la presión arterial. *Análisis inicial, variación de la presión arterial durante 24 horas debida a indometacina en pacientes que recibían enalapril o amlo-dipina.
TABLA 2. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES QUE FINALIZARON EL PROTOCOLO Y QUE TUVIERON UNA MAPA SATISFACTORIA CON PLACEBO E INDOMETACINA
Grupo de Grupo de Enalapril Amlodipina Edad, intervalo medio (años) 72; 55-58 69; 44-80
Sexo (H/M) 15/3 18/5
Peso (kg) 76,9 77,8
Altura (cm) 169,3 171,1 Años de hipertensión 17,2 13,6 Presión arterial sistólica
(mmHg) 147,6 152,7
Presión arterial diastólica
(mmHg) 77,2 81,0
Pulso (latidos/min) 73,1 69,4
diurna y PA nocturna (figuras 1, 2). Hubo una ten-dencia a la elevación de la PA por la mañana, que no fue significativa para la PA sistólica pero lo fue para la PA diastólica (tabla 4). Se observó un descenso sig-nificativo de la tasa de pulso en los pacientes que recibieron indometacina mientras tomaban enalapril. En los pacientes que tomaban amlodipina, que reci-bieron indometacina, no hubo variaciones significati-vas en la PA sistólica o diastólica ni en la tasa de pul-so durante ninguno de los períodos analizados.
La variación de la PA sistólica media durante 24 horas de los pacientes tratados con amlodipina y
que recibieron indometacina fue menor que la de los tratados con enalapril y que recibieron indometacina (tabla 4, figura 1). Además de ser positivo el análisis principal, los demás análisis alcanzaron la significa-ción estadística o mostraron una tendencia para todas las PA medidas. El descenso del pulso en los pacientes que recibieron enalapril fue mayor que en los que recibieron amlodipina. Las variaciones medias de la PA de 24 horas debidas a indometaci-na, en pacientes que tomaban enalapril y amlodipi-na, se muestran en la figura 1, y son muy significa-tivas. La respuesta de los individuos se indica en la
TABLA 3. EFECTO DE INDOMETACINA SOBRE LA PRESIÓN ARTERIAL CLÍNICA EN PACIENTES QUE RECIBIERON ENALAPRIL Y AMLODIPINA
Enalapril (n=18) Amlodipina (n=23)
P,
Placebo Indometacina P Placebo Indometacina P Amlodipina frente a Enalapril Posición supina PA sistólica 150 ± 10 160 ± 10 0,02 153 ± 15 157 ± 14 0,19 0,31 PA diastólica 79,8 ± 7 80,8± 7 0,62 80,8 ± 7 82,0 ± 9 0,59 1,00 Pulso 72,7 ± 13 71,4 ± 13 0,30 71,5 ± 10 70,4 ± 11 0,76 0,40 Posición vertical PA sistólica 154 ± 11 159 ± 9 0,06 153 ± 18 159 ± 17 0,07 0,85 PA diastólica 84,2 ± 12 85,2 ± 11 0,42 85,6 ± 9 85,5 ± 10 0,76 0,38 Pulso 79,7 ± 14 75,8 ± 13 0,02 78,4 ± 11 76,7 ± 11 0,87 0,05
Los resultados se expresan como medias ± DE. Estos datos corresponden a pacientes que terminaron de forma satisfactoria la monito-rización ambulatoria de la presión arterial en las dos ocasiones.
El valor de p de la última columna de la izquierda representa la comparación entre la variación de la presión arterial en las personas que recibieron enalapril y las que recibieron amlodipina.
TABLA 4. PRESIÓN ARTERIAL REGISTRADA MEDIANTE MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DURANTE EL TRATAMIENTO CON PLACEBO E INDOMETACINA DE LOS PACIENTES QUE RECIBIERON ENALAPRIL Y
AMLODIPINA
Enalapril (n=18) Amlodipina (n=23)
P,
Placebo Indometacina P Placebo Indometacina P Amlodipina frente a Enalapril Media de 24 horas PA sistólica 134 146 0,002 141 142 0,53 0,017 PA diastólica 73 78 0,002 77 77 0,66 0,017 Pulso 75 69 0,0005 74 74 0,55 0,08 Media diurna PA sistólica 137 149 0,003 143 145 0,27 0,03 PA diastólica 75 80 0,007 78 79 0,30 0,07 Pulso 77 70 0,0002 76 74 0,34 0,05 Media nocturna PA sistólica 118 130 0,002 128 130 0,53 0,02 PA diastólica 62 69 0,0004 68 68 0,48 0,01 Pulso 67 63 0,07 67 66 0,75 0,22 Media matutina PA sistólica 145 155 0,10 149 149 0,61 0,10 PA diastólica 79 86 0,04 82 81 0,57 0,06 Pulso 82 78 0,09 79 81 0,34 0,07
figura 3 y las respuestas a indometacina de las per-sonas que recibían amlodipina se distribuye alrede-dor de 0.
La mayoría de los pacientes que recibían enalapril tuvieron una elevación de la PA con indometacina y, en algunos pacientes, esta elevación fue muy marca-da.
El peso de los pacientes de ambos grupos aumen-tó aproximadamente 1 kg cuando recibieron indome-tacina. La renina plasmática descendió en ambos
grupos, lo que indicaba probablemente retención de sodio. Los pacientes que recibían enalapril tuvieron una renina plasmática más alta que aquellos que recibieron amlodipina mientras recibieron placebo. Hubo variaciones en el nivel de aldosterona que tuvieron una significación marginal (tabla 5).
Efectos secundarios. La incidencia de efectos
secun-darios relacionados con el fármaco fue similar en ambos grupos, observándose éstos en 6 pacientes (tabla 6). Los efectos secundarios más importantes fueron gastrointestinales, siendo los más comunes dolor abdominal, indigestión y náuseas. Esto llevó a la interrupción del tratamiento con el fármaco en varios pacientes en un período precoz del estudio y los datos de estos pacientes no se analizaron. Los efectos secundarios que produjeron el abandono del tratamiento se indican en la tabla 6.
FIGURA 1. Perfil de la presión arterial sistólica (PAS) durante
24 horas de los pacientes tratados con enalapril o amlodipina cuando recibieron placebo o indometacina.
FIGURA 2. Efecto de indometacina sobre la presión arterial (PA)
de 24 horas en pacientes hipertensos controlados con enalapril o amlodipina.
FIGURA 3. Distribución de la variación media de la presión
arterial (PA) sistólica (SIS) y diastólica (DIAS) de 24 horas en pacientes tratados con enalapril o amlodipina que recibieron indo-metacina. En esta figura se han incluido todos los datos, aunque la monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas no fuera satisfactoria. En estos casos, se ha comparado la variación de la presión arterial de las medidas similares en los dos recorridos (n=23 enalapril, n=26 amlodipina).
PAS (mmHg) PAS (mmHg) Placebo Indometacina Placebo Indometacina Amlodipina Enalapril
Momento del día
Variación de la
PA (mmHg)
Enalapril Amlodipina Enalapril Amlodipina PA sistólica PA diastólica
Variación de la
PA (mmHg)
Sis Días Sis Días
DISCUSIÓN
Los pacientes de ambas ramas del estudio (enalapril y amlodipina) fueron relativamente similares en sus características demográficas y en otras caracterís-ticas, aunque es posible que el fármaco se hubiera seleccionado por razones específicas en estos pacien-tes y por esto no estaban distribuidos aleatoriamen-te. La indometacina produjo una elevación de las medidas de PA ambulatoria en los pacientes que tomaban enalapril y con esta elevación se asoció un descenso del pulso, posiblemente, como consecuen-cia de la elevación de la PA que activó el barorrefle-jo. Por el contrario, en los pacientes controlados que tomaban amlodipina no hubo ninguna elevación en la PA y no se alteró el pulso. Las diferencias entre los dos grupos fueron significativas.
Esta diferencia fue significativa no sólo para la PA media de 24 horas, sino también para las medias diurnas y nocturnas. No fue significativa para la ele-vación matutina de la PA; esto, posiblemente se rela-ciona con la mayor variación que se produce en esta PA debido a la inconsistencia del momento de la ele-vación y, por tanto, en la inclusión de un intervalo más amplio de valores.
Los resultados de la PA clínica no fueron tan
con-cluyentes y esto, probablemente, tiene relación con el número menor de medidas. Sin embargo, tanto en la semana 2 (no se muestra) como en la semana 3 del estudio hubo una elevación significativa de la PA en los pacientes que tomaban enalapril tratados con indometacina, mientras que la variación de la PA en los pacientes que tomaban amlodipina, tratados con indometacina, no fue significativa. Sin embargo, la diferencia entre los dos grupos no alcanzó significa-ción estadística.
En un estudio anterior de menor tamaño demos-tramos que indometacina elevaba la PA clínica en personas controladas que tomaban enalapril, pero no en aquellas que tomaban felodipina11. Este estudio avala aquella conclusión, pero amplía la observación demostrando que hay un efecto significativo sobre las medidas de la PA ambulatoria y demuestra que algunos individuos bien controlados pueden descon-trolarse. Se alcanzaron conclusiones similares com-parando el efecto de indometacina sobre las personas controladas que tomaban nifedipina GITS y enala-pril10. En un estudio reciente se determinó que no se observaba este efecto cuando se administraba indo-metacina a personas controladas que tomaban un bloqueante de los receptores AT1en comparación con un placebo12. Sin embargo, sólo participaron ocho personas en el estudio y el poder para mostrar el efecto fue pequeño.
El mecanismo de la elevación de la PA con indo-metacina, en pacientes hipertensos no tratados y tra-tados, no está claro. Indometacina es un inhibidor no selectivo de la cicloxigenasa.
Interfiere con la síntesis de prostaglandinas y esto ejerce un efecto sobre el riñón, produciéndose reten-ción de sodio2,13,14. También, posiblemente, puede afectar a los vasos sanguíneos, reduciendo la vasodi-latación y, de esta forma, elevando la PA. Nuestra hipótesis es que la causa más probable se explica por el aumento de peso, que indica retención de sodio11. En pacientes que reciben un inhibidor de la ECA, la renina plasmática es inicialmente alta, debido a la inhibición del ciclo corto de retroalimentación pro-ducido por la Angiotensina II. Sin embargo, en per-sonas que reciben un inhibidor de la ECA, esta reni-na plasmática alta ejerce un efecto mínimo sobre la PA, puesto que se bloquea la formación de
Angio-TABLA 5. EFECTO DE INDOMETACINA SOBRE EL PESO Y LAS CONCENTRACIONES DE RENINA Y ALDOSTERONA
Enalapril Amlodipina
Placebo Indometacina P Placebo Indometacina P
Peso (kg) 78,2 ± 12,1 79,1 ± 12,5 0,058 77,7 ± 11,5 78,6 ± 12,2 0,03 Renina (ng/ml/h) 6,65 ± 6,85 2,95 ± 2,35 0,02 1,91 ± 1,62 1,62 ± 1,12 0,05 Aldosterona (pmol/l) 232 ± 195 162 ± 112 0,048 250 ± 230 248 ± 200 0,7
Media ± DE.
TABLA 6. EFECTOS SECUNDARIOS Y ABANDONOS DEBIDOS AL TRATAMIENTO
Amlodipina Enalapril Placebo Indometacina Placebo Indometacina Indigestión 0 1 (1) 0 3 (2)* Dolor abdominal 0 2 0 3 (2)* Vómitos 0 1 (1) 0 0 Taquicardia 1 (1) 0 0 0 Tos 0 0 0 1 Náuseas 0 1 (1) 0 0 Dolor de cabeza 0 0 0 1 Número de pacientes 1 (1) 5 (3) 0 (0) 6 (3)
Número de abandonos (). * Algunos pacientes tuvieron uno o más síntomas.
tensina II. En las personas que recibían enalapril y amlodipina hubo un descenso de la renina plasmáti-ca debido a la retención de sodio. En una persona sana o en una persona no tratada, este descenso de la actividad renina plasmática y, por tanto, de la con-centración de Angiotensina II, reduce la elevación de la PA, debida a la retención de sodio y a la expansión de volumen, de la misma forma que la respuesta a la restricción de sodio y a los diuréticos está bloqueada por la elevación de la renina plasmática6. En los pacientes que reciben enalapril, aunque hay un des-censo en la concentración de renina, no habrá una alteración importante de la Angiotensina II y, por tanto, la elevación de la PA, debida a la retención de sodio, no se ha comprobado. En pacientes que reci-ben un bloqueante de los canales de calcio, el des-censo de la renina plasmática y el desdes-censo posterior de la Angiotensina II significa que el efecto completo de la retención de sodio no se ve porque está com-pensado por el descenso de la renina y, por tanto, de la Angiotensina II. Además, las personas que reciben bloqueantes de los canales de calcio tienen una insensibilidad relativa a la ingesta de sodio y esto puede ser otra explicación7,8. Polónia et al10 obtuvie-ron resultados similares en relación con el aumento de peso, pero, debido a que el aumento de peso fue similar en ambos grupos, argumentaron que el meca-nismo no podría deberse a la retención de sodio, sino a algún otro mecanismo.
Estos autores ignoraban el papel crucial que podrían desempeñar las alteraciones de la renina, aunque los datos de su estudio relacionados con la renina son confusos, puesto que la renina plasmática de los pacientes que reciben enalapril sólo se eleva ligeramente.
Los pacientes que responden a un inhibidor de la ECA, generalmente, también parecen responder a un bloqueante de los canales de calcio, pero lo inverso no se produce15. Esto se debe, probablemente, a que la Angiotensina II actúa sólo sobre los canales Ca2+ mediados por el receptor y, a menos que esté presen-te Angiopresen-tensina II, es poco probable que los inhibi-dores de la ECA produzcan un efecto mejor. Los blo-queantes de los canales de calcio, por otra parte, actúan sobre el canal regulado por voltaje y esto per-mite que haya una respuesta en muchos más pacien-tes que con el inhibidor de la ECA.
A partir de este estudio, podemos concluir dos puntos principales. Primero, si una persona recibe un AINE, es probable que responda mejor a un bloquean-te de calcio dihidropiridínico que a un inhibidor de la ECA. Este punto no se ha evaluado explícitamen-te en esexplícitamen-te estudio, pero es una conclusión lógica. Sin embargo, el tema principal es que si una persona hipertensiva recibe un AINE de forma intermitente, sería preferible controlarla con un bloqueante de los
canales de calcio, en vez de con un inhibidor de la ECA, puesto que el control no se pierde durante la medicación con un AINE.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboración de los pacientes y del personal de enfermería de la Clínica de Hipertensión del ARMC de Heidelberg.
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