Viernes 18
MARZO 2016Las opiniones vertidas en Pescando en internet son
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RICARDO TOPOLANSKI
ENVÍAN Y DIFUNDEN:
Sociedad Ginecotocológica del Uruguay
Sociedad de Ginecotocología del Interior del Uruguay Sur
Nuestro país, situado al este de la América del Sur, mira desde la costa oceánica y la del Río de la Plata hacia el sur, aunque se extiende –como todos los países– hacia los cuatro puntos cardinales. Una foto similar a és-ta, tomada desde Punta Carretas, podría verse también, por ejemplo, mirando hacia el este, desde la cos-ta de la Laguna Merim en el deparcos-tamento de Treincos-ta y Tres la que, en algunos puntos, es cos-tan ancha que no
Nota editorial Resumen
BOLETÍN ELECTRÓNICO SEMANAL DE GINECOTOCOLOGÍA
RICARDO TOPOLANSKI
Pescando
en Internet
CONTENTS
2
Resúmenes de artículos por sus autores
2 Protección de la fertilidad en laoncología femenina
2 Efecto del entrenamiento muscu-lar del piso pélvico sobre los sínto-mas vaginales y la disfunción se-xual. Análisis secundario de un en-sayo aleatorizado
3
ARTÍCULO PERIODÍSTICO CIENTÍFICO 3 (Bajado de Internet. [Febrero
2016])
3 Edad para iniciar las mamografías: un tema en debate
5
ARTÍCULO CIENTÍFICO RESUMIDO
5 Rastreo de la diabetes gestacional
se ve la orilla opuesta, sobre todo más hacia el norte, donde se extiende hacia el territorio brasileño. Hay historias que son eso, historias, hechos que pasaron y que no se repiten, nece-sariamente, como por ejemplo, la navegación con pasajeros por la misma. Siendo yo un niño, que no tendría entonces más de 12 años, nave-gué desde el río Cebollatí, en La Charqueada, pasando una noche muy cerca de la desembo-cadura en la laguna, hasta el Chuí, en un va-por que hacía, con carga y pasajeros, ese reco-rrido en la década del 30.
(La “laguna” Merim, [en realidad un gran
la-go…] foto internet)
RESÚMENES DE ARTÍCULOS POR SUS AUTORES
Protección de la fertilidad en la oncología femenina
Geburtshilfe Frauenheilkd 2015; 75(12): 1243-1249
S. Findeklee1, L. Lotz1, K. Heusinger1, I. Hoffmann2, R. Dittrich2, M. W. Beckmann1
Resumen: la protección de la fertilidad, en las pacientes con una enfermedad oncológica se ha vuelto cada vez
más importante, al contemplar el deseo de tener hijos que se produce cada vez más a un momento más tar-dío de la vida, y en el que las tasas de supervivencia después de un cáncer continúan mejorando.Existe un cier-to número de opciones que preservan la fertilidad y, además de las técnicas que han tenido lugar durante al-gún tiempo, tales como la supresión médica ovárica, la transposición ovárica y la cirugía con preservación de los órganos, hay otras más recientes, con métodos innovadores que se han ido desarrollando durante los últi-mos años, tales como la crio-preservación de oocitos o la cirugía de trasplante del tejido ovárico, luego de ha-ber completado la terapia del cáncer. Como cada procedimiento tiene sus ventajas específicas y desventajas, es esencial el consentimiento de las pacientes informadas. El objetivo de los médicos debe ser la selección del pro-cedimiento óptimo para cada paciente. La cantidad de información de las pacientes acerca de las opciones pa-ra la preservación de la fertilidad con una enfermedad oncológica, sigue siendo limitada. Una de las principa-les razones para ello es que los clínicos no están seguros sobre cómo informar a las pacientes acerca de los pro-cedimientos y de los métodos. El objetivo de este artículo de revisión es brindar ayuda para la práctica clínica.
Efecto del entrenamiento muscular del piso pélvico sobre los síntomas vaginales y la
disfunción sexual. Análisis secundario de un ensayo aleatorizado
M Kolberg Tennfjord1,2,*, G Hilde2, J Stær-Jensen2, F Siafarikas2,3, M Ellström Engh2,3 and K Bø1.
BJOG 2016; 123(4): 634-642.
OBJETIVO: evaluar el efecto del entrenamiento de los músculos del piso pélvico (EMPP) sobre los sínto-mas vaginales y, ciertos aspectos sexuales, como la dispareunia y la incontinencia coital, en mujeres primíparas estratificadas por efectos mayores y su ausencia o, ausencia de defectos en el músculo elevador del ano. Ensa-yo aleatorizado y controlado, efectuado en el Hospital de la Akershus University, en Noruega. 175 mujeres pri-míparas con un parto vaginal mono-fetal.
MÉTODOS: dos grupos paralelos de 6 semanas a 6 meses postparto, comparando el efecto del EMPP con los
controles. Consulta con el Cuestionario Modular Internacional Sobre La Incontinencia Vaginal – cuestionario so-bre síntomas vaginales y módulo soso-bre temas sexuales.
RESULTADOS: en general, el análisis (n=175) no mostró diferencias en el entrenamiento y los grupos de control,
en mujeres que tenían síntomas vaginales o síntomas relacionados con disfunción sexual a los 6 meses post-par-to. La mayoría de las mujeres (88%) tenían relaciones y no hubo diferencias entre los grupos. El análisis no ajus-tado de subgrupos con un defecto mayor del músculo elevador del ano (n=55) mostró que las mujeres que esta-ban en el grupo de entrenamiento tuvieron una 45% menos de tener el síntoma “la vagina se siente floja o la-xa”, en comparación con el grupo de control (riesgo relativo 0.55; IC95% 0.31, 095; P=0.03).
CONCLUSIÓN: el análisis no ajustado demostró que las mujeres con un defecto mayor del músculo elevador del
ano, tenían significativamente menos en el grupo de entrenamiento el síntoma “la vagina se siente floja o laxa”, en comparación con el grupo de control. No se observaron diferencias entre los grupos para los síntomas relacionados con la disfunción sexual. Se necesitan más estudios para explorar el efecto sobre los síntomas va-ginales del entrenamiento sobre los síntomas vava-ginales y la disfunción sexual.
ARTÍCULO PERIODÍSTICO CIENTÍFICO
(Bajado de Internet. [Febrero 2016])
Edad para iniciar las mamografías: un tema en debate
La situación en España
• ¿Qué es lo que está en discusión? • ¿Cada año o cada dos años? • ¿Empezar a los 40 o a los 50 años? • El caso de las mujeres de alto riesgo. • El problema de los falsos positivos.
• ¿Hasta qué edad se deben practicar las mamografías de despistaje? • Una de cada tres mujeres no acude a la cita.
Existen diferentes posturas sobre cuándo se debe hacer la primera mamografía:
– En Europa se recomienda iniciar el programa de detección precoz del cáncer de mama a los 50 años y repe-tirse cada dos años, a menos que haya antecedentes familiares de cáncer de mama o algún otro motivo que aconseje empezarlas antes.
– En Estados Unidos se han realizado las pruebas a partir de los 40 años pero después de revisar los datos de seis trabajos médicos independientes actualmente proponen reducir el número de cribados mamográficos y retrasar la edad de inicio a los 50 años.
La frecuencia sería cada dos años tal y como actualmente aconseja la Comisión Europea.
La duda es si es más perjudicial que beneficioso empezar a esa edad estas revisiones: es una cuestión con-trovertida.
En España no todas las comunidades autónomas tienen el mismo criterio.
Ventajas de la mamografía
– La mamografía es el principal instrumento para detectar de forma precoz el cáncer de mama. – Puede detectar el cáncer de mama antes de que se pueda palpar y antes de que produzca síntomas.
¿Qué es lo que está en discusión?
– El coste que hay que asumir a cambio de conseguir una reducción de la mortalidad.
– El coste no se refiere únicamente al coste económico sino sobre todo a las complicaciones que pueden pro-vocar las mamografías sistemáticas en las mujeres menores de 50 años.
– La efectividad de la prueba en mujeres menores de 50 años sigue siendo objeto de debate.
¿Cada año o cada dos años?
– Las mamografías sistemáticas practicadas cada dos años mantienen el 81% de los beneficios de las practica-das cada año, pero con menos perjuicios.
– Cuando se practican con una periodicidad bianual se obtienen casi la mitad de falsos positivos.
– Por lo tanto se hacen menos biopsias innecesarias y los casos de sobre-diagnóstico disminuyen.
– La mayoría de los tumores mamarios crecen despacio: las mujeres que se practican la mamografía cada dos años no tienen más riesgo de padecer un cáncer avanzado que las que se la realizan cada año.
¿Empezar a los 40 o a los 50 años?
– Hasta los 49 años hay menos casos de cáncer de mama (representan un 20% del total) y además resultan más difíciles de detectar porque las mamas son más densas.
– A estas edades, la mamografía es una prueba poco sensible y poco fiable, por lo que parece razonable que, valorando el balance entre los beneficios, los perjuicios y los costes, las campañas de detección sistemática se inicien a los 50.
– Cuando se inician a los 50 años está demostrada una reducción de la mortalidad por este cáncer entre un 24% y un 29%
El caso de las mujeres de alto riesgo
– En este caso sí que todos los especialistas se ponen de acuerdo.
– Cuando una persona tiene tres o más familiares de primer grado con el diagnóstico de cáncer o se han de-terminado mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 se debe empezar a hacer la mamografía junto con una resonancia magnética nuclear no más tarde de los 35 años.
– Además cada médico debe valorar cada caso particular e indicar la mamografía a aquellas mujeres con ante-cedentes familiares, biopsias previas o enfermedades pre-malignas de la mama.
El problema de los falsos positivos
– Aparecen especialmente entre los 40 y los 49 años y son debidos a las características de las mamas.
– Por cada 1.000 mujeres de 40 años que reciben mamografía, se detectan dos casos de cáncer y 98 falsos po-sitivos.
– Ante estos casos dudosos se tienen que practicar más pruebas para confirmar o no el diagnóstico: ecogra-fías, biopsias cerradas, abiertas...
– Desde que se hace la mamografía hasta que se confirma el diagnóstico, puede pasar, como mínimo, un mes durante el cual la mujer está llena de dudas e incertidumbres pensando que es portadora de un cáncer.
¿Hasta qué edad se deben practicar las mamografías de despistaje?
– A partir de los 70 años, aunque tampoco hay evidencia de que las campañas de cribado reduzcan la morta-lidad por este cáncer, las mamas son más lúcidas y la mamografía sería una prueba diagnóstica más certera. – Sin embargo, los tumores a esta edad crecen más lentamente y son menos agresivos.
– Por eso se duda que realizar la prueba a partir de esa edad aumente la supervivencia.
Una de cada tres mujeres no acude a la cita
– El 70% de las mujeres que son convocadas para una mamografía de despistaje acuden a la cita.
– Pero todavía una de cada tres mujeres en edad de riesgo no se presenta cuando es convocada para la mamo-grafía de detección.
ARTÍCULO CIENTÍFICO RESUMIDO
Rastreo de la diabetes gestacional
Estudio comparativo entre la Asociación Internacional de Diabetes y Grupos de Estudio del Embarazo, comparados
con el Rastreo de Carpenter-Coustan, por los doctores Feldman, R. Klara MD; Tieu, Ryan S. MS; Yasumura, Lyn.
Investigación publicada en la revista OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, 2016; 127(1): 10-17.
OBJETIVO: evaluar si el rastreo en un paso de la diabetes gestacional, recomendado por la International
Asso-ciation of the Diabetes and Pregnancy Study Groups se relaciona con mejores resultados maternos, perinatales
o neonatos que el rastreo en dos pasos de Carpenter-Coustan.
MÉTODOS: en este estudio retrospectivo de una cohorte, conducido entre el 1° de julio de 2010 y el 31 de di-ciembre de 3013, los autores compararon el rastreo de Carpenter-Coustan y el rastreo de la (International
Asso-ciation of the Diabetes and Pregnancy Study Groups [IADPSG] , es decir: [Asociación Internacional de Grupos de Estudio de la Diabetes y el Embarazo AIGEDE -]), en pacientes con embarazos mono-fetales. Todas las
glu-cosa en el hogar y las medicaciones indicadas. El resultado primario fue la tasa de “grande para la edad gesta-cional”. Las medidas de los resultados secundarios fueron la “macrosomía” (mayor de 4.000g), parto primario por cesárea, admisión a unidad neonatal de cuidados intensivos, parto de pre término, pre-eclampsia e hiper-bilirrubinemia. Se determinó que una muestra de 2.782 por grupo era suficiente para la detección de una dife-rencia del 2% en el resultado primario entre los grupos, con un poder del 80%. Asumiendo una incidencia del 10% en el grupo anterior. Los grupos se compararon mediante el test exacto de Fisher para las proporciones y un test del c2 para las OR.
RESULTADOS: en el grupo anterior (Carpenter-Coustan) 513 817%) de 2.972 pacientes fueron diagnosticadas con una diabetes gestacional y, en el grupo posterior AIGEDE, 847 (27%) de 3.094 pacientes fueron así diagnos-ticadas. (P<0.001). No se observó una diferencia significativa en la tasas de “grande para la edad gestacional”, 10% y 9% respectivamente (P=0.25). El grupo AIGEDE tuvo una tasa de parto por cesárea primaria significati-vamente más elevado: 16% comparado con 20% (P<0.001), pero no hubo diferencias significativa en otros re-sultados del embarazo.
Se ha relacionado a la diabetes gestacional con el parto de pre término, la pre-eclampsia, la macrosomía (pe-so al nacer mayor de 4.000g), riesgo aumentado de parto por cesárea para detener la producción de trastor-nos, distocia de hombros, hiper-bilirrubinemia neonatal y síndrome de dificultad respiratoria, lo mismo que el posterior desarrollo de una diabetes mellitus no dependiente de la insulina. En algunos estudios se demuestra una asociación entre la exposición fetal a la glucosa materna en sangre, descontrolada y una subsecuente obe-sidad neonatal y de la niñez.
Existen muchas controversias acerca de cómo identificar la diabetes gestacional y, de si los beneficios de la intervención justifican el gasto, la ansiedad y los posibles riesgos relacionados con este diagnóstico. Por muchos años, los médicos estadounidenses rastrearon la diabetes gestacional usando dos exámenes al comienzo de la gestación, en aquellas pacientes clasificadas como de alto riesgo, un segundo examen a las 24-28 semanas de gestación en las pacientes de riesgo medio. Los valores se consideraban anormales si excedían los recomenda-dos tanto por Carpenter/Coustan y por los criterios de la 4ª Conferencia Internacional de Trabajo o, por los va-lores designados por el National Diabetes Data Group. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos conti-núa recomendando este doble punto de vista.
Sobre la base de estudios de observación en los que se evaluaron específicamente los resultados maternos, perinatales y neonatales, la AIGEDE y la OMS recomendaron nuevos criterios para el diagnóstico de la diabe-tes gestacional. Recomendaron que la hemoglobina A(1C), una glicemia corriente, o bien una glicemia en ayu-nas, sea efectuada en la primera visita prenatal, a fin de identificar una diabetes pre-gestacional no diagnos-ticada previamente y que un test de tolerancia a la glucosa en un paso a las 2hs, con una carga de 75g de glu-cosa se efectúe a las 24-28 semanas de gestación, para aquellas no identificadas como teniendo una diabetes pre-gestacional.
En este estudio se buscó determinar si el cambiar el rastreo en dos pasos de Carpenter-Coustan recomenda-do por el ACOG, por un rastreo en un paso recomendarecomenda-do por la International Assotiation of Diabetes and
Preg-nancy Study Groups (AIGEDE), se relacionaría con mejoras importantes en los resultados maternos, perinatales
Discusión
En el presente estudio, el uso del protocolo en un paso AIGEDE para el rastreo de la diabetes gestacional en lu-gar de los dos pasos del criterio Carpenter-Coustan, se relacionó con un aumento en la tasa de diabetes gesta-cional desde el 17% al 27%. Sin embargo, este punto de vista de AIGEDE, no se relacionó con una menor tasa de neonatos con diabetes, macrosomía, ingreso a cuidados intensivos neonatales, nacimientos de pre término, pre eclampsia, distocia de hombros o hiper-bilirrubinemia.
Por contraste, en un número de estudios se observó que el tratamiento de pacientes con intolerancia a la glucosa por debajo del criterio de Carpenter-Coustan, puede disminuir el número de fetos grandes para la edad gestacional. Bonomo y col. y Bevier y col. demostraron que el tratamiento de mujeres con un desafiante eleva-do test de 50g de glucosa, pero con un test normal de 100g de tolerancia a la glucosa, resultó en menos neona-tos grandes para la edad gestacional. Crowther y col. demostraron que tratando a las mujeres con una diabe-tes gestacional con un diabe-test de prueba de 50g por vía oral de glucosa, seguidos por un diabe-test oral de tolerancia a la glucosa de 75g, disminuía las complicaciones perinatales severas.
En el AIGEDE se observó de estos estudios que, aumentando el número de pacientes diagnosticados con y tratados por la diabetes gestacional, resultaría en menos neonatos grandes para la edad gestacional. Sin em-bargo, el actual estudio no apoya esta hipótesis: los cortes elegidos por el AIGEDE, efectuados sobre la base de los resultados del estudio “Hiperglicemia y Resultados Obstétricos Adversos”, podrían ser demasiado bajos y así resultar en demasiadas pacientes siendo tratadas como si tuvieran una diabetes gestacional. Deben evaluarse diferentes puntos de corte y es necesario poner más atención controlando el índice medio de peso corporal pre-grávido. Resulta de interés comprobar que este estudio reafirmó a otros estudios en los que se encontró una elevada correlación entre el índice medio de peso corporal y la proporción de neonatos de bajo peso corporal. Black y col siguieron a mujeres en las que se encontró tener AIGEDE – diabetes gestacional definida – pero que no fueron tratadas. Encontraron que la obesidad materna pre-gravidez tenía un mayor efecto en la proporción de neonatos de bajo peso al nacer que los no tratados de una diabetes gestacional. Di Benedetto y col., evalua-ron a mujeres no diabéticas y encontraevalua-ron que aquellas que eran obesas y que tenían sobrepeso, tenían signifi-cativamente un mayor porcentaje de neonatos macrosómicos que las mujeres que no eran obesas y no diabéti-cas. Pattitt y col. al evaluar la diabetes gestacional en indias Pima, observaron que el peso materno, la edad ma-terna y los valores de la glucosa del tercer trimestre estaban tan relacionados que era difícil discernir cuál tenía el mayor efecto. Estos estudios, tomados en forma simultánea con el actual, permiten sugerir que un enfoque renovado sobre la disminución sobrepeso previo al embarazo y las tasas de obesidad, podría resultar en una me-nor proporción de neonatos grandes para la edad gestacional. (Large Gestational Age ).
Una fortaleza de este estudio es que los mismos médicos trataron a pacientes que venían de la misma co-munidad, usando el mismo tratamiento para la diabetes gestacional para ambos, antes y después de perío-dos de tiempo. Sin embargo esta fortaleza podría limitar la generalización de los resultaperío-dos. La población es-tudiada tenía una mayoría de etnicidades hispánicas, de islas del pacífico y asiáticas. Para esta población, la ta-sa de diabetes gestacional por ambos criterios de test, es más elevada de lo que fue comunicado en otros estu-dios con poblaciones más diversas. Además, como análisis retrospectivo, este estudio presenta limitaciones in-herentes. Cambios en los ritmos de práctica se producen con el tiempo, tal como ha sucedido con el incremen-to en los parincremen-tos por cesárea, incluso en pacientes que no tienen una diabetes gestacional. Sin embargo, el au-mento en el número total de partos, entre grupos anteriores y posteriores fue aún mayor. La diferencia entre
el incremento que puede agregarse por cambios en los ritmos de la práctica y el incremento total, sugiere que cambiar los criterios de examen, contribuyó al incremento del número de cesáreas. Este estudio agrupó pacien-tes con pre-diabepacien-tes con aquellas que desarrollaron una diabepacien-tes gestacional en el último trimestre. Estos dos grupos podrían haber sido intrínsecamente diferentes y podrían requerir un diferente punto de vista. Un estu-dio que evalúe las diferencias entre estos dos grupos y como éstos respondan al tratamiento podría resultar en una menor proporción de neonatos grandes para la edad gestacional y posiblemente de partos por cesárea. En síntesis, en este estudio el método de investigación IADPSG para la diabetes gestacional no se relacionó con una disminución de recién nacidos grandes para la edad gestacional o de partos por cesárea, pero se relacionó con una tasa más elevada de diabetes gestacional.
