Trastorno Obsesivo- Compulsivo

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Trastorno

Obsesivo-Compulsivo

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El Trastorno Obsesivo-Compulsivo

 _{Patología prevalente.}  _{Evolución habitualmente} crónica (20 % fásica)  _{Discapacitante y causa de} sufrimiento.  Retraso en el diagnóstico y tratamiento adecuado.  _{Escasa respuesta a} tratamientos.  Elevada comorbilidad

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo

 _{Está integrado dentro de la clasificación de los} Trastornos de Ansiedad, pero…

 Su característica principal es la aparición de ideas o compulsiones de carácter ansiogénico, reiterativo, intrusivo (Escapan al control voluntario), y absurdo.  No son simples preocupaciones de la vida real.

 _{Pueden llegar a ocupar la totalidad de la vida mental del} sujeto.

 Varía de las formas mas leves a las más graves (Psicóticas con falta de insight).

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Diagnóstico del TOC: CIE-10

Presencia de síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas, siendo una fuente importante de angustia o de incapacidad.

Subtipos:

F42.0: Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos.

F42.1: Con predominio de actos compulsivos. F42.2: Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.

Diagnóstico del TOC (CIE-10):

Características

Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.

Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.

La idea o la realización del acto no deben ser en si mismas placenteras.

Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.

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TOC: Criterios:

Las obsesiones se definen por:

pensamientos, impulsos o imágenes

recurrentes y persistentes, experimentados

como intrusos e inapropiados, y causan

ansiedad o malestar marcados

Las compulsiones se definen por

comportamientos o actos mentales

repetitivos que el individuo realiza en

respuesta a una obsesión o con arreglo a

ciertas reglas que sigue estrictamente



Tipos de Obsesiones

Agresivas (Miedo a hacer daño) _{Contaminación}

_Sexuales

_{Acaparamiento, guardar (Hoarding/saving)} Religiosas

_{Simetría/exactitud} _Somáticas

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

_{Tipos de compulsiones}

 _{Limpiar, lavar}  _Comprobar  Rituales de repetición  Contar  _Tocar  _Ordenar  Coleccionar  Rituales mentales

 _{Lentitud obsesiva primaria (Sin ansiedad)}

EL PROBLEMA DEL T.O.C.

 _{Alta Prevalencia (Oculta)}

 2 - 3 %  Conocimiento reciente de su neurobiología  Neuroimagen  Diagnóstico difícil  Se tarda 17 años  _{Eficacia Tratamiento}  Parcial

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PREVALENCIA MUNDIAL

DEL T.O.C.

Weissmann et al (1994) J Clin Psychiatry 55: 5-10

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 USA CANADA ALEMANIA COREA TAIWAN PTO. RICO N. ZELANDA

Prevalencia T.O.C. (NIMH ECA)

Robins et al (1984) Arch Gen Psychiatry 41: 949-958

0 2 4 6 Depresión TOC Esquizof. T. Panico Daño Cogn. Prev. 6 m. Prev. Vital

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Demografía según Países

Zohar, 1996 Estados Unidos 26 1.6 Canadá 22 1.3 Puerto Rico 36 1.2 Alemania 31 0.8 Taiwan 35 1.8 Corea 30 1.2 Nueva Zelanda 27 3.8

País Edad inicio Muj/Hom.

Contenido de las Obsesiones:

Influencia de factores culturales

SUCIEDAD/ 38 32 47 39 34 50 CONTAMINAC. DAÑO/AGRES. 24 20 27 12 23 20 SOMATICO 7 14 -- 13 18 3 RELIGIOSO 6 5 5 -- 8 9 SEXUAL 6 6 10 5 6 6

US India UK Japón DK Israel

(425) (410) (86) (61) (61) (34)

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Retraso en el Diagnostico y

Tratamiento del T.O.C.

0 10 20 30 40 Edad Búsqueda ayuda profesional: 24 a. Tratado correctamente: 31.5 a. Inicio síntomas

TOC: 14-15 a. Diagnósticocorrecto: 30 a.

17 años

E. Holander, 1996.

Comorbilidad del TOC

Karno et al (1988)

n= 468

Diagnóstico % Dx TOC + Otro. % Dx 1º TOC

Fobia 46% 25% Depresión Mayor 32% 57% Dependencia Alcohol / Drogas 41% 53% Esquizofrenia 12% 40% T. Pánico 13% 40%

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Comorbilidad del TOC (Eje I).

0 20 40 60 80 Depresión Fob. Simple Fob. Social T. Aliment. OH T. Pánico G. Tourette

Rasmussen and Elsen, (n = 100) 1991

COMORBILIDAD DEL TOC

0 10 20 30 40 50 60 Fobias Depresión OH-Drogas Esquizof. T. Pánico Karno et al (1988) %

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Etiopatogenia del TOC

PARTICIPACION BIOLOGICA BASADA EN:

RELACION PSICOPATOLOGICA Y CLINICA CON:

Enf. psíquicas endógenas: Esquizofrenia. Melancolía.

Patologías de base neurológica (Gilles, corea etc.) GENETICA :

Concordancia monocigotos 65% dicigotos 45 % 50 % varianza fenotipica debida a factores

geneticos. (Pauls , 91, 92).

BIOLOGIA: Neuroquimica y Neuroanatomia. TRATAMIENTO: Serotoninergicos.

Bases Biológicas del TOC

SEROTONINA: 3 lineas de trabajo apoyan su implicacion:

Barr et al, 1992

Respuesta farmacológica

Marcadores periféricos de la función

5-HT

Estudios de manipulación

farmacológica

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Serotonina y TOC

MARCADORES PERIFERICOS

Elevación 5-HIAA (LCR),(Insel 85; Kruesi 90) Correlación entre niveles elevados de 5-HIAA y respuesta a CLO (Flament 87; Swedo 92) Disminución de receptores 3H-imipramina en plaquetas (Weizman 86; Bastani 91)

< Beta-max de 5HT plaquetario en TOC + Depresión, frente a TOC sin dep. (Vallejo 89).

Serotonina y TOC

MANIPULACION FARMACOLOGICA

m-CPP (agonista 5-HT presináptico):

Empeoramiento (Zohar 87; Hollander 88, 92; Pigott 91) ¿Por hiperfunción 5-HT? Tras tto. prolongado con CLO (Zohar 88) o FLX (Hollander 91), m-CPP no empeora. SI empeoran con Metergolina, Antagonista 5HT-1a (Benkelfat 89).

Disociación efectos conductuales y endocrinos

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Bases Biológicas y TOC

SEROTONINA - DOPAMINA

TOC con historia de S. de G. Tourette

Existencia de importantes interacciones

anatómicas y funcionales entre 5-HT y

DA

Bases Biológicas del TOC

DOPAMINA

Agentes DA (anfetaminas, bromocriptina, L-Dopa), producen estereotipias en animales (Goodman, 90).

Relación con enfermedades con lesion DA: Encefalitis Von Economo, S. Tourette, Corea. ISRSs pueden dar bloqueo DA (Austin, 91). Neurolépticos + ISRS utiles en tto. de S. Tourete concomitante con TOC (McDougle 90).

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Alt. Neurológicas y TOC

Jenike: J. Clin. Psychiatry. 57:10. 1996.

Neuroacantosis: toc + tic

S. Tourette: TICS + TOC (50 %).

Corea de Sydenham: Corea + TOC (70 %).

Corea de Huntington:Corea, demencia y TOC.

Encefalitis de Von Economo: Encef. parkinsonismo 2º y TOC

C. ORBITOFRONTAL

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OCD – Caudate Nucleus

Estudio UCLA de PET en TOC

Reducciones significativas en el metabolismo en pacientes respondedores.

Baxter y cols. Arch. Gen. Psychiatry. 1992.

Fármaco T. Conducta Cabeza del N. Caudado. p = 0.001 p = 0.009 Gyrus Cingular Anterior p = 0.03 p = 0.99 Talamo p = 0.03 p = 0.78

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Metabolismo Glucosa en Hemisf.

Der. de 12 pac. con TOC

CORTEZA ORBITO-FRONTAL NUCLEO CAUDADO TALAMO r = .74 r = .74 r = .69

ANTES DEL TRATAMIENTO CONDUCTUAL

Schwartz y cols. 1996.

Metabolismo Glucosa en

Hemisf. Der. De 12 Pac. Con

Circuitos Cerebrales y TOC

Jenike, y cols. J. Clin. Psychiatry. 57:10, 1996.

Talamo Globus Pallidus/ Substancia Nigra N. Caudado Corteza Orbitofrontal T.O.C. GLUTAMATO GABA GABA DOPAMINA SEROTONINA SUBST. NIGRA RAFE D.

Circuitos Cerebrales y TOC

Modificado de Malizia & Nutt, en den Boer, O-C. Spectrum Disorders. 1997. Talamo Globus Pallidus N. Caudado Corteza Orbitofrontal GLUTAMATO GABA GABA RAFE D. SUBST. NIGRA CINGULO ANT. 5HT (-) DA (+)

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IMPACTO DEL

TRATAMIENTO

% PACIENTES A TTO. QUE REFIEREN "MUCHA / MUCHISIMA MEJORIA"

70 46 43 42 30 28 15 12 Serotoninérgicos Terapia conductual Psicoeducación Grupos de autoayuda Psicoterapia Otras medicaciones Psicoanálisis Hipnosis E. Holander, 1996.

EFICACIA DEL

TRATAMIENTO

EPISODIOS AGUDOS Goodwin, A.P.A. 1996. ESQUIZ. PANICO BIPOLAR T.O.C. DEPRES. ANGIOPL. H.T.A. 0 20 40 60 80 100 %

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Tipos de Tratamiento:

 ELECCIÓN:

 ISRS ( y Clomipramina).

 TCC (Exposición con prevención de respuesta evitativa).  _Otros:  Clonazepam  Litio  Buspirona  Antipsicóticos  _{Experimentales}  DBS (Estimulación Cerebral Profunda).  Psicocirugía.