Para realizar un correcto diagnóstico y manejo de las obstrucciones del conducto nasolagrimal, es necesario explorar la totalidad de la vía lagrimal así como las estructuras adyacentes a la misma.
Se trata de constatar que en algún punto del saco, unión del saco con el conducto o en el propio con-ducto nasolagrimal hasta su desembocadura en el meato inferior, existe una obstrucción ya sea total o parcial, al paso de la lagrima, y de determinar si ésta, es la única responsable de los síntomas del paciente.
La obstrucción ocasiona una epífora indistingui-ble clínicamente, de la producida por obstrucciones a niveles superiores de la vía lagrimal, ya sea en los canalículos superior y/o inferior o en el común, o en los puntos lagrimales. También igual a la provo-cada por ectropión de estos últimos.
Por otra parte, este exceso de lágrima, es referida por el paciente como «ojo lloroso», la misma queja que refiere el paciente con hipersecreción lagrimal secundaria a irritación del segmento anterior del ojo de cualquier etiología (queratoconjuntivitis, ojo
seco, triquiasis, entropión, blefaritis etc...). Estas patologías deberán ser tenidas en cuenta al hacer el diagnóstico de obstrucción de la vía lagrimal.
El ulterior manejo del paciente con obstrucción del conducto nasolagrimal va a depender en ocasio-nes de las características de la obstrucción, completa, incompleta, funcional..., de la existencia o no de ojo seco asociado. Aunque en principio todas las técnicas quirúrgicas son válidas para cualquier obstrucción, unas son mas apropiadas que otras según las caracte-rísticas de la vía. Por ejemplo, los sacos cicatriciales, son menos apropiados para abordaje endonasal, o en obstrucciones traumáticas del conducto nasolagrimal con desplazamiento de los fragmentos óseos, la próte-sis de Song podría resultar difícil de colocar.
Así pues, queda justificada la necesidad de conocer dónde y cómo esta obstruido el conducto nasolagrimal, el estado del resto de la vía y la necesidad de descartar o diagnosticar otras causas de epífora o lagrimeo.
A continuación se expone un protocolo de explo-ración para facilitar la recogida de datos en consulta.
DIAGNÓSTICO DE LAS OBSTRUCCIONES DEL CONDUCTO
NASOLAGRIMAL. EXPLORACIÓN DE LA VÍA LAGRIMAL
Blanca García Sandoval. Unidad de Anejos Oculares. Fundación Jimenez-Díaz. Madrid.
Nicolás Toledano Fernández. Unidad de Oculoplástica, Vías Lagrimales y Órbita. Hospital General de Móstoles. Madrid.
VÍAS LAGRIMALES
ANAMNESIS Fecha: ... Nombre y Apellidos: ... Nº de Historia: ... Teléfono: ... Sexo: V / H Edad: ... Síntomas: OD OI — Epífora: no si no siGrado (Escala de Munk) ... ... Grado 1: 1-2 veces
Grado 2: 3-4 veces Grado 3: 5-10 veces Grado 4: > 10 veces
Grado 5: Constante lagrimeo Tiempo de evolución ... ...
— Secreción / conjuntivitis no si no si
Antecedentes Oftalmológicos:
— Dacriocistitis agudas: no si no si
(fecha de la última, drenaje quirúrgico si/no) ...
— Cirugía de vía lagrimal: no si no si
(especificar tipo y fecha) ... — Otros
Antecedentes Sistémicos:
— Cirugía nasosinusal no si ... — Traumatismos faciales no si ... — Anticoagulación (Sintrón, antiagregantes...) no si ...
— Otros ...
Exploración oftalmológica en relación con la vía lagrimal. (lámpara hendidura)
Párpados: ((blefaritis, en/ectropion..) ... Puntos lagrimales: (ectropión,estenosis,imperforación...) ... Segmento anterior: patología irritativa no si ...
Ojo seco: no si
Otros:...
Exploración vías lagrimales:
OD OI
1. Test de aclaramiento de fluoresceína /++++ /++++
2. Presión sobre el saco: ... ... 3. Irrigación*: Inferior ... permeable/no permeable permeable/no permeable
Refluye por sup Refluye por sup
Refluye por inf Refluye por inf
Superior ... permeable/no permeable permeable/no permeable
Refluye por sup Refluye por sup
Refluye por inf Refluye por inf
(Esquema)
*Canalículos: (explorados con sonda de Bowman o cánula de irrigación) ...
4. Test de Jones I positivo negativo positivo negativo
5. Dacriocistografía
• permeableobstr. total obstr. parcial permeable obstr. total obstr. parcial
• Localización obstrucción:...
1. SÍNTOMAS
En primer lugar preguntaremos si existe o no epí-fora, cuánta y desde cuándo.
Generalmente el paciente afecto de un problema de vías lagrimales acude a la consulta refiriendo que le llora el ojo, pero en algunas ocasiones el motivo es un episodio de dacriocistitis aguda ya sea en ese momento o con anterioridad. Otras veces es remitido por historia de conjuntivitis bacterianas de repetición, o de úlcera bacteriana, endoftalmitis u otra situación que pudiera estar relacionada con un flujo anormal de la excreción lagrimal, pero que puede raramente no ir asociada a epífora y solo cuando se le pregunta específicamente por este sín-toma, el paciente es capaz de referirlo.
Es útil reseñar cuantitativamente la epífora según una escala (MUNK), en función de las veces al día que precisa el paciente limpiarse la lágrima con un pañuelo. Grado 1: 1-2 veces; Grado 2: 3-4 veces; Grado 3: 5-10 veces; Grado 4: > 10 veces; Grado 5: constante lagrimeo.
Así mismo, el tiempo de evolución de la epífora marca la cronicidad o no del proceso.
También es importante reseñar si sufre conjunti-vitis de repetición que precisan tratamiento antibió-tico o si presentan secreción mucosa o mucopuru-lenta con frecuencia.
ANTECEDENTES OFTALMOLÓGICOS
Interesa conocer los antecedentes relacionados directamente con la vía lagrimal como episodios previos de dacriocistitis agudas, frecuencia de los
mismos y fecha del último episodio así como si pre-cisó o no de drenaje quirúrgico. A efectos de reali-zar un tratamiento quirúrgico, si el episodio agudo ha sido reciente, el componente inflamatorio podría dificultar la cirugía. Por otra parte, si se realizó dre-naje cabe esperar alteración del saco lagrimal aun-que esto no siempre ocurre.
En caso de haber sido intervenido previamente de la vía lagrimal conviene especificar el tipo de cirugía que se le hizo y la fecha de la misma. Por ejemplo, si se llevó a cabo una dacriocistectomía, nuestra con-ducta será diferente a si fue una dacriocistorrinosto-mía. Así mismo, si vamos a reintervenir, es convenien-te que hallan pasado 6 meses de la cirugía anconvenien-terior para asegurarnos de que los fenómenos cicatriciales hallan finalizado y no interfieran con la nueva cirugía.
Otros antecedentes oftalmológicos que el paciente no relacione directamente con el proble-ma de vías lagriproble-males pueden tener interés como se expresó anteriormente (úlceras corneales, endoftal-mitis, ojo seco etc....)
ANTECEDENTES SISTÉMICOS
Además de la anamnesis habitual de toda histo-ria clínica se debe preguntar al paciente si tiene alguna patología rinológica o si le han realizado alguna cirugía nasosinusal. En ocasiones de manera terapeútica, p.e. tumor senos o yatrogénica, durante la misma se lesiona el conducto nasolagrimal.
Por otra parte ante un traumatismo facial de cier-ta imporcier-tancia, sobre todo en personas jóvenes, cabe la sospecha de posible obstrucción traumática de la vía lagrimal.
6. Examen rinológico
Desviación septum: no si Otros: ...
JUICIO CLÍNICO: ...
PROPUESTA:
Tipo cirugía: ...
Anestesia: Local General
Ingreso: Si No (UCSI)
PRUEBAS: SE , SMAC , Rx Torax , ECG, P. Coagulación , Consulta Anestesia Consulta ORL , Dacriocistografía
Puesto que el tratamiento quirúrgico de las obs-trucciones de la vía lagrimal implica estructuras como la mucosa nasal altamente vascularizada, es conveniente asegurarse que el paciente carezca de problemas de coagulación y que no esté en trata-miento con anticoagulantes o antiagregantes o si es así reseñarlo para poder tomar las medidas oportu-nas con tiempo.
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA EN RELACIÓN CON LA VÍA LAGRIMAL
Generalmente el paciente remitido a la consulta de vías lagrimales ya ha sido explorado oftalmológi-camente previamente, sin embargo, conviene reex-plorar algunos aspectos que tienen especial interés en el manejo del paciente con ojo lloroso.
La exploración se realiza en la lámpara de hen-didura.
Párpados: Se trata de descartar posibles causa de lagrimeo. La blefaritis puede causar irritación ocular per se o como etiología de ojo seco. El entropión, la triquiasis, lesiones en borde palpebral, etc... también pueden producir una sobreproducción de lagrima refleja que satura el sistema de drenaje lagrimal aun-que éste sea normal. Es conveniente evertir el párpa-do para comprobar el buen estapárpa-do del tarso y des-cartar lesiones en él o conjuntivitis papilares. En algunos niños, sobre todo bebés, aunque no es muy frecuente, puede observarse entropión del párpado inferior con las pestañas rozando la córnea y aunque la córnea de los niños tolera bastante bien el roce de finas pestañas, se produce un ojo lloroso, motivo por el que consultan los padres. Si la córnea no tiñe con
fluoresceína (se puede utilizar la luz azul del oftal-moscopio) podemos esperar, ya que al crecer el niño y disminuir el tamaño de las bolas de Bichat desaparece el entropión y por tanto los síntomas.
Otros pacientes adultos presentan un cuadro grave o leve de parálisis facial parcial con o sin ectropión del párpado inferior o punto lagrimal, pero en cualquier caso con un déficit de parpadeo y por lo tanto un «fallo de bomba» para la excreción lagrimal. Este mismo fallo lo tienen muchos pacien-tes de cierta edad con laxitud palpebral y ninguna otra causa aparente de epífora. Es lo que se denomi-na udenomi-na obstrucción funciodenomi-nal.
Puntos Lagrimales: Aquí comienza verdadera-mente la exploración de la vía lagrimal. Pueden presentar ectropión, imperforación como conse-cuencia de queratinización por ectropión u otra causa, estenosis, papilomas, agenesia etc... Deben examinarse los puntos lagrimales superiores e infe-riores ya que al realizar la irrigación de la vía lagri-mal el resultado de la misma se ve afectado por la obstrucción o no de los mismos. Por ejemplo si el inferior está ocluido y no es posible permeabilizarlo en la consulta, la irrigación debe hacerse por el superior ya que la vía lagrimal inferior puede ser permeable y sólo la obstrucción del punto la res-ponsable de los síntomas. Por otra parte si planea-mos realizar intubación bicanalicular en la cirugía debemos conocer de antemano el estado de los puntos lagrimales.
Segmento anterior: Se explora con el fin de des-cartar cualquier causa de irritación y por tanto lagri-meo reflejo. Por ejemplo queratitis inferonasales secundarias a blefaritis, signos de ojo seco, (querati-tis puntata superficial o filamentosa, BUT acortado, Schirmer patológico..), lesiones conjuntivales etc.
La importancia del diagnóstico de «ojo seco» estriba no sólo en el diagnóstico diferencial entre lagrimeo y epífora sino en que puede ser agravado si se realizan técnicas quirúrgicas como dacriocisto-rrinostomía que deberá realizarse sólo cuando esté indicada (dacrocistitis agudas, infecciones...).
EXPLORACIÓN DE LA VÍAS LAGRIMALES
La vía lagrimal no es mas que un sistema de tuberías con dos entradas o sumideros (puntos lagri-males) y una salida o desagüe (ostium lagrimal en meato inferior). Entre ellos, dos tuberías de pequeño tamaño (canalículos), que confluyen en un colector (saco), del que parte una única tubería (conducto
Foto 1. Test de desaparición de la fluoresceína. Test negativo en OI.
nasolagrimal) de mayor calibre. Es una simple labor de fontanero localizar el lugar de la obstrucción, que puede estar en las entradas o salida, o en cual-quiera de las tuberias.
1. Test de aclaramiento de fluoresceína
Consiste en instilar una gota de fluoresceína en el fondo de saco inferior de ambos ojos y esperar 5 minutos, al cabo de los cuales se observa el menis-co lagrimal menis-con la lámpara de hendidura (en adul-tos) o con una linterna con luz aneritra (en niños). Durante este tiempo normalmente la fluoresceína va desapareciendo al ser eliminada a través del punto lagrimal. Si hay algún tipo de obstrucción o el punto no contacta con el menisco, la fluoresceí-na permanece en el ojo. Esta prueba se mide subje-tivamente según una escala de 0 a 4 cruces (+), en la que lo normal es –/++++ y la ausencia de elimi-nación es ++++/++++. Cuando la patología es uni-lateral es más fácil la cuantificación por compara-ción con el ojo sano.
Esta prueba es muy sensible y especialmente importante en la valoración de la epífora en los niños, ya que el test de Jones I (ver más adelante) puede dar falsos negativos.
2. Presión sobre el saco
A la exploración simple muchos pacientes pre-sentan un relieve en la zona del saco lagrimal, indi-cativo de su dilatación. La tumefacción se localiza por debajo del tendón cantal interno, de manera que si está localizada por encima del mismo debe pensarse en otra patología (descartar meningocele, quiste dermoide etc…).
El contenido puede ser acuoso, mucoso, muco-purulento o muco-purulento y es puesto de manifiesto por la expresión del saco hacia los canalículos.
En ocasiones, sobre todo en niños con válvulas canaliculares competentes, el contenido mucoso a tensión en el saco no es capaz de salir retrógrada-mente por los puntos lagrimales por más presión que se ejerza a nivel del saco.
3. Test de Jones I y II
Se trata de comprobar si un colorante instilado en el ojo es capaz de llegar al meato inferior de
manera natural, sin ser irrigado a presión. Para ello, tras anestesiar la mucosa nasal con cualquier anes-tésico local, se instila colirio de fluoresceína en el
Foto 2. Mucocele infracantal en dacriocistitis crónica.
Foto 3. Reflujo de material purulento al presionar el saco lagrimal.
fondo de saco de ambos ojos, el paciente dirige su cabeza hacia el suelo (los bebés son sostenidos en brazos boca abajo) y se espera 5 minutos. Su llegada a la nariz puede observarse de varias maneras: intro-duciendo previamente un tapón de algodón debajo del cornete inferior, introduciendo una vez pasado el tiempo necesario, un «portaalgodones» con un poco de algodón en el extremo (también pueden uti-lizarse torundas de cultivo, pero al ser más gruesas no valen en niños ya que se sitúan por encima del cornete sin entrar en el meato inferior). También se puede visualizar directamente la fluoresceína con el endoscopio dirigido hacia el tercio medio y poste-rior del meato infeposte-rior. La sensibilidad de la prueba aumenta con la experiencia del explorador, la canti-dad de fluoresceína instilada y con la observación del meato inferior con una luz ultravioleta.
El resultado es «positivo» o + cuando se com-prueba fluoresceina en la fosa nasal y «negativo» si no llega. Existen falsos negativos (hasta un 20% de personas sanas, sin obstrucción de las vías lagrima-les) pero es útil para diagnosticar obstrucciones par-ciales o funcionales en pacientes con epífora pero con vías permeables al irrigar a presión.
A veces los niños al llorar presentan mucosidad nasal teñida que hace innecesario la introducción de algodón, aunque se debe tener cuidado en que pase el colorante de una fosa nasal a otra.
La irrigación posterior de la vía lagrimal con sue-ro fisiológico en caso de un test de Jones I negativo, nos puede orientar sobre el lugar del bloqueo. Esta maniobra es lo que se denomina test de Jones II. Un resultado positivo de este test (es decir, la detección de fluoresceína junto al suero salino en la fosa nasal) nos indicará una localización baja del blo-queo (saco o conducto nasolagrimal), mientras que un test negativo (ausencia de detección de
fluores-ceína y suero en fosa nasal) lo hará de un bloqueo de la porción alta de la vía lagrimal (canalículos).
Naturalmente, la existencia de una vía lagrimal no permeable durante la realización de la irrigación de la misma (ver más adelante) invalida tanto el test de Jones I como el II, que sólo se realizarán cuando el paciente presente epífora a pesar de una irriga-ción permeable de la vía lagrimal, siendo por lo tanto el diagnóstico de sospecha el de obstrucción funcional de la vía lagrimal.
4. Irrigación y sondaje
También denominada con el anglicismo Siringa-ción, es la prueba de mayor interés en la explora-ción de la vía lagrimal. Consiste en introducir una cánula por uno de los puntos lagrimales e irrigar el contenido de la jeringa, generalmente suero fisioló-gico, hasta que se observa la salida del mismo fuera de la fosa nasal o el paciente refiere notar el líquido en la nariz o en la garganta tragándolo.
Previa a la introducción de la cánula de irriga-ción, se dilata el punto lagrimal, aunque muchas veces no es necesario por el pequeño calibre que tienen las cánulas. Tanto en la dilatación como en la introducción de la cánula debe tenerse en cuenta y respetarse la anatomía del canalículo, el cual consta de una porción vertical y otra horizontal, por lo que primero se introduce el dilatador o la cánula perpendicularmente al borde palpebral y luego se gira 90º para dirigirla hacia el saco, traccionando suavemente del párpado hacia temporal. Si se topa con la pared de la fosa debe retirarse un poco para permitir la salida del líquido.
Los canalículos pueden ser explorados con una sonda de Bowman, o con la propia cánula de
ción. Ambas progresarían fácilmente hasta el hueso si no hubiese obstrucción, pero en caso de haberla, el canalículo es arrastrado, arrugado, por la cánula que empuja la obstrucción medialmente.
El resultado de esta prueba se expresa como positivo o permeable o negativo o no permeable, expresando a continuación por donde sale el conte-nido inyectado.
No debe realizarse en el estadío agudo de una dacriocistitis, es mejor esperar a que ceda un poco.
Cuando la vía lagrimal es normal, no se produce reflujo de líquido por el punto por donde ha sido introducido ni por el opuesto.
En caso de obstrucción en el canalículo superior o inferior, todo el líquido refluye por donde es inyec-tado, sin salir por el otro punto, ni ir a parar a la
gar-Fotos 7 y 8. Material para la exploración de la vía lagri-mal. Cánulas, sondas y dilatadores de puntos lagrimales.
Fotos 9, 10 y 11. Dilatación del punto lagrimal inferior, sondaje del canalículo inferior e irrigación de la vía lagri-mal.
ganta, pero al inyectar por el punto opuesto, la vía puede ser permeable si el otro canalículo es normal.
Si la obstrucción se localiza en el canalículo común en su porción más lateral, todo el líquido refluye por donde es inyectado y lo mismo pasa al inyectar por el otro punto lagrimal, pero si la obs-trucción del canalículo común está situada en la porción medial, el suero refluye por el punto lagri-mal contrario al punto por el que se irriga, y lo mis-mo sucede al cambiar de punto.
Si la obstrucción se localiza a nivel del saco lagrimal, la exploración es igual que si se localizase en la porción medial del canalículo común.
Si la obstrucción es en la unión del saco con el conducto o en el propio conducto, al inyectar, parte del contenido refluye por donde se inyecta, pero la mayoría refluye por el punto contrario y el paciente no nota nada en la nariz o en la garganta.
Para comprobar si refluye por el punto lagrimal opuesto, mientras se irriga por el inferior, se pide al paciente que mire hacia abajo al tiempo que everti-mos ligeramente el tercio interno del párpado supe-rior. Esta maniobra facilita la visualización del pun-to lagrimal superior y por tanpun-to el reflujo de liquido que nos confirma que la vía lagrimal esta obstruida en su porción inferior o distal.
Si la obstrucción es parcial en el conducto naso-lagrimal, a pesar de que el paciente trague, parte del contenido de la jeringa refluye por el punto contrario a la siringación.
5. Dacriocistografía (DCG)
Esta técnica fue descrita por primera vez en 1909 por Ewing, y posteriormente desarrollada por Milder y Demorest en 1954. La dacriocistografía aporta a la exploración de la vía lagrimal la confir-mación del diagnóstico de obstrucción. Determina si la misma es total o parcial. Localiza el lugar de la obstrucción: Saco, unión saco-conducto nasolagri-mal o conducto propiamente dicho. Facilita el diag-nóstico de divertículos y fístulas y aporta datos sobre el tamaño del saco lagrimal que pueden ser útiles para planificar la cirugía, p.e. la dacriocisto-rrinostomía endoscópica intranasal proporciona mejores resultados si el tamaño del saco es grande.
La dacriocistografía puede realizarse mediante radiología simple o por técnica digital con sustracción. En ambos casos se introduce un contraste radio-paco a través de uno de los canalículos y se toman placas.
Foto 12. Test de Jones II. Irrigación de la vía lagrimal. A.Vía lagrimal permeable. B. Obstrucción localizada en canalículo o en porción lateral del canalículo común. C. Obstrucción localizada en porción medial del canalículo común. D. Obstrucción localizada en conducto nasola-grimal.
Es conveniente realizar la prueba bilateralmente para poder comparar ambas vías (tamaño del saco, anchura del conducto naso-lagrimal...). La existen-cia de un saco dilatado unilateralmente a pesar de que ambas vías sean permeables, indica una cierta resistencia u obstrucción parcial en el conducto nasolagrimal cuyo saco está dilatado.
La radiología convencional proporciona buena calidad pero a pesar de utilizar proyecciones como la de Cadwell, Waters y lateral, la superposición de estructuras óseas en la zona de la vía lagrimal difi-culta su visualización.
Si la DCG se realiza con este método de radiolo-gía convencional (tubo de Rayos X, mesa Buky o estativo de pared) y eventualmente un tomógrafo, el paciente se puede colocar en decúbito supino o sentado, se centra la proyección en anteroposterior (Schuller II) o lateral o Waters. Pasados unos 5 segun-dos del comienzo de la inyección del contraste, se efectúa la primera placa y luego se toma otra más algo más tarde. Si se ha extravasado contraste con-viene retirarlo antes de tomar la segunda placa ya que puede confundirse con un saco dilatado.
La dacriocistografía digital permite sustraer las estructuras óseas y partes blandas del cráneo visuali-zándose exclusivamente el contraste oscuro sobre fondo blanco. Se realiza con un arco digital. Se colo-ca al paciente en decúbito supino y tras la instilación de colirio anestésico se dilatan los puntos lagrimales, se introduce una cánula (p.e. catéter-cánula de Rabi-nov), conectada a una jeringa de 5 mm con 2 ml de contraste hidrosoluble (p.e. Omnitrast). El catéter entre la cánula y la jeringa mide unos 20 cm y puede
sujetarse a la mejilla con esparadrapo de papel de manera que las jeringas queden fuera del campo de radiación y cómodas para inyectar el contraste simul-táneamente en ambos lados por el explorador. Se debe procurar que la cánula no esté excesivamente dentro para evitar que toque con la pared ósea y per-mita la salida del contraste. Puesto que son imágenes a tiempo real, se inyecta el contraste necesario para visualizar la vía lagrimal hasta el meato inferior o hasta la obstrucción de la misma en su caso.
Se puede utilizar una lupa de 1,5 que centra la imagen mejor que una Rx de cráneo completa, y una sustracción de 2 imágenes por segundo.
Las imágenes quedan almacenadas en un orde-nador donde pueden ser manipuladas para mejorar la calidad, luego son reveladas.
La cantidad de radiación es menor que en la radiología simple (123 milirads de radiación sobre el cristalino tras 5 segundos de exposición, frente a los 1644 milirads de la radiología convencional). La sus-tracción digital en proyección anteroposterior evita la necesidad de realizar otras proyecciones que cuando se utiliza radiología simple pueden ser necesarias.
Se pueden utilizar contrastes liposolubles que tardan más tiempo en ser eliminados. Se toma una placa tras la inyección del contraste y otra pasados 10 minutos en la que ya no debería quedar contras-te. Un retraso en su desaparición a pesar de que la vía sea permeable y anatómicamente normal, indi-caría una obstrucción funcional.
Otra técnica de imagen para la exploración de la vía lagrimal es la tomografía axial computarizada con dacriocistografía (DCG-TAC) la cual combina la
Foto 13. Dacricistografía (DCG) digitalizada con subs-tracción en paciente con vías lagrimales permeables.
Foto 14. DCG digitalizda con vía lagrimal permeable en OD y obstrucción de la unión del saco lagrimal con el conducto nasolagrimal en OI.
obtención de imágenes de las estructuras óseas y de los senos paranasales con la visualización de la vía lagrimal con contraste. Es especialmente útil tras ciru-gía sinusal en las que se ha producido una obstrucción iatrogénica, así como en obstrucciones traumáticas. En niños en los que se plantea la realización de una dacriocistorrinostomia también es útil. Podremos tener información sobre el nivel de la obstrucción, localiza-ción de las celdas etmoidales, las cuales a veces se localizan muy anteriores y de no tenerlo en cuenta, se realizaría la anastomosis incorrectamente y fracasaría.
6. Rinoscopia
El examen de la fosa nasal es útil por varias razones. Aunque muy raramente, algunos pacientes pueden tener una causa nasosinusal que produzca la obstrucción, por ejemplo tumores, poliposis importante, etc.. En segundo lugar, a veces, deter-minadas características de la fosa nasal dificultan la cirugía, p.e. desviación septal, sinequias del cornete medio, mucosa hiperémica, inflamada, o atrófica,
pólipos... En este caso, convendría tratar medica-mente las que deban ser tratadas de esta manera (p.e. corticoides en las inflamaciones de mucosa), y en las demás, elegir el tipo de abordaje más ade-cuado para que no interfieran con el éxito quirúrgi-co, o bien, tratarlas quirúrgicamente antes o simul-táneamente a la cirugía de la obstrucción. p.e. una desviación de tabique importante dificultaría el abordaje intranasal, por lo que se elegiría un abor-daje externo, o una cirugía combinada de septo-plastia con DCRT endonasal si es que el paciente es sintomático respecto a su desviación septal o por-que por-queremos realizar un abordaje endonasal para evitar la cicatriz facial. De todos los fibroscopios rígidos utilizados para la exploración de la fosa nasal, el más útil es el de 4 mm de diámetro y 30° de ángulo de visión.
7. Escintigrafía
Consiste en la aplicación de un colirio que con-tiene un trazador (tecnecio-99), en los fondos de
Fotos 15 y 16. DCG con radiología convencional. Obstrucción traumática del conducto nasolagrimal secundaria a frac-tura de pared medial de la órbita. Fracfrac-tura de la pared medial vista en TAC
saco conjuntivales o directamente en el saco lagri-mal a través de los canalículos y posteriormente introducir al paciente en una ganmacámara. Se puede observar si existe paso o no del trazador al meato inferior y a que velocidad, por lo que puede resultar útil en las osbtrucciones parciales y funcio-nales. Los sistemas gráficos de representación del flujo lagrimal (denominados dacrioescintilogramas) pueden ser de tipo monodimensional, bidimensio-nal y tridimensiobidimensio-nal. Los monodimensiobidimensio-nales se cir-cunscriben a una sola región anatómica y represen-tan linealmente en abscisas el tiempo y en ordena-das el nivel de radioactividad, o bien se circunscriben a un tiempo único y representan en abscisas las zonas anatómicas y en ordenadas el nivel de radiactividad de la zona explorada. Por su parte, los dacrioescintilogramas bidimensionales se refieren a un tiempo fijo y representan la mancha de radioactividad formada en diferentes regiones anatómicas, que suelen ser el saco lagrimal, el con-ducto nasolagrimal, meato inferior y hendidura interpalpebral.
Como se comentó anteriormente, su utilidad queda limitada para interpretación de test anatómi-cos dudosos como la irrigación y la dacriocistogra-fía, en caso de que exista una duda de si una vía es permeable o no. También sirve para evaluar la influencia de la laxitud palpebral en la función de bomba lagrimal.
8. TAC y RMN
Cuando se sospecha patología nasal o sinusal o un tumor del saco o en caso de traumatismos com-plejos del área nasosinusal o maxilar con sospecha de afectación de la vía lagrimal, es necesario reali-zar pruebas de imagen como TAC o RMN. La RNM no aporta ninguna ventaja adicional sobre el TAC, siendo además más costosa. Únicamente en tumo-res del saco lagrimal puede tener mayor tumo-resolución, sin embargo, presenta los inconvenientes de no poder ser empleada en pacientes con prótesis metá-licas y de producir artefactos inducidos por los movimientos oculares.
9. Dacrioscopia
Consiste en la introducción de un endoscopio flexible de 0,3 mm de diámetro por vía endocanali-cular y explorar la vía desde el interior.
10. Ecografía
Se trata de una técnica no invasiva, que no emi-te radiación y que puede ser utilizada en el posto-peratorio inmediato. Puede ser utilizada en niños para el diagnóstico diferencial de una tumoración en el canto interno, para determinar el tamaño del saco lagrimal en caso de obstrucción del canalículo común y para el estudio de la osteotomía tras la realización de una Dacriocistorinostomía.
En resumen:
1. Para asegurar que la obstrucción de la vía lagrimal es la responsable del ojo lloroso de un paciente, debe quedar claro que no existe ninguna causa de irritación ocular que produzca hipersecre-ción lagrimal.
2. Realizaremos test de retención de fluoresceí-na, exploración en la lámpara de hendidura de los puntos lagrimales, siringación comprobando perme-abilidad o no y existencia de reflujo y por donde, Test de Jones I en caso de obstucción parcial, y por último solicitaremos una dacriocistografía y un exa-men por ORL.
3. Debemos determinar el tipo de obstrucción: Total, Parcial o Funcional, y
4. Diagnosticar el lugar exacto de la obstrucción desde los puntos lagrimales hasta el meato inferior, diferenciando si la obstrucción es de vías lagrimales altas (puntos lagrimales, canalículo superior, inferior o común) o bajas (saco, unión saco conducto nasola-grimal o conducto nasolanasola-grimal), ya que el manejo quirúrgico va a ser diferente según este criterio.
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