Dolor Dental

(1)

Dr

Dr. . Rafael ernesto pRafael ernesto palomalom

Manejo clínico

del DO

LOR d

e ori

gen

ODONTOGÉNICO

(2)

(3)

(4)

¿QUÉ ES EL DOLOR?

Dolor

(5)

El dolor es una experiencia sensorial y

emocional desagradable, que se

asocia con un daño tisular real y

potencial, o que se describe en

términos de dicho daño

IASP: International Association for the Study of Pain

(6)

Debido al carácter subjetivo

del dolor, su valoración

conlleva importantes

dificultades

(7)



Escala de intensidad del dolor:

Descripción sencilla

Ausencia

de dolor

El peor

dolor

posible

Dolor

leve

_moderado

Dolor

grave

Dolor

muy

grave

0 ₂

₄

₆

₈

₁₀

ESCALAS MÁS USADAS

(8)



Escala de caras Wong

–

Beaker

(9)

TEORIAS DE CONDUCCIÓN DEL DOLOR



Teoría de la Especificidad (Von Frey 1894)



Teoría de la Convergencia-Sumación

(Goldsheider 1894)



Teoría del Control de Compuertas (Melzack y

Wall 1965)



Teoría de Balance Inhibitorio Central (Kerr

1975)

Psycophysiology of pain

Melzack y Wall

(10)

ORIGEN DEL DOLOR



Relacionado con las estructuras afectadas



Dolor Somático

tejidos gingivales y

subgingivales, las estructuras óseas de los maxilares,

vasos sanguíneos (nociceptores)



Dolor Neuropático

se origina por lesión

directa de las estructuras nerviosas (troncos y fibras

nerviosas). (Dolor dentinal y neuralgia del trigémino



Dolor Visceral

se origina en las cápsulas

de las vísceras sólidas (riñones, hígado) y en las

vísceras huecas (estómago e intestinos). (Glándulas

salivales)

(11)

CLASIFICACION DEL DOLOR DE ACUERDO A SU

CRONOLOGIA

Dolor Agudo

Dolor Crónico



Daño Identificable



Enfermedad Localizada



Lancinate



Menos de tres meses



Estímulo sensorial ( Nocicepción)



Reflejos somáticos



Se mantiene sin desaparecer



Sufrimiento y depresión



Incapacidad



Mas de tres meses

(12)

Sensación: Agresión de la Noxa detectado por los nociceptores, Med. Dolor e inflamación

Transducción: Translúcido a traves de la fibra. 1 Neurona

Transmisión: Trigémino hasta núcleo central, sinapsis con 2

neurona tálamo óptico Percepción: Llega a estructuras corticales, se

hace conciente 3 o + neuronas

NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR

Reacción: respuesta

(13)

NOCICEPTORES

TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS

(14)

RECEPTORES DE DOLOR



Son Terminaciones Nerviosas Libres

- Piel



Tejidos Internos como:

- Periostio

- Paredes Arteriales

- Superficies Articulares

(15)

ESTIMULOS QUE EXITAN LOS RECEPTORES DE DOLOR



Receptores Mecanosensibles



Receptores Termosensibles



Receptores Quimiosensibles



(Bradiquinina, Serotonina, Histamina,

Prostaglandinas, Acetilcolina y Enzimas

Proteolíticas)

(16)

FIBRAS NERVIOSAS PRIMARIAS AFERENTES

 Mielínicas

 2-5 micras de diámetro

 De rápida conducción, 13.4m/seg

 Responden a estímulos mecánicos nocivos y térmicos

 Mediadoras de sensación inicial

 Dolor agudo, punzante

 Amielínicas

 Son de lenta conducción

 Estímulos mecánicos, térmicos y químicos

 Median el segundo dolor

 Quemante, sordo y ardiente

(17)

TEORÍAS SOBRE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR DENTAL



Teoría de Inervación Dentinaria



Teoría Odontoblastica

(18)

Enfermedad pre operatoria Procedimiento Trans Operatorio

DOLOR or gen DENTARI

DOLOR

Post

Operatorio

(19)

Pre operatorio

Trans operatorio

Post operatorio

(20)

Reversible

• •

Hipersensibilidad

• •

Pulpitis

Irreversible

• •

Pulpitis

• •

Necrosis

Abscesos Apicales

•

Absceso

Absceso apical

apical agudo

agudo Clínico

Clínico y

y Sub

Sub Clínico

Clínico

•

Absceso Fénix

Enferm

(21)

•

•No hay dolorNo hay dolor • •Frío ---Frío ---• •Eléctrica -Eléctrica -• •Percusión - /+Percusión - /+ • •Palpación - / +Palpación - / + •

•Dolor intensoDolor intenso

• •InflamaciónInflamación • •Frío -Frío -• •Eléctrica -Eléctrica -• •Percusión +++Percusión +++ • •Palpación +++Palpación +++ •

•Dolor EspontáneoDolor Espontáneo •

•Larga DuraciónLarga Duración • •Frío +++Frío +++ • • Eléctrica +Eléctrica + • •Percusión - /+Percusión - /+ • •Palpación -Palpación -•

•

Dolor provocado

•

Corta Duración

•

Frío y Eléctrica +

•

Percusión -

Percusión

-•

•

Palpación -

Palpación

-Enferm

Enferm

edad

pulp

ar y periapi

cal

Pulpitis

reversible

Pulpitis

Irreversible

Necrosis

Pulpar

Absceso

Apical

(22)

Pre operatorio

(23)

Trans Operatorio

Sub

Instrumentación

Sobre

Instrumentación

Técnica de

Instrumentación

Sobre

Obturación

Medicación

(24)

Peters OA, Schonenberger K, Laib A. Int Endod J. 2001

Instrumentación

Molares Superiores

.... Todas

las técnicas de instrumentación

dejaron hasta un 35% o mas de

las paredes de los conductos

sin tocar

………

fue demostrado

un

fuerte

impacto

en

la

variación de la anatomía del

conducto

…

.

(25)

Limite apical

Instrumentación

EVIDENCIA ANATOMICA Y RADIOGRAFICA Pagano JL, Anton JM & Carbone RA Ramificaciones

(26)

(27)

(28)

ZONA APICAL

REPN

(29)

DELTAS APICALES

MULTIPLES

FORAMENES

CONDUCTOS

ACCESORIOS

FORAMINAS

(30)

Métodos de Determinación



Radiográfico



Electrónico



Tactil



Punta de papel

(31)

1. Promedio del ancho del

CDC 0.27-0.30 mm

2. Promedio de Foramen

Mayor 0.50 - 0.68 mm

3. Vertex al Centro del

Foramen O.49 - O.60 mm.

4. Distancia de Foramen

Mayor a Foramen Menor

0.50 mm - O.60mm

5. El espesor del cemento es de

0.50mm

KUTTLER, Y. “Microscopic investigation of root aspexes” J. Am Dent Assoc 50:544

1955ssss

(32)

Preparación Mecánica

#25

(33)

Instrumentacion del canal

PREPARACION

MECANICA

#10

#25#40

Instrumentación

(34)

Lima # 30

( 0.02 )

Lima # 30

(0.10)

#32

#40

#34

#50

#36

#60

1 mm apical

2 mm apical

3 mm apical

Endodontic Topics: vol 10; pag. 88, marzo 2005

Instrumentación

(35)

Angulo Elicoidal y

Pitch variables

Instrumentación

(36)

LIMPIEZA INCORRECTA PREPARACION INCORRECTA OBTURACION INCORRECTA INADECUADA LOGITUD DE TRABAJO

Obturación

(37)

(38)

• Lesíon periapical grande

• canal lateral/ sobre obturación •6 años: asintomático

• Palpación/percución: neg. • cirugía acordada y firmada

• Histología: Necrosis,

inflamación, no bacteria

Necrosis

CAPSULA FIBROSA

(39)

(40)

Trans Operatorio

Medicación

INFLAMACIÓN APICAL

IRRIGANTES FENOLES CA(OH)2

(41)

40% NaOCL al 0.5 %

Sjorgen et al. IEJ,30,1997

38% NaOCL al 1.25

Shuping et al JOE,26.2000

40% NaOCL al 4%

Sequiera et al IEJ 30,1997

50% NaOCL al 1.3 y

5.25%

Shahrokh et al JOE Vol 29 Sep

2003

(42)

•

Las concentraciones altas y bajas son igualmente

eficientes en reducir el número de bacterias del

conducto radicular

• Spangberg et al 1973 • Cveck et al 1976 • Bystrom and Sundqvist 1985 • Siqueira et al 2000

•

Pero la capacidad de disolver tejido y toxicidad

está relacionada a la concentración

• Spangberg et al 1973 • Hand et al 1978

(43)

•

Es considerado el factor mas crítico para la

desinfección que la concentración

•

Baker et al 1988

•

Lima et al 2001

El uso frecuente y abundante, del irrigante,

compensa su concentración baja.

•

Siqueira et al 2000

(44)

Pre operatorio

TranS operatorio

PoSt operatorio

(45)

DOLOR

INFLAMACIÓN ( celular)

- PRE OPERATORIA

- PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS

INFECCIÓN

- PRE OPERATORIA

- AGUDIZACIONES

Post operatorio

(46)

•

Analgésicos primarios

: el efecto

analgésico es el más importante (

AINE

,

opioides)

•

Fármacos coadyuvantes del

dolor:

son sustancias que ayudan a

reducir el dolor (antidepresivos,

carbamacepina)

(47)

•

Analgésicos primarios

–

AINE

–

Opioides

Fármacos coadyuvantes del dolor



Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina



Anticonvulsivantes: carbamacepina, gabapentina,

pregabalina



Bloqueantes del canal de sodio: lidocaína



Inhibidores de la recaptación de serotonina:

duloxetina



Antagonistas del receptor NMDA: ketamina,

metadona

(48)

Dolor leve

Moderado

Moderado-Intenso

Intenso

AINE

AINE + Opioides

menores

AINE + Opioides

mayores

AINE + Opioides mayores +

técnicas especiales

(49)

ANTIINFLAMATORIOS NO

ESTEROIDEOS

(50)

Membrana celular

Prostaglandinas

Tromboxanos

Fosfolipasa A2

Ciclooxigenasas

Acido Araquidónico

Fosfolopisa A2 y Iones de Ca ++

Fosfolípidos

Leucotrienos

Lipooxigenasa

Estímulo nocivo

INFLAMACION

(51)

(52)

Principalmente el metabolismo de

los AINE es

hepático

por la vía de

la glucuronoconjugación

Metabolización

(53)

Existen AINE con vida media corta (<6 h.)

AINE con vida media intermedia (12-24 h.)

AINE con vida media larga (>24 h.)

Mayoritaria por vía renal

(80-90%) en forma de metabolitos; una pequeña

cantidad inalterada por orina

Excreción

(54)

Al inhibir la COX se inhibe la síntesis de

prostaglandinas que participan en el dolor

central y periférico

Mecanismo de acción

común a

todos los AINE es la inhibición de la COX

(ciclooxigenasa)

Actividad

(55)

•

Elevada tasa de unión a proteínas plasmáticas

(en general más del 90%)

•

Son liposolubles por lo tanto llegan

fácilmente a tejidos

•

Algunos pueden llegar al SNC induciendo

efecto antipirético/analgésico

Distribución

(56)

•

Tiempo de absorción importante para el

dolor agudo o fiebre (tmáx)

•

Comida en estómago retrasa la absorción

de algunos AINE

Absorción

oral buena, con variación de picos

plasmáticos entre moléculas y formas

farmacéuticas

Farmacocinética

(57)



Eficiencia



Seguridad Renal



Seguirdad Gástrica



Seguridad Cardíaca



Seguridad Hepática

aines

(58)

A. DERIVADOS ACIDO ANTRANILICO Antranílicos simples Acido meclofenámico Acido mefenámico Acido nicotínico Acido niflumico Clonixilato de lisina B. DERIVADOS ACIDO ARILACETICO

No heterocíclicos

Aceclofenaco

Diclofenaco, sulindaco

Acido indolacético Indometacina, proglumetacina Acido pirrolacético Ketorolaco, tolmetina

Profármaco de naftilacético Nabumetona

(59)

C. DERIVADOS ACIDO ARILBUTIRICO Butibufeno

D. DERIVADOS ACIDO

ARILPROPIONICO

Dexketoprofeno, fenbuteno, flurbiprofeno, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno.

E. DERIVADOS DEL ACIDO SALICILICO

ASA, Acetilsalicilato de lisina, diflunical, fosfasal, salsalato.

F. DERIVADOS DEL

PARAMINOFENOL Paracetamol

G. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA Fenilbutazona, metamizol, Propifenazona

H. DERIVADOS DEL OXICAM Piroxicam, tenoxicam, meloxicam

(60)

Eficacia analgésica POST OPERATORIO

Peat et al. 10th World Congress of Pain. IASP. 2002

(61)

Dexketoprofeno trometamol alcanzó un pico de concentración plasmático

más rápido que otros analgésicos y 4 veces más rápido que tramadol

“

Tmax

” de diferentes

analgésicos

Mauleón D, Artigas R, García ML, et al. Drugs 1996; 52 suppl. 5: 24-26

(62)

CONSUMO DE MORFINA VRS TRAMADOL EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA

p<0.0015 M o r f i n a ( m g / h r ) 2.5 2 1.5 0 1.73 1.63 Dexketoprofeno 50 mg Tramadol 100 mg 1 0.5 57,6 Placebo 2.24

Peat S., 10th_{World Congress of Pain. IASP. 2002.}

2 DOSIS (6 hrs APART)

(63)

Efectos adversos: Nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, fatiga, astenia, cefalea y mareos

Data on File Menarini Internacional.

(64)

DKP (N =1127) KET (N=286) DIC (N =267) TRM (N=73) PLC (N =205) Trastornos gastrointestinal. 8.4% 14.3% 13.9% 9.6% 16.6% Trastornos gen/ lugar de admón 8.3% 9.4% 7.9% 1.4% 9.8% Trastornos sist. nervioso 3.1% 5.9% 8.2% 5.5% 1.0% Trastor. sangre y sist. linfático 0.9% 1.4% 0% 0% 2.4% Trastor. renales y urinarios 0.09% 0.7% 0% 0% 0%

PERFIL DE REACCIONES ADVERSAS

(65)

Laporte, J. et. al. Hemorragia digestiva alta asociada a la utilización de AINE, Fármacos nuevos comparados con los clásicos. Drugs safety, 2004, 27 (6). 411-420

0 5 10 15 20 25 R i e s g o R e l a t i v o K e t o r o l a c o P i r o x i c a m N a p r o x e n o I n d o m e t a c i n a R o f e c o x i b M e l o x i c a m D e x k e t o p r o f e n o Medicamento

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ASOCIADA AL USO DE AINES

(66)

Pico Plasmático

C o n c e n t r a c i ó n P l a s m á t i c a ( g / m L )

Tiempo (hrs)

Dexketoprofeno 50 mg IM _{Ketoprofeno 100 mg IM} 5 4 3 2 0 1 0 2 4 6 8 10 12

FARMACOCINÉTICA

(67)

•

dad en fluidos gastrointestinales

•

Rápida absorción después de la administración oral

•

Significativa de daño a la mucosa gástrica

•

Vías de administración:

–

Oral ( sobres y comprimidos )

–

Parenteral IM e IV (perfusión y bolus)

–

Tópica (gel)

Solubili

(68)



No altera los parámetros de coagulación



Semivida de eliminación corta



No hay acumulación



No tiene metabolitos activos



Puede utilizarse en conjunto con HBPM

VENTAJAS DEXKETOPROFENO TROMETAMOL

(69)

•

Menor volumen de inyección (2ml)

•

Indicado:

–

Lumbago agudo

–

Osteoartritis de rodilla

–

Dolor postoperatorio en cirugía ginecológica

y ortopédica

–

Cólico nefrítico

(70)